Δεληχρήστου Δέσποινα Καντά Χριστίνα – Παρασκευή Σιάσιου Ελένη

 Πρωτιά στις μεσογειακές χώρες  1/3 με αυξημένη αρτηριακή πίεση  20.000 νέα εμφράγματα ετησίως  Στεφανιαία νόσος: 1 η αιτία θανάτου  Προσβάλλουν ολοένα κ νεότερους  15.000 νέα περιστατικά στεφανιαίας νόσου/έτος

“Το 45% των ασθενών που προσέρχονται στο οδοντιατρείο, έχει στο ιστορικό του μία ή και περισσότερες συνοδές παθολογίες, το 20% αυτών είναι καρδιαγγειακές.” -Daublander and coll (1997)

Ο καρδιαγγειακός ασθενής είναι σύνηθες κλινικό φαινόμενο στην Οδοντιατρική πράξη. Επομένως, κρίνεται απαραίτητο να γνωρίζει ο οδοντίατρος πώς να αντιμετωπίσει τέτοια περιστατικά.

«Κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν»

(Ιπποκράτης)

Για οποιοδήποτε ασθενή κρίνεται απαραίτητη η λήψη ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού.

 Λαμβάνει ιστορικό για πιθανό καρδιαγγειακό νόσημα ασθενούς  Γνωρίζει τα σχετικά φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής  Συνεργάζεται με το θεράπων ιατρό (όποτε χρειάζεται) και  Αποφασίζει για την αναισθησία που θα κάνει (με ή χωρίς αγγειοσυσπαστικό)

 Α δ ρ ε ν α λ ί ν η : όχι τυχαία το πλέον χρησιμοποιούμενο  Ν ο ρ α δ ρ ε ν α λ ί ν η : 4 φορές λιγότερο αγγειοσυσπαστική      Αύξηση P διαστολικής και P συστολικής

(Δt=4 min)

Αύξηση 75%-80% P μέσης αρτηριακής Αύξηση στην κατανάλωση Ο 2 από το μυοκάρδιο (ιδιαί τερα προβληματική για ισχαιμικούς ασθενείς) Αύξηση περιφερικών αντιστάσεων Σοβαρή βραδυκαρδία

(Δt=15 min)



Φ ε λυ π ρ ε σ σ ί ν η :

 Αύξηση P συστολικής σε αυξημένες δόσεις φελυπρεσσίνης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου χωρίς φελυπρεσσίνη  Σε όλες τις ομάδες αυξάνει την P διαστολική την ομάδα ελέγχου σε σχέση με

 Ενδοοστική έγχυση του τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αρρυθμίες  Ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη και εκείνοι που υποφέρουν από κολποκοιλιακές αρρυθμίες πρέπει να αντιμετωπίζονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον  Σε σταθεροποιημένους υπέρ και υποθυρεοειδικούς ασθενείς υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος από την ενίσχυση της δράσης της αδρεναλίνης

 Σε σταθεροποιημένους υπερτασικούς ασθενείς  Σε ασθματικούς πράξη) (για τον έλεγχο του πόνου και την επακόλουθη αποφυγή του stress που είναι πιθανώς η πρωταρχική αιτία της ασθματικής κρίσης στην οδοντιατρική

1.

2.

3.

Τοξικότητα από υπερβολική δόση Αλληλεπιδράσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν β αποκλειστές Ψυχική επιβάρυνση

 Το θέμα της τοξικότητας από υπερβολική δόση λύνεται με:

αργή έγχυση και αποφυγή της ενδοαγγειακής έγχυσης με δοκιμασία αναρρόφησης.

 Η πιθανή ισχαιμία και η νέκρωση , από την χορήγηση τοπικών αναισθητικών με αγγειοσυσπαστικό σχετίζονται με υπερβολική δόση και γρήγορη έγχυση.

 Αποκλείονται οι β και βραδυκαρδία.

1

και β

2

δράσεις της επινεφρίνης, αφήνοντας ανενόχλητες τις α δράσεις της η επινεφρίνη μπορεί να προκαλέσει αύξηση στην συστολική και την διαστολική πίεση  Αυτό θεωρητικά μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και έμφραγμα.

