Transcript Nephrectomy and metastatic renal cancer

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ
ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ
ΚΑΡΚΙΝΟ
6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συμπόσιο
Dr Ν. ΔΗΜΑΣΗΣ
Αναπλ. Δ/ντης
Α.Ν.Θ ‘ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ’
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ
ΝΕΦΡΟΥ
30% των αρχικών διαγνώσεων
 Επιβίωση : 7-11 μήνες

30% εμφάνιση μετάστασης μετά
ριζική νεφρεκτομή (1 έτος)
 26% ετήσια επιβίωση

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
Επέκταση της νόσου κατά την διάγνωση
Στάδιο
I/II
Εντοπισμένη
45%
Στάδιο
III a
Τοπικά εκτεταμένη
25%
III b
III c
Στάδιο
IV a
IV b
Μεταστατική
30%
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
Μεταστατική νόσος κατά την διάγνωση
Stage IV
•
•
•
•
•
•
Πνεύμονες
Μαλακά μόρια
Οστά
Ήπαρ
Δέρμα
Κ.Ν.Σ.
25- 30%
75%
36%
20%
18%
9%
9%
Προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης
στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού
Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) poor prognostic factors
1.
2.
3.
4.
5.
Μη προηγηθείσα νεφρεκτομή
Βαθμολογία Karnofsky (KPS) < 80
Χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης
Υψηλά επίπεδα ασβεστίου ορού
Υψηλή τιμή LDH
22 months
0 factors
11.9 months
1 factor
5.4 months
2,3 factors
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΝΕΦΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Παράμετροι χειρουργικής απόφασης
Προγνωστικοί παράγοντες MSKCC
Χρόνος ελεύθερος νόσου > 12 μήνες
Θέση των μεταστάσεων
• λεμφαδένες > δέρμα > πνεύμονες > ήπαρ >
οστά > εγκέφαλος
Μονήρης έναντι πολλαπλών μεταστάσεων
Δυνατότητα χειρουργικής παρέμβασης
ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Αντιμετώπιση προχωρημένης νόσου



Χειρουργική αντιμετώπιση
Φαρμακευτική θεραπεία
Χημειοθεραπευτικά
Ανοσοθεραπεία
Συνδιασμός
Ρετινοειδή
Αναστολείς αγγειογένεσης
Παρηγορική αντιμετώπιση
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ
ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
ΣΤΑΔΙΟ I
ΣΤΑΔΙΟ II
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
ΣΤΑΔΙΟ III
ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
ΣΤΑΔΙΟ IV
ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ
ΕΣΤΙΑΣ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
ΟΛΟΙ ΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΕΙΝΑΙ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΣΙΜΟΙ ΚΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
ΤΙΘΕΝΤΑΙ ΑΠΟ:
Κλινική εικόνα του ασθενούς
 Προσδόκιμο επιβίωσης
 Υπερβολικό χειρουργικό κίνδυνο

Giuliani L. Innovations in Urologic Surgery
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
και μεταστατική νόσος -1
Αναγκαιότητα νεφρεκτομής ΄??
Αφαίρεση μεταστατικών εστιών??
Σε ένα η δύο χρόνους??
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
και μεταστατική νόσος -2
Αφαίρεση μεταστατικών εστιών??
πνεύμονας
επινεφρίδιο
θυρεοειδής
δέρμα
οστική βλάβη - οστεοσύνθεση
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
και μεταστατική νόσος
Πιθανά ευεργετικά αποτελέσματα







