Ματραλής Δημήτριος DVM, PhD

O καρκίνος στο σκύλο παρουσιάζει ενδιαφέρον στην κτηνιατρική πράξη;

Διαχείρηση ιδιοκτήτη

 Ανακοινώνοντας τα ‘άσχημα’ νέα  Πρόγνωση  Ποιότητα ζωής  Υποστηρικτική θεραπεία  Προετοιμασία για ευθανασία  Υποστήριξη στην απώλεια  Η επίδραση στον κτηνίατρο

Χημειοθεραπεία

 Αποτελεσματικότητα….

 Περιπτώσεις εφαρμογής  Προστασία κτηνιάτρων-ιδιοκτητών  Γνώμη ιδιοκτητών

Λέμφωμα

 16-24% των νεοπλασμάτων  Kυτταρολογική, ανοσοΐστοχημική εξέταση, βιοψία  Στόχος η επίτευξη πλήρους κλινικής ανταπόκρισης (ύφεση, remission)  Πολυδύναμα πρωτόκολλα

ΛΕΜΦΩΜΑ ΣΚΥΛΟ XHMEIOΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Madison-Wisconsin Εβδομάδες

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV, L-ασπαργινάσΥη: 400 UΙ/Kg ΣΒ SC, πρεδνιζολόνη: 2 mg/Kg ΣΒ PO X 1 εβδομάδα Κυκλωφοσφαμίδη: 200 mg/m 2 IV, πρεδνιζολόνη: 1,5mg/Kg ΣΒ PO X 1 εβδομάδα Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV, πρεδνιζολόνη: 1 mg/Kg ΣΒ P.O X 1 εβδομάδα Δοξορουβικίνη: 30 mg/m 2 IV, πρεδνιζολόνη: 0,5 mg/Kg ΣΒ PO X 1 εβδομάδα – Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV Κυκλωφοσφαμίδη: 250 mg/m 2 IV Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV Δοξορουβικίνη: 30 mg/ m 2 IV – Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV - Κυκλωφοσφαμίδη: 250 mg/ m 2 IV Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV – Δοξορουβικίνη: 30 mg/ m 2 IV – Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV – Κυκλωφοσφαμίδη: 250 mg/m 2 IV – Βινκριστίνη: 0,7 mg/m 2 IV 24 – 25 Δοξορουβικίνη: 30 mg/m 2 IV Ματραλής Δημήτριος DVM, PhD

“ ΣΩΣΤΙΚΑ ” ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΩΜΑΤΟΣ  L-ασπαραγινάση: 400 UI/Kg SC (1 η και 8 η ημ)  Ακτινομυκίνη D: 0,45-0,7 mg/m 2 /3εβδ Χ 5φορές 

DMAC

: Δεξαμεθαζόνη 1mg/Kg ΣΒ SC, Ακτινιμυκίνη D 0,75 mg/m 2 Αραβινική κυτοσίνη 300 mg/m 2 μαζί με Δεξαμεθαζόνη (8 η ημέρα) SC (1 η IV, ημέρα), Mελφαλάνη 20 mg/m 2 •Κύκλοι των 2 εβδ συνέχεια μέχρι να εμφανισθεί πλήρης ύφεση χωρίς αιμοτοξίκωση, στην περίπτωση της οποίας προτείνεται ο συνδυασμός Χλωραμβουκίλης (20 mg/m 2 PO, κάθε 2 η mg/m 2 εβδ), Μεθοτρεξάτης (2,5-5 mg/m κάθε 2 η ημ) 2 ΙV, 2 φορές/εβδ) και Πρεδνιζολόνης (20  Συνδυασμός τεμοζολομίδης ντακαρμπαζίνης (Dacarbazine ® (Τemodal ® Merck Sharp & Dohme Ltd) , Medac GmbH) και ανθρακυκλινών  Λομουστίνη (Τ-λέμφωμα)

Ανοσολογικές ή Βιολογικές θεραπείες

• • 

Μονοκλωνικά αντισώματα

R(ritumaxib)-CHOP CD20 αντιγόνο Mab-231 (IgG2a) • • • • 

Αντικαρκινικά εμβόλια

Nεκρά καρκινικά κύτταρα + Freund’s ανοσοενισχυτικό Aυτόλογο νεκρό εμβόλιο + χημειοθεραπευτικό πρωτόκολλο Τελομεράση + CD40 ενεργοποιημένα Β- λεμφοκύτταρα CHOP + GM-CSF