   Στην οδοντιατρική υπάρχει μόνο μια τεκμηριωμένη αναφορά που αφορούσε την χορήγηση

1,5 φύσιγγας μεπιβακαΐνη 2% με νοραδρεναλίνη 1:20.000

σε ασθενή με βαθιά καταστολή.

Η ασθενής είχε ένα βαρύ καρδιαγγειακό ιστορικό, λάμβανε 60mg προπρανολόλης και P συστολική P διαστολική +40 mmHg +15 mmHg Δt= 15 min Οι εργασίες έγιναν κανονικά και όταν η ίδια ασθενής σε άλλη επίσκεψη δέχτηκε: 2 φύσιγγες σκέτης μεπιβακαΐνης 3 % --->δεν παρατηρήθηκε καμιά μεταβολή στις καρδιαγγειακές παραμέτρους.

 

Αποφεύγουμε την χρήση αγγειοσυσπαστικού σε:

συντηρητικές εργασίες χωρίς μεγάλο βάθος αναισθησίας

Σε περισσότερο πολύπλοκες εργασίες που χρειαζόμαστε είτε αιμόσταση ή διάρκεια και βάθος αναισθησίας:

1.

2.

3.

χορηγούμε αρχικά μια ελάχιστη δόση 0.5 φύσιγγας προσέχοντας πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, ελέγχουμε ανά 5 min την αρτηριακή πίεση και τον σφυγμό και χορηγούμε μέχρι 2 φύσιγγες ενός διαλύματος τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100.000 δηλ. 0.036 mg επινεφρίνης.

 Stress: φυσιολογική αντίδραση οργανισμού ασθενών μας στο οδοντιατρείο λόγω ψυχικής επιβάρυνσης ή πόνου (έκκριση επινεφρίνης, νορεπινεφρίνης)    Σύντομη συζήτηση με ασθενή για την περιγραφή του προβλήματος είναι αρκετή για να αυξήσει P συστολική και P διαστολική .

Η απλή οδοντιατρική θεραπεία ρουτίνας χωρίς αναισθησία αυξάνει την P συστολική και την P διαστολική.

Κατά την διάρκεια χορήγησης της αναισθησίας, παρατηρείται μόνο μια παροδική αύξηση στην αρτηριακή πίεση, την οποία ακολουθεί μείωση αμέσως μετά την αφαίρεση της βελόνας.

 Σήμερα είναι αποδεκτό ότι: η εξωγενής χορήγηση αγγειοσυσπαστικού (20μg/l) μέσω της TA πρακτικά αμελητέα καρδιακού ρυθμού και P αρτηριακής σε σύγκριση με την ενδογενή έκκριση κατεχολαμινών στην περίπτωση πόνου ή stress (300μg/l)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια Βαλβιδοπάθειες (ρευματικής αιτιολογίας), Προσθετική καρδιακή βαλβίδα Καρδιακός βηματοδότης Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Έμφραγμα μυοκαρδίου Υψηλή ή χαμηλή αρτηριακή πίεση Καρδιακή αρρυθμία Συγγενείς καρδιοπάθειες Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Κλινική εικόνα κρίσεως Πρόληψη Αντιμετώ πιση

• Αιφνίδιο έντονο άλγος στην προκάρδιο χώρα ---> • Αντανακλά σε: αριστερό βραχίονα, κοιλιακή χώρα, κάτω γνάθο •Λήψη ιστορικού •Χορήγηση αναισθητικού •Λήψη 1-2 υπογλωσσίων Trinitrin •Όχι αγγειοσυσπαστικά •Εξασφάλιση ανώδυνου και ηρεμία •Μικρές συνεδρίες • Άμεση διακοπή • Αναπαυτική θέση • Ημικαθιστή θέση • Δισκίο νιτρογλυκερίνης (1-3) • Εισπνοή νιτρώδους αμυλίου (10-20΄΄) • Χορήγηση Ο 2

Κλινική εικόνα κρίσεως • Οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια • Πνευμονικό οίδημα • Καρδιακό άσθμα • Ξηρός βήχας • Σοβαρή δύσπνοια • Αίσθημα ασφυξίας • Αφρώδης αιματηρά απόχρεμψη Πρόληψη •Συνεργασία με θεράποντα ιατρό •Ηρεμιστικό πριν την επέμβαση •Αναισθησία σε μικρές ποσότητες •Αγγειοσυσπαστικό: όχι ή έστω μικρές ποσότητες

