Transcript Ca 2+
Slide 1
6Ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο
Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας
Μεταβολισμός Μαγνησίου και άλλες διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών
28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012, ΚΟΜΟΤΗΝΗ
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ
ΥΠΟ- ΚΑΙ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
Κωνσταντίνος Αδαμίδης, Νεφρολόγος
Slide 2
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
2 %ΣΒ
70kg
1400 gr
1. Οστά και δόντια 99%
2. Εξωκυττάριος χώρος
3. Ενδοκυττάριος χώρος
< 1%
Slide 3
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
1.
Μηχανική ενίσχυση οστών (υδροξυαπατίτης)
2.
Διαμόρφωση δυναμικού ενεργείας
3.
Νευρική διεγερσιμότητα
4.
Μυϊκή συστολή
5.
Αιμόσταση
6.
Διαβίβαση μεταβολικών μηνυμάτων
Slide 4
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ
ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ
ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ
ΣΥΜΠΛΟΚΑ
ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Ca2+διορθωμένο = Ca2+ορού + 0,8 x (4-Αλβουμίνη ορού)
Slide 5
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
iCa2+, mmol/L
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ pH
μεταβολή pH (από 7,4)
Wand et al. Arch Pathol Lab Med 2002
Slide 6
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ pH
pH↑
pH
pH↓
[Ca2+] + Αλβουμίνη ↔ Αλβουμίνη [Ca2+]
Slide 7
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
10-15%
60-70%
15%
Slide 8
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
(+)
PTH
(+)
1,25(OH)2D3
(-)
(+)
Slide 9
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ
(+)
PTH
1α -Υδροξυλάση
(-)
(+)
1,25(ΟΗ)2 D3
ΑΛΛΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ
• ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ
• PTHrP
• ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ (?)
Slide 10
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΙΜΟΤΗΤΑ
Na+
ΗΡΕΜΙΑ
-90mV
ΔΙΕΓΕΡΣΗ
-60 mV
Η ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΕΛΑΤΤΩΝΕΙ ΤΟΝ ΟΥΔΟ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΩΝΩΝ
Slide 11
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΜΥΣ
Ca2+
Παράταση διάρκειας της
καρδιακής συστολής
K+
Na+
K+
Φάση 0: Διάνοιξη των ταχέων διαύλων Na+ - ταχεία εκπόλωση
Φάση 1: Σύγκλειση διαύλων Na+ και διάνοιξη διαύλων Κ+ - ταχεία επαναπόλωση
Φάση 2: Διάνοιξη των βραδέων διαύλων Ca2+ - Πλατό στο δυναμικό ενεργείας
Φάση 3: Σύγκλειση διαύλων Ca2+ - τελική φάση ταχείας επαναπόλωσης
Φάση 4: Φάση ηρεμίας
Slide 12
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Αιμωδίες και παραισθησίες
Τετανία και σπασμοί
Βρογχόσπασμος και Λαρυγγόσπασμος
Νευρικότητα, κατάθλιψη, ψευδαισθήσεις
Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης, οίδημα οπτικής θηλής
Επασβεστώσεις βασικών γαγγλίων – εξωπυραμιδικές διαταραχές
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Παράταση QT - Αρρυθμίες
Καρδιακή ανεπάρκεια – Υπόταση
Ελάττωση της δράσης της δακτυλίτιδας
ΕΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΞΩΔΕΡΜΑ
Ξηρότητα δέρματος - Ευθραυστότητα ονύχων
Καταρράκτης
Slide 13
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΙΜΟΤΗΤΑ
Σημείο Chvostek
Σημείο Trousseau
Slide 14
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΗΚΓ - ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ
Slide 15
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ
ΑΣΘΕΝΗΣ 31 ΕΤΩΝ ΜΕ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΟΥΣ ΤΟΝΙΚΟΚΛΩΝΙΚΟΥΣ ΣΠΑΣΜΟΥΣ
• ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΟΛΙΚΟ: 5.5 mg/dL
• ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ: 4,5 g/dL
• ΦΩΣΦΟΡΟΣ: 6.3mg/dL
• QTc: 492msec
• PTH: 10 pg/mL
QT
Maeda K. Intern Med. 2011
Slide 16
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΑΙΤΙΑ
Έλλειψη ΡΤΗ
Υψηλή ΡΤΗ
Συγγενής υποπαραθυροειδισμός
Διαταραχές βιταμίνης D
