Transcript Μετωποκροταφική Άνοια- μια διαγνωστική πρόκληση.

Μετωποκροταφική Άνοια
Δερμιτζάκης Μανώλης
Νευρολόγος
Πρόσωπα της άνοιας…
13/4/2015
2
13/4/2015
3
Δομή της παρουσίασης:
• Α. Pick, Νόσος Pick, Σωμάτια Pick
• Το πρόβλημα της ταξινόμησης:
- μετωποκροταφική άνοια
- γνωσιακή – σημασιολογική άνοια
- προϊούσα μη-ρέουσα αφασική άνοια
•
•
•
•
•
Επιπολασμός
Μέση επιβίωση
Διάγνωση
Θεραπεία (?)
Take-home message
13/4/2015
4
Α. Pick & Νόσος του Pick
13/4/2015
•
•
•
Γεννήθηκε το 1851 από γερμανοεβραίους γονείς
Σπουδάζει ιατρική στη Βιέννη, βοηθός του καθ. Meynert
To 1878 γίνεται καθηγητής στην Ιατρική Σχολή της
Πράγας
•
Η ικανότητα του να λαμβάνει το ιστορικό από ψυχωτικούς εώς και κατατονικούς ασθενείς ήταν μοναδική
•
Το 1892 περιγράφει έναν ασθενή με προοδευτική απώλεια της μνήμης και της ομιλίας. Νεκροτομικά ανακαλύπτει ατροφία στον μετωπιαίο και στον κροταφικό λοβό
•
Σύνολο κάνει πάνω από 350 δημοσιεύσεις με κύριο θέμα
την αφασία και τον αγραμματισμό και πεθαίνει το 1924,
5
73 ετών, από σηψαιμία.
Σωμάτια του Pick
t-πρωτεΐνη θετικά
κυτταροπλασματικά
έγκλειστα
13/4/2015
6
Title
…ωστόσο το 2006
διαπιστώνεται οι
περισσότεροι ασθενείς
δεν έχουν σωμάτια του
Pick και πιθανώς να
έχουν t-πρωτεΐνη
αρνητικά, ουμπικιτίνη
θετικά έγκλειστα με TDP43 πρωτείνη (TAR DNA
Binding Protein 43)
13/4/2015
7
Το πρόβλημα της ταξινόμησης…
Η ταξινόμηση των Neary et al.(Neurology,1998)
προτείνει τον γενικό όρο μετωποκροταφικός
φλοιϊκός εκφυλισμός (frontotemporal lobal
degeneration – FTLD) και τον χωρίζει σε
τρεις κλινικές οντότητες:
1. μια μετωπιαία συμπεριφορική μορφήουσιαστικά η μετωποκροταφική άνοια που
όταν συνυπάρχουν και σωμάτια του Pick
ονομάζεται νόσος του Pick
2.
μια γνωσιακή-σημασιολογική
(κροταφική) μορφή (Semantic
dementia)
3. μια προϊούσα μη-ρέουσα αφασική
μορφή (Progressive Non-fluent Aphasia)
Mendez MF et al., 2008
13/4/2015
8
Το πρόβλημα της ταξινόμησης…
Όλες οι κλινικές οντότητες της FTLD ιστολογικά
ταξινομούνται σε δυο κατηγορίες:
1. Με t-πρωτεΐνη θετικά έγκλειστα (FTLD-TAU)
2. Mε TDP-43 θετικά έγκλειστα (FTLD-TDP)
Κλινικά και ιστοπαθολογικά οι FTLD έχουν
πολλά κοινά σημεία με τα άτυπα
παρκινσονικά σύνδρομα της προϊούσας
υπερπυρηνικής παράλυσης (PSP) και της
φλοιβασικής εκφύλισης (CBD).
9
Το 1998 έρευνα σε οικογενή
Μετωποκροταφική Άνοια έδειξε
μεταλλάξεις στο χρωμόσωμα 17 που
συσχετίζονται με την σύνθεση της
tau-πρωτεΐνης. Πάντως γενικότερα
δεν υπάρχουν ενιαία ιστοπαθολογικά
ευρήματα για όλες τις FTLD.
Έτσι π.χ. στη Μετωποκροταφική
Άνοια που συνδυάζεται με Νόσο του
Κινητικού Νευρώνα δεν υπάρχουν
ευρήματα που συσχετίζονται με την
tau- πρωτεΐνη, αλλά υπάρχουν
έγκλειστα ουμπικιτίνης στην
εγκεφαλική ουσία.
