Transcript Παθογένεια υποφωσφοραιµίας

gr
ai
v
ia
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
.
is
id
m
ra
ΕΠΙΠΕ∆Α ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ
gr
„
ai
Φυσιολογικά
„ ενήλικες
„ 2,4-4,5 mg/dl ή 0,8-1,44 mmol/l
„ παιδιά και έφηβοι
„ 4-6 mg/dl ή 1,3-1,92 mmol/l
„ αυξηµένη εγγύς επαναρρόφηση στα παιδιά (δράση IGF-I)
„ τα ↑ επίπεδα προάγουν την κατακρήµνιση CaPO4 στα οστά
Εποχιακές διακυµάνσεις
„ µέγιστα επίπεδα το καλοκαίρι και ελάχιστα το χειµώνα
v
ia
.
is
id
Αυξηµένα επίπεδα Ρ σε
„ κύηση
„ ακινητοποίηση
m
ra
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ
gr
„
ai
Αύξηση ανόργανου Ρ στο πλάσµα
„ > 5 mg /dl στους ενήλικες
„ > 6 mg /dl στα παιδιά
ra
av
m
Ψευδής υπερφωσφοραιµία σε αιµόλυση του δείγµατος
.
is
id
m
ra
Παθογένεια
„ αυξηµένη πρόσληψη/απορρόφηση Ρ
„ ελαττωµένη νεφρική αποβολή
„ απελευθέρωση ενδοκυττάριου Ρ
v
ia
„
Υπερφωσφοραιµία πρακτικά εµφανίζεται όταν υπάρχει
„ οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
„ υποπαραθυρεοειδισµός
.a
w
w
w r
.g
is
id
„
Παθογένεια υπερφωσφοραιµίας
gr
„
ai
Αυξηµένη πρόσληψη/απορρόφηση Ρ
„ θεραπεία µε βιταµίνη D
„ φωσφορούχα καθαρτικά
„ παρεντερική σίτιση
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
v
ia
Ελαττωµένη νεφρική αποβολή Ρ
„ οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
„ υποπαραθυρεοειδισµός & ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός
„ µεγαλακρία
„ υπερθυρεοειδισµός
„ διφωσφονικά (ετιδρονάτη)
„ ογκόµορφη ασβέστωση (tumoral calcinosis)
.
is
id
m
ra
Παθογένεια υπερφωσφοραιµίας
gr
„
σύνδροµο νέκρωσης-λύσης όγκου
„
τραυµατική ή τοξική ραβδοµυόλυση
„
αιµολυτικές αναιµίες
„
κεραυνοβόλος ηπατίτιδα
.a
w
w
w r
.g
is
id
υπερκαταβολική κατάσταση
„
υπερπυρεξία
„
θυρεοτοξίκωση
.
is
διαβητική κετοξέωση & γαλακτική οξέωση
id
συστηµατική λοίµωξη
m
ra
„
v
ia
„
„
m
„
µαζική ιστική βλάβη
ra
av
„
ai
Απελευθέρωση ενδοκυττάριου Ρ
Υπερφωσφοραιµία στη ΧΝΑ
Η συχνότερη αιτία υπερφωσφοραιµίας
ai
Αιτιολογία
„ ελαττωµένη σπειραµατική διήθηση και απέκκριση
„ αυξηµένη οστική απελευθέρωση (δευτεροπαθής
m
ra
av
„
gr
„
„
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
υπερπαραθυρεοειδισµός)
αδυναµία αποβολής µε τη διάλυση
v
ia
Αντισταθµιστικά παρατηρείται
„ ελαττωµένη σωληναριακή επαναρρόφηση Ρ
„ 80–95% σε υγιείς vs 15% σε τελικά στάδια ΧΝΑ
m
ra
„
„
χαµηλή σύνθεση καλσιτριόλης στους νεφρούς
.
is
id
Συνέπειες υπερφωσφοραιµίας στη ΧΝΑ
„ υπασβεστιαιµία & δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός
Κλινικές εκδηλώσεις υπερφωσφοραιµίας
gr
„
ai
Οξεία υπερφωσφοραιµία
„ µυϊκές κράµπες, αιµωδίες
.a
w
w
w r
.g
is
id
„
m
„
ra
av
λόγω υπασβεστιαιµίας
τετανία
„ κυρίως όταν συνυπάρχει αλκάλωση
„
Χρόνια υπερφωσφοραιµία (ΧΝΑ)
„
επασβεστώσεις µαλακών µορίων (έκτοπες)
.