Διαταραχές ανάπτυξης του αδένα
(σύνδρομο Di George & Kenney-Caffey)
XNA, 2παθής ΥΠΘ (διαταραχή 1α-υδροξυλίωσης)
Μιτοχονδριακές διαταραχές
(σύνδρομο Kearns – Sayre & MELAS)
Διαταραχές σύνθεσης ΡΤΗ
Διαταραχές του CaSR
Οικογενής αυτοάνοση καταστροφή των ΠΘ
(τύπου Ι)
Επίκτητος υποπαραθυροειδισμός
Μετεγχειρητικός, μετακτινικός
Διήθηση αδένα (Αιμοχρωμάτωση, Wilson)
Υπομαγνησιαιμία
Ελαττωμένη πρόσληψη 25(OH)βιτ D
Αντιεπιληπτικά φάρμακα
Βιτ-D εξαρτώμενη ραχίτιδα (τύπου Ι, τύπου ΙΙ)
Ψευδοϋποπαραθυροειδισμός
(τύπου Ι & τύπου ΙΙ)
Ταχεία εγκατάσταση &
αδυναμία αντιρρόπησης της
υπασβεστιαιμίας
Σύδρομο οστικής πείνας
Ταχεία πρόκληση υπερφωσφαταιμίας
• Σύνδρομο λύσης όγκου
• Ραβδομυόλυση
Οξεία παγκρεατίτιδα
Μαζικές μεταγγίσεις αίματος & πλάσματος
Σήψη
Οστεοβλαστικές μεταστάσεις
Φάρμακα
Αντιεπιληπτικά
Διφωσφονικά
Διουρητικά (εκτός HCTZ)
Slide 17
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
1. Χρονιότητα
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
(Αλβουμίνη, pH)
Νεφρική Ανεπάρκεια
(UREA/CREAT)
2. Διατροφή, έξεις
3. Χειρ/κές επεμβάσεις
PTH
ΥΨΗΛΗ PTH
(τράχηλος, πεπτικό)
4. Συνοδά νοσήματα
• Έλλειψη 25(ΟΗ)D (↓vit D, ↓P)
5. Νοσήματα πεπτικού
6. Φάρμακα
ΧΑΜΗΛΗ PTH
1. Υπο-ΠΘ
(Συγγενής, Επίκτητος)
2. Υπο-Mg-αιμία
• Ραχίτιδα τύπου Ι
Ραχίτιδα τύπου ΙΙ
(↑vit D, ↓P)
• ΨΥΠΘ (τύπου Ι, τύπουΙΙ) (↑P)
Slide 18
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ (ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ, pH)
Χαμηλή ή Φυσιολογική
PTH
Υψηλή
Ουρία, κρεατινίνη
Μαγνήσιο
Χαμηλό
Υπο- Mg-αιμία
Υψηλή
Φυσιολογική
Φυσιολογικό
Νεφρική Ανεπάρκεια
25(ΟΗ)D
Υποπαραθυρεοειδισμός
•
Συγγενής
•
Επίκτητος
Ρ
Φυσιολογική
Χαμηλή
ΨΥΠΘ
Διέγερση με εξωγενή ΡΤΗ,
μέτρηση cAMP ούρων
cAMP αμετάβλητο
• Χαμηλή πρόσληψη
• Ανεπαρκής έκθεση στον ήλιο
• Αντιεπιληπτικά
Ραχίτιδα τύπου Ι
Ραχίτιδα τύπου ΙΙ
Ρ
Ρ
Έλλειψη
βιταμίνης
25(ΟΗ)D
•
•
ΨΥΠΘ
τύπου Ι
Αύξηση cAMP
ΨΥΠΘ
τύπου ΙΙ
Slide 19
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Ca2+ολικό< 7-7,5mg/dL ή iCa2+< 3mg/dL
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΥΝΟΔΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
ΜΑΓΝΗΣΙΟ
ΦΩΣΦΟΡΟΣ
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Slide 20
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
PER OS ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΛΑΤΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Σε ποιους ?
• ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
• Ca2+ολικό > 7,5mg/dL ή iCa2+ > 3,2mg/dL
Δοσολογία:
• 1500 – 2000mg ασβεστίου/ημ σε 3-4 δόσεις
• ± 400-800 IU 25(ΟΗ)D3
• Ανθρακικό ασβέστιο
Σκευάσματα:
• Γλυκονικό + Γαλακτικό ασβέστιο
•! Κιτρικό ασβέστιο – Φωσφορικό ασβέστιο
Slide 21
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ο βήμα: Διόρθωση της υπασβεστιαιμίας
1
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ?
2ο βήμα: Διόρθωση της οξέωσης
CaCl2 + 2 NaHCO3 → 2 NaCl + Ca(HCO3)2 Ca(HCO3)2 → CaCO3↓ + CO2↑ + H2O
ΠΡΟΣΟΧΗ στη λήψη Δακτυλίτιδας
ΠΡΟΣΟΧΗ στην εξαγγείωση CaCl
Αρρυθμίες
Ιστική νέκρωση
Slide 22
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Σκευάσματα:
1. Γλυκονικό ασβέστιο, inj. sol. 10% /amp 10ml
(94mg στοιχειακού ασβεστίου)
2. Γλυκονικό ασβέστιο, inj. sol. 5% /amp 10ml
3. Χλωριούχο ασβέστιο, inj. sol. 10% /amp 10ml
(272mg στοιχειακού ασβεστίου)
Slide 23
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
ΔΟΣΗ ΕΦΟΔΟΥ:
100ml NS ή DW5% + 94mg στοιχειακού ασβεστίου
(1 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
σε >10min
1000ml NS ή DW5% + 1g στοιχειακού ασβεστίου
(11 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
σε 4-6h (αύξηση SCa 2-3mg/dL)
Slide 24
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΔΟΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ:
1000ml NS ή DW5% + 1gr στοιχειακού ασβεστίου
(11 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
με ρυθμό 50ml/h
Συνήθεις ανάγκες:
0,5-1,5mg στοιχειακού ασβεστίου/kgΣΒ/ώρα
Κατώτερα
φυσιολ.
