Transcript Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση
Υπερτασική κρίση
Όταν ο θεράπων θεωρήσει ότι δεν είναι ασφαλές να αφήσει την
αυξημένη αρτηριακή πίεση χωρίς οξεία αντιμετώπιση ????
Νέοι ασθενείς με φυσιολογική πίεση μπορεί να αναπτύξουν βλάβες
σε πιέσεις 180/110 mmHg
Ασθενείς με χρόνια αρρύθμιστη υπέρταση  βλάβες σε πιέσεις >
230/130mmHg
Hypertensive urgency
Αποκατάσταση της
αρτηριακής πίεσης
στα φυσιολογικά
εντός ωρών ή
ημερών
<<
hypertensive emergency
Αποκατάσταση της
αρτηριακής πίεσης
στα φυσιολογικά
εντός ωρών
Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση
Πολύ αυξημένη πίεση και οξεία βλάβη ενός οργάνου – στόχου
(ο υψηλότερος κίνδυνος αν όχι θεραπεία)
Πολύ αυξημένη πίεση και χρόνια βλάβη ενός οργάνου – στόχου
(ποια είναι η βέλτιστη αντιμετώπιση ??)
Πολύ αυξημένη πίεση χωρίς βλάβη ενός οργάνου – στόχου
(ο χαμηλότερος κίνδυνος 70% είναι υπέρταση σταδίου ΙΙ)
1928
«κακοήθης υπέρταση» θνητότητα στο 6μηνο 50% !!!
< 1950 η ετήσια επιβίωση ασθενών με επεισόδιο υπερτασικής
κρίσης ήταν 20-30% !!!
>1950 εμφάνιση αποτελεσματικών αντιυπερτασικών φαρμάκων
 όχι μόνο βελτίωση της επιβίωσης αλλά και μείωση της
επίπτωσης.
1985 η ετήσια επιβίωση ήταν >90-95%
Σήμερα η επιβίωση εξαρτάται από την ηλικία και από τις
συνυπάρχουσες παθήσεις
~1990 πιθανές αιτίες τα δευτεροπαθή αίτια όπως η
καρδιονεφρική αρτηριακή υπέρταση και το
φαιοχρωμοκύττωμα.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι το κύριο αίτιο είναι η άγνοια ή η μη
συμμόρφωση με την αγωγή. Αυξημένη επίπτωση
υπερτασικών κρίσεων  όχι καλή πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση
Όργανα στόχοι
Ανάγκη για γρήγορη μείωση της πίεσης
Αορτή
Καρδιά
Αιμορραγία
Μαιευτική
Υπερκατεχολαμινικό στρες
Νεφροί
Νευρολογικά
Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση
Αρχική εκτίμηση
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ
ΗΚΓ
ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ
ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ (CRE)
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑΣ ???
ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ
ΑΠ < 120 mmHg σε < 20 λεπτά
β-αποκλειστές & αγγειοδιασταλτικά – νιτροπρωσικό
Τι εξετάσεις χρειάζονται ?
Πόσο γρήγορα ???