is
id
µεταβολική οστική νόσος λόγω
„ δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισµού
„ µειωµένης σύνθεσης καλσιτριόλης
m
ra
„
συνήθως όταν Ca x P > 70
v
ia
„
Θεραπεία οξείας υπερφωσφοραιµίας
gr
„
ai
Αντιµετώπιση υποκείµενης αιτίας
„ όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική η
υπερφωσφοραιµία αποκαθίσταται σε λίγες ώρες
ra
av
Παράλληλα
„ περιορισµός πρόσληψης Ρ από τις τροφές
„ χρήση φωσφοροδεσµευτικών
„ ανθρακικό ασβέστιο, υδροξείδιο του αργιλίου
„ πρόκληση φωσφορουρίας
„ ενυδάτωση, ΝaHCO3, ακεταζολαµίδη
v
ia
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
„
.
is
id
Επιπρόσθετα σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια
„ ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης - ινσουλίνης
„ αιµοδιάλυση ή περιτοναϊκές πλύσεις
m
ra
„
Θεραπεία χρόνιας υπερφωσφοραιµίας
gr
Υποπαραθυρεοειδισµός
„
m
ΧΝΑ
„ η αντιµετώπιση της υπερφωσφοραιµίας διορθώνει
„ την υπασβεστιαιµία
„ τον υπερπαραθυρεοειδισµό
„ τη χαµηλή παραγωγή καλσιτριόλης
v
ia
.a
w
w
w r
.g
is
id
„
µη ειδική αντιµετώπιση
χορήγηση ασβεστίου και βιταµίνης D
ra
av
„
ai
„
στόχος: φωσφόρος 4,5-5,5 mg/dl
„
η αιµοδιάλυση και οι πλύσεις είναι από µόνες τους ανεπαρκείς
.
is
id
m
ra
„
Θεραπεία χρόνιας υπερφωσφοραιµίας
gr
„
Αντιµετώπιση υπερφωσφοραιµίας στη ΧΝΑ
διαιτητικός περιορισµός Ρ
• < 800 mg / ηµέρα
ai
φωσφοροδεσµευτικά
•
αναγκαία σε
• πολλούς ασθενείς προ της διάλυσης
• όλους κατά τη διάλυση
συνήθως CaCO3, 2-10 g /ηµέρα µε τα γεύµατα
• διπλή δράση: ↑ Ca - ↓ P
• έλεγχος υπερφωσφοραιµίας στο 70% των ασθενών
v
ia
id
m
ra
•
.a
w
w
w r
.g
is
id
„
↓ πρόσληψη Ρ = ↓ λευκώµατα τροφής
m
•
ra
av
„
.
is
στους υπόλοιπους χορηγούνται και άλατα αργιλίου
Θεραπεία χρόνιας υπερφωσφοραιµίας
gr
Αντιµετώπιση υπερφωσφοραιµίας στη ΧΝΑ
ai
„
νεότερα φωσφοροδεσµευτικά
• polyallylamine hydrochloride
• κατιονικό πολυµερές χωρίς ασβέστιο ή αργίλιο
„
καλσιτριόλη
• έµµεση δράση µέσω καταστολής της παραθορµόνης
φάρµακα που µειώνουν τη νεφρική επαναρρόφηση του Ρ
phosphonoformic acid (PFA)
• αναστολέας του συµµεταφορέα Na-P
• ακατάλληλο σε ΧΝΑ τελικού σταδίου
.
is
id
m
ra
•
v
ia
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
ΥΠΟΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ
gr
„
ai
Ελάττωση του ανόργανου Ρ στο πλάσµα < 2,5 mg /dl
„ >5% των νοσηλευόµενων ασθενών
„ >10% των νοσηλευοµένων αλκοολικών
„ >50% των βαρέως πασχόντων
Χαµηλές τιµές στο πλάσµα δε σηµαίνουν πάντα ότι
υπάρχει έλλειψη Ρ στον οργανισµό
„ µόνο το 1% του συνολικού Ρ είναι εξωκυττάριο
.
