Transcript υπονατριαιμια

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΝΑΤΡΙΟΥ
ΚΑΛΙΟΥ
ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Κωνσταντίνος Μακαρίτσης
Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας
Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΥΔΑΤΟΣ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
BODY WATER DISTRIBUTION
Total body water: 55-60% of Body Weight: 42L
Intracellular: 25L
Extracellular: 17L
Plasma: 3L
Interstitial fluid: 14L
(protein 7g%)
(protein 2-3g%)
Blood: 5L
Intracellular in blood cells: 2L
2100 mL
350 mL
350 mL
100 mL
1400 mL
100 mL
(+)
(-)
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
• Η κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και
εξωκυττάριου χώρου καθορίζεται κυρίως από ωσμωτικές
δυνάμεις.
• Εφόσον το νερό μπορεί να διέρχεται ελεύθερα μεταξύ
εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, ο εξωκυττάριος και
ενδοκυττάριος χώρος έχουν ίδια ωσμωτικότητα, καθόσον
βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία.
• Παρότι το Νa+ και το Κ+ μπορούν να διέρχονται ελεύθερα
μεταξύ
εξωκυττάριου
και
ενδοκυττάριου
χώρου,
συμπεριφέρονται σαν ωσμωτικά δραστικά ιόντα λόγω της
δράσης της Κ+ - Νa+ ΑTPase.
• Το Νa+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του
εξωκυττάριου χώρου ενώ το Κ+ είναι το κύριο ωσμωτικά
δραστικό ιόν του ενδοκυττάριου χώρου.
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ
Plasma Osmolality= [Na+]osm + [Glucose]osm + [Ουρία]osm
Posm= 2x plasma[Na+] + [Glucose] mg/dL x 10 / MW + [Ουρία] mg/dLx 10 / MW
Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL + Ουρία mg/dL
18
6
Plasma Osmolality : 275-290 mosm/kg
Effective Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL
(Tonicity)
18
Adapted from B.D. Rose
+
+
+
Adapted from B.D. Rose
+
133 meq/L
Glucose= 24 mmol/L
+
+
ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΓΚΟΥ ΚΑΙ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ
Ουσία Ωσμωτικότητα
πλάσματος
[Νa+]
πλάσματος
Εξωκυττάριος
όγκος
Ενδοκυττάριος
όγκος
ΝaCl
Νερό
ΝaCl
0.9%
Glu
0
0
0
[Νa+]
ούρων
ΥΠΟΜΝΗΣΕΙΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
65%
3.4%
10%
15%
100%
31%
9.3%
ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ
A-II Receptor Blockers: Mechanism of Action
Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)
RENIN
Angiotensinogen
Other pathways
AT1
Receptor
Blockers
AT1
Vasoconstriction
Angiotensin I
ACE
ANGIOTENSIN II
RECEPTORS
Proliferative
Action
AT2
Vasodilatation
Antiproliferative
Action
ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο
ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο
ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Na, Η2Ο ΚΑΙ ΡΕΝΙΝΗ-ΑΙΙ-Aldo
ANGIOTENSIN
ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Η2Ο ΚΑΙ ADH
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
• Υπονατριαιμία ονομάζεται η μείωση της συγκέντρωσης
[Να+] < 136 meq/L.
• Αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε
νοσηλευόμενους ασθενείς (15-20%).
• Η βαρειά υπονατριαιμία, [Να+] < 110 meq/L,
συνοδεύεται από θνητότητα που φθάνει μέχρι και 50%.
• H υπονατριαιμία οφείλεται είτε σε απώλεια νατρίου
(ωσμωτικά δραστικού) ή/και (το συνηθέστερο) σε
περίσσεια ύδατος, κυρίως λόγω διαταραχής της
απέκκρισης ύδατος από το νεφρό.
• Μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή
ωσμωτικότητα πλάσματος
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
(280-295mosm/kg)
ΜΕΙΩΜΕΝΗ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
(<280mosm/kg)
1. Υπερλιπιδαιμία
(Τριγλυκερίδια,
Χυλομικρά)
ΑΥΞΗΜΕΝΗ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
(>295mosm/kg)
1. Υπεργλυκαιμία
2. Μαννιτόλη,
Σορβιτόλη
2. Υπερπρωτεϊναιμία
(Μυέλωμα)
3. Σκιαγραφικές
ουσίες
ΑΛΗΘΗΣ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
(280-295mosm/kg)
1. Υπερλιπιδαιμία
(Τριγλυκερίδια,
Χυλομικρά)
2. Υπερπρωτεϊναιμία
(Μυέλωμα)
ΨΕΥΔΟ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
• Το πλάσμα περιέχει 93% νερό και
7% λίπος και πρωτείνες.
• Σε σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή
υπερπρωτεϊναιμία το νερό του
πλάσματος μπορεί να μειωθεί
μέχρι και στο 70%.
• Το φωτόμετρο μετρά τη [Na+] στο
ολικό πλάσμα και όχι στο νερό του
πλάσματος, οπότε μετρά ψευδώς
χαμηλή [Na+].
• Ηλεκτρόδια μέτρησης ιόντων
επιβεβαιώνουν φυσιολογική [Na+].
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΑΥΞΗΜΕΝΗ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
(>295mosm/kg)
1. Υπεργλυκαιμία
2. Μαννιτόλη,
Σορβιτόλη
3. Σκιαγραφικές
ουσίες
Για Glu<400 mg/dL: γλυκόζης κατά 100mg/dL
[Na+] κατά 1.6meq/L
Για Glu>400 mg/dL: γλυκόζης κατά 100mg/dL
[Na+] κατά 2.4meq/L
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΜΕΙΩΜΕΝΗ
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
(<280mosm/kg)
Διαταραχή απέκκρισης ύδατος
Α. Μείωση δραστικού όγκου αίματος
1. Απώλειες από ΓΕΣ (έμετοι, διάρροιες, ειλεός).
2. Απώλειες από Νεφρό (Διουρητικά, υπαλδοστερονισμός,
νεφροπάθειες με απώλεια άλατος)
3. Δερματικές απώλειες (Εγκαύματα, έντονη άσκηση)
4. Οιδηματώδεις καταστάσεις (Καρδιακή ανεπάρκεια,
Κίρρωση, Νεφρωσικό σύνδρομο με χαμηλή αλβουμίνη)
Φυσιολογική
απέκκριση ύδατος
Α. Πρωτοπαθής
Πολυδιψία
Β. Μεταβολή
Ωσμωστάτη
1. Υποογκαιμία
Β. Διουρητικά (Θειαζίδες, διουρητικά αγκύλης σπανιώτατα)
2. Κύηση
Γ. Νεφρική ανεπάρκεια
Δ. Αύξηση ADH
1. SIADH
2. Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια
3. Υποθυρεοειδισμός
3. Τετραπληγία
4. Ασιτία
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ
ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ
ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ
ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH
ΔΙΨΑΣ
ΑΠΩΛΕΙΑΣ Κ+
ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ
Η2Ο
[Κ+] ΠΛΑΣΜΑ
ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ ΕΓΓΥΣ
ΕΙΣΟΔΟΣ Na+
ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ
ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ
Η2Ο
Posm
[Na+] ΠΛΑΣΜΑ
[Na+] ΟΥΡΩΝ < 20meq/L
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
• Τα διουρητικά αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες
υπονατριαιμίας (11%) ενώ είναι η συχνότερη αιτία (25%)
υπονατριαιμίας σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο
(Liamis G et al, J Invest Med, 2007).
• Σπάνια οφείλεται σε διουρητικά της αγκύλης, διότι παρότι
προκαλούν μείωση του όγκου και αύξηση της ADH, μειώνουν
παράλληλα την ωσμωτικότητα της μυελώδους μοίρας του
νεφρού, οπότε η κατακράτηση ύδατος είναι περιορισμένη.
