Transcript Λοιμώξεις ΚΝΣ: μηνιγγιτιδόκοκκος

Λοιμώξεις ΚΝΣ
Μηνιγγιτιδόκοκκος
Μεταλλίδης Συμεών
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος
Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ
Υπεύθυνος Τμήματος Λοιμώξεων
Α΄ Παθολογική Κλινική
Περίπτωση 1η
• Ιανουάριος 1996
▫ Στρατόπεδο βασικής εκπαίδευσης αεροπορίας στην
Τρίπολη
• Νέος 24 ετών που υπηρετεί την θητεία του παρουσίασε
πυρετό, κεφαλαλγία και μυαλγίες 24 ώρες πριν από την
εισαγωγή του
• Τις τελευταίες 12 ώρες η κεφαλαλγία επιδεινώθηκε
• Βρέθηκε αναίσθητος στο κρεβάτι του αναρρωτηρίου και
διακομίστηκε άμεσα στο νοσοκομείο
Περίπτωση 1η
Θ:39.9C, Σφ: 118, ΑΠ=130/80
Όψη βαρέως πάσχοντος
Αυχενική δυσκαμψία
Δερματικό εξάνθημα:
πετεχειώδες εξάνθημα
Περίπτωση 1η
ΟΝΠ:
• Αυξημένη πίεση
• Θολερότητα
• Λευκά: 1750cells/mm3 με
95% πολυμορφοπύρηνα
• Αυξημένη πρωτεΐνη
• Ελαττωμένη γλυκόζη
Περίπτωση 1η
Gram stain
Μηνιγγίτιδα
• Η πιο συχνή σοβαρή λοίμωξη του ΚΝΣ
Μηνιγγίτιδα – Επιδημιολογία
Οξεία Μικροβιακή Μηνιγγίτιδα
• Η επίπτωση στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 5-10/ 10000 άτομα ετησίως
▫ 15000-25000 νέες περιπτώσεις ετησίως
• Οι ηλικιωμένοι και τα πολύ νεαρά άτομα προσβάλλονται ευκολότερα
•
• Η επίπτωση της νεογνικής μηνιγγίτιδας είναι 1/200-500 γεννήσεις
▫ Στο 50% αίτιο είναι ο Streptococcus agalactiae
• Μέχρι πρόσφατα ο Haemophilous influenzae τύπος b ήταν το κύριο αίτιο σε
παιδιά < 2 ετών
▫ Η αύξηση του εμβολιασμού έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση του ποσοστού
(>90%)
Παθογένεια Λοιμώξεων ΚΝΣ
Exposure
Pathogenic event
Epithelial layer disruption
Local replication
Dissemination
CNS Entry
Inflammation
Clinical
Disease
Blood-brain barrier disruption
Direct and indirect
cell damage
Target cells
(neurons, glial cells,
endothelial cells)
Brain, bacterial
meningitis -
Κλινική εικόνα
Ιστορικό- συμπτώματα-σημεία
Κλασική τριάδα: Πυρετός-αυχενική
δυσκαμψία –διαταραχή επιπέδου συνείδησης
• Ευαισθησία: 44%
• Αρνητική προγνωστική αξία: 99-100%
Κεφαλαλγία- πυρετός-αυχενική δυσκαμψία –
διαταραχή επιπέδου
• 2/4: 95% των ασθενών
• 1/4: 99% των ασθενών
Διαγνωστική Προσέγγιση Μηνιγγίτιδας
Κλινική εικόνα
Επί υποψίας οσφυονωτιαία
παρακέντηση – εξέταση ΕΝΥ
Ο.N.Π.
Διαγνωστική εξέταση εκλογής για
αποκλεισμό ή επιβεβαίωση
βακτηριακής μηνιγγίτιδας
Ποτέ δεν πρέπει να ξεχνάμε την
λήψη καλλιεργειών αίματος !!!
Κάντε αξονική πριν την ΟΝΠ σε:
•Ανοσοκαταστολή
•Ιστορικό νοσήματος του ΚΝΣ
•Νέα εμφάνιση Επιληπτικής κρίσης
•Οίδημα θηλής
•Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης
•Εστιακή νευρολογική σημειολογία
Ενδείξεις διενέργειας CT scan/ MRI εγκεφάλου
πριν την ΟΝΠ
Παρούσες στο 45% των ασθενών με επιβεβαιωμένη
βακτηριακή μηνιγγίτιδα
Hasbun R. et al. , NEJM 2001 ; 345 (24): 1727-33
Αντενδείξεις διενέργειας ΟΝΠ
Λοίμωξη υπερκείμενου δέρματος
Μεγάλο οίδημα εγκεφάλου
Χωροκατακτητικές εξεργασίες
Σχετική αντένδειξη
Θρομβοπενία
Hasbun R. et al. , NEJM 2001 ; 345 (24): 1727-33
Αν για οποιοδήποτε λόγο καθυστερήσει η
διενέργεια ΟΝΠ – πάρτε καλλιέργειες αίματος
και ξεκινήστε εμπειρική αγωγή !!
Έχετε 2 ώρες από την χορήγηση αντιβιοτικών
μέχρι να επηρεαστούν οι καλλιέργειες…
Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή)
Αιτιοπαθογενετικό μικροβιακό φάσμα μηνιγγίτιδας ανάλογα με την ηλικία
• 2 ΜΗΝΩΝ –5 ΕΤΩΝ

