Transcript Παρουσίαση

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα
καρδιοχειρουργών 07/04/2011
ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ Ι. ΜΠΑΜΙΧΑΣ
ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ
Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»
 Ο όρος καρδιονεφρικό σύνδρομο χρησιμοποιείται σε
περιπτώσεις έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας
μετά από επιδείνωση χρόνιας καρδιακής
ανεπάρκειας.
 Ελλιπής ορισμός.
ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΟΥ GFR ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ
 Ηλικία
εκτιμώμενοGFR (ml/min/1.73m2)
 20-29
116
 30-39
107
 40-49
99
 50-59
93
 60-69
85
 70+
75
ΕΞΙΣΩΣΗ COCKROFT-GAULT
 Χρησιμοποιήθηκε το 1973
 Στοιχεία από 249 άνδρες
 Κάθαρση κρεατινίνης 30-
130ml/min
 Δεν είναι διορθωμένη για
επιφάνεια σώματος
 Ccr={(140-age) x weight) /
(72Scr)} x 0.85 if female
Cockroft & Gault Nephron 16;31-41, 1976
ΕΞΙΣΩΣΗ ΑΠO ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ MDRD
 Χρησιμοποιείται από το 1999
 Στοιχεία από 1628 ασθενείς με ΧΝΝ
 Κάθαρση μεταξύ 5-90 ml/ min /
1.73m2
 Διορθωμένη ως προς την επιφάνεια
σώματος
 GFR = 186 x (Scr)-1.154 x (age)
-0.203
(0.742 if female x 1.210 if african
american)
Levey AS et al Ann Intern Med 130:461-470, 1999
x
ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ - eGFR
Εκτίμηση του GFR με
εξισώσεις
MDRD πιο αξιόπιστη
Έγκαιρη αναγνώριση
Λιγότερες επιπλοκές
ΚΝΣ τύπος 1 (ΟΞΥ ΚΝΣ)
Νεφρική διήθηση
Αντίσταση στα
διουρητικά
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
 Βασική θεραπεία
 80-90% λαμβάνουν διουρητικά
 Αγκύλης, θειαζιδικά, καλιο-συντηρητικά
 Δράση σε 20 min
 Η μακροχρόνια χρήση συνδέεται με αυξημένο
κίνδυνο θνησιμότητας και επιδείνωση GFR
 Αντίσταση στη χορήγησή τους
 Δείκτης κακής πρόγνωσης
 ΑΙΤΙΑ: κακή απορρόφηση από το έντερο σε p.o λήψη
χαμηλή αιματική ροή στο νεφρό
χαμηλές συγκεντρώσεις στο σωληνάριο
Αντιμετώπιση της αντίστασης στη χορήγηση
διουρητικών
 Προτιμάται η συνεχής στάγδην έγχυση
 Έναρξη με 5-10mg/h έως 20mg/h
 Συγχορήγηση θειζίδης (250-500mg χλωροθειαζίδης)
 Προσοχή στην απώλεια καλίου και νατρίου
 Όταν δεν υπάρχει απάντηση στη δόση των 20mg η