M

αστοκύτωμα

FNA Μάζα δέρματος Bιοψία

X ΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ

Ιστολογική διαφοροποίηση Χειρουργικά όρια Πρόγνωση και περαιτέρω θεραπεία CBC, FNA Λ/δ, U/S Γενική κατάσταση

 Βινβλαστίνη 2mg/m /48ωρο 2 /εβδ IV x 4εβδ και στη συνέχεια/2εβδ x 4 φορές + πρεδνιζολόνη 2mg/Κg/ημ PO x 1εβδ, 1mg/Κg/ημ x 2εβδ και στην συνέχεια  Λομουστίνη 60-90mg/m 2 IV/3εβδ + πρεδνιζολόνη 50mg/m 2 /24ωρο x 1εβδ, 25 mg/m 2 /48ωρο  Αναστολείς των υποδοχέων της τυροσινικής κινάσης, νεοπλάσματα με μετάλλαξη στη θέση c KIT (Masitinib, Masivet ® , AB Science και Τoceranib, Palladia ® , Pfizer)  Αντιαγγειογενετική και αντιπολλαπλασιαστική δράση

VEGFR

• Υποδοχέας αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα

PDGFR

• Υποδοχέας αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα

KIT

• Υποδοχέας αρχέγονων κυττάρων

Μυελοκαταστολή

(δοξορουβικίνη, κυκλοφωσφαμίδη, βινβλαστίνη, ακτινομυκίνη D)  

1.

2.

3.

 Αρκετά συχνή Κακή διατροφή, ηλικία, προηγούμενη μεταστάσεις παρεγχυματικών οργάνων χημ,

Y

ποπλαστική αναιμία (σπάνια)

Θρομβοκυτταροπενία

(πρώιμη καταστροφή αιμοπεταλίων, αιμορραγίες < 20000/μL, μετάγγιση) θρομβοκυττάρωση συχνή σε χορήγηση βινκριστίνης

*

Ουδετεροπενία (5-7 ημ μετά την χημειοθεραπεία, <1000/μL, κίνδυνος βακτηριδιακής σηψαιμίας) Πυρετός, συμφόρηση βλεννογόνων, ταχυκαρδία, χρόνου επαναπλήρωσης τριχοειδών

Αντιμετώπιση

 Αναβολή συνεδρίας (εξαίρεση κορτικοστεροειδή)  Εμπύρετη ουδετεροπενία: Αντιβιοτικά, καλλιέργεια αίματος αμικασίνη 15 20mg/Kg IV/SID+ Κεφαζολίνη 20-30 mg/Kg ΒID IV / ενροφλοξασίνη 5 10mg/Kg SID IV + Κεφαζολίνη 20-30 mg/Kg ΒID IV και στη συνέχεια τριμεθοπρίμη-σουλφαμεδοξαζόλη 15mg/Kg PO ΒID ή ενροφλοξασίνη 5 10mg/Kg SID PO 

Streptococcus

spp.,

Staphylococcus

spp.,

Enterobacter

spp.,

Klebsiella

spp.,

E.coli

 Ολικό αίμα (αμφίβολα αποτελέσματα)  Αιμοποιητικές κυτταροκίνες: GM-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor, 5μcg/Kg/ημ Χ 5ημ, Granocyte® Sanofi-Aventis)  Έλεγχος των λευκών αιμοσφαιρίων για 1-2 εβδ  Αποφυγή νοσοκομειακών χώρων ή ειδικοί χώροι, όχι επαφή με άλλα ζώα

Γαστρεντερικές διαταραχές

( κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη, σισπλατίνη, μεθοτρεξάτη )  Ταχεία, καθυστερημένη εμφάνιση

Τύποι

• αργή έγχυση (30 min) • μετακλοπραμίδη 0,2-0,5 mg/Kg SC ή IV TID • Βουτορφανόλη 0,3-0,4 mg/Kg SC ή IV TID • Ονδασετρόνη 0,1 mg/Kg IV SID ΓΑΣΤΡΟΕΝΤΕΡΟΚΟΛΊΤΙΔΑ Δ οξορουβικίνη 3-7 ημ μετά την χημ Bισμούθιο • • Collies • WHT Cocker Spaniel • Old Eng Sheepdog *Ανορεξία, ναυτία, έμετοι



Πρόληψη

:

  Ονδασετρόνη (Zofron ® , GlaxoSmith-Kline, 0,5 1mg/Kg SID IV) ή Ντολασετρόνη (Anzemet ® , Sanofi-Aventis, 0,6 1mg/Kg SID IV)  30 λεπτά πριν την χορήγηση της θεραπευτικής αγωγής