• Αντίθετα οι θειαζίδες είναι το κύριο αίτιο και πέραν της
κατακράτησης ύδατος μέσω ADH, προκαλούν και απώλεια
Νa+ και K+ (Liamis G, Milionis H, Elisaf M, Am J Kidney Dis 2008).
• Για τη διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας από διουρητικά
που οφείλεται είτε σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου είτε σε
SIADH, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το ουρικό οξύ του ορού.
(Ουρικό<4mg/dL=SIADH, Ουρικό>4mg/dL=Μείωση όγκου. Liamis G et al, J Invest
Med, 2007).
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH
Αυξημένη
δραστηριότητα
ADH
+
Η2Ο
ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο
ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ
[Na+] ΟΥΡΩΝ
ΟΓΚΟΥ ΟΥΡΩΝ
[Na+] ΟΥΡΩΝ > 40 meq/L
Posm
[Na+] ΠΛΑΣΜΑ
ΑΙΤΙΑ SIADH
Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072
ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ SIADH
Liamis G et al, Am J Kidney Dis 2008
ΔΙΑΓΝΩΣΗ SIADH
Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
• ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Η υπονατριαιμία οφείλεται κυρίως σε αυξημένη έκκριση
ADH από τον υποθάλαμο λόγω της έλλειψης της
κορτιζόλης, η οποία προκαλεί αρνητικό feed back στην
απελευθέρωση CRF και ADH από τον παρακοιλιακό
πυρήνα του υποθαλάμου. Συνεισφέρει η μείωση του όγκου
του πλάσματος ένεκα εμέτων, διαρροιών και απώλειας Na+
λόγω έλλειψης αλδοστερόνης.
• ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Η πτώση της καρδιακής παροχής και του ρυθμού
σπειραματικής
διήθησης
οδηγούν
σε
αυξημένη
δραστηριότητα της ADH και υπονατριαιμία.
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ
• Είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ψυχωσικούς ασθενείς (7%).
• Η ξηρότητα λόγω χορήγησης φαινοθειαζινών μπορεί να
συνεισφέρει στη αυξημένη πρόσληψη ύδατος.
• Η ωσμωτικότητα των ούρων είναι
(Uosm<100mosm/kg – Ειδικό Bάρος < 1003)
ελαττωμένη
• Συνήθως το Na+ είναι στα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή
ελαφρά ελαττωμένο, καθώς ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει
μέχρι και 15L/ημέρα.
• Εφόσον χορηγηθούν φάρμακα που παρεμβαίνουν στην
απέκκριση του ύδατος (αντιψυχωσικά, διουρητικά), μπορεί να
προκύψει σοβαρή υπονατριαιμία.
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΩΣΜΩΣΤΑΤΗ
• Η αντίδραση των ωσμωυποδοχέων στις μεταβολές της Posm
είναι φυσιολογική, αλλά η ουδός έκκρισης ADH έχει μειωθεί.
• Το Νa+ είναι χαμηλό (125-130meq/L) αλλά σταθερό, διότι η
απεκκριτική ικανότητα του νεφρού διατηρείται.
• Είναι το αίτιο σε 30% των περιπτώσεων SIADH.