• Αιμ. Ινφλουένζας 
(60%)
• Μηνιγγιτιδόκοκκος 
(20%)
• Στρεπ. πνευμονίας 
(15%)
• Άλλοι (λιστέρια)

(3%)

6 ΕΤΩΝ – 50 ΕΤΩΝ • > 50 ΕΤΩΝ
Μηνιγγιτιδόκοκκος •
(40%)
Στρεπ. πνευμονίας •
(30%)
Σταφ. χρυσίζων •
•
(10%)
Άλλοι (10%)
•
Αιμ. Ινφλουένζας
(5%)
Στρεπ. πνευμονίας
(50%)
Σταφ. χρυσίζων
(13%)
Λιστέρια (11%)
Μηνιγγιτιδόκοκκος
(10%)
Άλλοι (10%)
N. meningitidis
Gram stain
Rate per 100,000
Rate of Meningococcal Disease, by Year
United States, 1970–2011
Αριθμός κρουσμάτων
Δηλωθέντα κρούσματα μηνιγγίτιδας
Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας
Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας
Ελλάδα: κατανομή κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκκικής νόσου ανάλογα
Ετήσια
με την οροομάδα, (1993-2012)
Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας, ΕΣΔΥ
Αριθμός περιπτώσεων
Αρ. δηλωθέντων περιπτώσεων N. meningitidis
(οροομάδα ανά ηλικιακή ομάδα) Ελλάδα 2000-2012
5-9
10-14
Ηλικιακή ομάδα (έτη)
Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας
Επιδημιολογία μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου στην
Ελλάδα, 2012
Ιανουάριος - Δεκέμβριος 2012
Οροομάδες
Αρ.
στελεχών/βιολογικών
υλικών
%
Α
1
1.8
Β
46
86.8
C
0
0
W-135
1
1,8
Y
3
5,6
Μη τυποποιήσιμο
2
3,7
Σύνολο
53
100
Y: 1 από τα 3 περιστατικά απέβη θανατηφόρο σε έφηβο
Κλινική παρουσίαση
 “Flu-like” illness
 Πυρετός
Κεφαλαλγία
 Πονόλαιμος
 Καταρροή
 Ναυτία έμετος
 Μυαλγίες