επόμενη δόση διπλασιάζεται
Μείωση πρόσληψης άλατος
i.v χορήγηση
Εάν υπάρχει αντίσταση στην φουροσεμίδη υπάρχει και
στην bumetanide & torsemide
Συγχορήγηση φουροσεμίδης με λευκωματίνη
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ – ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ
ΚΝΣ τύπος 1 (ΟΞΥ ΚΝΣ)
αΜΕΑ + υπερΚ
σκιαγραφικά
Β αποκλειστές
ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΙ ΚΝΣ
 0-2% σε ανθρώπους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία
 3-33% σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΝ
 19,7% σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια
 Αποτελεί την τρίτη πιο συχνή αιτία ΟΝΑ νοσηλευομένων ασθενών
Morcos et al.1999;Eur Radiolo 9:1602-1613
Bettmann MA et al.2005; Nephrol Dialys Transpl 20(Suppl 1) i12-i17
Rudnik MR et al 1995; Kidney Int 47:254-261
ΚΝΣ τύπος 2 (ΧΡΟΝΙΟ ΚΝΣ)
Συχνότητα 25%
Αγγειοσυσπαστικές
Αγγειοδιασταλτικές
Υποογκαιμία
Διουρητικά
αΜΕΑ
Ανεπάρκεια
ερυθροποιητίνης
Μείωση νεφρ διήθησης
ΚΝΣ τύπος 3 (ΟΞΥ ΝΚΣ)
9% των νοσηλευομένων
35% στις ΜΕΘ
Στένωση νεφρικών
αρτηριών
Πρώιμη διάγνωση
με βιοδείκτες
Υποθεραπευτικές δόσεις
ΚΝΣ τύπος 4 (ΧΡΟΝΙΟ ΝΚΣ)
11% ΧΝΝ
Κακή έκβαση όταν
ανιχνεύονται οι
βιοδείκτες
50% των θανάτων
από καρδιαγγειακή
νόσο
50% των ασθενών υποθεραπεύονται
ΚΝΣ τύπος 5
Περιορισμένη γνώση
Κατευθυνόμενη θεραπεία
Εφαρμογή κάθαρσης
(ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΚΝΣ)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Αλληλεπίδραση μεταξύ καρδιάς και νεφρού
 Σε οξείες και χρόνιες καταστάσεις
 Περισσότερη γνώση φυσιοπαθολογίας
 Σαφέστεροι ορισμοί
 Συνεργασία ειδικοτήτων
ΟΝB ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ
ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ
 7,7% εμφάνισαν ΟΝΑ
 1,4% χρήζει αιμοκάθαρση
 ΜΑΠ>80mmHg
 Χρονική διάρκεια
 Θερμοκρασία και αιμοαρραίωση
 Φαρμακολογικοί παράγοντες
 Χωρίς αποτέλεσμα
Del Duca D. Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1264-71.
ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
 Απο Θ4 έως Ο1 νεύρωση των νεφρικών αγγείων
Η νεύρωση επηρεάζει:
Κατεχολαμίνες
Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης,
ADH, κορτικοστεροειδή
Προσταγλαδίνες
Σε διατατική μυοκαρδιοπάεια
Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.
την αιμοδυναμική
του νεφρού,
τη λειτουργία της
επαναρόφησης
και την έκκριση
ρενίνης
επηρεάζουν
νεφρική
λειτουργία
προφορρτίου
μεταφορτίου
ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
 Σε υποογκαιμία
φλεβική επαναφορά
νεφρική διήθηση.
 Σε ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου
επιδεινώνει την δυσλειτουργία του μυοκαρδίου
νεφρική διήθηση.
 Αλληλεπιδράσεις μεταξύ περιοχικής αναισθησίας και νεφρικής
λειτουργίας είναι διαφορετικές σε ασθενείς με διαφορετικά
υποκείμενα νοσήματα.
Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.
ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
 Οι αναισθητικοί παράγοντες επηρεάζουν
την αρτηριακή πίεση
καρδιακή παροχή
Αποτέλεσμα
ανακατανομή της
ροής αίματος.
κατακράτηση νατρίου και νερού
μείωση του όγκου των ούρων.

RBF μεταβάλλει τη συγκέντρωση χλωρίου στην πυκνή κηλίδα
με αποτέλεσμα
αγγειοδιαστολή στο
προσαγωγό αρτηρίδιο
RBF
GFR.

φθορίου στον ορό από τη χρήση της enflurane και
sevoflurane έχει ως αποτέλεσμα
συμπυκνωτικής
ικανότητας των ούρων
Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.
πρόκληση μη
ολιγουρικής ΟΝΑ.
ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
 Tα γενικά αναισθητικά
συχνότητα και την ένταση των συστολών των
ουρητήρων.
 Τα αλογόνα αναισθητικά
Tο οξείδιο του αζώτου
αρνητική ινότροπη δράση.
Οταν συνυπάρχει υποογκαιμία
RBF.
ΧΝΑ
Τα μυοχαλαρωτικά επηρεάζουν ελάχιστα το νεφρό.
 Η ισταμίνη
την αρτηριακή πίεση
 Το pancuronium
την αρτηριακή πίεση.
 Η succinilcholine προκαλεί αγγειοδιαστολή στα μεσολοβίδια,
προσαγωγά και απαγωγά αρτηρίδια.
 Το vecuronium προκαλεί εκλεκτική αγγειοσύσπαση στα αγγεία πρίν
από το σπείραμα και δεν επηρεάζει τα αγγεία μετά το σπείραμα
Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47.