• Παρατηρείται σε υποογκαιμία όπου το ερέθισμα για έκκριση
ADH μέσω των τασεοϋποδοχέων επικρατεί έναντι των
ωσμωυποδοχέων.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
• Ιστορικό και Κλινική εξέταση
Δίαιτα, προσλαμβανόμενα υγρά
Έμετοι, διάρροιες, εφιδρώσεις
Φάρμακα, Οιδήματα, Σημεία υποογκαιμίας
• Εργαστηριακός έλεγχος
Νa+ ορού και ούρων
Κ+, Cl-, HCO3-, ουρία, ουρικό οξύ, σάκχαρο
Ωσμωτικότητα πλάσματος και ούρων
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Φυσιολογική ή Αυξημένη
Ψευδοϋπονατριαιμία
Μειωμένη
Αληθής Υπονατριαιμία
Uosm<100 mosmol/kg
Πρωτοπαθής πολυδιψία
• Posm
Ε.Β < 1003
• Uosm
Uosm>100 mosmol/kg
Όλα τα άλλα αίτια
Na+ ούρων < 20 meq/L
υποογκαιμία
Na+ ούρων > 40 meq/L
SIADH
• Na+ ούρων
(επίσης σε υποθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά)
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ
1. Μείωση του Να+ ούρων (<20meq/L)
2. Αύξηση του λόγου ουρίας/κρεατινίνη
3. Αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος (>4mg/dL)
Υπάρχει αυξημένη επαναρρόφηση
• Na+
• ουρίας
• ουρικού οξέος
στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (1)
Milionis H et al, CMAJ, 2002
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (2)
Milionis H et al, CMAJ, 2002
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Η ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ:
1. Τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας
2. Την ταχύτητα εγκατάστασης
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
Σύγχυση, Διαταραχές προσανατολισμού, Λήθαργος, Κώμα
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ
Adrogué Η, Madias Ν, N Engl J Med, 2000
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Έλλειμμα Na+ = 0.6 x ΣΒ (kg) x (120 – [Na+])
• Σε συμπτωματικούς ασθενείς (με σπασμούς) η διόρθωση
μπορεί να γίνει με ρυθμό 1-2 meq/L/h μέχρι να βελτιωθούν
τα συμπτώματα ή μέχρι το Na+ να αυξηθεί κατά 6 meq/L
(όποιο συμβεί πρώτο).
• Κατόπιν ο ρυθμός διόρθωσης πρέπει
0.5meq/L/h με όριο τα 12 meq/L/ημερησίως.
να
είναι
• Χορηγείται υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η συγκέντρωση του Νa+ δεν πρέπει να
υπερβεί τα 120-125 meq/L κατά τη φάση της ταχείας
διόρθωσης.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ
Αποκατάσταση δραστικού όγκου αίματος
Νορμο-ογκαιμία
ADH
Απέκκρισης H2O
[Νa+]
Επί συνύπαρξης ελλείμματος Κ+
χορήγηση Κ+
[Νa+]
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΟΞΥ SIADH
• Στέρηση ύδατος
• Αναγνώριση και αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου
(π.χ.διακοπή φαρμάκων που αυξάνουν την ΑDH)
• Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl 3%
και φουροσεμίδης 0.5-1 mg/kg
(σε περίπτωση βαρειάς συμπτωματικής υπονατριαιμίας)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΟ SIADH
• Στέρηση ύδατος
• Αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου
• Φουροσεμίδη
• Δεμεκλοκυκλίνη
• Ανταγωνιστές του V2 υποδοχέα της ADH
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
• Η υπερνατριαιμία [Na+] > 145meq/L
συνοδεύεται πάντοτε από υπερωσμωτικότητα.
• Η αύξηση της Posm οδηγεί σε έξοδο νερού
από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο.
• Η
προκαλούμενη
αφυδάτωση
των
εγκεφαλικών κυττάρων ευθύνεται για τις
νευρολογικές εκδηλώσεις.
• Η βαρειά υπερνατριαιμία [Na+] > 160meq/L
συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα (60%).
