Transcript Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών Δανάη Σταυριανάκη

Μηχανισμοί δράσης των
διουρητικών
Δανάη Σταυριανάκη
Νεφρολόγος
Γενικό Νοσοκομείο Δυτικής Αττικής «Αγ. Βαρβάρα»
διουρητικά
Μειώνουν τη νεφρική επαναρρόφηση Νa+
σε διαφορετικά τμήματα του νεφρώνα με
αποτέλεσμα αυξημένη νεφρική αποβολή
Νa+ και νερού


χρήσιμα στην αντιμετώπιση
οιδημάτων
υπέρτασης
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
στοιχεία φυσιολογίας
Σωληναριακό
κύτταρο
Περισωληναριακό
τριχοειδές
Σωληναριακός
αυλός
επαναρρόφηση
Δ
ι
ά
μ
ε
σ
ο
ς
Tight junction
χ
ώ
ρ
ο
ς
έκκριση
Αυλική μεμβράνη
Βασικοπλάγια
Βασική μεμβράνη
μεμβράνη
Σχηματική απεικόνηση επαναρρόφησης και έκκρισης κατά μήκος του νεφρώνα
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
στοιχεία φυσιολογίας
Κύτταρο παχέως
ανιόντος αγκύλης Henle
Σωληναριακός
αυλός
Περισωληναριακό
τριχοειδές
3Na+
Na+
Na+ -k +
ATPase
K+
2K+
2Cl-
K+
Cl-
Na+
Ca+
Mg+
+
-
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
στοιχεία φυσιολογίας
δράση αντλιών Na-K ATPασης


Επιστρέφουν το επαναρροφημένο Na+ στη
συστηματική κυκλοφορία
Διατηρούν την ενδοκυττάρια συγκέντρωση Na+
σχετικά χαμηλή, ώστε να ευνοείται η παθητική
επαναρρόφηση ιόντων Na+ από τον αυλό
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
στοιχεία φυσιολογίας
πρωτεϊνικοί φορείς ή κανάλια


Απαραίτητα για την επαναρρόφηση ιόντων Na+ από
το σωληναριακό επιθηλιακό κύτταρο
Κάθε νεφρωνικό τμήμα που μετέχει στην
επαναρρόφηση Na+ διαθέτει (με τη μορφή αυτή) ένα
ή περισσότερους μοναδικούς μηχανισμούς εισόδου
του ιόντος στην αυλική πλευρά της μεμβράνης των
κυττάρων του.
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
στοιχεία φυσιολογίας
Η ικανότητα των διουρητικών να εξειδικεύονται
στην αναστολή του ενός ή του άλλου
μηχανισμού εισόδου του Na+ στα κύτταρα των
διαφόρων τμημάτων του νεφρώνα, καθορίζει
τον τόπο δράσης της συγκεκριμένης ομάδας
διουρητικών
διουρητικά


Διουρητικά αγκύλης (παχύ
ανιόν Α. Ηenle)
Θειαζίδες-θειαζιδικού τύπου
διουρητικά (άπω εσπειραμένο &
συνδετικό τμήμα και ίσως το
πρώιμο τμήμα φλοιωδών
αθροιστικών σωληναρίων )

Καλιο-συντηρητικά
διουρητικά (ευαίσθητα στην
αλδοστερόνη θεμέλια κύτταρα
φλοιωδών αθροιστικών)

Ακεταζολαμίδη – Μαννιτόλη
(εγγύς εσπειραμένο)
διουρητικά






Διουρητικά αγκύλης
Θειαζίδες-θειαζιδικού τύπου
διουρητικά
Καλιο-συντηρητικά
διουρητικά
Αναστολείς καρβονικής
ανυδράσης: ακεταζολαμίδη
(εγγύς εσπειραμένο)
Οσμωτικά δρώντα
διουρητικά: Μανιτόλη (εγγύςαγκύλη)
Ανταγωνιστές της
ADH:aquaretics (μυελώδεις
αθροιστικοί αυλοί)
διουρητικά

