Transcript Θεραπεία συνδυασμού: σε ποιούς και από πότε

«ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΚΑΙ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ»,
ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ 14/06/2013
Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη.
Θεραπεία συνδυασμού, σε ποιούς
και από πότε
Μυτιλέκας Κωνσταντίνος Βάιος
Χειρουργός Ουρολόγος - FEBU
Σύγκρουση Συμφερόντων
Conflicts of Interest
Ουδεμία
Α-αδρενεργικοί αποκλειστές
•
•
•
•
Βελτιώνουν τα LUTS στο 50% των ανδρών
(↑ Qmax :1,4-3,2 ml/sec)
Βελτιώνουν τα συμπτώματα αποθήκευσης
Βελτιώνουν τις δυναμικές αντιστάσεις στη ροή των
ούρων (λειτουργική απόφραξη)
• Δεν αλλάζουν τον βαθμό της ανατομικής
απόφραξης (παθητικές αντιστάσεις)
• Δεν αποτρέπουν την εξέλιξη της BPE και την
πιθανότητα χειρουργικής αντιμετώπισης
EAU GUIDELINES “Male -LUTS” 2013
Αναστολείς της 5α αναγωγάσης
• Βελτίωση της μέγιστης ροής (↑Qmax=1,5-2 ml/sec)
• Eλάττωση μεγέθους προστάτη 18-28 %
(EAU GUIDELINES “Male -LUTS” 2013)
• Ελάττωση
-παθητικών αντιστάσεων στη ροή των ούρων
-βαθμού ανατομικής απόφραξης
(Schȁfer, Abrams)
• Βελτίωση υποκυστικής απόφραξης αλλά σπανίως πλήρη άρση
αυτής
(Τammela)
• Eλάττωση πιθανότητας οξείας επίσχεσης και πιθανότητας
χειρουργικής αντιμετώπισης της BPE
(Roehrborn)
Α – αδρενεργικοί
αποκλειστές
1) Άμεση βελτίωση
συμπτωμάτων στο 50%
ασθενών.
2) Ελάττωση δυναμικών
αντιστάσεων στη ροή των
ούρων.
3) Βελτίωση συμπτωμάτων
αποθήκευσης (a1D).
4)Απουσία ελάττωσης παθητικών
αντιστάσεων στην ροή των
ούρων.
5)Απουσία επίδρασης στην
εξέλιξη της καλοήθους
προστατικής υπερπλασίας.
6)Απουσία αποτροπής επιπλοκών
από την καλοήθη προστατική
υπερπλασία.
Αναστολείς της 5-α
αναγωγάσης
1)Απουσία άμεσης βελτίωσης
συμπτωμάτων.
2) Περιορισμένα δεδομένα βελτίωσης
συμπτωμάτων αποθήκευσης.
3) Ελάττωση των παθητικών
αντιστάσεων στη ροή των ούρων.
4) Καθυστέρηση στην εξέλιξη της
νόσου και των επιπλοκών αυτής.
Συνδυαστική θεραπεία
• Μέτρια – έντονα LUTS με μη ανταπόκριση στην αγωγή με
α αποκλειστή
• Προέχοντα τα συμπτώματα ούρησης.
• Μέγεθος προστάτη ( ≥ 40 ml), ( ≥ 30 ml ? )
• PSA ≥ 1.5
• Επιθυμία του ασθενούς να αποφύγει ή να καθυστερήσει
την χειρουργική αντιμετώπιση της BPH.
• Αιματουρία προστατικής αιτιολογίας.
• Γενική κατάσταση + Συνυπάρχοντα νοσήματα που μπορεί
να επηρεάσουν την μετεγχειρητική ικανοποίηση του
ασθενούς.
(π.χ. Νόσος Πάρκινσον + ΚΥΠ)
Απουσία απόλυτης ένδειξης χειρουργείου
Συνδυασμένη αγωγή
(Μέγεθος προστάτη ?)
Βαθμός παθητικών αντιστάσεων (LPURR)
7
6
5
4
3
Vpro ≥ 40 ml.Υπερθεραπεία: 21.4%(6/28)
Vpro ≥ 30 ml.Υπερθεραπεία: 38.8%(14/36)
2
1
0
0
20
40
60
80
100
120
Μέγεθος προστάτη αδένα (Υπερηβική Μέτρηση)
Β Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ. Ιατρείο Λειτουργικής Ουρολογίας.