Ελάττωση μάζας του όγκου (΄΄φορτίο όγκου΄΄)
Αφαίρεση ‘παγίδας’ λεμφοκυττάρων
Αύξηση δράσης των TIF λεμφοκυττάρων
Αντιμετώπιση – αποφυγή αιματουρίας
Βελτίωση ποιότητας ζωής (πυρετοί, πόνος,
κακουχία)
Ψυχολογικοί λόγοι
Αύξηση προσδόκιμου ανοσοθεραπείας
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
και μεταστατική νόσος
Πιθανά μη ευεργετικά αποτελέσματα
 Επιδείνωση νόσου και κλινικής
εικόνας στην περίοδο ανάρρωσης
 Νοσηρότητα - θνητότητα της
επέμβασης
Επιλογή ασθενών για την μείωση των
παραπάνω αποτελεσμάτων
Η ριζική νεφρεκτομή αποτελεί την απόλυτη εκλογή για την
αντιμετώπιση του εντοπισμένου (Τ1,Τ2) καρκίνου του
νεφρού
Η εισαγωγή την τελευταία 15/ετια των
ανοσοθεραπευτικών πρωτοκόλλων, στη μεταστατική
νόσο, βοήθησε σε μικρό ποσοστό στον έλεγχο της
νόσου χωρίς αύξηση της επιβίωσης
Η νεφρεκτομή στη μεταστατική νόσο άρχισε να
εφαρμόζεται σαν κυτταρομειωτική ενέργεια με στόχο
την αύξηση δράσης της ανοσοχημειοθεραπείας.
1.
2.
G.H. Jmickisch et al Radicoa nephrectomy plus IFN-a compared with IFN-a
alone in MRCC Lancet 358: 2001
Tigrani V S et al Potential role of nephrectomy in the treatment of metastatic
RCC.Urology 55: 36-40 2000
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ο ρόλος της νεφρεκτομής στην
ανοσοθεραπεία
OS = 11.1 vs 8.1 months1
100
Nephrectomy + IFN
IFN
80
Survival (%)
Survival (%)
100
OS = 17 vs 7 months2
60
40
20
Nephrectomy + IFN
IFN
80
60
40
20
0
0
0
2
4
Years
6
8
0
1
2
3
Years
1. Flanigan RC, et al. N Engl J Med 2001;345:1655–9
2. Mickisch GHJ, et al. Lancet 2001;358:966–70
ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ
και τοπική υποτροπή




Η καλή παρακολούθηση οδηγεί στην
ανακάλυψη πρώιμων τοπικών
υποτροπών
Η αφαίρεση αυτών συμβάλει στην αύξηση
της επιβίωσης
Βελτίωση του P.S. του ασθενούς
Αυξάνει την δυνατότητα ανοσοθεραπείας
Indiana Univ. Sch. Urology 62 (4) 2003
Ca Νεφρού - Λεμφαδενεκτομή
 EORTC
30881
Τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη
σε ασθενείς με ριζική νεφρεκτομή με η χωρίς
λεμφαδενεκτομή
Επί 336 ασθενών μόνο σε 11
βρέθηκαν θετικοί λεμφαδένες (3,3%)
J. M. Blom και συν. 1999
Ca Νεφρού - Λεμφαδενεκτομή
μελέτες επιβίωσης

Carmignani et al.
Siminovich et al.
Χωρίς αύξηση επιβίωσης

Pizzocaro, Riva 1990
6% αύξηση επιβίωσης

Giuliani et al.
Αύξηση επιβίωσης όταν
λεμφαδένες +

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ




Ο ρόλος της χειρουργικής είναι αποδεκτός αλλά
περιορισμένος
Η νεφρεκτομή είναι αναγκαία σε ασθενείς με
μεταστατικό στάδιο και με συμπτωματική νόσο
(πόνος, αιματουρία, παρανεοπλασματικό
σύνδρομο)
Η νεφρεκτομή συντελεί στην αύξηση της
επιβίωσης 6-10 μήνες, αν συνδιασθεί με
ανοσοθεραπεία
Αφαίρεση μεταστατικών εστιών σε
επιλεγμένους ασθενείς με μικρές μεταστάσεις
κυρίως στον πνεύμονα
ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ

Η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών θα επιφέρει
επαναστατική αλλαγή στην μέχρι τώρα χειρουργική
πρακτική

Χρήση εξομοιωτών εικονικής πραγματικότητας στην
εκπαίδευση

Εφαρμογή τηλεχειρουργικής ρομποτικής

Χρήση μικροσκοπικών καμερών σε μικροενδοσκόπια
με ρομποτικό έλεγχο

Η νέα γενιά φαρμάκων ……… Πολυστοχευμένη
θεραπεία