13/4/2015
10
bvFTD = behavioural-variant frontotemporal dementia;
CBD = corticobasal degeneration;
FTLD-ALS = FTLD with amyotrophic lateral sclerosis;
FTLDTAU= FTLD with tau-positive inclusions;
FTLD-FUS = FTLD with fused in sarcoma (FUS)-positive inclusions;
FTLD-TDP = FTLD with TAR DNA-binding protein 43 (TDP-43)-positive inclusions;
MAPT = microtubule-associated protein tau;
PGRN =progranulin;
11
1. Μετωποκροταφική άνοια
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Αναλογία φύλου (Γ:Α)
πιθανή 1:1 (ή Γ<Α)
Ηλικία έναρξης
45-65 (εύρος 21-85)
Οικογενειακό αναμνηστικό
Συχνό (40-50%)
Διάρκεια της νόσου
6-8 έτη (3 έτη όταν συνυπάρχει Νόσος Κινητικού
Νευρώνα)
Συμπτώματα με τα οποία εμφανίζεται
Αλλαγές συμπεριφοράς (ανάρμοστη, αντικοινωνική ή
και εγκληματική) με ύπουλη και αργή έναρξη
Αλλαγή στις νοητικές λειτουργίες
Αλλαγές στην ομιλία και στην γλώσσα, αφασία
Ευρήματα στην κλινική νευρολογική εξέταση
Αρχικά συνήθως απουσιάζουν, στη συνέχεια όμως
μπορεί να υπάρχουν εξωπυραμιδικά ευρήματα ή
προμηκικά ή ατροφικές παρέσεις των άκρων με
δεσμιδώσεις (όταν συνυπάρχει Νόσος Κινητικού
Νευρώνα)
Απεικόνιση του ΚΝΣ
Ατροφία στους μετωποκροταφικούς
ευρήματα ειδικά στην functional MRI
13/4/2015
Neary D et al., Lancet Neurology, 2005
λοβούς
και
12
Μετωποκροταφική άνοια
Η κύρια αλλαγή είναι στην κοινωνική συμπεριφορά των
ασθενών και στην προσωπικότητα τους (με έντονη απάθεια)
από τα πρώτα στάδια της νόσου.
Καταθλιπτικό συναίσθημα (ή και εναλλαγή με υπομανία) είναι
συχνό και η αυθόρμητη ομιλία συχνά επηρεάζεται σε βαθμό
αλαλίας ενώ και η libido πιθανό να είναι πολύ μειωμένη.
Διαταραχές συγκέντρωσης είναι συχνές, αλλά σπάνια οι
ασθενείς δεν μπορούν να προσανατολιστούν, να θυμηθούν ή
σπάνια θα προκύψουν ιδιαίτερες δυσκολίες στις καθημερινές
λειτουργίες τους. (μείζονα κατάθλιψη=?)
13/4/2015
13
Μετωποκροταφική άνοια
Η πρόσληψη τροφής είναι μάλλον αυξημένη, με
προτίμηση στα γλυκά και στο αλκοόλ.
Ο ασθενής συχνά άσκοπα ακουμπάει πράγματα και τα
φέρει στο στόμα (“utilization behavior”- συμπεριφορά
που θυμίζει και το Σύνδρομο Klüver-Bucy…).
Περιφέρεται άσκοπα…
Απουσία
επίγνωσης
της
νόσου
(«έχω
ήπια
προβλήματα με μνήμη μου ή στο να βρω κάποιες
λέξεις»).
Αν προστεθούνε δεσμιδώσεις, δυσαρθρία = νόσος του
Κινητικού Νευρώνα?
13/4/2015
14
ALS και μετωποκροταφική άνοια
Η Πλάγια Μυατροφική Σκλήρυνση (ALS) ή
Νόσος του Κινητικού Νευρώνα έχει
συσχετιστεί με την μετωποκροταφική άνοια.
Οι μισοί περίπου ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια πληρούν τα κριτήριο για
πιθανή ALS και τανάπαλιν.
Οπότε σε κάθε ασθενή με μετωποκροταφική
άνοια πρέπει να γίνει και
ηλεκτρομουγραφικός έλεγχος
15
13/4/2015
16
2. Γνωσιακή-σημασιολογική άνοια
Semantic Dementia
Απώλεια της γνωσιακής και συνειρμικής μνήμης,
απώλεια της κατανόησης των λέξεων (πιθανό και
προσωποαγνωσία). Ο ασθενής χάνει προοδευτικά
την σημασία των εννοιών αυτού του κόσμου.