ESC guidelines EHJ 2001;22
Svensson et al. Circulation 1999;99
ταξινόμηση
Τύπος 2
Τύπος 1
Τύπος 3
Τύπος 4
Τύπος 5
ESC guidelines EHJ 2001;22
Svensson et al. Circulation 1999;99
ταξινόμηση
ΤΥΠΟΣ 1
Κλασσικό
διαχωριστικό
ανεύρυσμα της αορτής με τη
Τύπος 2
Τύπος 1
παρουσία «intimal flap» και
τη δημιουργία ενός ψευδούς
αυλού
Τύπος 3
Τύπος 4
Τύπος 5
Ταξινόμηση τύπος 1
Stanford
DeBakey
Συχνότητα
A
Ι
29-34%
A
ΙΙ
12-21%
B
ΙΙΙ
>50%
ESC guidelines EHJ 2001;22
Svensson et al. Circulation 1999;99
ταξινόμηση
ΤΥΠΟΣ 2
Δημιουργία
ενδοτοιχωματικού
αιματώματος ως αποτέλεσμα
συνήθως
της
κυστικής
Τύπος 2
Τύπος 1
εκφύλισης του μέσου χιτώνα και
της ρήξης vasa vasorum
(10-30%
των
υποψία
ασθενών
με
διαχωριστικού
ανευρύσματος)
Τύπος 3
Τύπος 4
Τύπος 5
ESC guidelines EHJ 2001;22
Svensson et al. Circulation 1999;99
ταξινόμηση
ΤΥΠΟΣ 3
Περιορισμένος τοπικά ο οποίος
μπορεί να εξελιχθεί σε έκταση
με τη δημιουργία ψευδούς
αυλού ή να παραμείνει τοπικά
Τύπος 2
Τύπος 1
Τύπος 3
Τύπος 4
Τύπος 5
ESC guidelines EHJ 2001;22
Svensson et al. Circulation 1999;99
ταξινόμηση
ΤΥΠΟΣ 4
Εξέλκωση
ή
ρήξη
αθηρωματικής πλάκας
του
τοιχώματος
αορτής
κυρίως
που
την
της
Τύπος 1
αφορά
Τύπος 2
κατιούσα
αορτή και μπορεί να
εξελιχθεί ακόμα και σε
ρήξη
Τύπος 3
Τύπος 4
Τύπος 5
ESC guidelines EHJ 2001;22
Svensson et al. Circulation 1999;99
ταξινόμηση
ΤΥΠΟΣ 5
Τραύμα. Αφορά κυρίως την
ανιούσα αορτή και τον ισθμό.
Ιατρογενής. Σπάνια κατά τη
διάρκεια
διαγνωστικής
Τύπος 1
στεφανιογραφίας
Τύπος 2
η
αγγειοπλαστικής. Συχνότερα
σε
διαδερμική
αποκατάσταση της στένωσης
του ισθμού της αορτής
Τύπος 3
Τύπος 4
Τύπος 5
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Αθηροσκλήρωση - Αρτηριακή υπέρταση
Σύνδρομο Marfan, Ehlers-Danlos
Δίπτυχη αορτική βαλβίδα - στένωση ισθμού
Εγκυμοσύνη
Αγγειΐτιδες
Χρήση κοκαΐνης
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Θνητότητα εαν δεν αντιμετωπίζεται:
1-2% ανά ώρα για τις 2 πρώτες μέρες
Άμεση θνητότητα
την 1η μέρα
την 1η εβδομάδα
τις πρώτες 3 εβδομάδες
τον 1ο μήνα
τους πρώτους 3μήνες
τον 1ο χρόνο
(2%)
(20-30%)
(50%)
(60%)
(75%)
(80%)
(80-95%).
Με θεραπεία
5-10% θνητότητα μετά από έγκαιρη επέμβαση
40% 10ετής επιβίωση
Θωρακικός πόνος
Ιστορικό, φυσική εξέταση
ΗΚΓ, Ro θώρακα, Ένζυμα
Υποψία διαχωριστικού
ανευρύσματος αορτής
Χορήγηση β-αποκλειστών
Αιμοδυναμική κατάσταση
Σταθερή
Ασταθής
Επιβεβαίωση
διάγνωσης
MRI
ΤΤΕ
ΤΕΕ
επιβεβαίωση
διάγνωσης
CT scan
Aγγειογραφία
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
ρίζα - ανιούσα αορτή
Intimal flap - AVR
ΤΕΕ
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
ΚΑΡΔΙΑ
ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
2/3 ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΡΧΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ
ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ
ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
10-15% ΜΕΙΩΣΗ ΑΠ  ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ και της γενικής κατάστασης του
ασθενή
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Αιμορραγίες
Κυρίως
μύτη
αιματουρία
χειρουργικά τραύματα
Είναι λογικό ότι χρειάζεται άμεση ρύθμιση της αρτηριακής
πίεσης (κυρίως όταν η αιμορραγία) αφορά χειρουργικές
τομές
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
υπερκατεχολαμιναιμία
Φαιοχρωμοκύττωμα
κεφαλαλγία εφίδρωση υπέρταση
café-au-lait νευροφιμπροβλαστώματα
Κοκαΐνη
Απότομη διακοπή φαρμάκων όπως η κλονιδίνη
Σοβαρά εγκαύματα
α-αναστολέας
Φαιντολαμίνη
Μετά
β-αποκλειστής
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Νεφρική προσβολή
Μεγάλος αριθμός ασθενών με αρτηριακή υπέρταση εμφανίζει
μικρο- ή μάκρο- σκοπική λευκωματουρία.