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΕΡΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ
ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΣΜΩΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ
ADH
ΔΙΨΑ
ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ H2O
ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ H2O
ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ [Νa+]
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ
ΟΤΑΝ:
Υπάρχει υποδιψία
Σε διαταραχή του επιπέδου
συνείδησης που οδηγεί σε
αδυναμία πρόσληψης ύδατος
(νεογνά και ηλικιωμένοι)
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Χορήγηση υπέρτονου
διαλύματος NaCl
(χορήγηση Να+ > Η2Ο)
[κυρίως ιατρογενής]
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
Είσοδος H2O στα κύτταρα
(έντονη άσκηση, σπασμοί,
ραβδομυόλυση)
Απώλεια Η2Ο μεγαλύτερη
από την απώλεια Να+
(υπότονες απώλειες)
[το συχνότερο αίτιο]
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΥΠΟΤΟΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ
• Άδηλες απώλειες
Ιδρώτες, Εγκαύματα, Λοιμώξεις αναπνευστικού
• Νεφρικές απώλειες
Κεντρογενής-Νεφρογενής Άποιος Διαβήτης
Ωσμωτική Διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη)
• Γαστρεντερικές απώλειες
Ωσμωτική διάρροια (λακτουλόζη,
δυσαπορρόφηση, λοιμώδεις εντερίτιδες)
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΑΙΤΙΑ ΚΕΝΤΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΙΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ
• Ιδιοπαθής (συνήθως αυτοάνοσος)
• Οικογενής (DIDMOAD)
• Νευροχειρουργικές επεμβάσεις
• Τραύματα
• Αγγειακά (αιμορραγία, θρόμβωση)
• Νεοπλάσματα (κρανιοφαρυγγίωμα)
(μεταστάσεις από μαστό, πνεύμονα, λευχαιμίες)
• Λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, TBC)
• Ακτινοθεραπεία
• Άλλα αίτια: σαρκοείδωση, νόσος Wegener
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΙΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ
• Συγγενής (Vasopressin V2-receptor defect
Aquaporin-2 water channel defect )
• Φάρμακα
(Lithium, Amphotericin B, Demeclocycline, Foscarnet
Methoxyflurane, Propoxyphene, Ifosfamide)
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
(Ca>11mg/dL, K<3meq/dL)
• Αμυλοείδωση
• Σύνδρομο Sjögren, ΣΕΛ
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία
• Ωσμωτική διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη)
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ
Uosm > 800mosmol/kg (ΕΒ > 1023)
Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος Να+
Άδηλες ή γαστρεντερικές απώλειες H2O
Uosm < 300mosmol/kg (ΕΒ < 1010)
Κεντρογενής άποιος διαβήτης
Χορήγηση ADH → Αύξηση Uosm (>50%)
Νεφρογενής άποιος διαβήτης
Χορήγηση ADH → Χωρίς μεταβολή Uosm
Uosm: 300-800mosmol/kg (ΕΒ = 1010-1023)
Ωσμωτική διούρηση
Ατελής κεντρογενής ή νεφρογενής άποιος διαβήτης
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Η ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ:
1. Τη βαρύτητα της υπερνατριαιμίας
2. Την ταχύτητα εγκατάστασης
Ευερεθιστότητα, Ανησυχία, Σπασμοί, Κώμα
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ
ΡΗΞΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ
(Ενδοεγκεφαλική, Υπαραχνοειδής αιμορραγία)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
• Μείωση Να+ ορού < 12meq/L/ημερησίως
• Ρυθμός μείωσης Na+ορού < 0.5meq/L/h
ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε ταχεία διόρθωση
Εγκεφαλικό οίδημα, Σπασμοί, Θάνατος
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Έλλειμμα Η2Ο = 0.5 (0.4) x ΣΒ (kg)x [Na+] – 140
140
• Η καλύτερη οδός χορήγησης είναι από το γαστρεντερικό
(από του στόματος, ρινογαστρικός σωλήνας).
• Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, χορήγηση ΙV διαλυμάτων
(Dextrose in water 5% - Υπότονος νατριούχος ορός)
• Σε άποιο διαβήτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί
δεσμοπρεσσίνη για τον περιορισμό της απώλειας ύδατος.