Α Ν Τ Ι Ι Μ Ε Τ Ω Π Σ Η •Χορήγηση Ο 2 σε καθιστή θέση (με καθετήρα) 5-7 lit/min •Σε απώλεια συνείδησης: 1. οριζόντια θέση 2. χορήγηση Ο ασθενής 40mg Lasix 2 3. ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά διουρητικού •50 mg πεθιδίνης ή 10-15mg μορφίνης ενδομυϊκώς --->καταστολή φόβου και άγχους •Εκτίμηση για το πού πρέπει να αντιμετωπιστεί ο •Μεταφορά σε νοσηλευτική μονάδα

 Οι ασθενείς λαμβάνουν αντιπηκτικά (στα 3. και 5. )  Αντιμετώπιση: 1.

Λήψη ιστορικού 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Συνεργασία με θεράποντα ιατρό Ανάληψη θεραπείας 6 μήνες μετά την επέμβαση Αποφυγή στρες και πόνου Προσεκτική χορήγηση αγγειοσυσπαστικών Όχι διακοπή αντιπηκτικών Έλεγχος μικροβιαιμίας

Κλινική εικόνα κρίσεως Πρόληψη και Αντιμετώ πιση • Έντονο οπισθοστερνικό άλγος • Δεν υποχωρεί με νιτρώδη αλλά με μορφίνη ή πεθιδίνη • Διάρκεια πάνω από 15΄ • ‘Εντονη δυσφορία, ανησυχία • Διαταραχές ρυθμού πίεσης, παθολογικοί ήχοι και ΗΚΓ • Εκτίμηση κατάστασης: • Διατήρηση αισθήσεων και διανοητικής λειτουργίας = επάρκεια Ο 2 στον εγκέφαλο • Χορήγηση αναλγητικών, Ο • Σε καρδιακή ανακοπή: 2 • Μεταφορά ασθενούς και οριζοντίωση • Τεχνητή αναπνοή, εξωθωρακικές μαλάξεις καρδιάς (καρδιοπνευμονική ανάνηψη) • Οδοντοθεραπεία όχι πριν από 6μήνες και συνεργασία με θεράποντα ιατρό

Κλινική εικόνα κρίσεως

• Απώλεια συνειδήσεως (χωρίς πρόδρομα συμπτώματα) • Πτώση στο δάπεδο μετά από έγερση

Πρόληψη

•Χορήγηση 10 σταγόνων Effortil •Αναισθησία σε οριζόντια θέση •Όχι αγγειοσυσπαστικό (αντίστροφη δράση) •Ηρεμιστικά σε ειδικούς ασθενείς

Αντιμετώ πιση

• Οριζόντια θέση • Ανοιχτή αναπνευστική οδός • Έλεγχος ρυθμού αναπνοής • Χορήγηση Ο 2

Κλινική εικόνα κρίσεως • Έντονος πονοκέφαλος • Ίλιγγος • Πίεση: 200mm Hg , 115mm Hg • Κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου Πρόλη ψη •Αν P συστολική >190 mmHg •& P διαστολική >115 mmHg 1. Παραπομπή σε ειδικό παθολόγο 2. Αναβολή οδοντιατρικής πράξης τουλάχιστον 30min Αντιμετώ πιση • Μέτρηση πίεσης • Όχι αγγειοσυσπαστικά (ιδίως nor) • Ηρεμιστικό ή διουρητικό 40 mg Lasix από του στόματος αν: P συστολική >140-160mm Hg και P διαστολική >90-95 mm Hg

Κλινική εικόνα κρίσεως Πρόληψη Αντιμετώ πιση • Έντονος πονοκέφαλος • Ίλιγγος • Πίεση: 200mm Hg , 115mm Hg • Κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου •Ημικαθιστική θέση •Ηρεμία •Συνεχής μέτρηση πίεσης •Τακτική λήψη φαρμάκων • Με μεγάλη προσοχή • Σε συνεργασία με θεράποντα ιατρό • Χορήγηση νιφεδιπίνης 10mg Glopir • Αν P συστ >200mm Hg • και P διαστ >115mm Hg

1.Κίνδυνος εγκ .