επίπεδα σε
8-18h
± ΕΦ Χορήγηση ΚΑΛΣΙΤΡΙΟΛΗΣ 1-2μg/ημ
ΜΕΧΡΙ ΤΗΝ…
Αντικατάσταση από per os χορήγηση ασβεστίου και
καλσιτριόλης ή δραστικού αναλόγου (0,5-1 μg/ημέρα)
Slide 25
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΕΙΝΑΣ
100ml NS ή DW5% + 94mg στοιχειακού ασβεστίου
(1 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
σε >10min
1000ml NS ή DW5% + 1gr στοιχειακού ασβεστίου
(11 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
με ρυθμό 40-60ml/h
ΕΦ Χορήγηση ΚΑΛΣΙΤΡΙΟΛΗΣ 1-2μg/ημ
Η έλλειψη ΡΤΗ οδηγεί σε αδυναμία
υδροξυλίωσης της 25(ΟΗ)D3
Slide 26
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΥΣΗΣ ΟΓΚΟΥ
ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟ όταν ο ασθενής δεν
παρουσιάζει συμπτωματολογία!
Η αύξηση του Ca x P > 70mg2/dL2 προκαλεί
εναπόθεση στα μαλακά μόρια!
Η αλκαλοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε εναπόθεση
Ca2+ στους ιστούς και στην εκδήλωση τετανίας!
Slide 27
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ
1ο Βήμα:
Διόρθωση της υπασβεστιαιμίας με διαλ. Ca2+ (1,75mM)
2ο Βήμα: Διόρθωση της οξέωσης προοδευτικά
Slide 28
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ
28
1,05
26
24
0,7
22
0,35
20
0,00
ΔΙΑΧΥΣΗ HCO-3 (mmol/min)
HCO-3 ΑΙΜΑΤΟΣ (mmol/L)
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
ΩΡΕΣ
Mariano F. et al. Acid-base in dialysis. In: Hörl WH et al, ed.
Replacement of renal function by dialysis. 2004
Slide 29
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΜΑΖΙΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ
Μεταβολική αλκάλωση
ΚΙΤΡΙΚΑ
Υπασβεστιαιμία
Μεταβολισμός ΚΙΤΡΙΚΩΝ: ~ 0,02mmol/kg/min
+
Amp 10ml (94mg)
Γλυκονικό ασβέστιο 10%
Slide 30
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΗΠΙΑ
10,5-12mg/dL
Συνήθως ασυμπτωματική
ΜΕΤΡΙΑ
12-14mg/dL
Υπερασβεστιαιμικό σύνδρομο
ΒΑΡΙΑ
>14mg/dL
Slide 31
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΝΕΦΡΟΙ
Αδυναμία, ζάλη
Αδυναμία συμπύκνωσης, πολυουρία
Υπνηλία,κατάθλιψη
Νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση
Σύγχυση, κώμα
Νεφρική ανεπάρκεια
ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ
Ελάττωση τενόντιων αντανακλαστικών
Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετοι
Αδυναμία
Γαστρική υπερέκκριση, πεπτικό έλκος
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Οξεία παγκρεατίτιδα
ΑΛΛΑ
Βράχυνση QT, αρρυθμίες
Αυξημένη ευαισθησία στη δακτυλίτιδα
Επιπεφυκίτιδα
Υπέρταση
Εξωσκελετικές ασβεστώσεις
Slide 32
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
Παθογενετικός μηχανισμός
Υψηλή ΡΤΗ
Πρωτοπαθής ΥΠΘ
Αυξημένη έκκριση ΡΤΗ
Τριτοπαθής ΥΠΘ
Αυξημένη έκκριση ΡΤΗ
Λίθιο
Τροποποίηση του set point
Παθογενετικός μηχανισμός
Χαμηλή ΡΤΗ
Κακοήθειες, παρανεοπλασματική
υπερασβεστιαιμία
Έκκριση PTHrP και οστεολυτικών κυτταροκινών
(IL-1, IL-6, TNF) και καλσιτριόλης
Μηχανικά αίτια (Ακινητοποίηση)
Απελευθέρωση Ca2+ από τα οστά
Θυρεοτοξίκωση
Αυξημένη οστική εναλλαγή
Υπερβιταμίνωση D
• Ιατρογενής
• Κοκκιωματώδη νοσήματα
•
•
Αυξημένη απορρόφηση Ca2+ από το έντερο
Δραστηριότητα 1α- υδροξυλάσης στα
κοκκιώματα
•
•
•
•
Ελάττωση ασβεστιουρίας
Αυξημένη πρόσληψη Ca2+
Έλλειψη γλυκοκορτικοειδών
Οστική απορρόφηση
Άλλα
•
•
•
•
Θειαζίδες
Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος
Επινεφριδιακή ανεπάρκεια
Υπερβιταμίνωση Α
Slide 33
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΥΨΗΛΗ ή
ΑΔΟΚΙΜΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ
PTH
ΧΑΜΗΛΗ PTH
PTH
Ca2+ ούρων
24h
Ατομ.