Η θέση δράσης του διουρητικού μέσα στο
νεφρώνα, καθορίζει τη δραστικότητα του
Η δράση των διουρητικών σε
οποιοδήποτε τμήμα του
νεφρώνα, αντισταθμίζεται με
την προσαρμοσμένη
λειτουργία των
περιφερικότερων
νεφρωνικών τμημάτων
Ποσοστό επαναρροφούμενου Na+ στα
διάφορα τμήματα του νεφρώνα
3-5%

Εγγύς εσπειραμένο: 60-65%

Αγκύλη Henle: 20-25%

Άπω εσπειραμένο: 3-5%

Αθροιστικά σωληνάρια: 1-2%
60-65%
1-2%
2025%
Διουρητικά Αγκύλης




Φουροσεμίδη
Βουμετανίδη
Τορσεμίδη
Αιθακρινικό
Δρουν στο παχύ ανιόν σκέλος φλοιωδών και
μυελωδών αγκυλών Henle, και στα κύτταρα
της πυκνής θηλής.
Χορηγούμενα σε μέγιστες δόσεις προκαλούν
αναστολή επαναρρόφησης 20-25% του
διηθούμενου Na+
Διουρητικά Αγκύλης Μηχανισμός
δράσης
-
Διουρητικά Αγκύλης Μηχανισμός
δράσης
διουρητικά
αγκύλης Η.
-
Διουρητικά Αγκύλης





Ισχυρά διουρητικά, χρήσιμα στην
αντιμετώπιση οιδημάτων
Σημαντική η επίδραση τους και στη
διαχείριση Ca2+
Προκαλούν έμμεσα αναστολή της
επαναρρόφησης Ca2+ και
Χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν στη
θεραπευτική αντιμετώπιση
υπερασβεστιαιμίας
Πιθανότητα νεφρασβέστωσης –
νεφρολιθίασης
Θειαζίδες & θειαζιδικού τύπου
διουρητικά

Hydrochlorothiazide

Chlorthalidone

Bendroflumethiazide
Hydroflumethiazide
Chlorothiazide
Polythiazide
Trichlormethiazide
Cyclopenthiazide
Methyclothiazide
Cyclothiazide
Mebutizide


Quinethazone
Clopamide
Mefruside
Clofenamide

Metolazone


Meticrane
Xipamide
Clorexolone
Fenquizone

Indapamide












Θειαζίδες & θειαζιδικού τύπου
διουρητικά



Εμποδίζουν την επαναρρόφηση Na+ στο
άπω εσπειραμένο, το συνδετικό τμήμα (στο
τέλος του άπω εσπειραμένου), και ίσως και
το αρχικό τμήμα των φλοιωδών αθροιστικών
σωληναρίων.
Σε μέγιστες δόσεις χορηγούμενα,
αναστέλλουν την επαναρρόφηση του 3-5%
του διηθούμενου Na+
Μερική μείωση της διούρησης λόγω
αντισταθμιστικής λειτουργίας των
αθροιστικών σωληναρίων (δράση
αλδοστερόνης)
Θειαζίδες & θειαζιδικού τύπου
διουρητικά
μηχανισμός δράσης
Θειαζίδες & θειαζιδικού τύπου
διουρητικά
μηχανισμός δράσης
Θειαζιδικά
διουρητικά
Θειαζίδες & θειαζιδικού τύπου
διουρητικά



Όχι ιδιαίτερα ισχυρά διουρητικά. Χρήσιμα
κυρίως στην αντιμετώπιση της υπέρτασης
και
Σε συνδυασμό με διουρητικά της αγκύλης για
την αντιμετώπιση ανθεκτικού οιδήματος.
Χρήσιμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση
υποτροπιάζουσας ουρολιθίασης λόγω
υπερασβεστιουρίας λόγω μείωσης της
νεφρικής απόβολής Ca+.
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά




Αμιλορίδη
τριαμτερένη
Σπειρονολακτόνη
Επλερενόνη
Δρουν στα θεμέλια κύτταρα των φλοιωδών
αθροιστικών σωληναρίων και (ίσως των
θηλωδών και έσω μυελωδών αθροιστικών
αυλών)
Η χρήση τους προκαλεί αναστολή
επαναρρόφησης 1-2% του διηθούμενου Na+
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά
Μηχανισμός δράσης
Θεμέλιο κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου
Increase in gene
transcription
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά
Μηχανισμός δράσης
Θεμέλιο κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου
Increase in gene
transcription
Σπειρονολακτόνη
Επλερενόνη
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά
Μηχανισμός δράσης
Θεμέλιο κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου
Increase in gene
transcription
Σπειρονολακτόνη
Επλερενόνη
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά
Μηχανισμός δράσης
Θεμέλιο κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου
Increase in gene
transcription
Αμιλορίδη
τριαμπτερένη
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά
Μηχανισμός δράσης
Θεμέλιο κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου
Increase in gene
transcription
Αμιλορίδη
τριαμπτερένη
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά
Σχετικά ασθενής νατριουρητική δράση χρήση σε συνδυασμό με
διουρητικά αγκύλης ή θειαζίδες

Σπειρονολακτόνη &
επλερενόνη ένδειξη σε:

Α΄παθή
υπεραλδοστερονισμό
καρδιακή ανεπάρκεια
κίρρωση





Επλερενόνη: καλύτερα
ανεκτή από την
σπειρονολακτόνη
Αμιλορίδη:

Νεφρογενή άποιο διαβήτη
συνεπεία τοξικότητας Li
Τριαμτερένη: πιθανή
νεφροτοξικότητα
Διουρητικά με δράση στο εγγύς
εσπειραμένο
3Na
ATPase
2K
Διουρητικά με δράση στο εγγύς
εσπειραμένο
ακεταζολαμίδη
3Na
ATPase
2K
Διουρητικά με δράση στο εγγύς εσπειραμένο
Ακεταζολαμίδη:



Αναστέλλει τη δράση της καβονικής ανυδράσης (CA),
ενζύμου σημαντικού για την επαναρρόφηση HCO3- και
Na από τα κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου
Ασθενής διουρητική δράση λόγω
 αυξημένης επαναρρόφησης σε περιφερικότερα
τμήματα του νεφρώνα
 Προοδευτική παύση διουρητικής δράσης λόγω
ανάπτυξης μεταβολικής οξέωσης
Κύρια ένδειξη σαν διουρητικό:
 Ασθενείς με οίδημα και μεταβολική αλκάλωση,
όπου η παράλληλη απώλεια HCO3- διορθώνει τη
μεταβολική διαταραχή
Διουρητικά με ωσμωτική δράση
Μανιτόλη
Μη απορροφήσιμη σακχαροαλκοόλη με δράση
στο εγγύς εσπειραμένο και
την αγκύλη Henle
Διουρητικά με ωσμωτική δράση
Μαννιτόλη


Περιορισμοί χρήσης σαν διουρητικό
Αυξημένη πιθανότητα πυροδότησης
πνευμονικού οιδήματος
Διαταραχές ωσμωτικής ισορροπίας και
ηλεκτρολυτικές:
Υπονατριαιμία εξ αραίωσης αρχικά
 Υπερνατριαιμία από αφυδάτωση στη συνέχεια

Ανταγωνιστές του υποδοχέα της
βαζοπρεσσίνης (ADH)




Δράση στο άπω εσπειραμένο και τα
αθροιστικά σωληνάρια
Conivaptan
Mozavaptan
Satavaptan
Tolvaptan
Ανταγωνιστές του υποδοχέα της
βαζοπρεσσίνης
Ανταγωνιστές του υποδοχέα της
βαζοπρεσσίνης
x
vaptanes
Ανταγωνιστές του υποδοχέα της
βαζοπρεσσίνης



