διαταραχες του καλιου
Download
Report
Transcript διαταραχες του καλιου
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ
Ε. Λυμπερόπουλος
Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής
Παν/μίου Ιωαννίνων
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ Κ+
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Ασυμπτωματικός
ασθενής
με
ιδιοπαθή
θρομβοκυττάρωση (αιμοπετάλια 1 X 106/L)
εμφανίζει σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο
Κ+ 6.7 mEq/L, Na+ 140 mEq/L, κρεατινίνη
0.8 mg/dL. Το ΗΚΓ του ασθενή ήταν
φυσιολογικό.
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (1)
(Κ+ ορού > 5.3 mEq/L)
1) Αυξημένη πρόσληψη Κ+:
μετάγγιση συντηρημένου αίματος
υποκατάστατα άλατος
2) Ψευδοϋπερκαλιαιμία σε ασθενείς με λευκά ή
PLT ή αιμολυμένο ορό
Διαβητικός ασθενής ηλικίας 48 ετών υπό αγωγή με
ατενολόλη
(50
mg/ημέρα)
και
διγουανίδια
εμφάνισε
εμπύρετο από διημέρου και στη συνέχεια βαριά μυϊκή
αδυναμία και σύγχυση. Το ΗΚΓ έδειξε οξυκόρυφα Τ και
διεύρυνση των QRS διαστημάτων. Στον εργαστηριακό
έλεγχο: γλυκόζη 450 mg/dL, κρεατινίνη 2.8 mg/dL,
ουρία 190 mg/dL, Κ+ ορού 8.3 mEq/L, Na+ 136
mEq/L, αρτηριακό pH 7.07, HCO3- 14 mEq/L
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (2)
3) Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα:
έλλειψη ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία
β-αποκλειστές (< 0.5 mΕq/L)
μεταβολική οξέωση
σωματική άσκηση
κυτταρικός καταβολισμός: κυτταροτοξικά φάρμακα,
αιμόλυση
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (2)
3) Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα:
έλλειψη ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία
β-αποκλειστές (< 0.5 mΕq/L)
μεταβολική οξέωση
σωματική άσκηση
κυτταρικός
αιμόλυση
καταβολισμός:
κυτταροτοξικά
φάρμακα,
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
Κ+
Κ+-Να+ ATPαση
ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΕΣ
ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
γλυκόζη
Posm
τα κύτταρα μαζί με Κ+
έξοδος H2O από
Κ+ ορού
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (3)
3) Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα:
έλλειψη ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία
β-αποκλειστές (<0.5mΕq/L)
μεταβολική οξέωση
σωματική άσκηση
κυτταρικός
αιμόλυση
καταβολισμός:
κυτταροτοξικά
φάρμακα,
ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Η+
Κ+
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (4)
3) Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα:
έλλειψη ινσουλίνης
σωματοστατίνης)
και
υπεργλυκαιμία
(+χορήγηση
β-αποκλειστές (<0.5mΕq/L)
μεταβολική οξέωση
σωματική άσκηση
κυτταρικός
αιμόλυση
καταβολισμός:
κυτταροτοξικά
φάρμακα,
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (4)
3) Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα:
έλλειψη ινσουλίνης
σωματοστατίνης)
και
υπεργλυκαιμία
(+χορήγηση
β-αποκλειστές (<0.5mΕq/L)
μεταβολική οξέωση
σωματική άσκηση
κυτταρικός
αιμόλυση
καταβολισμός:
κυτταροτοξικά
φάρμακα,
ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ
ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ+
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (5)
4) Μειωμένη νεφρική απέκκριση Κ+
νεφρική ανεπάρκεια
υποαλδοστερονισμός
υποογκαιμία
ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ
Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (νόσος Addison)
Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός
Φάρμακα (το πιο συχνό αίτιο υπερκαλιαιμίας
στην κλινική πράξη)
ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ
ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ
Ήπια ασυμπτωματική υπερκαλιαιμία
Μικρού
βαθμού
λειτουργίας
Σε έδαφος
περιπτώσεων)
Συνυπάρχει
οξέωση
έκπτωση
σακχαρώδη
ήπια
της
διαβήτη
υπερχλωριαιμική
νεφρικής
(50%
των
μεταβολική
ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΟΥ Κ+
Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα: β-αποκλειστές
Μείωση της
αγγειοτενσίνης:
δραστηριότητας
του
άξονα
ΑΜΕ
ανταγωνιστές των υποδοχέων της ΑΙΙ
μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
ηπαρίνη
Αναστολή της απέκκρισης Κ+: σπειρονολακτόνη
αμιλορίδη
τριμεθοπρίμη
ρενίνης-
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Μυϊκή αδυναμία
Καρδιακές αρρυθμίες-ΗΚΓικά ευρήματα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (1)
Σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών
Χορήγηση
γλυκονικού
Ca2+
διαλύματος 10% σε 2’ –3’)
(10
mL
ΟΧΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΟΥΝ
ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (2)
Είσοδος του Κ+ στα κύτταρα:
α) 1 Lt ορού D/W 5% + 15-20 μονάδες
κρυσταλλικής ινσουλίνης
Κ+ κατά
0.5-1.5 mEq/L, έναρξη σε 1h
β) Χορήγηση NaHCO3 (44-50 mEq)
γ) χορήγηση β-διεγερτών
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (3)
Απομάκρυνση του Κ+ από τον οργανισμό:
Διουρητικά
Ρητίνες ανταλλαγής ιόντων
Εξωνεφρική κάθαρση
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ Κ+
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ (Κ+ ορού <3.5 mEq/L) (1)
Μειωμένη πρόσληψη Κ+
Αναδιανομή του Κ+
Αλκάλωση
Ινσουλίνη
Αυξημένη β-αδρενεργική δραστηριότητα:
stress, υπογλυκαιμία, τρομώδες παραλήρημα,
τοξίκωση από θεοφυλλίνη, β-διεγέρτες
Θεραπεία αναιμίας με B12 ή λευκοπενίας με
αυξητικούς παράγοντες
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ (Κ+ ορού<3.5mEq/L) (2)
Αυξημένες ΓΕΣ απώλειες Κ+
Αυξημένες νεφρικές απώλειες Κ+
ΑΙΤΙΑ ΚΑΛΙΟΥΡΙΑΣ (1)
Διουρητικά (δοσοεξαρτώμενη μείωση των
επιπέδων του Κ+)
Αυξημένη δραστηριότητα αλατοκορτικοειδών
Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός (αδένωμα/υπερπλασία)
νόσος Cushing-έκτοπη έκκριση ACTH
ΥΠΕΡΤΑΣΗ + ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
(που δεν οφείλεται σε διουρητικά)
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ
ΑΙΤΙΑ ΚΑΛΙΟΥΡΙΑΣ (3)
Αυξημένη άπω σωληναριακή ροή:
διουρητικά, υπερασβεστιαιμία, οξεία λευχαιμία,
Επαναρρόφηση Να+ με ένα μη επαναρροφήσιμο
ανιόν (+ υποογκαιμία): έμετοι, ΔΚΟ, καρβενικιλλίνη
Νεφροσωληναριακή οξέωση
ΑΙΤΙΑ ΚΑΛΙΟΥΡΙΑΣ (4)
Αυξημένη άπω σωληναριακή ροή:
διουρητικά, υπερασβεστιαιμία, οξεία λευχαιμία,
Επαναρρόφηση Να+ με ένα μη επαναρροφήσιμο
ανιόν: π.χ. χορήγηση καρβενικιλλίνης (άλας νατρίου)
Νεφροσωληναριακή οξέωση
ΑΙΤΙΑ ΚΑΛΙΟΥΡΙΑΣ (3)
Αυξημένη άπω σωληναριακή ροή:
διουρητικά, υπερασβεστιαιμία, οξεία λευχαιμία,
Επαναρρόφηση Να+ με ένα μη επαναρροφήσιμο
ανιόν (+ υποογκαιμία): έμετοι, ΔΚΟ, καρβενικιλλίνη
Νεφροσωληναριακή οξέωση
Ασθενής 52 ετών καπνιστής εμφανίζει
επίμονο ξηρό βήχα από τριμήνου. Τις
τελευταίες ημέρες ο ασθενής εμφάνισε
προοδευτικά επιδεινούμενη μυϊκή αδυναμία.
Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε σάκχαρο:
82mg/dl, K+ ορού: 2.5 mmol/L, pH:
7.52, PCO2: 46 mmHg και HCO3-: 32
mmol/L
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Αέρια αρτηριακού αίματος
Κ+ ούρων
Mg2+ ορού
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (1)
Υποκαλιαιμία + μεταβολική αλκάλωση:
Έμετοι
Διουρητικά
Αυξημένη δραστηριότητα γλυκο/αλατοκορτικοειδών
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (2)
Υποκαλιαιμία + μεταβολική οξέωση:
Διάρροιες
Σακχαρώδης διαβήτης
ΝΣΟ
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (3)
Αέρια αρτηριακού αίματος
Κ+ ούρων
Mg2+ ορού
Κ+ ούρων και Δ.Δ. της υποκαλιαιμίας
Κ+ ούρων (<20 mmοl/L)
Κ+ ούρων (>25 mmol/L)
Υποκαλιαιμία εξωνεφρικής
αιτιολογίας
Υποκαλιαιμία νεφρικής
αιτιολογίας
Πρόσληψη
Είσοδος Κ+ στα κύτταρα
ΓΕΣ απώλειες Κ+
M. Elisaf et al: Postgrad Med J 1995;71: 211-212
M Elisaf et al: Q J Med 2000;93: 318
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (4)
Αέρια αρτηριακού αίματος
Κ+ ούρων
Mg2+ ορού
ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ
(χρόνιος αλκοολισμός, cisplatin, αμινογλυκοσίδες,
αμφοτερικίνη, διαβήτης)
ΑΥΞΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ+
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
(+ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ)
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ:
ΚΛΙΝΙΚΟ- ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Μυϊκή αδυναμία-παράλυση-ειλεός
Καρδιακές αρρυθμίες (+ ΗΚΓ ευρήματα)
Ραβδομυόλυση (Κ+ ορού <2.5 mEq/L)
Διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας:
Απώλεια συμπυκνωτικής ικανότητας
παραγωγής NH3
πολυουρία
ΗΠΑΤΙΚΟ ΚΩΜΑ ΣΕ
ΚΙΡΡΩΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Χορήγηση KCl Per os ή παρεντερικά
Χορήγηση KCl σε υπότονα νατριούχα διαλύματα
Μέγιστη ποσότητα Κ+:
60 mEq/L ( 4amp)
Συνήθης ποσότητα K+:
40 mEq/L ( 3amp)
Ρυθμός χορήγησης K+:
10-20 mEq/h
ΤΡΟΦΕΣ ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ Κ+
(μπανάνες, χυμοί φρούτων)
περιέχουν φωσφορικά και κιτρικά
πιθανότητας διόρθωσης
της αλκαλαιμίας και υποκαλιαιμίας
KCl
vs
δεν εισέρχεται στα
κύτταρα
KHCO3
εισέρχεται
στα κύτταρα
ΑΛΑΤΙ ΠΛΟΥΣΙΟ ΣΕ Κ+
περιέχει 50-65 mEq K+/teaspoon μαζί με Cl-
γρήγορη διόρθωση υποκαλιαμίας/αλκαλαιμίας