Ιστορικό
Ελαττωμένο
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Αυξημένο
Κλινική εξέταση &
Απεικονιστικός Έλεγχος
Αρν.
25(ΟΗ)D
Θετ.
Αυξημ.
Κακοήθεια
Ιατρογενής
Φυσιολ.
Li
Οικογενειακ
ό Ιστορικό
Αρν.
SCAN ΠΘ
Κοκκιωματώδεις νόσοι
Φυσιολ.
Άλλα
Θετικό
FHH
1,25(ΟΗ)2D
Αυξημ.
Πρωτοπαθής ΥΠΘ
Τριτοπαθής ΥΠΘ
FHH:Οικογενής Υπασβεστιουρική Υπερασβεστιαιμία
Ακινητοποίηση, HCTZ,
Θυρεοτοξίκωση,
Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος,
Επινεφριδιακή ανεπάρκεια,
Υπερβιταμίνωση Α
Slide 34
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΗΠΙΑ
10,5-12mg/dL
ΜΕΤΡΙΑ
12-14mg/dL
ΒΑΡΙΑ
>14mg/dL
1. Αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας
2. ± Ενυδάτωση
1. Επιθετική ενυδάτωση ± Διουρητικά αγκύλης
2. Συδυασμός:
• Καλσιτονίνη
• Διφωσφονικά
• Κορτικοειδή
3. Αιμοκάθαρση
4. Άλλα
• Νιτρικό γάλλιο
• Μιθραμυκίνη
• Φωσφορικά
Slide 35
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΝΑΥΤΙΑ - ΕΜΕΤΟΙ
ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ
ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ
Slide 36
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ
N/S
200-300ml/h
Αποκατάσταση
Όγκου και Διούρησης
100-150ml/h
Φουροσεμίδη
40-160mg/ημ
Θετικό ισοζύγιο ≥2Lt
το 1ο 24ωρο
• Ηλικιωμένοι
• ΣΚΑ
• ΧΝΑ
Ca2+ U/24h
>500mg
ΔSCa2+
1-3mg/dL
Προσοχή!
• Υποκαλιαιμία
• Υπομαγνησιαιμία
Slide 37
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ
Αναστολή
οστεοκλαστικής
απορρόφησης οστού
Αύξηση νεφρικής
απέκκρισης Ca2+
Δοσολογία: 4-8IU/kgΣΒ ΙΜ ή SC κάθε 6-12h
Έναρξη δράσης: 4-6 ώρες
Ταχυφυλαξία
Περιορισμός της δράσης: 24-48 ώρες
Slide 38
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Διφωσφονικά
Ενεργειακή βλάβη και
αποκόλληση των
οστεοκλαστών
Αναστολή οστεοκλαστικής
απορρόφησης οστού
Μέγιστη δράση σε: 24-48 ώρες
Διάρκεια: ανάλογα την δραστική ουσία (10-40 ημέρες)
Αθροιστικό αποτέλεσμα με την καλσιτονίνη
Slide 39
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Κορτικοειδή
Αναστολή εντερικής
απορρόφησης Ca2+
Αναστολή έκκρισης
κυτταροκινών
Ca2+
Έναρξη δράσης: σε λίγες ημέρες
Δοσολογία: 40-100mg/ημ
• Σαρκοείδωση
• Αιματολογικές κακοήθειες
• Υπερβιταμίνωση D
Slide 40
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Άλλες θεραπείες
Νιτρικό γάλλιο
Χορήγηση: IV 200mg/m2 διαλ. 1Lt N/S 24ωρη έχγυση x 5 ημ.
Μέγιστη δράση σε 6-8ημ. Διάρκεια 2 εβδομάδες.
Νεφροτοξικότητα, αναιμία, υποφωσφαταιμία.
Μιθραμυκίνη
Χορήγηση: IV 15-25μg/kgΣΒ σε 3-6h.
Μέγιστη δράση σε 12-48 ώρες. Επανάληψη σε 3-7 ημέρες.
Ηπατοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα, μυελοτοξικότητα.
Φωσφορικά
2-5mg/kgΣΒ σε δ. NaCl 0,45% σε 6-12ώρες
Υπερφωσφαταιμία, καθίζηση κρυστάλλων, νεφρική βλάβη.
Slide 41
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αιμοκάθαρση
Σε…
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Σοβαρή-εμμένουσα υπερασβεστιαιμία
δA
[Ca2+]d:
0-1,25mM
±
δΒ
[P3-]d:
4mg/dl
Όταν δεν υπάρχει
Νεφρική Ανεπάρκεια
Slide 42
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αιμοκάθαρση
Δ(Ca2+)mmol/L = 1,4(Kt/V) - 0,29
[Ca2+]d = 0
Koo WS et al. Nephron 1996
Slide 43
Ευχαριστώ!
6Ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο
Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας
Μεταβολισμός Μαγνησίου και άλλες διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών
28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012, ΚΟΜΟΤΗΝΗ
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ
ΥΠΟ- ΚΑΙ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
Κωνσταντίνος Αδαμίδης, Νεφρολόγος
Slide 2
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
2 %ΣΒ
70kg
1400 gr
1. Οστά και δόντια 99%
2. Εξωκυττάριος χώρος
3. Ενδοκυττάριος χώρος
< 1%
Slide 3
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
1.
Μηχανική ενίσχυση οστών (υδροξυαπατίτης)
2.
Διαμόρφωση δυναμικού ενεργείας
3.
Νευρική διεγερσιμότητα
4.
Μυϊκή συστολή
5.
Αιμόσταση
6.
Διαβίβαση μεταβολικών μηνυμάτων
Slide 4
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ
ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ
ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ
ΣΥΜΠΛΟΚΑ
ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Ca2+διορθωμένο = Ca2+ορού + 0,8 x (4-Αλβουμίνη ορού)
Slide 5
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
iCa2+, mmol/L
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ pH
μεταβολή pH (από 7,4)
Wand et al. Arch Pathol Lab Med 2002
Slide 6
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ pH
pH↑
pH
pH↓
[Ca2+] + Αλβουμίνη ↔ Αλβουμίνη [Ca2+]
Slide 7
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
10-15%
60-70%
15%
Slide 8
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
(+)
PTH
(+)
1,25(OH)2D3
(-)
(+)
Slide 9
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ
(+)
PTH
1α -Υδροξυλάση
(-)
(+)
1,25(ΟΗ)2 D3
ΑΛΛΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΤΡΟΠΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ
• ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ
• PTHrP
• ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ (?)
Slide 10
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΙΜΟΤΗΤΑ
Na+
ΗΡΕΜΙΑ
-90mV
ΔΙΕΓΕΡΣΗ
-60 mV
Η ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΕΛΑΤΤΩΝΕΙ ΤΟΝ ΟΥΔΟ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΩΝΩΝ
Slide 11
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΜΥΣ
Ca2+
Παράταση διάρκειας της
καρδιακής συστολής
K+
Na+
K+
Φάση 0: Διάνοιξη των ταχέων διαύλων Na+ - ταχεία εκπόλωση
Φάση 1: Σύγκλειση διαύλων Na+ και διάνοιξη διαύλων Κ+ - ταχεία επαναπόλωση
Φάση 2: Διάνοιξη των βραδέων διαύλων Ca2+ - Πλατό στο δυναμικό ενεργείας
Φάση 3: Σύγκλειση διαύλων Ca2+ - τελική φάση ταχείας επαναπόλωσης
Φάση 4: Φάση ηρεμίας
Slide 12
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Αιμωδίες και παραισθησίες
Τετανία και σπασμοί
Βρογχόσπασμος και Λαρυγγόσπασμος
Νευρικότητα, κατάθλιψη, ψευδαισθήσεις
Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης, οίδημα οπτικής θηλής
Επασβεστώσεις βασικών γαγγλίων – εξωπυραμιδικές διαταραχές
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Παράταση QT - Αρρυθμίες
Καρδιακή ανεπάρκεια – Υπόταση
Ελάττωση της δράσης της δακτυλίτιδας
ΕΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΞΩΔΕΡΜΑ
Ξηρότητα δέρματος - Ευθραυστότητα ονύχων
Καταρράκτης
Slide 13
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΙΜΟΤΗΤΑ
Σημείο Chvostek
Σημείο Trousseau
Slide 14
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΗΚΓ - ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ
Slide 15
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ
ΑΣΘΕΝΗΣ 31 ΕΤΩΝ ΜΕ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΟΥΣ ΤΟΝΙΚΟΚΛΩΝΙΚΟΥΣ ΣΠΑΣΜΟΥΣ
• ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΟΛΙΚΟ: 5.5 mg/dL
• ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ: 4,5 g/dL
• ΦΩΣΦΟΡΟΣ: 6.3mg/dL
• QTc: 492msec
• PTH: 10 pg/mL
QT
Maeda K. Intern Med. 2011
Slide 16
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΑΙΤΙΑ
Έλλειψη ΡΤΗ
Υψηλή ΡΤΗ
Συγγενής υποπαραθυροειδισμός
Διαταραχές βιταμίνης D
