Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ.
Download ReportTranscript Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ.
Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. ΔΟΜΗ ΟΜΙΛΙΑΣ Αρχές φυσιοπαθολογίας Αρχές θεραπευτικής Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 2 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Μέση ΑΠ = Ρ = Pd + 1/3 ΡΔ Ρ = CO R = SV HR R Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 3 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 4 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 5 ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΗ Συχνότητα x Όγκος Παλμού Προφόρτιση x Κλάσμα Εξωθήσεως Παροχή x Αντιστάσεις Α.Π. Πιεσογενής διούρηση ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ Συσταλτικότητα : Αντιστάσεις Διούρηση Νατριούρηση Αγγειακός Τόνος Όγκος Αίματος Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ : Χωρητικότητα Αγγείων 6 ΣΚΟΠΟΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠ Η αρμόζουσα άρδευσις οργάνων και ιστών Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 7 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠ ΕΝΑΝΤΙ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΟΓΚΟΥ 1. Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων 2. Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως 3. Ομοιοστασία υγρών Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 8 ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΣ 1. Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων Εξαίρεσις από σύσπαση μικρών ελαστικών αρτηριών (εγκεφαλικών-στεφανιαίων) 2. Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως Τόνος προσαγωγού αρτηριδίου <~απαγωγού (δράσις ΑΤΙΙ) Ομοιοστασία νεφρικής κάθαρσις Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 9 ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΟΧΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ 3. Ομοιοστασία Υγρών Αντιδιούρησις (↑ επαναρροφήσεως) ΑΝΤΛΗΣΕΩΣ Ορμονική και παρακρινής ΑΠΑΓΩΓΗΣ Αιμοδυναμική ↑ τόνος περισωληναριακών αρτηριδίων Αλδοστερόνη, ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α1 ADH, κλπ ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α1 Ενδογενή Διγοξινοειδή Αναστολή ΑΝΡ, DOPA, PGs κλπ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 10 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 11 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 12 ΚΥΡΙΟΙ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ RBF, GFR, ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ Ρενίνη Σωληναριοσπειραματική ανάδρασις Μυογενής αυτορρύθμισις αρτηριδίων Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 13 ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ-ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ Όγκος Αίματος ΑΠ Πιεσογενής Διούρησις Επαναρρόφησις Απώλειες Πρόσληψις Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 14 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 15 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 16 Αρτηριακή Υπέρτασις Καταχρηστική λειτουργία αντιυποτασικών Μηχανισμών (↓Πιεσογενούς Διουρήσεως) Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 17 ΥΠΕΡΦΟΡΤΙΣΙΣ ΜΕ Na Πρόσληψις Ιδιοπαθής Na+/H+, Na+/K+ Αλατοκορτικοειδή Ανεπάρκεια PG΄s, Dopamine, ANF, άλλων αυτακοειδών Μεταβολικό Σύνδρομο (Ινσουλίνη, Λεπτίνη) Αγγειοτασίνη ΙΙ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 18 ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ Μορφές : Αίτια: Υπερκινητική Αγγειοσυσπαστική Πρωτογενής Χρ. Άγχος Υποδοχείς Αντισώματα Μεταβολικό Σύνδρομο Άρσις αναστολής (Προσαρμογή τασεοϋποδοχέων) Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 19 ΡΕΝΙΝΗΣ (απόλυτη – σχετική) ΑΠΟΛΥΤΗ Ανομοιογένεια αρδεύσεως νεφρώνων ΣΠΘ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΩΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ 2ο Υπερτροφία προσαγωγών αρτ. Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 20 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΤ ΙΙ Άλλες αιτίες R ΑΤ ΙΙ Ήπια διάχυτη φλεγμονή Λευκωματουρία ΧΝΑ Αθηροσκλήρωσις Θρομβωτικές επιπλοκές Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 21 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 22 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 23 ΚΥΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΑΥ Σπειραματική Υπέρτασις Λευκωματινουρία Σπειραματική Βλάβη ΚΑΡΔΙΑ Υπερτροφία Διεύρυνσις ΚΜΠ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Μακροαγγειοπάθεια Μικροαγγειοπάθεια ΑΘΣ Αποτυχία Αυτορρυθμίσεως Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 24 ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Α.Υ. ΑΡΤΗΡΙΕΣ Μηχανική Χυμικοί Φθορά Παράγοντες ΚΑΡΔΙΑ Χυμική Μηχανική επιβάρυνσις Ευόδωσις Φλεγμονή Υπερτροφία Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου Μικρές αρτηρίες Μεγάλες αρτηρίες Αρτηριδιοπάθεια ΑΘΣ ΕΜ Εγκεφαλοπάθεια Μεταβ. Σ. Σπειραματοπάθεια Νεφρική ανεπάρκεια Αναδιαμόρφωσις Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Καρδιακή ανεπάρκεια 25 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κλινικός (Φυσήματα, σφύξεις κάτω άκρων) Κ (προ διουρητικών ή υπό βεραπαμίλη) Νεφρική Λειτουργία ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ>100 Νεφρόγραμμα ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΩΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΣ ΕΠΙ ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗΣ CAT επινεφριδίων και κοιλίας Κατεχολαμίνες VMA MIBG ΣΥΝΟΔΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Μεταβολικές παράμετροι Καρδιολογικός Ανεύρυσμα Θωρακικής και Κοιλιακής Αορτής Έλεγχος καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 26 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Διουρητικά Αντίδραση ↑Αντιδιούρηση ↑Αντιστάσεων Δράση Διούρηση (Βραχυπρόθεσμα, Μακροπρόθεσμα) β-αποκλεισμός Δράση ↓Καρδ. Παροχής (Β) ↓Αντιστάσεων (Μακροπρόθεσμα) ↑ΑΝΡ Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση ↑Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα) Αποκλεισμός R-AT-AT1R Δράση ↓Αντιστάσεων (B) Διούρησις (Μ) Νεφροπροστασία (Μ) Αντίδραση ↑Καρδιακής Παροχής Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 27 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ CCB Κομβροτρόποι Δράση ↓Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα) Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση CCB Αγγειοτρόποι Δράση ↓Αντιστάσεων (Bραχυπρόθεσμα) Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Αντίδραση ↑ΣΠΘ 28 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ α1-αποκλεισμός Δράση ↓Αντιστάσεων Αντίδραση ↑R-AT-A Κατακράτηση υγρών Διούρησις Αρτηριακά διασταλτικά (υδραλαζίνη) Δράση ↓Αντιστάσεων Αντίδραση ↑ΣΠΘ, R-AT-A Κατακράτηση υγρών Νιτρώδη Δράση Φλεβοδιαστολή Αυτοσυμφόρησις Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Αντίδραση ↑ΣΠΘ, R-AT-A Ανοχή 29 ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΡΟΝΙΑΣ Α.Υ. Α.Π. Ενδοσπειραματικής πιέσεως και λευκωματουρίας Γενικευμένης διϊδρωματικής τάσεως και αβληχρας φλεγμονής Οξειδώσεων ΑΤΙΙ Ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας Αντιστάσεως στην Ινσουλίνη Ευαισθησίας στο Na Καρδιοαγγειακής Υπερτροφίας ΣΠΘ Αρρυθμιογενέσεως Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Επιπλοκών Στεφανιαίας Νόσου 30 ΛΟΓΟΙ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΕΩΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ισοδύναμη η ανεξατομίκευτη αποτελεσματικότης αλλά Βελτιωμένη η εξατομικευμένη Αποκατάστασις συνοδών αιμοδυναμικών διαταραχών Υπερκινητική Κυκλοφορία Αγγειοσύσπασις Πληθώρα Προστασία οργάνων στόχων Λευκωματινουρία Αθηροσκλήρωσις Καρδιαγγειακή Αναδιαμόρφωσις Στηθάγχη Καρδιακή Ανεπάρκεια Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 31 ΟΞΕΙΑ ΕΞΑΡΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ Υπερκινητική Πρώτη Επιλογή Εναλλακτικά Συμπληρωματικά Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη Αγγειοσυσπαστική Αιματοπληθική Επείγουσα ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 ± Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ή Διυδροπυριδίνη Διουρητικό Νιτρώδες (Νιτροπρωσσικό Na) Κλονιδίνη Διυδροπυριδίνη Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 32 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ≤60 ≥80/1΄ Πρώτη Επιλογή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη (ή άλλος βαποκλειστής) Εναλλακτικά Βεραπαμίλη (ή Ρεσερπίνη) Συμπληρωματικά Διουρητικά ± ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 ± Διυδροπυριδίνη 80-60/1΄ ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Διουρητικά ± Βεραπαμίλη ή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη ≥60 Παροξυντική Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ή Διυδροπυριδίνη + ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Καρβεδιλόλη ≤60/1΄ Moduretic ή Σπειρονολακτόνη (αν ↓ Κ) ή επλερενόνη Διυδροπυριδίνη Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Διουρητικά ± Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη ή Ρεσερπίνη ή Μονοξιδίνη Νιτρώδες 33 ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Νυχτερινή-Αφυπνίσεως ΑΥ RX προ κατακλίσεως: α αποκλειστές ή διυδροπυριδίνη ή νιτρώδες διαδερμικώς Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 34 ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ Στεφανιαία Νόσος β-αποκλειστής (ή βεραπαμίλη) Νιτρώδη ± ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Αποδρ. ΕΜ Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) ΑΜΕΑ ή Νιτρώδη Περιφ. Αρτηριοπάθεια Αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές (Νεμπιβολόλη ή Καρβεδιλόλη ή Σελιπρολόλη) ή Βεραπαμίλη ± Διυδροπυριδίνες ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Διουρητικό Σπειρολακτόνη Νιτρώδη Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη Καρδιακή Ανεπάρκεια Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 35 ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ Σακχαρώδης Διαβήτης ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Διουρητικό Καρβεδιλόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) α-αποκλειστής Παχυσαρκία (Μεταβολικό Σύνδρομο) ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Μοξονιδίνη Διουρητικό A-methyl-Dopa (Aldomet) β-αποκλειστής Κύησις Βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη ΑΥΑΤ1 Διουρητικό ΧΑΠ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 36 ΣΧΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΟΓΟΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Na ΣΠΘ ΣΠΘ r R Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 37 ΑΝΑΓΚΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ Na Cl Na-ανεξάρτητη=Ισχυρή διεγερσιμότητα R-AT-A επί στερήσεως NaCl Μεταβολή καμπύλης σε Na – εξαρτημένη (Νοσογενής ή Φαρμακογενής) Ανεπάρκεια PG’s Ανεπάρκεια Dopamine Ανεπάρκεια ANF Διαταραχή άλλων Na-ουρητικών παραγόντων Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 38 ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΗΣ ΛΗΨΕΩΣ ΥΔΑΤΟΣ Λόγοι: Ανεπάρκεια PG’s καταχρηστική δράσις ADH Οψιουρία Διαστολική δυσλειτουργία – Συστολική δυσλειτουργία πνευμον. συμφόρησις Κοινή σε : Υπέρταση Καρδιομυοπάθειες ΣΔ Ηλικιωμένους Στεφ. Νόσο Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 39 ΧΡΟΝΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Φάρμακα συστήματος R-AT-A ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ Ημέρα Διυδροπυριδίνη Βράδυ Κεντρικά Συμπαθολυτικά (ΣΠΘ) Βράδυ Αποκλειστές β-υποδοχεών Ημέρα Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 40 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ βΒ, βαΒ ± CaCB CaCΒ ή Capto ± βαΒ ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ Διουρητικό Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 41 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ NaCl βαΒ ή Ββ ΑΜΕΑ ή AT1 RB ± Διουρητικό ± CaCΒ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 42 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ NaCl ΑΜΕΑ ή AT1 RB CaCΒ ± βαΒ ή βΒ ± Διουρητικό Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 43 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ NaCl Ανταγωνιστής Αλδοστερόνης Διουρητικό Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 44 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 45 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 46 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΩΣ Παρελθόν (Ανεπιτυχής Rx) Παρόν (Σχεδόν επιτυχής Rx) Ταχεία (accelarated) Νεκρωτική αρτηριίτις Αθηροσκληρυντική νόσος Κακοήθης Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια Χ.Ν.Α Μεταβολικοί παράγοντες Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 47 Ευχαριστώ!! Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 48