Δυσκολία στην κατονομασία των αντικειμένων μιλάνε με γενικές έννοιες (π.χ. «ζώο με τέσσερα πόδια»
αντί «σκύλος» και σιγά σιγά όλα τα ζώα γίνονται
«πράγματα»), ενώ η σύνταξη, η προσωδία και η
λεκτική ροή παραμένουν καλές αν και τα ουσιαστικά
στις προτάσεις των ασθενών αρχίζουν και
μειώνονται.
13/4/2015
17
Γνωσιακή-σημασιολογική άνοια
Semantic Dementia
Η ικανότητα για αριθμητικές πράξεις διατηρείται όπως και η ικανότητα να επαναλαμβάνουν λέξεις που μόλις άκουσαν ή να
διαβάσουν και να αντιγράψουν ένα κείμενο
που δεν παρεκκλίνει όμως από την
ορθογραφία.
Σε προχωρημένα στάδια η μορφή αυτή
αρχίζει να επηρεάζει γενικότερα την προσωπικότητα του ασθενούς.
13/4/2015
18
3. Προϊούσα μη-ρέουσα αφασική άνοια
(Progressive Non-fluent Aphasia)
Προσβολή πρωταρχικά της ομιλίας, με δυσκολία στην
εύρεση των λέξεων, δυσκολία στην παραγωγή ομιλίας
(τηλεγραφική ομιλία), αλεξία, αγραφία, αλλά διατήρηση της
κατανόησης του λόγου.
Η ανάγνωση είναι κοπιώδης και με λάθη όπως και η γραφή.
Η εξέλιξη της ομιλίας του ασθενούς είναι αλαλία εντός
10ετίας.
Τα νευροψυχολογικά τεστ μπορεί να δείξουν ήπια διαταραχή
της εκτελεστικής μνήμης χωρίς όμως επίδραση στις οπτικοχωρικές λειτουργίες όπως συμβαίνει από τα πρώτα στάδια
της AD.
13/4/2015
19
Προϊούσα μη-ρέουσα αφασική άνοια
(Progressive Non-fluent Aphasia)
Η προσωπικότητα δεν επηρεάζεται στα
αρχικά στάδια, ενώ η επίγνωση της νόσου
παραμένει για καιρό.
Δεν είναι κυρίαρχα τα προβλήματα
προσανατολισμού και αντιμετώπισης της
καθημερινότητας όπως στην AD.
13/4/2015
Στην πορεία της νόσου υπάρχουν
διαταραχές στην συμπεριφορά αλλά με
διατήρηση των υπόλοιπων νοητικών
ικανοτήτων.
20
Επιπολασμός FTLD
• 2,7/100.000
Ολλανδία
(9,4/100.000 ηλικίες 60-69)
• 15,1/100.000 κατοίκους σε άτομα κάτω των 65
ετών στο Cambridge, UK (~ίδιο με AD)
• Το 20-25% των ασθενών είναι μεγαλύτεροι των
65 ετών
• Ίσως αποτελούν το 16% των ανοιών κάτω των
65 ετών.
13/4/2015
21
Επιπολασμός FTLD
Η μετωποκροταφική άνοια βρέθηκε να έχει
εκπληκτικά υψηλό επιπολασμό με 3% στους
85χρονους στο Goteborg (Gislason et al.,2003)
Όσο αφορά στο φύλο:
• (πολλές μελέτες δείχνουν) υπεροχή του ανδρικού
φύλου στην μετωποκροταφική άνοια
• Υπεροχή του ανδρικού φύλου στην γνωσιακήσημασιολογική άνοια
• Υπεροχή του γυναικείου φύλου στην προϊούσα μηρέουσα αφασική άνοια
13/4/2015
22
Μέση επιβίωση
• Γενικότερα για όλες τις FTLD 6-11 χρόνια από την
έναρξη των συμπτωμάτων, 3-4 χρόνια από την
διάγνωση
• Η μετωποκροταφική μορφή έχει την χειρότερη
πρόγνωση με 8,5 χρόνια από την έναρξη των
συμπτωμάτων, PNFA 9,4 χρόνια και Semantic
dementia 11,9 χρόνια.
