Transcript D1 D2 - PublicationsList.org

ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ
ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
Α΄ Χειρουργική Κλινική
Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ»
Επιδημιολογία
Για το έτος 1995 στην Γερμανία:
Προσβλήθηκαν 16.000 άνθρωποι από καρκίνο του στομάχου και
12.000 πέθαναν.
Για το έτος 1997, οι θάνατοι ανήλθαν σε 14.000.
Πρόβλεψη για το 1999 της WHO:
800.000 άνθρωποι επρόκειτο να προσβληθούν από καρκίνο
του στομάχου και να επέλθουν 630.000 θάνατοι.
Καρκίνος στομάχου: 3η Αιτία θανάτου από κακοήθη νοσήματα
ΣΚΟΠΟΣ
Στην παρούσα μελέτη αναλύονται οι
παράγοντες που συντελούν στην
ανάπτυξη υποτροπής σε ασθενείς που
χειρουργήθηκαν για καρκίνο του
στομάχου προχωρημένου σταδίου.

Τοπική και περιοχική υποτροπή: Ορίζεται κάθε

Περιτοναϊκή υποτροπή: Ορίζεται κάθε υποτροπή

Απομακρυσμένη
υποτροπή του όγκου στην περιοχή της εκτομής ή
στην περιοχή της αναστόμωσης. Στην τοπική και
περιοχική υποτροπή εμπεριέχονται περιοχικοί
λεμφαδένες.
του όγκου στην κοιλιακή χώρα, ενδοπεριτοναϊκής
κατανομής και μεσοθηλιακής εμφύτευσης.
υποτροπή:
Εμπεριέχονται
σπλαγχνικές μεταστάσεις, λεμφαδενικές μεταστάσεις
πέραν των περιοχικών λεμφαδένων, δερματικές και
μυοσκελετικές εντοπίσεις του όγκου.
*Reccurence Patterns After Radical Gastrectomy for Gastric Cancer: Prognostic
Factors
and Impications for Postoperative Adjuvant Therapy. Roderich E. et al. Annals
of Surgical Oncology, 9(4):394-400. 2002
Υλικό - Μέθοδος

Χρονική περίοδος 1999 – 2006
Αριθμός χειρουργηθέντων ασθενών με Ca
στομάχου προχωρημένου σταδίου:
n = 35
♂/♀=18/17
Μ.Ο. ηλικίας 70.5 έτη (43-87)
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ






Γαστροσκόπηση με βιοψίες και ιστολογικές
εξετάσεις των βιοψιών.
Υπερηχογράφημα κοιλίας.
Αξονική Τομογραφία κοιλίας (Θώρακος).
Προσδιορισμός καρκινικών δεικτών
CEA, CA 19-9.
Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα*.
Διαγνωστική Λαπαροσκόπηση*.
Μετεγχειρητικά
19 από τους
35 ασθενείς υποβλήθηκαν
σε χημειοθεραπεία.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ (Follow up)

ΑΝΑ ΕΞΑΜΗΝΟ:
Υπερηχοτομογραφικός έλεγχος κοιλίας
Ακτινογραφία Θώρακος
Βιοχημικός έλεγχος
Προσδιορισμός CEA, CA 19-9
Γαστροσκόπηση επί συμπτωματολογίας
Αξονική τομογραφία κοιλίας
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
n
Χειρουργηθέντες:
35
Υποτροπίασαν :
16
Τοπική υποτροπή:
7
Απομεμακρυσμένη υποτροπή: 9
%
100
45
20
25
Ανάλυση παραγόντων σε ασθενείς που παρουσίασαν
τοπική υποτροπή της νόσου που χειρουργήθηκαν για
καρκίνο στομάχου προχωρημένου σταδίου
1
2
3
4
5
6
7
Μέγεθος
8Χ6
10Χ10
1Χ2
9Χ6
9Χ4
10Χ4
8Χ4
Βάθος Διήθησης
Τ3
Τ4
Τ2
Τ3
Τ3
Τ3
Τ3
Ιστολογικός
τύπος
Εντερικός
Εντερικός
Εντερικός
Διάχυτος
Διάχυτος
Διάχυτος
Διάχυτος
Είδος
Λεμφαδενεκτομής
D2
D1
D1
D1
D2
D2
D1
Υπολειπόμενο
νόσου (R)
R0
R0
R0
R0
R0
R0
R0
Επίπεδο
Λεμφαδενικής
Μετάστασης
Ν1
Ν3
Ν1
Ν3
Ν2
Ν0
Ν3
ΤΝΜ
IIIa
IV
II
IV
IIIb
II
IV
Χημειοθεραπεία
ΝΑΙ
ΝΑΙ
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΝΑΙ
Είδος
Υποτροπής
Περιοχική
Ενδοαυλική
και
Περιοχική
Περιοχική
Ενδοαυλική
και
Περιοχική
Περιοχική
Άλλοι
παράγοντες
Ατελής D2
Τεχνική
Ενδοαυλική
Περιοχική
Λάθος
Ιστολογική
Ατελής D2 τεχνική