Διαταραχές ανάπτυξης του αδένα
(σύνδρομο Di George & Kenney-Caffey)
XNA, 2παθής ΥΠΘ (διαταραχή 1α-υδροξυλίωσης)
Μιτοχονδριακές διαταραχές
(σύνδρομο Kearns – Sayre & MELAS)
Διαταραχές σύνθεσης ΡΤΗ
Διαταραχές του CaSR
Οικογενής αυτοάνοση καταστροφή των ΠΘ
(τύπου Ι)
Επίκτητος υποπαραθυροειδισμός
Μετεγχειρητικός, μετακτινικός
Διήθηση αδένα (Αιμοχρωμάτωση, Wilson)
Υπομαγνησιαιμία
Ελαττωμένη πρόσληψη 25(OH)βιτ D
Αντιεπιληπτικά φάρμακα
Βιτ-D εξαρτώμενη ραχίτιδα (τύπου Ι, τύπου ΙΙ)
Ψευδοϋποπαραθυροειδισμός
(τύπου Ι & τύπου ΙΙ)
Ταχεία εγκατάσταση &
αδυναμία αντιρρόπησης της
υπασβεστιαιμίας
Σύδρομο οστικής πείνας
Ταχεία πρόκληση υπερφωσφαταιμίας
• Σύνδρομο λύσης όγκου
• Ραβδομυόλυση
Οξεία παγκρεατίτιδα
Μαζικές μεταγγίσεις αίματος & πλάσματος
Σήψη
Οστεοβλαστικές μεταστάσεις
Φάρμακα
Αντιεπιληπτικά
Διφωσφονικά
Διουρητικά (εκτός HCTZ)
Slide 17
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
1. Χρονιότητα
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
(Αλβουμίνη, pH)
Νεφρική Ανεπάρκεια
(UREA/CREAT)
2. Διατροφή, έξεις
3. Χειρ/κές επεμβάσεις
PTH
ΥΨΗΛΗ PTH
(τράχηλος, πεπτικό)
4. Συνοδά νοσήματα
• Έλλειψη 25(ΟΗ)D (↓vit D, ↓P)
5. Νοσήματα πεπτικού
6. Φάρμακα
ΧΑΜΗΛΗ PTH
1. Υπο-ΠΘ
(Συγγενής, Επίκτητος)
2. Υπο-Mg-αιμία
• Ραχίτιδα τύπου Ι
Ραχίτιδα τύπου ΙΙ
(↑vit D, ↓P)
• ΨΥΠΘ (τύπου Ι, τύπουΙΙ) (↑P)
Slide 18
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ (ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ, pH)
Χαμηλή ή Φυσιολογική
PTH
Υψηλή
Ουρία, κρεατινίνη
Μαγνήσιο
Χαμηλό
Υπο- Mg-αιμία
Υψηλή
Φυσιολογική
Φυσιολογικό
Νεφρική Ανεπάρκεια
25(ΟΗ)D
Υποπαραθυρεοειδισμός
•
Συγγενής
•
Επίκτητος
Ρ
Φυσιολογική
Χαμηλή
ΨΥΠΘ
Διέγερση με εξωγενή ΡΤΗ,
μέτρηση cAMP ούρων
cAMP αμετάβλητο
• Χαμηλή πρόσληψη
• Ανεπαρκής έκθεση στον ήλιο
• Αντιεπιληπτικά
Ραχίτιδα τύπου Ι
Ραχίτιδα τύπου ΙΙ
Ρ
Ρ
Έλλειψη
βιταμίνης
25(ΟΗ)D
•
•
ΨΥΠΘ
τύπου Ι
Αύξηση cAMP
ΨΥΠΘ
τύπου ΙΙ
Slide 19
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Ca2+ολικό< 7-7,5mg/dL ή iCa2+< 3mg/dL
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΥΝΟΔΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
ΜΑΓΝΗΣΙΟ
ΦΩΣΦΟΡΟΣ
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Slide 20
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
PER OS ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΛΑΤΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Σε ποιους ?
• ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
• Ca2+ολικό > 7,5mg/dL ή iCa2+ > 3,2mg/dL
Δοσολογία:
• 1500 – 2000mg ασβεστίου/ημ σε 3-4 δόσεις
• ± 400-800 IU 25(ΟΗ)D3
• Ανθρακικό ασβέστιο
Σκευάσματα:
• Γλυκονικό + Γαλακτικό ασβέστιο
•! Κιτρικό ασβέστιο – Φωσφορικό ασβέστιο
Slide 21
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ο βήμα: Διόρθωση της υπασβεστιαιμίας
1
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ?
2ο βήμα: Διόρθωση της οξέωσης
CaCl2 + 2 NaHCO3 → 2 NaCl + Ca(HCO3)2 Ca(HCO3)2 → CaCO3↓ + CO2↑ + H2O
ΠΡΟΣΟΧΗ στη λήψη Δακτυλίτιδας
ΠΡΟΣΟΧΗ στην εξαγγείωση CaCl
Αρρυθμίες
Ιστική νέκρωση
Slide 22
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Σκευάσματα:
1. Γλυκονικό ασβέστιο, inj. sol. 10% /amp 10ml
(94mg στοιχειακού ασβεστίου)
2. Γλυκονικό ασβέστιο, inj. sol. 5% /amp 10ml
3. Χλωριούχο ασβέστιο, inj. sol. 10% /amp 10ml
(272mg στοιχειακού ασβεστίου)
Slide 23
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
ΔΟΣΗ ΕΦΟΔΟΥ:
100ml NS ή DW5% + 94mg στοιχειακού ασβεστίου
(1 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
σε >10min
1000ml NS ή DW5% + 1g στοιχειακού ασβεστίου
(11 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
σε 4-6h (αύξηση SCa 2-3mg/dL)
Slide 24
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΔΟΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ:
1000ml NS ή DW5% + 1gr στοιχειακού ασβεστίου
(11 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
με ρυθμό 50ml/h
Συνήθεις ανάγκες:
0,5-1,5mg στοιχειακού ασβεστίου/kgΣΒ/ώρα
Κατώτερα
φυσιολ.
