Transcript LDL χολ (mg/dL)

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ MEIKΤΗ
ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ
Αιμιλία Παπακωνσταντίνου
Λέκτορας Διατροφής και Μεταβολισμού
Τμήμα Επιστήμης Τροφίμων και Διατροφής του
Ανθρώπου
Γεωπονικό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Λουκιανός Ραλλίδης, FESC
Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας
Β’ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
«ΑΤΤΙΚΟΝ»
Παρουσίαση ασθενούς
● Άνδρας ηλικίας 53 ετών προσέρχεται στο ιατρείο λόγω
αυξημένων λιπιδίων
● Ατομικό αναμνηστικό:
α) καπνιστής (1 πακέτο/ημέρα)
β) κοινωνικός πότης
● Θετικό οικογενειακό ιστορικό ΣΝ
● Πατέρας με υπερχοληστερολαιμία και μητέρα με αυξημένα
τριγλυκερίδια
● Κλινική εξέταση
ΑΠ=140/90 mmHg
Β=106 Kg, Υ=178 cm, ΔΜΣ=33,5 kg/m2
Περίμετρος μέσης=120 cm
Απουσία δερματικών στιγμάτων δυσλιπιδαιμίας
Βιοχημικός έλεγχος
● σάκχαρο=97 mg/dL
● κρεατινίνη=0,9 mg/dL
● ολική χοληστερόλη=251 mg/dL
● τριγλυκερίδια=380 mg/dL
● HDL χολ=34 mg/dL
● LDL χολ=141 mg/dL
● AST=44 IU/L (<40)
● ALT=81 IU/L (<65)
● έλεγχος θυρεοειδούς κ.φ.
● γενική ούρων κ.φ.
Ερώτηση 1
Ποιο από τα παρακάτω προκαλεί
υπερτριγλυκεριδαιμία;
1) Xρόνια νεφρική νόσος
2) Υποθυρεοειδισμός
3) Παχυσαρκία
4) Όλα τα ανωτέρω
Δευτερογενή αίτια υπερτριγλυκεριδαιμίας
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Παχυσαρκία
Αλκοολισμός
ΣΔ
Χρόνια νεφρική νόσος
Νεφρωσικό σύνδρομο (χολ > τριγλ)
Υποθυρεοειδισμός (χολ > τριγλ)
Φάρμακα:
β-αποκλειστές (10%)
οιστρογόνα (10-20%)
ταμοξιφένη (15-20%)
αναστολείς πρωτεάσης (25%)
παράγωγα ρετινοϊκού οξέος
Ερώτηση 2
Η σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία
(τριγ. νηστείας >800 mg/dL)
1) Αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας
παγκρεατίτιδας
2) Αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης
καρδιαγγειακών συμβαμάτων
3) Συνδέεται με την εμφάνιση τενοντίων
ξανθωμάτων
4) Όλα τα ανωτέρω είναι σωστά
Ερώτηση 3
Πως θα αντιμετωπίσετε τη δυσλιπιδαιμία;
(παχύσαρκος με ολική χοληστερόλη=251 mg/dL,
τριγλυκερίδια=380 mg/dL)
1) Έναρξη στατίνης, σύσταση για απώλεια
βάρους και επανεκτίμηση σε 3 μήνες
2) Έναρξη φιμπράτης, σύσταση για
απώλεια βάρους και επανεκτίμηση σε 3
μήνες
3) Επανάληψη ελέγχου λιπιδίων μετά από
3μηνη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση
Διαιτητική αντιμετώπιση
Αιμιλία Παπακωνσταντίνου
Λέκτορας Διατροφής και Μεταβολισμού
Τμήμα Επιστήμης Τροφίμων και Διατροφής του
Ανθρώπου
Γεωπονικό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Σύμφωνα με το ΑΤΡ ΙΙΙ:
Η αντιμετώπιση της μικτής υπερλιπιδαιμίας
με λιπώδες ήπαρ επικεντρώνεται:
1. Στην αργή και σταθερή απώλεια σωματικού
βάρους (0,5 – 1 κιλό/εβδ) - 10% του αρχικού
ΣΒ
2. Στην αύξηση της φυσικής δραστηριότητας
3. Βελτίωση διατροφικών συμπεριφορών &
ποιότητας διατροφής
Βασικά χαρακτηριστικά διαιτητικής αγωγής
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Μεσογειακού τύπου διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες
Κατανάλωση ψαριού 2 φορές/εβδ
Κατανάλωση οσπρίων τουλάχιστον 2 μερίδες/εβδ (1 έως
1,5 κουτάλα)
Σύσταση 5 -7 μερίδες φρούτων και λαχανικών
Δημητριακά ολικής άλεσης
Γαλακτοκομικά ημίπαχα και τυριά χαμηλών λιπαρών έως
14%
Ελαιόλαδο ως κύριο προστιθέμενο λίπος
Κόκκινο κρέας (1 φορά/εβδ), λευκό κρέας (2-3 φορές/εβδ)
Αποφυγή σακχάρων (ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, γλυκά)
Επιπλέον συστατικά
1. Συμπλήρωμα ωμέγα -3 (3 γρ/ημέρα)
2. Στερόλες/στανόλες (2 γρ/ημέρα)
Συνιστώμενη αναλογία συστατικών
τροφής:
 Ολικό λίπος
Κορεσμένα λιπαρά
οξέα
Πολυακόρεστα λ.ο.