Προκαλούν αμιγώς υδατική διούρηση
(υδατοδιουρητικά-aquaretics)
Δεν χρησιμοποιούνται στην
αντιμετώπιση οιδημάτων
Χρήσιμα στη θεραπεία υπονατριαιμίας
Πορεία της διούρησης



παράγοντες που επηρεάζουν την
αποτελεσματικότητα των διουρητικών
και περιορίζουν τη διούρηση:
Θέση δράσης (μέσα στο νεφρώνα)
Διάρκεια δράσης
Αλάτι της δίαιτας
Πορεία της διούρησης



χειρισμοί ενίσχυσης
διουρητικού
αποτελέσματος:
Δίαιτα χαμηλής
περιεκτικότητας σε αλάτι
(εκλογή) επιπλέον όφελος:
μικρότερη απώλεια Κ+
Χορήγηση του διουρητικού
x2 ή x3 ημερησίως
Αύξηση της δόσης του
διουρητικού.
Πορεία της διούρησης
αντινατριουρητικοί μηχανισμοί
Πορεία της διούρησης
αντινατριουρητικοί μηχανισμοί



Ενεργοποίηση συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης
Ενεργοποίηση συμπαθητικού νευρικού
συστήματος ( νορεπινεφρίνης)
Υπόταση (ακόμα και σε απουσία
νευροχυμικής διέγερσης, ευθέως
επάγει νεφρική κατακράτηση Na+)
Πορεία της διούρησης
αποκατάσταση ισορροπίας
αν η διουρητική δόση & αλάτι της δίαιτας
παραμείνουν σταθερά, σύντομα:
Na+ ούρων = Νa+ δίαιτας
Όμως
Ο εξωκυττάριος όγκος παραμένει χαμηλότερος
Πορεία της διούρησης
Αντινατριουρητικοί παράγοντες που συμβάλλουν
στην
αποκατάσταση ισορροπίας

Μέσω νευροχυμικής διέγερσης αύξηση
σωληναριακής επαναρρόφησης Na+ σε θέσεις εκτός
της επιρροής του διουρητικού:




Εγγύς εσπειραμένο (ang II, NE)
Αθροιστικά σωληνάρια (Aldo)
Εξαρτώμενη από τη ροή  επαναρρόφησης στον
άπω νεφρώνα
Μείωση νεφρικής παροχής, μειώνει την είσοδο του
διουρητικού στη θέση δράσης του
Πορεία της διούρησης
αποκατάσταση ισορροπίας
Απόλυτα δόκιμη και φυσιολογική
διαδικασία προκειμένου να αποφευχθεί
η προοδευτική απώλεια υγρών που θα
οδηγούσε σε καταπληξία.
Η αποκατάσταση και η διατήρηση της
ισορροπίας προϋποθέτει:
Σταθερή δόση διουρητικού
 Σταθερή πρόσληψη αλατιού

Εικόνα 6. Μέγιστη διούρηση μετά την 1η δόση διουρητικού Αγκύλης
Αύξηση του αποβαλλόμενου νατρίου μετά από ενδοφλέβια χορήγηση βουμετανίδης, χορηγημένης είτε με συνεχή έγχυση
(συνεχής γραμμή), είτε σε ώσεις (bolus) (διακεκομένη γραμμή), σε σταθεροποιημένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.
Η συνεχής χορήγηση προκάλεσε 30% μεγαλύτερη αποβολή νατρίου από την bolus θεραπεία (ο ρυθμός έκκρισης του
διουρητικού είναι καλύτερος στη σταθερή έγχυση). Όμως η νατριουρητική δράση μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου και
με τους 2 τρόπους χορήγησης, ενώ στην περίπτωση της bolus χορήγησης, η μέγιστη νατριουρητική δράση της 2ης δόσης
ήταν 25% μικρότερη ΄πό αυτήν της 1ης δόσης
Data from Rudy, DW, Voelker, JR, Greene, PK, et al, Ann Intern Med 1991; 115:360.
Πορεία της διούρησης
αποκατάσταση ισορροπίας
Σε ασθενείς σε διουρητική αγωγή, εφόσον η
δόση του διουρητικού και το αλάτι της δίαιτας
παραμένουν σταθερά, οιαδήποτε επιπλοκή
αφορά την απώλεια υγρών και τους
ηλεκτρολύτες, αν συμβεί, αυτό θα γίνει τις
πρώτες 4 εβδομάδες από την έναρξη της
αγωγής
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
συνοψίζοντας

