Transcript ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣE ΚΙΡΡΩΣΗ - ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μάκρω Σονικιάν Νεφρολογικό τμήμα ΓΝΜ “Α. Φλέμινγκ” ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ « κιρρός » = κιτρινωπός.

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΣE
ΚΙΡΡΩΣΗ - ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Μάκρω Σονικιάν
Νεφρολογικό τμήμα ΓΝΜ “Α. Φλέμινγκ”
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ
« κιρρός » = κιτρινωπός
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ
ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Προχωρημένη
χρόνια
 Χρόνια
προοδευτική
ίνωση
ΑΙΤΙΑ
Αλκοολισμός
Χρόνια ηπατίτιδα Β
Χρόνια ηπατίτιδα C
Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα
Αυτοάνοσες ηπατίτιδες
Κληρονομική αιμοχρωμάτωση
Νόσος Wilson
Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
Λιπώδης ηπατοπάθεια
Φάρμακα (Αμιοδαρόνη,μεθοτρεξάτη,νιτροφουραντοΐνη)
Χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
 Οξεία
ΑΙΤΙΑ
Οξείες ηπατίτιδες Α, B, C,
Οξείες ηπατίτιδες από άλλους ιούς
(πχ CMV, EBV)
Αντίδραση υπερευαισθησίας σε
φάρμακα (πχ τετρακυκλίνες)
Υπερδοσολογία παρακεταμόλης
Δηλητηρίαση με μανιτάρια
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Ηπατομεγαλία
Δακτύλιος Kayser Fleisher
(αλκοολισμός, λιπώδης διήθηση, αιμοχρωμάτωση)
(νόσος Wilson)
Σύσπαση Dupuytren
Περιφερική νευροπάθεια
(αλκοολισμός, φάρμακα)
(αλκοολισμός)
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Πληκτοδακτυλία
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ερύθημα παλαμών
Γυναικομαστία
Αραχνοειδείς τηλεαγγειεκτασίες
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
 Συνθετική δυσλειτουργία
 Υποαλβουμιναιμία
Περιφερικό οίδημα
Λευκονυχία
 Διαταραχές πηκτικότητας
Μώλωπες
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Πυλαία υπέρταση
Υπερσπληνισμός με ή χωρίς μεγαλοσπληνία
Ασκίτης
Κεφαλή μέδουσας
Κιρσοί οισφάγου
Κιρσοί ορθού
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
 Απεκκριτική δυσλειτουργία
Ίκτερος
 Ηπάτωμα
 Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
 Ηπατονεφρικό σύνδρομο
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ




ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ
 ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
•
•
Η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή
Προγνωστικός δείκτης θανάτου στο τελικό στάδιο ηπατικής νόσου
πυλαία υπέρταση
&
ηπατική ανεπάρκεια
μειωμένη λειτουργία ΔΕΣ
ανεπαρκής απομάκρυνση
απορρόφηση ενδοτοξινών ΓΕΣ
υπερπαραγωγή ΝΟ, προσταγλανδινών...
αγγειοδιαστολή
μείωση αγγειακών αντιστάσεων, ΑΠ, ΔΟΑ
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
Gines P, Schrier RW, NEJM 2009
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΗΠΑΤΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗΣ
ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ
• ΣΝΣ
• Συστήματος ΡΑΑ
• ADH
Κατακράτηση Na
Κατακράτηση ελευθέρου H2O
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
 Μείωση νεφρικής παροχής
- ΟΝΑ
- ΗΠΑΤΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Wadei HM, JASN 2006
ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ
ΜΕ ΤΗΝ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΚΙΡΡΩΣΗΣ
(ΑΣΚΙΤΗΣ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)
Παρατηρείται επί : - πτώσης ΑΠ : 89
- μείωσης sNa : 138
(ng/mL per hour
pg/mL
75 mmHg
128 mEq/L
pg/mL
Asbert M et al, Gastroenterology 1993
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
- Χρόνια μείωση sNa έως 120 mEq/L
ΟΧΙ
Ασυμπτωματική
-Ταχεία μείωση sNa (λοιμώξεις...)
-Μείωση sNa κάτω των 120 mEq/L
Συμπτωματική
- Αναμονή για μεταμόσχευση
ΝΑΙ
ΝΑΙ
Gines P, Guevara M. Hepatology 2008
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
 ΡΥΘΜΟΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ : 1ο 24ωρο : < 10mEq/l
2ο 24ωρο : < 9mEq/L
 ΜΕΤΡΑ
 Περιορισμός υγρών
 Διόρθωση συνυπάρχουσας υποκαλιαιμίας
 Υπέρτονο NaCl 3%
 Ανταγωνιστές υποδοχέων βαζοπρεσσίνης
• Per os: tolvaptan, satavaptan, lyxivaptan
• IV: konivaptan
Schrier RW et al, N Engl J Med 2006
Ανεπιθύμητες ενέργειες
συχνουρία, πολυουρία, δίψα, ξηροστομία, κόπωση,
υπερταχεία διόρθωση - ωσμωτικό απομυελινωτικό σύνδρομο,
υψηλό κόστος
Berl Tet al, J Am Soc Nephrol 2010
 Δεμεκλοκυκλίνη
Miller PD et al, JAMA 1980
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΑΙΤΙΑ
 Διουρητικά
απώλεια Κ στα ούρα
 Διάρροιες-υπακτικά / έμετοι
απώλεια Κ από ΓΕΣ
 Υποογκαιμία - ενεργοποίηση ΣΝΣ / β2
αδρενεργικών υποδοχέων
είσοδος Κ στα κύτταρα
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ
ΑΙΤΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
 Χρόνια διάρροια
απώλεια Mg από ΓΕΣ
 Υποσιτισμός
μειωμένη πρόσληψη Mg
 Διουρητικά αγκύλης ή θειαζίδες
σωληναριακή επαναρρόφηση Mg
 Καλιοσυντηρητικά
διουρητικά
 Χορήγηση Mg
(επί ενδοκυτταρίου ελλείμματος) :
50 mEq στάγδην IV σε 8-24 h
[ ασπαρτικό Mg (TROFOCARD ) :
amp 5ml = 60,77 mg Mg++ = 5 mEq ]
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΑΙΤΙΑ


ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ
Μειωμένη εντερική απορρόφηση
•
Υποθρεψία
μειωμένη πρόσληψη Ρ και βιταμίνης D
•
Χρόνια διάρροια
•
Υποτροπιάζουσα γαστρίτιδα/αντιόξινα
Αυξημένη απέκκριση Ρ
•
Ανεπάρκεια Vit D
2παθής ΥΠΘ
•
Άμεση δράση του οινοπνεύματος
δέσμευση Ρ τροφής
φωσφατουρία
De Marchi S et al. N Engl J Med 1993
Μετακίνηση Ρ στα κύτταρα

•
Ενδοκυττάριο έλλειμμα
•
Σακχαρούχοι οροί, επανασίτιση
•
Διακοπή οινοπνεύματος
οξεία αναπνευστική αλκάλωση
ενδοκυττάρια αλκάλωση
αύξηση γλυκόλυσης
διαφορά συγκέντρωσης
έκκριση ινσουλίνης
υπεραερισμός
είσοδος CO2 στα κύτταρα
διέγερση φρουκτοκινάσης
είσοδος Ρ στα κύτταρα
Ferguson ER et al, Am J Physiol 1984
Marinella MA. J Intensive Care Med 2005
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
 Αποφυγή σακχαρούχων ορών
Μυοπάθεια
δυνητική ραβδομυόλυση
 Διόρθωση ανεπάρκειας Vit D
 Αναπνευστική ανεπάρκεια
 Χορήγηση ΡO4-3 15-20 mg / kg / 24h
~ 0,02 mmol / kg / 24h
 Νευρολογικές διαταραχές
(απελευθέρωση Ρ από τους μυς)
Knochel JP. Arch Intern Med 1977
σπάνιες
- IV επί sP<1 μέχρι επίτευξης
sP=1,5 mg/ dl
[ GLYCOPHOS sol 20 ml = 20 mmol ΡO4-3 =
1900 mg σε 500 ml NaCl 0,45%]
- Per os επί sP = 1-1,9 mg/dl
Stop επί sP = 2 mg/dl
[ PHOSPHATE tabl eff 500 mg ΡO4-3 + 315 mg
KHCO3 (3,1 mEq K+) + 315 mg NaHCO3
(20mEqNa+) + 800mg κιτρικού οξέος ]
De Marchi S et al. N Engl J Med 1993
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ / ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
Επί κεραυνοβόλου νόσου
ΑΙΤΙΟ
Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος φρουκτόζης
ωσμωτική διούρηση
αφυδάτωση
Wilkinson SP et al. British Medical Journal 1974