Μηνιγγισμός
Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης


Η “Κλασσική τριάδα” παρατηρείται μόνο στο 25% των
ασθενών με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα σε σχέση με το
50% στους ασθενείς με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα
Εξάνθημα μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας
Εξάνθημα μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας
Κλινική εικόνα-Ειδικά ευρήματα
Πορφυρικό εξάνθημα
(26% στους ενηλίκους)
Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία
Ταχέως εξελισσόμενες
περιπτώσεις
Υποκατηγορία ασθενών
 ΔΕΠ
 Δερματική αιμορραγία
 Ανεπάρκεια
 Κεραυνοβόλος
πολλαπλών οργάνων
 Σηπτικό shock
πορφύρα
Η N. meningitidis αποικίζει τον ρινοφάρυγγα
Update on Meningococcal Disease
Ποσοστά φορείας
Ποσοστά φορείας Neisseria meningitidis
ανάλογα με την ηλικία και το περιβάλλον
Συνολικό ποσοστό = 10.4%
Claus H et al. J Infect Dis. 2005;191:1263-1271.
1999-2000 (Bavaria, Germany; Sample: 8000)
Τα ποσοστά φορέων αυξάνονται σημαντικά
στους πρωτοετείς φοιτητές
Ποσοστά φορέων(%)
30
23,1
19,0
20
11,2
10
6,9
0
1η
2η
3η
4η
N=825 N=669 N=691 N=268
Ημέρες της 1ης εβδομάδας των πρωτοετών
Neal KR, et al. BMJ. 2000;320:846-849.
Θεραπεία: βασικές αρχές
Έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών στα ΤΕΠ
Καθυστέρηση >3 h συνδέεται με αύξηση της θνητότητας
Κύρια για S. pneumoniae
K/α και χορήγηση αντιβιοτικών ΠΡΙΝ τη διενέργεια CT
scan
Aναπνευστική απομόνωση για 24h επί μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης
Χορήγηση χημειοπροφύλαξης σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή
Εμπειρική αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία ασθενών με
βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας
*Χορήγηση
δεξαμεθαζόνης
15-20΄ πριν ή
συγχρόνως με
την πρώτη δόση
αντιβιοτικού!!
Οδηγίες για Θεραπεία με βάση την Gram-χρώση
και την Καλλιέργεια
Προσοχή
Ένας ασθενής βάρους 75 κιλών χρειάζεται 4 γραμμάρια
βανκομυκίνης το 24ωρο
FDA warning 9/11/2007
• Rocephin (ceftriaxone
sodium) for Injection
•
Potential risk associated
with concomitant use of
Rocephin with calcium or
calcium-containing
solutions or products
▫ Cases of fatal reactions
with calcium-ceftriaxone
precipitates in the lungs
and kidneys in both term
and premature neonates
were reported.
Αν για οποιοδήποτε λόγο καθυστερήσει η
διενέργεια ΟΝΠ – πάρτε καλλιέργειες αίματος
και ξεκινήστε εμπειρική αγωγή !!
Έχετε 2 ώρες από την χορήγηση αντιβιοτικών
μέχρι να επηρεαστούν οι καλλιέργειες…
Update on Meningococcal Disease
Administer pre-hospital antibiotics if…
 Η επείγουσα μεταφορά στο νοσοκομείο δεν είναι
δυνατή
 Παρουσία σημείων κινδύνου …




Shock
Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, ταχύπνοια
Πετέχειες ή ταχέως επεκτεινόμενο εξάνθημα
Υπόταση σε ασθενή με πιθανή μηνιγγίτιδα
 Πρόσφατη επιδημία στην κοινότητα
Update on Meningococcal Disease
Μεταφορά με λήψη μέτρων διασποράς σταγονιδίων
Update on Meningococcal Disease
Ενημερώστε το κέντρο μεταφοράς
Update on Meningococcal Disease
Χορήγηση κορτικοειδών
Χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε όλους τους ασθενείς με
βακτηριακή μηνιγγίτιδα για 4 ημέρες σε δόση 10 mg/6h
Χορήγηση 15-20’ πριν ή συγχρόνως με την πρώτη δόση
του αντιβιοτικού
Ελάττωση θνητότητας, κώφωσης και υπολειμματικής
νευρολογικής βλάβης
Σηπτική καταπληξία: χορήγηση χαμηλών δόσεων
υδροκορτιζόνης και φθοριοϋδροκορτιζόνης
Διάρκεια θεραπείας σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα
Pathogen
Duration of Rx (d)
H. influenzae
7
N. meningitidis
7
S. pneumoniae
10-14
L. monocytogenes
14-21
Group B strep
14-21
GNRs
21
NEJM 1997;336:708
Πρόγνωση
Θνητότητα: 13-27%
S. pneumoniae
•Θνητότητα: 19-37%
•Υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες(30%)
N. meningitidis
•Θνητότητα: 3-13%
•Υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες(3-7%)
Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες
Ενδείξεις συστηματικής επιβάρυνσης
(ταχυκαρδία, υπόταση, θετική Κ/Α , αυξημένη ΤΚΕ, θρομβοπενία)
Χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ
Σοβαρού βαθμού διαταραχή της συνείδησης
Σπασμοί, καθυστερημένη χορήγηση αντιβιοτικών
Case-Fatality Ratio by Serogroup and AgeGroup, United States, 1997-2011
Serogroup
<5 years
5-10 years
11-19 years
20 years
Total
B
4%
22%
15%
23%
13%
C
13%
9%
12%
16%
13%
Y
0%
13%
13%
12%
10%
W
<1%
0%
0%
10%
7%
Total
5%
12%
15%
15%
12%
ABCs cases from 1997-2011 estimated to the US population
Επιπλοκές
Προφύλαξη και Μέτρα Ελέγχου
Χημειοπροφύλαξη στενών επαφών