• Όταν συνυπάρχουν με νόσο του κινητικού νευρώνα
η επιβίωση δεν είναι ούτε 1,5 χρόνο από τη
διάγνωση
• Η επιβίωση είναι μικρότερη και η έκπτωση των
νοητικών λειτουργιών γρηγορότερη από την AD
13/4/2015
23
Μέση ηλικία
διάγνωσης
•
•
•
•
AD (n=826)
FTD (n=132)
SD (n=59)
PNFA (n=36)
70.4
62.3
64.7
69.0
(±4.8)
(±2.1)
(±3.1)
(±0.8)
Schroeter, Neuman, 2011
24
Διάγνωση
• Νευρολογική κλινική εξέταση:
αποκλεισμό άλλων εκφυλιστικών νευρολογικών
παθήσεων (“alien limb”, εξωπυραμιδικά σημεία,
διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας, πυραμιδικά σημεία,
δεσμιδώσεις, μυοκλονίες κλπ).
• Για τον έλεγχο των ανώτερων νοητικών λειτουργιών θα
χρειαστεί παραπομπή σε νευροψυχολόγο για εξέταση της
γλώσσας, της γραφής, χωρικών-δημιουργικών
λειτουργιών με «μετωπιαία» τεστ, Neglect tests κλπ.
• Οι απεικονιστικές (MRI , fMRI, PET/SPECT)και
παρακλινικές εργαστηριακές εξετάσεις (και ΕΝΥ) παίζουν
βέβαια σημαντικό ρόλο.
13/4/2015
25
Title
13/4/2015
26
13/4/2015
27
13/4/2015
28
Η διάγνωση, όσο είναι ο ασθενής εν ζωή,
είναι το αποτέλεσμα ενός μωσαϊκού που
αποτελείται, από την κλινική εικόνα, τα
κλινικά ευρήματα, τα εργαστηριακά και
απεικονιστικά ευρήματα και τα αποτελέσματα
από τα νευροψυχολογικά τεστ.
Με την πορεία της νόσου η διάγνωση
μπορεί επίσης να αλλάζει.
13/4/2015
29
• 10%- 30% των ασθενών εν ζωή με FTLD
νεκροτομικά αποκαλύπτεται όταν έπασχαν από
AD.
• Έτσι ασθενείς με δυσκολία στις εκτελεστικές
λειτουργίες και με απουσία διαταραχών
συμπεριφοράς ή κινητικών διαταραχών είναι πιο
πιθανό να έχουν μετωπιαία μορφή AD παρά
FTLD.
• FTLD διαχωρίζεται εύκολα από την άνοια με
σωμάτια Lewy Body γιατί δεν υπάρχουν ποτέ
οπτικές ψευδαισθήσεις.
• Ακόμη και νεκροτομικά στο 10% των ασθενών
με FTLD δεν θα βρεθούν χαρακτηριστικά
έγκλειστα (“dementia lacking distinctive
histopathology- DLDH”).
30
Θεραπεία (?)
• Δεν υπάρχει φάρμακο που να έχει πάρει
ένδειξη για FTLD.
• Λόγω υποψίας σεροτονινεργικού
ελλείμματος έχουν δοκιμαστεί σε μικρές
σειρές SSRIs & SNRIS (φλουοξετίνη,
παροξετίνη, βενλαφαξίνη, σερτραλίνη) με
σχετικά καλή ανταπόκριση.
• Σε περίπτωση διέγερσης έχει δοκιμαστεί
ολανζαπίνη.
• Λόγω μη ύπαρξης χολινεργικού
ελλείμματος δεν συστήνονται αναστολείς
ακετυλοχολιστερενάσης.
31
Take-home messages
• Η μετωποκροταφική άνοια είναι η πιο συχνή
άνοια σε μια ομάδα ανοιών που χαρακτηρίζονται
από ατροφία του μετωπιαίου και κροταφικού
λοβού και δεν έχουν την ίδια παθογένεση με
την AD
• Είναι αναλογικά πιο συχνή σε ηλικίες < 65 ετών
• Τα κυρίαρχα συμπτώματα είναι αλλαγές στην
προσωπικότητα του ασθενούς και στην γλώσσαομιλία
• Κλινικά η διάγνωση είναι δύσκολη και απαιτεί
την συνεργασία ψυχολόγου
13/4/2015
32
…πρόσωπα της άνοιας
13/4/2015
33
13/4/2015
34
Ευχαριστώ για την προσοχή.
13/4/2015
35