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

(δοξορουβικίνη ) 

Οξεία τοξίκωση



min μετά την χορήγηση

Δοξορουβικίνη

Παραγωγή ισταμίνης Παραγωγή κατεχολαμινών Αρρυθμίες (κολπική ταχυκαρδία) Υπόταση



Χρόνια τοξίκωση (>240mg/m

2 )

Διατατική μυοκαρδιοπάθεια

Αρ,συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Βήχας, δύσπνοια, εύκολη κόπωση, λιποθυμικές κρίσεις, συστολικό φύσημα αναγωγικού τύπου Αρρυθμίες υπερκοιλιακή ταχυκαρδία κολπικός ινιδισμός κοιλιακές εκτακτοσυστολές Πιμοβενδάνη, ΑCE, διουρητικά Aντιαρρυθμικά



Πρόληψη

:

 U/S κάθε 3 εβδ  Έλεγχος συγκέντρωσης της τροπονίνης  Χορήγηση/εβδ*  Dexrazoxane, δεξραζοξάνη (Cardioxane ® , Νοvartis)

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

(σισπλατίνη, δοξορουβίνη )  Όχι συχνή  Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος  Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας πριν την χορήγηση  Αποφυγή ταυτόχρονης χορήγησης άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων (π.χ. αμινογλυκοσίδες)  Καρβοπλατίνη

Αναφυλακτική αντίδραση

(L-ασπαραγινάση, δοξορουβικίνη) (σπάνια στις γάτες)     Τύπου I sec ή min μετά την χορήγηση Aποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων μέσω της IgE Τρόμος κεφαλής, γενικευμένη κνίδωση, ερύθημα, κατάρρευση (σπάνια)    Πρόληψη: Yδροχλωρική διφαινυδραμίνη (Benadryl ® , Pfizer, 1-2mg/kg ΣΒ IM 30 min πριν την χορήγηση) Δεξαμεθαζόνη 1mg/kg ΣΒ ΙV, χορήγηση με 150-500 ml δεξτρόζης 5% για 1 ώρα τουλάχιστον    Αντιμετώπιση: Διφαινυδραμίνη 0,2-0,5 mg/kg ΣΒ IV Αδρεναλίνη 0,1-0,3 ml/ζώο 1:1000 ΙV

Σύνδρομο αυτόματης λύσης του νεοπλάσματος

(Acute Tumor Lysis Syndrome)  Μαζική και γρήγορη καταστροφή νεοπλασματικών κυττάρων που μπορεί να οδηγήσει σε ΘΑΝΑΤΟ λόγω θρομβοεμβολής (ενδοκυτταρικός φώσφορος)  Λέμφωμα (IV ή V σταδίου), ΟΛΛ, καρκινώματα του πνεύμονα  Λήθαργος, έμετοι, διάρροιες, βραδυκαρδία  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (↑P, K, ↓Ca), μεταβολική οξέωση Οξ. νεφρική ανεπάρκεια  Κρυσταλλοειδή δλμ, αποκατάσταση ηλεκτρολυτικών διαταραχών

Διαταραχές αιμόστασης

(10%)

 ΣΔΕΠ  Ινωδόλυση σχετιζόμενη με τα νεοπλάσματα  Θρομβοκυτταροπάθειες  Θρομβοεμβολή / L-ασπαργινάση  Παρανεοπλασματικό σύνδρομο υπερπηκτικότητας

Σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC)

 Υπεροξεία μορφή (απουσία αιμορραγικής διάθεσης, πολυοργανική ανεπάρκεια)  Οξεία μορφή (αιμορραγική διάθεση, πολυοργανική ανεπάρκεια, πνευμονική θρομβοεμβολή)  Χρόνια μορφή (απουσία συμπτωμάτων, ήπια αιμορραγική διάθεση )

Διάγνωση

 Θρομβοκυτταροπενία    ινωδογόνου αντιθρομβίνης ΙΙΙ PT/PTT  Χρόνος πήξης του αίματος  Δ-διμερή  FDPS

Θεραπεία

     Ηπαρίνη μίνι δόση: 5-10 UI/Kg SC TID μικρή δόση: 50-100 UI/Kg SC TID μεσαία δόση: 300-500 UI/Kg SC TID μεγάλη δόση: 750-1000 UI/Kg SC TID  Φρέσκο ολικό αίμα ή πλάσμα  Κρυσταλοειδή ή κολλοειδή δλμ (βελτίωση κυκλοφορίας)  Οξυγονοθεραπεία  Αποκατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας  Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος

Εξωαγγειακή έγχυση φαρμάκων

(βινκριστίνη, βινβλαστίνη, δοξορουβικίνη )  1-10 ημ μετά την έγχυση, φλεγμονή, περιαγγειακή νέκρωση  Χρήση φλεβοκαθετήρα μικρής διαμέτρου, ατραυματικός καθετηριασμός  Φ.Ο 10-50ml IV  Διτ Na 4% 5-10 ml  Δεξαμεθαζόνη 1-4 mg/Kg ΣΒ  Ψυχρά επιθέματα 48-72 ώρες  Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος  Περιλαίμιο Ελισάβετ  Αφαίρεση νεκρωμένων ιστών, ακρωτηριασμός

Άσηπτη αιμορραγική κυστίτιδα

(κυκλοφωσφαμίδη )    Ακρολεΐνη Συχνουρία, στραγγουρία, αιματουρία Αποκλεισμός      

Πρόληψη

:

Πρωί Συχνή ούρηση Αύξηση της πρόσληψης νερού Φουροσεμίδη (1-2mg/kg ΙV) Mesna (Uromitexan®, Baxter)

Θεραπεία

 Διακοπή χορήγησης  Αντιφλεγμονώδη  Ενδοκυστική έγχυση 1% διαλύματος φορμόλης και διμεθυλοσουλφοξειδίου (DMSO)  Πολυθειϊκή πεντοζάνη ( συνθετική γλυκοζοαμινογλυκάνη )

Υπερασβεστιαιμία

 Λέμφωμα, αδενοκαρκίνωμα αποκρινών αδένων (συχνότερα)  Καρκινώματα θυροειδή, πολλαπλό μυέλωμα, νεοπλάσματα μαστού, πρωτογενή νεοπλάσματα του πνεύμονα (σπανιότερα)  ΔΑ(mg/dl)= Ca mg/dl-λευκωματίνες gr/dl+3,5

A ίτια

 Έκτοπη νεοπλασματική παραγωγή παραθορμόνης ή του αντίστοιχου πεπτιδίου (PTH-rp)  Εκτεταμένη μεταστατική οστεόλυση  Προσταγλανδίνες σχετιζόμενες με νεοπλασίες (PGE 1 -PGE

2

)  IL-1

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

↓ανταπόκρισης στην ADH, αδυναμία συμπύκνωσης ούρου, ΠΠ Αγγειοδιαστολή, ↓ ροής αίματος νεφρών και σπειραματικής διήθησης Εναπόθεση αλάτων στο νεφρικό παρέγχυμα Σωληναριακή νέκρωση

ΧΝΑ

Αντιμετώπιση

Μικρή • Φ.Ο. 0,9 % Μέτρια • Φ.Ο. 0,9% • Φουροσεμίδη 1-4mg/Kg/8ωρο-24ωρο IV • Πρεδνιζολόνη 1mg/Kg BID P.O.

Σοβαρή Ca>18mg/dl • Kαλσιτονίνη 4-10 MRC U/Kg/ημ SC • Biophosphonates (Pamidronate, Zoledronate, Μithramycin)

Φαρμακοαντοχή



Ενδογενής

• Κληρονομικοί μηχανισμοί προστασίας κυττάρων • Ανατομικές περιοχές προστασίας κυττάρων (ΚΝΣ) • Λανθάνουσα κατάσταση • Μειωμένη μεταφορά φαρμάκων στα νεοπλασματικά κύτταρα • ΜDR1-Collies, Australian Sheperds



Επίκτητη

• Εναλλακτικές μεταβολικές οδοί • Μεταβολή του μηχανισμού μεταφοράς των φαρμάκων • Ενίσχυση μηχανισμού αποκατάστασης της κυτταρικής βλάβης • Αναστολή ενεργοποίησης φαρμάκων

Δερματολογικά προβλήματα

 Καθυστέρηση στην ανάπτυξη του τριχώματος (πιο συχνή)  Αλωπεκία - Poodle, Schnauzers, Κerry Blue (κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη)  Υπερχρωμία (δοξορουβικίνη, σπάνια)

Σπάνιες παρενέργειες

 Νευροτοξικότητα (5-FU, CDF), αταξία, θάνατος 30%  Τοξίκωση πνευμόνων (σισπλατίνη, πνευμονικό οίδημα, δύσπνοια, θάνατος 48-96 ώρες μετά την συνεδρία