140
Όσο χαμηλότερη είναι η μέγιστη ροή των ούρων και όσο
μεγαλύτερο το μέγεθος του προστάτη αδένα , τόσο δυνητικά
ωφέλιμη μπορεί να είναι η συγχορήγηση α -αποκλειστή +
αναστολέα 5α αναγωγάσης
Η μέγιστη ροή των ούρων ίσως ο πιο σημαντικός
παράγοντας ένδειξης έναρξης συνδυασμένης αγωγής
Μορφολογία καμπύλης ούρησης
(Qmax < 10 ml/sec)
BPO
Ένδειξη προσθήκης
αναστολέα 5α
αναγωγάσης
BNS
BXO
Dysfunctional Voiding
Καθυστερημένη χαλάρωση του κυστικού αυχένα
Delayed relaxing bladder neck
BPH υπό α - αποκλειστή
Επίσχεση ούρων μετά αγγειοπλαστική
Αντένδειξη διακοπής αντιπηκτικής αγωγής
Προσθήκη αναστολέα 5α αναγωγάσης
Kαλοήθης προστατική απόφραξη
(BPO)
Ανώδυνη Μακροσκοπική Αιματουρία
Προστατική Αδενεκτομή
Συνδυασμένη αγωγή με α-αποκλειστή + αναστολέα 5α αναγωγάσης
Αντιμουσκαρινικά
• Η χορήγηση αντιμουσκαρινικών μπορεί να
χορηγηθεί σε άντρες με μέτρια προς έντονα
LUTS οι οποίοι όμως έχουν κυρίως
συμπτώματα αποθήκευσης (LE :1b GR: B )
• Προσοχή συστήνεται σε άντρες με υποψία
υποκυστικής απόφραξης (LE:4 GR:C)
EAU GUIDELINES “Male -LUTS” 2013
Epic Study
Antimuscarinics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of
bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Chapple C.
Curr Opin Urol. 2010 Jan;20(1):43-8.
• Το υπόλοιπο μετά ούρηση πρέπει να
αξιολογείται πριν την χορήγηση
αντιμουσκαρινικής αγωγής.
• Μετά την χορήγηση α αποκλειστή, η
προσθήκη αντιμουσκαρινικού αποτελεί μια
επιλογή…
• 78 ετών
•LUTS + UUI (Επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων)
•Υπό αγωγή με α –αποκλειστή.
•Όγκος προστάτη 45 ml
•Σ.Δ. ινσουλινοεξαρτώμενος
Προσθήκη PDE5i ?
Προσθήκη αναστολέα 5α αναγωγάσης ?
Προσθήκη αντιμουσκαρινικού ?
Χειρουργική αντιμετώπιση της ΒPE ?
Vpro =45 ml
Προσθήκη αντιμουσκαρινικού
Principles and clinical application of advanced
urodynamic analysis of voiding function
Werner Schȁfer
Urologic Clinics of North America Vol17,No 3,August 1990
• … η συσχέτιση της μέγιστης ροής των ούρων
με τον όγκο ούρησης οφείλεται στο γεγονός
ότι η δυνητική μέγιστη δύναμη συστολής του
εξωστήρα αυξάνει με τον όγκο πλήρωσης της
κύστεως και είναι ανεξάρτητη των αντιστάσεων στη ροή των ούρων….
•59 ετών
•Υπό α αποκλειστή
•Συχνοουρία, επιτακτικότητα στην ούρηση, επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων
Male -LUTS
Προσθήκη αντιμουσκαρινικού?
Προσθήκη αναστολέα 5α αναγωγάσης ?
Μυτιλέκας ΚΒ, Καλαιτζή Μ, Σοκολάκης Ι, Ιωαννίδης Ε, Αποστολίδης Α. Προοπτική ανάλυση ανεξάρτητων
παραγόντων σε άντρες με ανθιστάμενα στην φαρμακευτική αγωγή συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού
συστήματος (LUTS): Επικέντρωση στην ποιότητα ζωής. Υπό
της Ελληνικής Ουρολογίας.
κρίση από την συντακτική επιτροπή
Συγχορήγηση α αποκλειστή + αναστολέα
5α αναγωγάσης
•Όσο μεγαλύτερο μέγεθος προστάτη
•Όσο χαμηλότερη ροή των ούρων με φυσιολογική χωρητικότητα
κύστεως
• Αποτελεσματικότητα κένωσης (BVE=VV/VV+PVR) < 80%
•Εφόσον στόχος μας είναι η αποτροπή ή η καθυστέρηση του
χειρουργείου.
Συγχορήγηση α αποκλειστή +
αντιμουσκαρινικού
•Όσο μικρότερο το μέγεθος του προστάτη.(↓ πιθανότητας ανατομικής
απόφραξης)
•Ελαττωμένη λειτουργική χωρητικότητα κύστεως.
•Παρουσία επιτακτικού τύπου ακράτειας ούρων.
•Αποτελεσματικότητα κένωσης BVE≥ 80%
•Κυρίως συμπτώματα αποθήκευσης
Φαρμακευτικό κόστος
Οικονομική Επιβίωση Ιατρού
Εμπειρία Ιατρού
Κριτική στάση βιβλιογραφικής ενημέρωσης
Διάθεση για πληρωμή της διερεύνησης
Χρόνος προς διερεύνηση LUTS
ΠΟΙΑ ΑΓΩΓΗ
ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΙΟΝ
Ψυχισμός ασθενούς
Οικονομικό όφελος ιατρού
Παιδεία/Ψυχολογία ασθενούς
Παιδεία ιατρού
Δίχως κριτική
απόφαση του θεράποντος ιατρού
Υλικοτεχνική Υποδομή
Νομικές/Αστικές ευθύνες
Προσδοκίες ασθενούς/Ικανοποίηση
Προσδόκιμο επιβίωσης ασθενούς
Τεκμηριωμένη άσκηση της ιατρικής
Προσαρμοσμένη στον ασθενή άσκηση της ιατρικής
Ευχαριστώ πολύ!
Καλό Καλοκαίρι