• Σε συνυπάρχουσας υποογκαιμίας με υπόταση
ΠΡΕΠΕΙ να προηγείται χορήγηση NaCl 0.9% μέχρι να
αποκατασταθεί ο όγκος και κατόπιν υπότονος ορός.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΚΑΛΙΟΥ
(+)
(-)
HORMONES IN POTASSIUM HOMEOSTASIS
T3
+
CAUSES OF HYPOKALEMIA
Excessive urinary loss
• hyperaldosteronism - osmotic diuresis - diuretic drugs
• renal tubular diseases - penicillin - amphotericin B - gentamicin
• post-obstructive diuresis
• intrinsic renal transport defects (Bartter's, Liddle's and Gitelman's
syndrome)
Redistributional
• acute insulin administration => rapid potassium uptake by the cells
• beta-sympathomimetic therapy
• hypokalemic periodic paralysis - familial or associated with
thyrotoxicosis
• rapid cell growth in acute anabolic states (acute leukemia, high-grade
lymphoma, administration of vit B12 to a patient with pernicious anemia)
• transfusion of large amounts of refrigerated red cells, which "spongeup" plasma potassium when infused
Miscellaneous causes
• excessive sweating or skin loss secondary to extensive burns
• "pseudohypokalemia" occurs in acute myelogenous leukemia when
the large number of leucocytes in the blood specimen sponge-up the
extracellular potassium => artefactually low serum potassium reading
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
CAUSES OF HYPERKALEMIA
•acute renal failure - chronic renal failure
•rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome, severe IV hemolysis
•supplemental potassium load (potassium-rich foods, salt-substitutes,
potassium supplements, TPN, potassium-containing medicines eg. IV penicillin)
•hypoaldosteronism (primary - Addisons disease / secondary
hyporeninemia - elderly diabetics, chronic interstitial nephritis (type IV RTA)
-
•potassium-sparing diuretics (spironolactone, amiloride, triamterene)
•drugs (ACE inhibitors, high-dose trimethoprim, pentamidine, digoxin, NSIADs,
cyclosporine, heparin)
•redistribution of potassium (acidosis, hyperkalemic periodic paralysis)
•pseudohyperkalemia (hemolysis during blood sampling or centrifuging,
excessively "tight" arm cuff + "clenched fist")
HYPERKALEMIA
Progressive ECG changes with increasing hyperkalaemia
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
VITAMIN D EFFECTS
PTH EFFECTS
PTH has several major actions, all serving to
increase plasma calcium by:
• increasing osteoclastic resorption of bone
(occurring rapidly)
• increasing intestinal absorption of calcium
(a slow response)
• increasing synthesis of 1,25-(OH)2D3
• increasing renal tubular reabsorption of calcium
• increasing excretion of phosphate.
PTH effects are mediated at specific membrane
receptors on the target cells, resulting in an
increase of adenyl cyclase messenger activity.
PTH EFFECTS
CALCITONIN
• Calcitonin
is produced by thyroid C cells.
• Calcitonin levels rise with increasing serum calcium.
• Calcitonin inhibits osteoclastic bone resorption.
• Calcitonin increases the renal excretion of calcium.
• Calcitonin increases the renal excretion of phosphate.
• Treatment of osteoporosis or hypercalcaemia.
A decrease in extracellular (ECF) calcium (Ca2+) triggers an increase in parathyroid
hormone (PTH) secretion (1) via activation of the calcium sensor receptor on parathyroid
cells. PTH, in turn, results in increased tubular reabsorption of calcium by the kidney (2)
and resorption of calcium from bone (2) and also stimulates renal 1,25(OH)2D
production (3). 1,25(OH)2D, in turn, acts principally on the intestine to increase calcium
absorption (4).