is
id
m
ra
Παθογένεια
„ εσωτερική ανακατανοµή
„ µειωµένη εντερική απορρόφηση
„ αυξηµένη απέκκριση στα ούρα
v
ia
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
Παθογένεια υποφωσφοραιµίας
gr
ai
ƒ Εσωτερική ανακατανοµή
ƒ υπερινσουλιναιµία
ƒ κατά την επανασίτιση ή την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης
ra
av
m
ƒ ανάταξη διαβητικής κετοξέωσης ή θεραπεία υπεργλυκαιµίας
v
ia
.a
w
w
w r
.g
is
id
ƒ οξεία αναπνευστική αλκάλωση
ƒ σε έντονο υπεραερισµό και σε ασθενείς µε άσθµα
ƒ σύνδροµο πεινασµένου οστού (Hungry bone syndrome)
ƒ µετά παραθυρεοειδεκτοµή ή σπανιότερα θυρεοειδεκτοµή
id
m
ra
ƒ
• σε ασθενείς µε βαριά µεταβολική οστική νόσο
εναπόθεση ασβεστίου και φωσφόρου στα οστά
• συµπτωµατική υπασβεστιαιµία µε χαµηλό Ρ
.
is
ƒ χορήγηση διφωσφονικών
ƒ σε ασθενείς µε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό
Παθογένεια υποφωσφοραιµίας
gr
Μειωµένη εντερική απορρόφηση
„ η οµοιόσταση του Ρ δεν επηρεάζεται σηµαντικά από τη
διαιτητική πρόσληψη
„ η πρόσληψη είναι πολύ µεγαλύτερη από τις εντερικές
απώλειες
ai
„
„
υπάρχει δυνατότητα ταχείας νεφρικής αντιρρόπησης
v
ia
η πλήρης νηστεία δεν προκαλεί υποφωσφοραιµία
„ έλλειψη ινσουλίνης → αυξηµένη ιστική απελευθέρωση Ρ
η επανασίτιση ωστόσο µπορεί να κάνει υποφωσφοραιµία
id
υποφωσφοραιµία αναπτύσσεται µόνο
m
ra
„
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
σε παρατεταµένη στέρηση φωσφόρου σε συνδυασµό µε
„
χρόνια διάρροια, δυσαπορρόφηση ή ανεπάρκεια βιταµίνης D
.
is
„
Παθογένεια υποφωσφοραιµίας
gr
„
Μειωµένη εντερική απορρόφηση
ai
ανεπάρκεια βιταµίνης D ή αντίσταση στη δράση της
„
σύνδροµα δυσαπορρόφησης ή χρόνια διάρροια
m
„
80% του Ρ της τροφής απορροφάται στο λεπτό έντερο
„
συνήθως συνυπάρχουσα ανεπάρκεια βιταµίνης D
.a
w
w
w r
.g
is
id
„
ra
av
„
αντιόξινα µε µαγνήσιο ή αλουµίνιο
δέσµευση φωσφόρου, σχηµατισµός αδιάλυτων αλάτων στο
αλκοολισµός
.
is
„
απαιτείται παρατεταµένη χορήγηση
id
„
m
ra
έντερο
v
ia
„
„
µειωµένη πρόσληψη και απορρόφηση (λήψη αντιόξινων)
„
αυξηµένες απώλειες (έµετοι-διάρροιες-διούρηση)
Παθογένεια υποφωσφοραιµίας
gr
„
Αυξηµένη απέκκριση στα ούρα
ai
υπερπαραθυρεοειδισµός
„ πρωτοπαθής
„ δευτεροπαθής εκτός της ΧΝΑ
„ σε ένδεια βιταµίνης D
„ µετά από µεταµόσχευση νεφρού
αυξηµένη διούρηση
„ διαβητικοί ασθενείς
„ θειαζιδικά διουρητικά, ακεταζολαµίδη
„
.