Οι στενές επαφές περιλαμβάνουν:
 Μέλη της οικογένειας, συμμαθητές και δάσκαλοι
 Οποιοσδήποτε ήρθε σε άμεση επαφή με στοματικές εκκρίσεις

Θεραπεία όσο πιο γρήγορα γίνεται

Δευτερογενή περιστατικά σπάνια
Update on Meningococcal Disease
Απόφαση για εμβολιασμό

Ο εμβολιασμός αποτελεί επιλογή εάν το attack rate
είναι>10 περιπτώσεις/100,000
 Συνήθως αυτό είναι σπάνιο

Σε επιδημίες ο πληθυσμός που πρέπει να εμβολιαστεί
περιλαμβάνει συνήθως όλο τον πληθυσμό σε κίνδυνο
και πιθανά άτομα εκτός αυτού
Άλλα μέτρα ελέγχου

Η μαζική χημειοπροφύλαξη δεν συνιστάται για τον έλεγχο
μεγάλων επιδημιών γιατί είναι συχνά μη πρακτική και
απίθανο να έχει αποτέλεσμα.
 Μπορεί να εφαρμοστεί σε ορισμένες περιπτώσεις όπως επιδημίες σε
περιορισμένους πληθυσμούς ιδίως από ορότυπο Β


Παρεμβάσεις που δεν συνιστώνται:
 Περιορισμός ταξιδιών
 Κλείσιμο σχολείων
 Ακύρωση εκδηλώσεων
Η ενημέρωση της κοινότητας, των γιατρών και του
υπόλοιπου ιατρονοσηλευτικού προσωπικού είναι σημαντικό
και πρέπει να ξεκινάει αμέσως μετά την διαπίστωση της
επιδημίας
Πρόληψη – Εμβολιασμός
Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων, Δεκέμβριος 2011
19-26
ετών
27-49
ετών
50-59
ετών
Γρίπης
Td, TdaP
1 δόση ετησίως
Aντικατάσταση μιας δόσης Td με
TdaP
(ή ΤdaP-IPV αν δεν υπάρχει)
και στη συνέχεια 1 δόση Td ανά
10ετία
MMR
2 δόσεις
Ανεμευλογιάς
2 δόσεις
HPV
MnCV4
1 δόση
1-2 δόσεις
1 ή περισσότερες δόσεις
Ηπατίτιδας Α
2 δόσεις
Ηπατίτιδας Β
3 δόσεις
Έρπητα
ζωστήρα
1 δόση Td
ανά 10ετία
3 δόσεις
(γυναίκες)
PCV13
PPSV
≥65 ετών
60-64
ετών
1 δόση
• Ασπληνία,
• Ανεπάρκεια
συμπληρώματος
ή IgG2
•ΗΙV λοίμωξη
Εμβόλιο έναντι μηνιγγιτιδοκόκκου
MCV4 (AC Vax)
συζευγμένο
τετραδύναμο
Συζευγμένα πολυσακχαριδικά εμβόλια
έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου
Οροομάδα
Φορέας
Ονομασία
Εταιρεία
A, C, Y, W-135
CRM197
Menveo
Novartis
A, C, Y, W-135
TT
Nimenrix
GSK
A, C, Y, W-135
DT
Menactra
SP-MSD
Εμβόλιο έναντι μηνιγγιτιδοκόκκου
Ελλάδα: κατανομή κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκκικής νόσου ανάλογα με την
Ετήσια
οροομάδα, (1993-2012)
Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας, ΕΣΔΥ
Δημιουργία εμβολίου
για τον μηνιγγιτιδόκοκκο ομάδας Β
BEXSERO®
πρωτεϊνικά
Μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας Β:
αδυναμία δημιουργίας πολυσακχαριδικού εμβολίου
Ο πολυσακχαρίτης του ελύτρου του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας
Β παρουσιάζει