CAUSES OF HYPOCALCEMIA
• Increased Phosphate (CRF – Phosphate therapy)
• Hypoparathyroidism
• Vit D deficiency (Osteomalacia – Rickets)
• Pseudohypoparathyroidism (PTH resistance)
• Acute pancreatitis – Celiac disease – Massive
transfusion
• Drugs (Calcitonin - Biphosphonates)
CAUSES OF HYPERCALCEMIA
• PTH excess (Primary – Ectopic)
• Malignancy (Myeloma – PTHrP secretion)
• Vit D excess (Granuloma – Lymphoma)
• Excessive calcium intake
• Thyrotoxicosis – Addison’s disease
• Drugs (Thiazides – Lithium – Vit A)
• Long term immobility
SARCOIDOSIS & HYPERCALCEMIA
TREATMENT OF HYPERCALCEMIA
Initial goals of treatment
• Stabilization and reduction of the calcium level
• Adequate hydration
• Increased urinary calcium excretion
• Inhibition of osteoclast activity in the bone
• Discontinuation of pharmacologic agents
associated with hypercalcemia
• Treatment of the underlying cause (when
possible)
TREATMENT OF HYPERCALCEMIA
Intervention
Mode of action
Isotonic saline
hydration
Restoration of intravascular volume
Increases urinary calcium excretion
Loop diuretics
Increase urinary calcium excretion via inhibition of
calcium reabsorption in the loop of Henle
Calcitonin
Inhibits bone resorption via interference with
osteoclast maturation
Promotes urinary calcium excretion
Bisphosphonates
Inhibit bone resorption via interference with
osteoclast recruitment and function
Glucocorticoids
Decrease intestinal calcium absorption
Decrease 1,25-dihydroxyvitamin D production by
activated mononuclear cells in patients with
granulomatous diseases or lymphoma
Gallium nitrate
Inhibits osteoclast-mediated bone resorption
Calcimimetics
Calcium sensing receptor agonist, reduces PTH
(parathyroid carcinoma, secondary
hyperparathyroidism in CKD)
Dialysis
Low or no calcium dialysate
TREATMENT OF HYPOCALCEMIA
Acute Hypocalcemia
The patient with acute hypocalcemia may have symptoms of tetany,
seizure, or laryngeal spasm requiring aggressive treatment with intravenous
calcium administration.
Calcium gluconate is the preferred intravenous calcium type as calcium
chloride often causes local irritation. Calcium gluconate contains 90 mg of
elemental calcium per 10 mL ampule and usually 1 to 2 ampules (180 mg of
elemental calcium) diluted in 50 to 100 mL of 5% dextrose is infused over
10 minutes. This can be repeated until the patient's symptoms have
cleared.
It is essential to measure serum magnesium in any patient who is
hypocalcemic as correction of hypomagnesemia must occur to overcome
PTH resistance before serum calcium will return to normal.
Intravenous administration of calcium is not without problems. Patients
taking digitalis may have increased sensitivity to intravenous calcium.
Rapid administration could result in arrhythmias so that intravenous calcium
administration should be carefully monitored.
TREATMENT OF HYPOCALCEMIA
Chronic Hypocalcemia
Patients who are asymptomatic or with mild symptomatic hypocalcemia
can be treated with oral calcium and vitamin D.
Oral calcium carbonate is often the most commonly administrated although
many different types exist. Oral calcium in the amounts of 1 to 3 grams of elemental
calcium in 3 to 4 divided doses with meals insures optimal absorption. Calcium
carbonate contains 40% elemental calcium and is relatively inexpensive.
For patients with hypoparathyroidism, vitamin D or vitamin D analogues are
required. Calcitriol, the active form of vitamin D, is a rapid-acting physiologic
treatment and is often used for initial therapy. Most patients require 0.25 mg twice
daily up to 0.5 mg four times a day of calcitriol. Due to the need for multiple daily
doses and expense, other long-acting and less expensive vitamin D preparations
are frequently used. Ergocalciferol is the least expensive choice and has a long
duration of action. The usual dose is 50,000 to 100,000 IU/day.
The overall goal of therapy is to maintain serum calcium in the low-normal
range. Serum calcium should be tested very 3 to 6 months. One potential side effect
is hypercalciuria with nephrocalcinosis and/or nephrolithiasis.
A 24-hour urine calcium should be determined at least annually once a
stable dose is established and should be <4 mg/kg/24 hr. Serum levels of calcium
are poor modulators of hypercalciuria and nephrocalcinosis. The patient should also
see an ophthalmologist to screen for cataracts.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