Σε ασθενή 72 ετών, πραγματοποιήθηκε υφολική γαστρεκτομή και D2
λεμφαδενεκτομή για Ca στομάχου. Διεγχειρητικά λόγω τεχνικών
δυσκολιών έγινε ατελής D2 λεμφαδενεκτομή. Η ιστολογική εξεταση
έδειξε ελκωτικό αδενοκαρκίνωμα στην περιοχή του άντρου του
στομάχου, διηθόν τον μυικό χιτώνα. Μετάσταση σε 2 εκ των 21
αφαιρεθέντων λεμφαδένων. Στάδιο ΙΙ κατά UICC. Διενέργεια
χημειοθεραπείας. 3,5 χρόνια μετά την επέμβαση παρουσίασε ο
ασθενής στον επανέλεγχο αύξηση των καρκινικών δεικτών. Η
αξονική τομογραφία έδειξε τοπική υποτροπή της νόσου διαστάσεων
3χ3 εκατοστά. Συνεχίστηκε η χημειοθεραπεία. Ο ασθενής απεβίωσε
9 μήνες μετά τη διάγνωση της υποτροπής από έμφραγμα
μυοκαρδίου.
Υποτροπή της νόσου σε λεμφαδένα όπισθεν της
κεφαλής του παγκρέατος που δεν είχε εξαιρεθεί.
Δεύτερος ασθενής - Λάθος ιστολογική