επεισοδίου 2.N

οσοκομείο 3.Ενδομυϊκή 20 -40 mm Lasix

Κλινική εικόνα κρίσεως

Πρόληψη

• Μείωση του ρυθμού • Κόπωση, αδυναμία • Λιποθυμική τάση • Παροξυσμική ταχυκαρδία/Βραδυκαρδία/Εκτακτοσυστο λές/Βλάβη βηματοδοτών • Ηρεμία, μείωση άγχους και πόνου • ΟΧΙ αγγειοσυσπαστικό

Αντιμετ ώπιση

• Δοκιμασία Βalsava ή κεφάλι ανάμεσα στα πόδια • Πίεση βολβών ή καρωτιδικού κόλπου • Δακτυλίτιδα, ανάπαυση • Ηλεκτρική καρδιοανάνηψη • Επαννειλημμένες γροθιές στο κατώτερο μέρος στέρνου

Πρόληψη

• Χρήση αγγειοσυσπαστικού στις μικρότερες δυνατές δόσεις • Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη • Αποφυγή stress

Κλινική εικόνα κρίσεως Πρόληψη

• Ξαφνικός έντονος πονοκέφαλος • Πλήρης δυνατός σφυγμός • Διαταραχή προσανατολισμού • Σύγχυση, ζάλη • Δυσκαμψία του αυχένα • Παράλυση και πτώση γωνίας του στόματος • Σιελόρροια • Διαταραχή ομιλίας • Έλεγχος πίεσης • Χορήγηση αγχολυτικών, ψυχολογική προετοιμασία • Μικρές συνεδρίες • Όχι νοραδρεναλίνη • Θεραπεία 6 μήνες μετά το επεισόδιο, συνεργασία με θεράποντα

Αντιμετώ πιση

• Αναγνώριση επεισοδίου • Διατήρηση επαφής • Διακοπή οδοντοθεραπείας • Οριζοντίωση (κεφάλι στην υψηλότερη θέση) • Μέτρηση πίεσης, καρδιακού ρυθμού • Χορήγηση Ο 2 • Μεταφορά σε νοσηλευτική μονάδα

    Μέτρηση Α.Π. σε όλους τους νέους ασθενείς Επανέλεγχος σε ετήσια βάση Σε υπερτασικούς ασθενείς μέτρηση πριν από κάθε συνεδρία Ηλικιωμένοι αλλά και αυτοί που λαμβάνουν αντιυπερτασικά μπορεί να κάνουν ορθοστατική υπόταση μετά από μεγάλης διάρκειας παραμονή στην έδρα

Σε ασθενείς με:  Στηθαγχικά επεισόδια σε καθημερινή βάση  Με μη ελεγχόμενη υπέρταση >190-110 mmHg  Με μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά έντονη καρδιακή αρρυθμία  Με πρόσφατο έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο (χρόνος <6 μηνών)

        Τοπική Αναισθησία στην Οδοντιατρική, Δ.Π.Ιακωβίδης, Α.Θ.Τσίρλης Τοπική Αναισθησία και Καταστολή-Αναλγησία στην Οδοντιατρική, Φραγκίσκος Εισήγηση στο στρογγυλό τραπέζι στο Ετήσιο Συνέδριο ΣΕΒΕ Θεσσαλονίκη 18 20/3/2011, Νταμπαράκης Καρδιαγγειακά Νοσήματα, Ευρωπαϊκό Δίκτυο Υγείας (EHN) και η Ευρωπαϊκή

Καρδιολογική Εταιρεία

Providing dental treatment for patients with cardiovascular disease, WatersBG Αλληλεπιδράσεις αγγειοσυσπαστικών εμπεριεχομένων σε οδοντιατρικά τοπικά αναισθητικά διαλύματα μρ άλλα φάρμακα, Γεωργία Βούρτσα,

Πολύκαρπος Γκασιαβέλης, Χάρης Θεοδωρίδης, Μαρία Μυρωνίδου – Τζουβελέκη

The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry,

Daubländer M, Müller R, Lipp MD.

Οδοντιατρική αντιμετώπιση ασθενών με συστηματικά νοσήματα, Α.Θ.Τσίρλης