επίπεδα σε
8-18h
± ΕΦ Χορήγηση ΚΑΛΣΙΤΡΙΟΛΗΣ 1-2μg/ημ
ΜΕΧΡΙ ΤΗΝ…
Αντικατάσταση από per os χορήγηση ασβεστίου και
καλσιτριόλης ή δραστικού αναλόγου (0,5-1 μg/ημέρα)
Slide 25
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΕΙΝΑΣ
100ml NS ή DW5% + 94mg στοιχειακού ασβεστίου
(1 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
σε >10min
1000ml NS ή DW5% + 1gr στοιχειακού ασβεστίου
(11 amp Γλυκονικό ασβέστιο 10% )
με ρυθμό 40-60ml/h
ΕΦ Χορήγηση ΚΑΛΣΙΤΡΙΟΛΗΣ 1-2μg/ημ
Η έλλειψη ΡΤΗ οδηγεί σε αδυναμία
υδροξυλίωσης της 25(ΟΗ)D3
Slide 26
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΥΣΗΣ ΟΓΚΟΥ
ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟ όταν ο ασθενής δεν
παρουσιάζει συμπτωματολογία!
Η αύξηση του Ca x P > 70mg2/dL2 προκαλεί
εναπόθεση στα μαλακά μόρια!
Η αλκαλοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε εναπόθεση
Ca2+ στους ιστούς και στην εκδήλωση τετανίας!
Slide 27
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ
1ο Βήμα:
Διόρθωση της υπασβεστιαιμίας με διαλ. Ca2+ (1,75mM)
2ο Βήμα: Διόρθωση της οξέωσης προοδευτικά
Slide 28
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ
28
1,05
26
24
0,7
22
0,35
20
0,00
ΔΙΑΧΥΣΗ HCO-3 (mmol/min)
HCO-3 ΑΙΜΑΤΟΣ (mmol/L)
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
ΩΡΕΣ
Mariano F. et al. Acid-base in dialysis. In: Hörl WH et al, ed.
Replacement of renal function by dialysis. 2004
Slide 29
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΜΑΖΙΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ
Μεταβολική αλκάλωση
ΚΙΤΡΙΚΑ
Υπασβεστιαιμία
Μεταβολισμός ΚΙΤΡΙΚΩΝ: ~ 0,02mmol/kg/min
+
Amp 10ml (94mg)
Γλυκονικό ασβέστιο 10%
Slide 30
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΗΠΙΑ
10,5-12mg/dL
Συνήθως ασυμπτωματική
ΜΕΤΡΙΑ
12-14mg/dL
Υπερασβεστιαιμικό σύνδρομο
ΒΑΡΙΑ
>14mg/dL
Slide 31
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΝΕΦΡΟΙ
Αδυναμία, ζάλη
Αδυναμία συμπύκνωσης, πολυουρία
Υπνηλία,κατάθλιψη
Νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση
Σύγχυση, κώμα
Νεφρική ανεπάρκεια
ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ
Ελάττωση τενόντιων αντανακλαστικών
Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετοι
Αδυναμία
Γαστρική υπερέκκριση, πεπτικό έλκος
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Οξεία παγκρεατίτιδα
ΑΛΛΑ
Βράχυνση QT, αρρυθμίες
Αυξημένη ευαισθησία στη δακτυλίτιδα
Επιπεφυκίτιδα
Υπέρταση
Εξωσκελετικές ασβεστώσεις
Slide 32
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
Παθογενετικός μηχανισμός
Υψηλή ΡΤΗ
Πρωτοπαθής ΥΠΘ
Αυξημένη έκκριση ΡΤΗ
Τριτοπαθής ΥΠΘ
Αυξημένη έκκριση ΡΤΗ
Λίθιο
Τροποποίηση του set point
Παθογενετικός μηχανισμός
Χαμηλή ΡΤΗ
Κακοήθειες, παρανεοπλασματική
υπερασβεστιαιμία
Έκκριση PTHrP και οστεολυτικών κυτταροκινών
(IL-1, IL-6, TNF) και καλσιτριόλης
Μηχανικά αίτια (Ακινητοποίηση)
Απελευθέρωση Ca2+ από τα οστά
Θυρεοτοξίκωση
Αυξημένη οστική εναλλαγή
Υπερβιταμίνωση D
• Ιατρογενής
• Κοκκιωματώδη νοσήματα
•
•
Αυξημένη απορρόφηση Ca2+ από το έντερο
Δραστηριότητα 1α- υδροξυλάσης στα
κοκκιώματα
•
•
•
•
Ελάττωση ασβεστιουρίας
Αυξημένη πρόσληψη Ca2+
Έλλειψη γλυκοκορτικοειδών
Οστική απορρόφηση
Άλλα
•
•
•
•
Θειαζίδες
Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος
Επινεφριδιακή ανεπάρκεια
Υπερβιταμίνωση Α
Slide 33
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΥΨΗΛΗ ή
ΑΔΟΚΙΜΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ
PTH
ΧΑΜΗΛΗ PTH
PTH
Ca2+ ούρων
24h
Ατομ.