Τα διουρητικά μειώνουν την επαναρρόφηση
Na σε διαφορετικά τμήματα του νεφρώνα,
αυξάνοντας έτσι τις νεφρικές απώλειες Na
και νερού. Οι 4 μεγάλες κατηγορίες
διουρητικών ανάλογα με τη θέση δράσης
τους είναι:




Διουρητικά της αγκύλης
θειαζίδες & Θειαζιδικού τύπου διουρητικά
Καλιο-συντηρητικά διουρητικά και τα
Διουρητικά του εγγύς εσπειραμένου
(ακεταζολαμίδη-μανιτόλη)
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
συνοψίζοντας





Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη, βουμετανίδη, τορσεμίδη &
αιθακρινικό): δρουν στο παχύ ανιόν σκέλος αναστέλλοντας τον
συμμεταφορέα Na-K-2Cl στην αυλική πλευρά της μεμβράνης
Θειαζιδικού τύπου διουρητικά: αναστέλλουν τον συμμεταφορέα
Na+ -Cl - στα κύτταρα του άπω εσπειραμένου. Είναι λιγότερο
δραστικά από τα διουρητικά της αγκύλης
Τα 4 Καλιο-συντηρητικά διουρητικά (αμιλορίδη, τριαμτερένη,
σπιρονολακτόνη και επλερενόνη) μειώνουν τον αριθμό των
ανοικτών καναλιών Na στην αυλική μεμβράνη των θεμελίων
κυττάρων των φλοιωδών αθροιστικών (τα 2 πρώτα ευθέως, ενώ η
σπιρονολακτόνη και επλερενόνη μέσω παγίδευσης του υποδοχέα
των αλατοκορτικοειδών)
Η ακεταζολαμίδη αναστέλλει την καβονική ανυδράση, που παιζει
σπουδαίο ρόλο στην επαναρρόφηση HCO3-, Na+ και Cl- από το
εγγύς εσπειραμένο προκαλώντας ταυτόχρονη απώλεια NaCl &
NaHCO3, ενώ η
Μαννιτόλη είναι οσμωτικό διουρητικό και εμποδίζει την
επαναρρόφηση Na και νερού από το εγγύς εσπειραμένο και την
αγκύλη του Henle.
Μηχανισμοί δράσης των διουρητικών
συνοψίζοντας

Η δραστικότητα των διουρητικών σχετίζεται με



τη θέση δράσης
τη διάρκεια δράσης, και με
την ποσότητα του αλατιού της δίαιτας
Η διουρητική δράση σε συγκεκριμένη δόση διουρητικού είναι
μικρής διάρκειας και γρήγορα εγκαθίσταται μια νέα κατάσταση
ισορροπίας όπου προσλαμβανόμενο και αποβαλλόμενο αλάτι
είναι πάλι ίσα, όμως η αρχική απώλεια όγκου (όταν το ισοζύγιο
υγρών ήταν ακόμη αρνητικό) διατηρείται

η ενεργοποίηση του άξονα ΡΑΑ και του ΣΝΣ είναι υπεύθυνη για
την «αντινατριούρηση» που παρατηρείται με τη χρόνια χρήση
διουρητικών
Λόγω της νέας κατάστασης ισορροπίας, που γρήγορα
εγκαθίσταται, σε σταθεροποιημένους ασθενείς, όλες οι
επιπλοκές υγρών και ηλεκτρολυτών που σχετίζονται με τη
συγκεκριμένη δόση διουρητικού, θα συμβούν μέσα στις 4
πρώτες εβδομάδες θεραπείας