Ασθενής, 65 ετών προσήλθε στο νοσοκομείο λόγω
αιματέμεσης. Η γαστροσκόπηση ανέδειξε όγκο στην
περιοχή του άντρου, σώματος του στομάχου διαστάσεων
6x6cm Η ιστολογική εξεταση των βιοψιών που
ελήφθησαν κατά τη γαστροσκοπηση ανέδειξε εικονα
αναπλαστικού κακοήθους νεοπλάσματος συμβατό με
διάχυτο μη Hodgkin λεμφωμα τυπου MALT από μεγάλα
κύτταρα υψηλου βαθμού κακοήθειας. Πραγματοποιήθηκε
υφολική γαστρεκτομή και D1 λεμφαδενεκτομη λόγω
αιμορραγίας του όγκου. Αρκετοί διογκωμένοι λεμφαδένες
δεν αφαιρέθησαν. Η εξέταση του παρασκευάσματος από
δεύτερο παθολογοανατόμο ανέδειξε αδενοκαρκίνωμα
στομάχου χαμηλής διαφοροποιήσεως, διάχυτου τύπου
κατά Lauren. Ο ασθενής απεβίωσε μετά από 9 μήνες.
Παράγοντες που σχετίζονται με την υποτροπή της νόσου
Ν=35
Παράγοντες
n
Τοπική
υποτροπή
Ιστολογικός
τύπος
Εντερικού
Διάχυτου και
μικτού
27
8
3
4
Μέγεθος
όγκου
2 έως 5 cm
6 έως 8 cm
8 cm
5
22
8
1(ατελής D2)
3
3
Είδος
λεμφαδενεκτομής
D1
9
D2
Βάθος
διήθησης
τοιχώματος
Στάδιο UICC
Ποσοστό %
11%
50%
P
S
20%
13,6%
37,5%
S
5
55%
S
26
2
8%
Τ2
12
1
8%
Τ3 +Τ4
23
6
26%
ΙΙ
ΙΙΙa
ΙΙΙb+IV
5
12
18
1(ατελής D2)
1
5
20%
8%
27%
S
S
Μορφές υποτροπών
Ενδοαυλική υποτροπή
Έβδομη ημέρα μετά γαστρεκτομή
Ενδοσκοπικές
εικόνες
ενδοαυλικής
υποτροπής
στον
προηγούμενο ασθενή, 18 μήνες μετά γαστρεκτομή. Θεραπεία
αφαίρεση της αναστόμωσης και της έλικας του λεπτού εντέρου
και αντικατάσταση με νέα έλικα νήστιδος. Ασθενής απεβίωσε 20
μήνες μετά την επανεπέμβαση.
Ακτινολογικός έλεγχος του ιδίου ασθενούς
Τοπική υποτροπή με διήθηση της
έλικας εκ των έξωθεν
Ενδοαυλική υποτροπή σε ασθενή με τοπική υποτροπή και διήθηση της έλικας
του λεπτού εντέρου εκ των έξωθεν προς τα μέσα. Θεραπεία:
παρηγορητική.Τοποθέτηση stent-χημειοθεραπεία.
Ενδοσκοπική εικόνα και ακτινολογική απεικόνιση του προηγούμενου
ασθενή μετά από τοποθέτηση stent. Ακολούθησε χημειοθεραπεία. Ο
ασθενής απεβίωσε 8 μήνες μετά την τοποθέτηση του stent.
ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ:
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ

Ενδοαυλική υποτροπή

Τοπική υποτροπή + ενδοαυλική υποτροπή - > χημειοθεραπεία + stent

Τοπική υποτροπή + ηπατικές μεταστάσεις -> χημειοθεραπεία
->χειρουργείο
Επιβίωση ασθενών
μετά τη διάγνωση της
υποτροπής
Survival Function
Survival
Function
censored:
alive without
relapse
1,0
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
12
24
36
48
60
RFS [months]
72
84
96
Μέσος όρος επιβίωσης μετά τη
διάγνωση της υποτροπής
Είδος υποτροπής αριθμός ασθενών
επιβίωση
Τοπική υποτροπή
n=7
7 μήνες
Απομακρυσμένη
n=9
6 μήνες
Συμπέρασμα

Μολονότι ο αριθμός των ασθενών είναι μικρός,
οι παράγοντες που συντελούν στην ανάπτυξη
υποτροπής σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν
για καρκίνο του στομάχου προχωρημένου
σταδίου είναι:
οι διαστάσεις του όγκου,
το βάθος διήθησης,
το προχωρημένο στάδιο της νόσου (StΙΙΙ ή IV) ,
το είδος της λεμφαδενεκτομής (D1 D2)
η ιστολογική ταξινόμηση κατά Lauren.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ

R0 εκτομή του όγκου ορίζεται η θεραπευτική
en block αφαίρεση με αρνητικά όρια εκτομής
του όγκου (χωρίς εμφανή υπολειπόμενη
νόσο)

R1 εκτομή του όγκου ορίζεται η αφαίρεση με
μικροσκοπικά υπολειπόμενη νόσο

R2 εκτομή του όγκου ορίζεται η αφαίρεση με
μακροσκοπικά υπολειπόμενη νόσο
Είδος χειρουργικής επέμβασης

Σε 15 ασθενείς πραγματοποιήθηκε ολική
γαστρεκτομή, ενώ σε 16 ασθενείς έγινε υφολική
γαστρεκτομή.

Σε 8 ασθενείς έγινε D1 λεμφαδενεκτομή, ενώ σε
23 ασθενείς πραγματοποιήθηκε D2
λεμφαδενεκτομή.