Ιστορικό
Ελαττωμένο
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Αυξημένο
Κλινική εξέταση &
Απεικονιστικός Έλεγχος
Αρν.
25(ΟΗ)D
Θετ.
Αυξημ.
Κακοήθεια
Ιατρογενής
Φυσιολ.
Li
Οικογενειακ
ό Ιστορικό
Αρν.
SCAN ΠΘ
Κοκκιωματώδεις νόσοι
Φυσιολ.
Άλλα
Θετικό
FHH
1,25(ΟΗ)2D
Αυξημ.
Πρωτοπαθής ΥΠΘ
Τριτοπαθής ΥΠΘ
FHH:Οικογενής Υπασβεστιουρική Υπερασβεστιαιμία
Ακινητοποίηση, HCTZ,
Θυρεοτοξίκωση,
Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος,
Επινεφριδιακή ανεπάρκεια,
Υπερβιταμίνωση Α
Slide 34
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΗΠΙΑ
10,5-12mg/dL
ΜΕΤΡΙΑ
12-14mg/dL
ΒΑΡΙΑ
>14mg/dL
1. Αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας
2. ± Ενυδάτωση
1. Επιθετική ενυδάτωση ± Διουρητικά αγκύλης
2. Συδυασμός:
• Καλσιτονίνη
• Διφωσφονικά
• Κορτικοειδή
3. Αιμοκάθαρση
4. Άλλα
• Νιτρικό γάλλιο
• Μιθραμυκίνη
• Φωσφορικά
Slide 35
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
ΝΑΥΤΙΑ - ΕΜΕΤΟΙ
ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ
ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ
Slide 36
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ
N/S
200-300ml/h
Αποκατάσταση
Όγκου και Διούρησης
100-150ml/h
Φουροσεμίδη
40-160mg/ημ
Θετικό ισοζύγιο ≥2Lt
το 1ο 24ωρο
• Ηλικιωμένοι
• ΣΚΑ
• ΧΝΑ
Ca2+ U/24h
>500mg
ΔSCa2+
1-3mg/dL
Προσοχή!
• Υποκαλιαιμία
• Υπομαγνησιαιμία
Slide 37
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ
Αναστολή
οστεοκλαστικής
απορρόφησης οστού
Αύξηση νεφρικής
απέκκρισης Ca2+
Δοσολογία: 4-8IU/kgΣΒ ΙΜ ή SC κάθε 6-12h
Έναρξη δράσης: 4-6 ώρες
Ταχυφυλαξία
Περιορισμός της δράσης: 24-48 ώρες
Slide 38
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Διφωσφονικά
Ενεργειακή βλάβη και
αποκόλληση των
οστεοκλαστών
Αναστολή οστεοκλαστικής
απορρόφησης οστού
Μέγιστη δράση σε: 24-48 ώρες
Διάρκεια: ανάλογα την δραστική ουσία (10-40 ημέρες)
Αθροιστικό αποτέλεσμα με την καλσιτονίνη
Slide 39
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Κορτικοειδή
Αναστολή εντερικής
απορρόφησης Ca2+
Αναστολή έκκρισης
κυτταροκινών
Ca2+
Έναρξη δράσης: σε λίγες ημέρες
Δοσολογία: 40-100mg/ημ
• Σαρκοείδωση
• Αιματολογικές κακοήθειες
• Υπερβιταμίνωση D
Slide 40
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Άλλες θεραπείες
Νιτρικό γάλλιο
Χορήγηση: IV 200mg/m2 διαλ. 1Lt N/S 24ωρη έχγυση x 5 ημ.
Μέγιστη δράση σε 6-8ημ. Διάρκεια 2 εβδομάδες.
Νεφροτοξικότητα, αναιμία, υποφωσφαταιμία.
Μιθραμυκίνη
Χορήγηση: IV 15-25μg/kgΣΒ σε 3-6h.
Μέγιστη δράση σε 12-48 ώρες. Επανάληψη σε 3-7 ημέρες.
Ηπατοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα, μυελοτοξικότητα.
Φωσφορικά
2-5mg/kgΣΒ σε δ. NaCl 0,45% σε 6-12ώρες
Υπερφωσφαταιμία, καθίζηση κρυστάλλων, νεφρική βλάβη.
Slide 41
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αιμοκάθαρση
Σε…
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Σοβαρή-εμμένουσα υπερασβεστιαιμία
δA
[Ca2+]d:
0-1,25mM
±
δΒ
[P3-]d:
4mg/dl
Όταν δεν υπάρχει
Νεφρική Ανεπάρκεια
Slide 42
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αιμοκάθαρση
Δ(Ca2+)mmol/L = 1,4(Kt/V) - 0,29
[Ca2+]d = 0
Koo WS et al. Nephron 1996
Slide 43
Ευχαριστώ!