μεγάλη ποικιλομορφία

ομοιότητα με συστατικά (γλυκοπρωτείνες) ανθρώπινων ιστών
Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία εμβολίου
N. meningitidis: Πρωτεΐνες και άλλα αντιγόνα επιφανείας
•
NZ PorA 1.4: πορίνη A
–Κυστίδια (vesicles) μείζονας πρωτεΐνης της
εξωτερικής μεμβράνης
– προκαλεί μεγάλη αντισωματική απάντηση
•
• fHbp:
NadA: Νeisserial adhesin
A – factor H binding protein – πρωτεΐνη δεσμευτική
του παράγοντα Η
προσκολητίνη Α
– Προάγει την προσκόληση -και
τη διείσδυση στα
λιποπρωτεΐνη
επιφανείας, η οποία δεσμεύει τον παράγοντα Η του
επιθηλιακά κύτταρα του ανθρώπου
ανθρώπινου
– Πιθανός σημαντικός ρόλος στη φορεία
συμπληρώματος βοηθώντας το βακτήριο να επιβιώσει στην
κυκλοφορία του αίματος
Η ορολογική ταξινόμηση της N. meningitidis βασίζεται στον πολυσακχαρίτη του ελύτρου (οροομάδα), τις
πρωτεϊνες της εξωτερικής μεμβράνης PorB (ορότυπος) και PorA (ορο-υπότυπος)
και στον λιποπολυσακχαρίτη (immunotype). Άλλα σημαντικά συστατικά είναι οι fHbp και ΝadA.
Sadarangani & Pollard. Lancet ID 2010; 10:112
Τα αντιγόνα του Bexsero έχουν διατηρηθεί εξελικτικά στον πληθυσμό του
μηνιγγιτιδόκοκκου για πάνω από 30-50 χρόνια
και είναι τα πιο ευρέως διαδεδομένα παγκοσμίως
 Τα αντιγόνα fHbp-1.1 and NadA-3.8
έχουν παραμείνει εξελικτικά σταθερά
για τουλάχιστον 30 χρόνια
 Το αντιγόνο NHBA-2 έχει παραμείνει
εξελικτικά σταθερό για τουλάχιστον 50
χρόνια
 Τα αντιγόνα του Bexsero έχουν την
προοπτική να παρέχουν παγκόσμια και
μεγάλης διάρκειας προστασία
165 παθογόνα στελέχη συλλέχθηκαν στην
Ολλανδία για μία περίοδο πάνω από 50 χρόνια
67
Bambini S et al PloS ONE 2013
Υψηλή ανοσογονικότητα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες
(βρέφη, νήπια, παιδιά, έφηβοι και ενήλικες)
Παιδιά – Bexsero χορηγούμενο σε 2 δόσεις
 Ένα μήνα μετά την
% ατόμων με
βακτηριοκτόνους
τίτλους ≥ 1:5
ολοκλήρωση του σχήματος
των 2 δόσεων
Στέλεχος
(αντιγόν
ο)
44/76-SL
(fhbp)
5/99
(NadA)
NZ98/25
4 (PorA
1.4)
M10713
(NHBA)
Υψηλά ποσοστά προστατευτικής απάντησης 1 μήνα μετά την ολοκλήρωση του σχήματος
Υψηλή ανοσογονικότητα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες
(βρέφη, νήπια, παιδιά, έφηβοι και ενήλικες)
Ενήλικες – Bexsero χορηγούμενο σε 2 δόσεις
 Ένα μήνα μετά την
% ατόμων με
βακτηριοκτόνους
τίτλους ≥ 1:4
ολοκλήρωση του σχήματος
των 2 δόσεων
Στέλεχος
(αντιγόν
ο)
44/76-SL
(fhbp)
5/99
(NadA)
NZ98/25
4 (PorA
1.4)
Υψηλή ανοσογονικότητα στην ηλικιακή ομάδα των ενηλίκων
The “non-B effect”:
Πιθανή % κάλυψη του Bexsero σε άλλες οροομάδες
68 %
non-B
80%
men C
83 %
men W
22 %
men Y
81 %
men X
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% προστασία
Hong E et al 2013, Vaccine. 2013;31:11131116
Παραμονή προστατευτικών τίτλων αντισωμάτων
τουλάχιστον για 2 χρόνια (Antibody Persistence)
 Μελέτη: NCT01148524
 1625 έφηβοι
 Διάρκεια: 2010 – 2012
 Μετά από 18-24 μήνες:
 62−73% των εφήβων που έλαβαν 1 δόση
είχαν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων
 77−94% των εφήβων που έλαβαν 2 δόσεις
είχαν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων
 86−97% των εφήβων που έλαβαν 3 δόσεις
είχαν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων
 Η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει ότι στους
εφήβους ένα δοσολογικό σχήμα 2 δόσεων
αρκεί ώστε πάνω από το 85% των ατόμων
να έχουν προστατευτικούς τίτλους
αντισωμάτων τουλάχιστον 2 χρόνια μετά
την ολοκλήρωση του εμβολιασμού
Santolaya et al 71
2013
Ίσως οδεύουμε στην εξαφάνιση
της μηνιγγίτιδας