is
συµπαγείς όγκοι
„ δράση PTHrP
id
σωληναριακές βλάβες
„ οικογενής υποφωσφαταιµική ραχίτιδα
„ ογκογενής οστεοµαλακία
„ σύνδροµο Fanconi
m
ra
„
v
ia
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
Κλινικές εκδηλώσεις
gr
„
ai
Εξαρτώνται από βαρύτητα της υποφωσφοραιµίας
„ εµφάνιση συµπτωµάτων όταν Ρ <2mg/dl
„ επικίνδυνες εκδηλώσεις όταν Ρ <1mg/dl
m
ra
av
Εντονότερα συµπτώµατα όταν συνυπάρχει ενδοκυττάρια
έλλειψη φωσφόρου, όπως
„ σε αλκοολισµό
„ σε µακροχρόνια λήψη αντιόξινων
v
ia
.a
w
w
w r
.g
is
id
„
m
ra
„
.
is
id
Συνήθως ασυµπτωµατική υποφωσφοραιµία
„ κατά τη θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης
„ σε αναπνευστική αλκάλωση λόγω υπέρπνοιας
Κλινικές εκδηλώσεις
gr
„
ai
Κεντρικό νευρικό σύστηµα
„ µεταβολική εγκεφαλοπάθεια
„ ευερεθιστότητα, παραισθήσεις, δυσαρθρία
„ διαταραχές επιπέδου συνείδησης, κώµα
„ διαφορική διάγνωση
„ οξύ τροµώδες παραλήρηµα σε αλκοολικούς
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
v
ia
Καρδιαγγειακό
„ ελαττωµένη συσταλτικότητα µυοκαρδίου
„ υπόταση, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
.
is
id
Εκδηλώσεις από τους νεφρούς
„ υπερασβεστιουρία
m
ra
„
Κλινικές εκδηλώσεις
gr
„
ai
Μυοσκελετικό
„ παράλυση διαφράγµατος
„ αναπνευστική ανεπάρκεια
„ δυσφαγία, ειλεός
„ κεντρική µυοπάθεια
„ ραβδοµυόλυση σε oξεία επί χρόνιας υποφωσφοραιµίας
ραχίτιδα (παιδιά) ή οστεοµαλακία (ενήλικες)
„ σε χρόνια υποφωσφοραιµία
v
ia
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
.
is
id
m
ra
Αιµοποιητικό
„ αιµόλυση
„ ελάττωση φαγοκυττάρωσης, χηµειοταξίας λευκών
„ θροµβοπενία
Θεραπεία οξείας υποφωσφοραιµίας
gr
„
Σε µέτρια υποφωσφοραιµία (1<Ρ<2 mg/dl)
τροφές πλούσιες σε Ρ (γαλακτοκοµικά, κρέας)
χορήγηση φωσφόρου
„ 1-3 g/ηµέρα από το στόµα σε διαιρεµένες δόσεις
„ εναλλακτικά, χορήγηση Ρ µε τη µορφή υποκλυσµού
„
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
„
ai
„
Σε βαριά συµπτωµατική υποφωσφοραιµία (Ρ<1 mg/dl)
„
v
ia
ενδοφλέβια χορήγηση Ρ
„ άλατα φωσφόρου µε κάλιο ή νάτριο
„ κίνδυνος υπασβεστιαιµίας και υπότασης
„ 10mg/kg/ηµέρα µε στόχο Ρ >2mg/dl
„ στη συνέχεια σκευάσµατα από το στόµα
„ προσοχή σε ασθενείς µε υπερασβεστιαιµία (επασβεστώσεις)
.
is
id
m
ra
Θεραπεία χρόνιας υποφωσφοραιµίας
gr
„
ai
Αντιµετώπιση υποκείµενων παθολογικών καταστάσεων
„ αποκατάσταση της έλλειψης βιταµίνης D
„ διόρθωση
„ υπερπαραθυρεοειδισµού
„ δυσαπορρόφησης
„ διακοπή
„ διουρητικών
„ αντιόξινων
„ οινοπνεύµατος
„ ρύθµιση σακχάρου
v
ia
.a
w
w
w r
.g
is
id
m
ra
av
m
ra
„
„
χορήγηση βιταµίνης D
.
is
id
Σε ασθενείς µε σωληναριακή βλάβη
„ συνεχής υποκατάσταση µε σκευάσµατα φωσφόρου