Ασθενείς με ΧΝΑ και υπερτασική κρίση μπορεί να αναπτύξουν
ΟΝΑ με (+) CRE
Φάρμακο εκλογής το νιτροπρωσσικό (δηλητηρίαση από
κυανιούχα) και η Fenoldopam mesylate (αγωνιστής των
υποδοχέων-1 της ντοπαμίνης).
Βραχείας διάρκειας αιμοκάθαρση.
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Προσβολή ΚΝΣ
Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια
Υπαραχνοειδής αιμορραγία
Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία
Ισχαιμικό ΑΕΕ
Classification
• Preeclampsia-eclampsia
• Chronic hypertension
• Preeclampsia superimposed upon
chronic hypertension
• Gestational hypertension (only during
pregnancy)
• Transient hypertension (only after
pregnancy)
Classification of
Preeclampsia-Eclampsia
• Occurs after 20th week (earlier with
trophoblastic disease)
• Increased BP (gestational BP
elevation) with proteinuria
Proteinuria is defined as urinary excretion
of 0.3 g protein or greater in a 24-hour
specimen, with no evidence of urinary
tract infection.
Classification of
Preeclampsia-Eclampsia
The following are more ominous signs
and increase certainty of diagnosis:
•
•
•
•
SBP > 160 mm Hg or DBP > 110 mm Hg
Proteinuria > 2.0 g in 24 hours (2+ or 3+ dipstick)
Increased serum creatinine
Platelet count < 100,000 cells/mm3 and/or evidence of
microangiopathic hemolytic anemia with increased
LDH
• Elevated ALT or AST
• Persistent headache or other cerebral or visual
disturbances
• Persistent epigastric pain
Classification of Preeclampsia
Superimposed Upon Chronic
Hypertension
Hypertension and no proteinuria < 20 weeks:
New-onset proteinuria
Hypertension and proteinuria < 20 weeks:
• Sudden increase in proteinuria
• Sudden increase in BP in women whose
hypertension was well controlled
• Thrombocytopenia (platelet count <100,000
cells/mm3)
• Increase in ALT or AST to abnormal levels
Classification of
Gestational Hypertension
Diagnosis of gestational hypertension:
• Detected for first time after midpregnancy
• No proteinuria
• Only until a more specific diagnosis can be
assigned postpartum
If preeclampsia does not develop and
• BP returns to normal by 12 weeks
postpartum, diagnosis is transient
hypertension.
• BP remains high postpartum, diagnosis is
chronic hypertension.
Clinical Implications of
Preeclampsia
• Preeclampsia ranges from mild to severe.
• Progression may be slow or rapid – hours
to days to weeks.
For clinical management, preeclampsia
should be overdiagnosed to prevent
maternal and perinatal morbidity and
mortality – primarily through timing of
delivery.
Eclampsia Clinical Features
•Generalized vasospasm
•Increased peripheral
vascular resistance
•Increased left
ventricular stroke work
index
•Decreased central
venous pressure
•Decreased pulmonary
wedge pressure
•Hematologic
•Decreased plasma
volume
•Increased blood
viscosity
•Hemoconcentration
•Coagulopathy
•Renal
•Decreased glomerular filtration rate
•Decreased renal plasma flow
•Decreased uric acid clearance
•Hepatic
•Periportal necrosis
•Hepatocellular damage
•Subcapsular hematoma
•Central nervous system
•Cerebral edema
•Cerebral hemorrhage
Treatment of Acute Severe
Hypertension in Pregnancy
SBP > 160 mm Hg and/or DBP > 105 mm Hg
•
Parenteral hydralazine is most commonly used.
•
Parenteral labetalol is second-line drug (avoid in
women with asthma and CHF.)
• Oral nifedipine used with caution. (Short-acting
nifedipine is not approved by FDA for managing
hypertension.)
•
Sodium nitroprusside may be used in rare cases.
Postpartum Counseling
and Followup
Counseling for Future Pregnancies
Risk of recurrent preeclampsia increases with
• Preeclampsia before 30 weeks (40%)
• Multiparas as compared with nulliparas or
new father
Risk of recurrent preeclampsia may be
substantially greater in African Americans.