Transcript ΧΝΝ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ
ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Λιάμης Γεώργιος
Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας
Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων
Πώς ορίζεται η χρόνια νεφρική
νόσος (ΧΝΝ)?
ΧΝΝ-0ρισμός
 Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι μικρότερος από 60
mL/min/1.73m2 για περισσότερο από 3 μήνες, με ή χωρίς ένδειξη
νεφρικής βλάβης
ή
 Υπάρχει ένδειξη νεφρικής βλάβης (με ή χωρίς μειωμένο GFR) για
περισσότερο από 3 μήνες:
» Αλβουμινουρία
» Σπειραματική αιματουρία
» Βλάβη στη βιοψία νεφρού
» Ανατομικές ανωμαλίες (δομικές ή λειτουργικές)
Στάδια ΧΝΝ
Πώς ανιχνεύουμε την παρουσία
ΧΝΝ στην κλινική πράξη?
ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑΣ
ALB/CREAT >30 mg/g ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ
ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ
Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΤΟΥ ΟΡΟΥ
ΑΠΟ ΜΟΝΗ ΤΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ
ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΓΙΑ ΤΗΝ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
What’s their Renal Function?
Serum creatinine 1.2 mg/dL is the same
eGFR = 20 mL/min/1.73 m2
Lisowska-Myjak B. Blood Purif. 2010;29(4):357–65.
eGFR ~100 mL/min/1.73 m2
ΕΞΙΣΩΣΗ MDRD
e-GFR = 186.3 x SerumCr-1.154 X age-0.203 X 1.212 (if patient is
black) X 0.742 (if female)
http://mdrd.com/
ΕΞΙΣΩΣΗ COCKCROFT-GAULT
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm
CKD-EPI
Κλινικό παράδειγμα (1)
Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL
Κλινικό παράδειγμα (1)
Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL
 e-GFR=54.1 mL/min/1.73 m2
Κλινικό παράδειγμα (2)
Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL
Κλινικό παράδειγμα (2)
Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL
 e-GFR=53 mL/min/1.73 m2
Κλινικό παράδειγμα (3)
Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL
Κλινικό παράδειγμα (3)
Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL
 e-GFR=57.4 mL/min/1.73 m2
Είναι συχνή η ΧΝΝ ή αφορά
μόνο εξειδικευμένα νεφρολογικά
κέντρα?
Συχνότητα ΧΝΝ
11%
26 εκ. Αμερικανοί έχουν ΧΝΝ
25
Millions of people
20
15,5
15
10
10,1
5
0,7
0
Persistent
albuminuria with
eGFR ≥ 60
eGFR of 30-59
eGFR of 15-29
Coresh, et al., 2007
Percent Report Being Aware of
Having Weak of Failing Kidneys
…αλλά λίγοι το γνωρίζουν!
60
50
40
Men
30
Women
20
10
0
eGFR of 30-59
eGFR of 15-29
Coresh, et al., 2007
Συμπτώματα- επιπλοκές
Chronic kidney disease = worldwide public health problem
Stage 5
Stage 4
Stage 3
Stage 2
Stage 1
Earlier stage CKD
• CKD is “under-diagnosed” and “under-treated”
• The adverse outcomes of CKD can be prevented or delayed through
interventions during earlier stages of CKD
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΧΝΝ
 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 & 2
 Αρτηριακή υπέρταση
 Σπειραματικά νοσήματα (πρωτοπαθή & δευτεροπαθή):
Αυτοάνοσα νοσήματα, συστηματικές λοιμώξεις, φάρμακα,
νεοπλασίες
 Νοσήματα σωληναρίων & διάμεσου ιστού:
Ουρολοιμώξεις, λίθοι, απόφραξη, φάρμακα
 Πολυκυστική νόσος
ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΧΝΝ?
Διαβήτης
Υπέρταση
Παχυσαρκία & Μεταβολικό σύνδρομο
Στεφανιαία νόσος ή ισοδύναμο
Ηλικιωμένοι
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ-ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Από τι κινδυνεύουν οι ασθενείς
με ΧΝΝ?
CKD Subgroup
Age-standardized event rate (per 100 person-yr)
Relationship Between Estimated GFR (eGFR) and
Clinical Outcomes
Death from any cause
Cardiovascular events
Any hospitalization
Total events = 51,424
Total events = 139,011
Total events = 554,651
eGFR (mL/min/1.73 m2)
Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged 20 years Median
follow-up = 2.84 years
Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
The Patient with early stage CKD is 5 to
10 times more likely to die from a
cardiovascular event than progress to
ESRD.
Foley RN, Murray AM, Li S, Herzog CA, McBean AM, Eggers PW, Collins AJ. Chronic
kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death
in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005;
16:489-95.