Η R0 αφαίρεση του όγκου επιτεύχθηκε σε 22
ασθενείς, ενώ η R2 σε 9 ασθενείς.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΛΥΘΗΚΑΝ ΓΙΑ ΤΗΝ
ΕΠΙΒΙΩΣΗ
1) Το υπολειπόμενο του όγκου (Residual)
2) O Τύπος λεμφαδενεκτομής (D1,D2)
3) Το υπολειπόμενο του όγκου σε επίπεδο λεμφαδενικής διήθησης
4)Η σταδιοποίηση της νόσου κατά UICC 1997
5) Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία
6) Υποτροπές
α) Ο αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων
β) Ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων σε σχέση με το
είδος της λεμφαδενεκτομής
γ) Το μέγεθος του όγκου
δ) Ο ιστολογικός τύπος
Παράγοντες που αναλύθηκαν για την
ανάπτυξη υποτροπής καρκίνου στομάχου.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Μέγεθος
Βάθος Διήθησης
Ιστολογικός Τύπος
Είδος Λεμφαδενεκτομής (D1, D2)
Υπολειπόμενο νόσου (R)
Επίπεδο Λεμφαδενικής Μετάστασης
ΤΝΜ Ταξινόμηση
Άλλοι
παράγοντες
(Ατελής
D2
Τεχνική
λεμφαδενεκτομής , Τακτική, Λάθος Ιστολογική)
Εντόπιση Όγκου από
γαστροσκόπηση
Καρδιακή μοίρα
5
Σώμα
6
Άντρο
12
Σύνολο
23
Ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων σε σχέση με D1 ή D2 λεμφαδενεκτομή
Survival Function
Survival
Function
censored:
alive without
relapse
1,0
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
RFS [months]
Επιβίωση ασθενών που παρέμειναν
ελεύθεροι υποτροπής
Επιβίωση ασθενών που κατά την διάγνωση είχαν
ήδη απομακρυσμένες μεταστάσεις
Survival Functions
R-status
1,0
R0
R2
R0-censored
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
12
24
36
48
60
RFS [months]
72
84
96
Ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων επί συνόλου 35 ασθενών
Ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων ανά στάδιο
νόσου
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων
έγινε μονοπαραγοντικά
με την Kaplan - Maier ανάλυση και
πολυπαραγοντικά με ένα Cox μοντέλο.
Συμπέρασμα
P = 0.0189
P = 0.54
Ιστολογική εξέταση
Ταξινόμηση
κατά Lauren
Εντερικού Διάχυτου
τύπου
τύπου
27
6
Μικτού
τύπου
2
Σταδιοποίηση κατά UICC 97
Σύνολο Ασθενών: 35
Στάδιο UICC
Αριθμός Ασθενών
ΙΙ
5
III a
12
III b
8
ΙV
10
Αριθμός Αφαιρεθέντων-Διηθημένων
Λεμφαδένων
Μέσος Όρος
Αφαιρεθέντων
Λεμφαδένων
Μέσος Όρος
Ποσοστό
Διηθημένων Διηθημένων
Λεμφαδένων Λεμφαδένων
D1
16.2
4.26
30%
D2
24.3
6.72
28%
Σε 4 ασθενείς ο συνολικός αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων
ήταν μικρότερος των 10
Μέγεθος Όγκου από ιστολογική εξέταση
n =35
Μέγεθος 2-5cm 5-8cm >8cm
n
3
18
14
ΕΠΙΒΙΩΣΗ
P<0.0001
P = 0.0003
Survival Functions
UICC97 [grouped]
1,0
II/IIIa
IIIb/IV
Cum Survival
0,8
II/IIIa-censored
IIIb/IV-censored
0,6
P = 0.0145
0,4
0,2
0,0
0
12
24
36
48
overall survival [months]
60
72
Survival Functions
chemotherapy
1,0
no
yes
Cum Survival
0,8
no-censored
yes-censored
0,6
0,4
P = 0.0024
0,2
0,0
0
12
24
36
48
overall survival [months]
60
72
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η
μετεγχειρητική νοσηρότητα ήταν 6.4%,
ενώ η θνησιμότητα ήταν 2.86%.