CKD & CVD
 Increased levels of inflammatory factors
 Abnormal apolipoprotein levels
 Εlevated plasma homocysteine
 Εnhanced coagulability
 Αnaemia
 Left ventricular hypertrophy
 Increased arterial calcification
 Endothelial dysfunction
 Arterial stiffness
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΠΡΟΟΔΟΥ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Ρύθμιση Σ.διαβήτη
Ρύθμιση ΑΠ
Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΣΤΟΧΟΣ LDL-C <70 mg/dL
[Ή ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑ 50%]
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1. Η ΧΝΝ ΕΙΝΑΙ ΣΥΧΝΗ ΚΑΙ
ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΛΥ
ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ
ΚΙΝΔΥΝΟΥ
2. ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΛΟΓΙΖΟΥΜΕ
ΤΗΝ e-GFR + ALB/CREAT
ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗ
3. ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ
ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ
ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ, ΤΗΣ
ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΓΙΑ
ΝΑ ΜΕΙΩΘΟΥΝ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
ΤΗΣ ΧΝΝ
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΟΔΟΥ ΤΗΣ
ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Έλεγχος Α.Π.
Αναστολή συστήματος ΡενίνηςΑγγειοτενσίνης
Διόρθωση δυσλιπιδαιμίας
Περιορισμός πρόσληψης πρωτεϊνών
Κάπνισμα
ΣΤΟΧΟΣ
<130/ 80mmHg ή 125/ 75 σε
λευκωματουρία > 1gr/24h
Λεύκωμα ούρων 24h <0,3 gr
LDL < 100 mg/dl
Πρόσληψη 0,8-1 gr/ kgr/ day
Διακοπή
Γλυκαιμικός έλεγχος
Hb1c < 7%
Άσκηση, απώλεια βάρους, περιορισμός άλατος και οινοπνεύματος
Επίπεδο κινδύνου και έναρξη υπολιπιδαιμικής
θεραπείας με στατίνες
Πολύ Υψηλός
Αρχίστε άμεσα στατίνη σε όλους τους ασθενείς με:
Στεφανιαία νόσο
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Περιφερική αρτηριακή νόσο
Τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτη ή τύπου 1 >40 ετών
Χρόνια νεφρική νόσο με eGFR <60 mL/min/1.73 m2
Πρωτογενής στόχος της αγωγής:
Η μείωση της LDL χοληστερόλης
(LDL CHOL)
<70 mg/dL
ή μείωση της
LDL CHOL κατά 50%
Framingham score >20%/SCORE >10%
Υψηλός
2 τουλάχιστον παράγοντες κινδύνου χωρίς
εγκατεστημένη αγγειακή νόσο
Έναρξη αγωγής εάν μετά 3 μήνες υγιεινοδιαιτητικής
παρέμβασης: LDL CHOL> 130 mg/dL
Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 129
mg/dL
<100 mg/dL
Framingham score 10%-20%
Χαμηλός
0-1 παράγοντες κινδύνου χωρίς στεφανιαία νόσο
Έναρξη αγωγής όταν: LDL CHOL>190 mg/dL
Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 160190 mg/dL
Framingham score <10%
<130 mg/dL
(σε άτομα με οικογενή
υπερχοληστερολαιμία ο στόχος είναι
μείωση της LDL CHOL <100 mg/dL)
ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ASCOT-LLA
ATORVA (10 mg)
ασθενείς, 3.3 έτη
vs
placebo,
υπερτασικοί
Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (θάνατοι +
OΕM) σε άτομα με  κρεατινίνη κατά 39%
Lancet 2003;361:1149-58
CARDS-KIDNEY
N=970
DM
PATIENTS
WITH
eGFR=30-60
mL/min/1.73 m2
ATORVASTATIN 10 mg vs PLACEBO:
42%
REDUCTION IN MAJOR CVD EVENTS +
61%
REDUCTION IN STROKE
Am J Kidney Dis 2009
GREACE-MetS: Time course of change
in e-GFR in the two MetS groups
Time course of change in e-GFR in the two MetS groups [on statins
(n=365) and no statins (n=347)]
15
No statins
On statins
10
5
%
0
-5
-10
0
6w
6m
12 m 18 m 24 m 30 m 36 m 42 m 48 m
Athyros VG, et al: Nephrol Dial Transplant 2007;22: 118-127
Renin-Angiotensin System
Blockade Clinical Evidence
IRBESARTAN IN DIABETIC NEPHROPATHY TRIAL (IDNT)
STUDY (N=1715)
•
Lewis EJ et al., N Engl J Med. 2001;345(12):851–60.
Irbesartan lowered the risk of reaching endpoints by
20% and 23% compared to placebo and amlodipine,
respectively