Μονοακόρεστα λ.ο.
 Πρωτεΐνες
 Υδατάνθρακες
 Φυτικές ίνες
 Χοληστερόλη
25-35% των ολικών
θερμ/ων
< 7% των ολικών θερμ/ων
μέχρι 10% »
»
»
μέχρι 20% »
»
»
15% των ολικών θερμίδων
45-55% »
»
»
20-30 γρ.
< 200 mg /ημέρα
Διαιτητικές συμπεριφορές
• Κατανάλωση πρωινού
• Μικρά, συχνά γεύματα, σταθερές ώρες
• Καταμερισμός υδατανθράκων στα γεύματα και
γευματίδια
• Μικτά γεύματα (πρωτεΐνες-υδατάνθρακες-λιπαρά)
• Αποφυγή τσιμπολογήματος – οργανωμένα γεύματα
• 150’ σωματικής δραστηριότητας/εβδ - Τουλάχιστον
30’ βάδισμα την ημέρα – 5 φορές/εβδ & ασκήσεις
με αντιστάσεις
• Αυτοέλεγχος με ημερόλόγιο καταγραφής
τροφίμων και σωματικής δραστηριότητας
• Τακτικό ζύγισμα ΣΒ
Πώς γίνεται η εκτίμηση της παχυσαρκίας;
Body Mass Index (Δείκτης Μάζας Σώματος) = Βάρος (kg)/ Ύψος2(m2)
•
•
•
BMI < 18.5
Ελλιποβαρής
BMI 18.5-24.9 Φυσιολογικό βάρος
ΒΜΙ 25-29.9
Υπέρβαρο
• ΒΜΙ 30-34.9
•
•
ΒΜΙ 35-39.9
Παχυσαρκία
(1ου βαθμού)
Παχυσαρκία
(2ου βαθμού)
ΒΜΙ > 40 Νοσογόνος παχυσαρκία
(3ου βαθμού)
Συνιστώμενες θερμίδες ανάλογα με το σωματικό
βάρος που απαιτούνται για απώλεια ΣΒ
• Υπέρβαροι
– 20-25 kcal/kg – καθιστική ζωή
– 30 kcal/kg – μέτρια φυσική δραστηριότητα
– 35 kcal/kg – έντονη φυσική δραστηριότητα
– Συνήθως χρησιμοποιούμε 20-21 kcal/kg παρόν
σωματικό βάρος στους παχύσαρκους ασθενείς
– 108 kg Χ 20 kcal/kg = 2160 kcal
Μέθοδος ASPEN
Προτεινόμενο διαιτολόγιο:
Πρωί: 1 ποτήρι γάλα 1,5% σε λιπαρά + 2 φρυγανιές + 1 φέτα τυρί
χαμ. λιπαρών (30 γρ) + 1 μερίδα φρούτου (100 – 120 γρ)
11.30: 1 μερίδα φρούτου (100 – 120 γρ) + 6-8 ωμά ανάλατα
αμύγδαλα
15.00: 120 γρ ψάρι + 1 φλιτζάνι βρασμένο ρύζι μπασμάτι (150 γρ) +
1 φέτα ψωμί ολ άλεσης (25 γρ) + Σαλάτα + 4 κ γλ ελαιόλαδο +
1 μερίδα φρούτου (100 – 120 γρ)
17.00: 1 γιαούρτι 2% + 1 μερίδα φρούτου (100 – 120 γρ)
20.00: 120 γρ κοτόπουλο στήθος + 1 μέτρια πατάτα ψητή (180 γρ) +
1 φέτα ψωμί ολ άλεσης (25 γρ) + Σαλάτα + 3 κ γλ ελαιόλαδο
+ 1 μερίδα φρούτου (100 – 120 γρ)
22.00: 2 φρυγανιές + 1 φέτα τυρί χαμ λιπαρών (30 γρ)
Ανταπόκριση ασθενούς στην υγιεινοδιαιτική
παρέμβαση
Βάρος (Kg)
106
98
ΔΜΣ (Kg/m2)
33,5
31
Χοληστερόλη
(mg/dL)
Τριγλυκερίδια
(mg/dL)
251
>3 μήνες
380
απώλεια βάρους
(8 kg)
LDL χολ (mg/dL)
141
268
( 30%)
147
HDL χολ (mg/dL)
34
37
AST (IU/L)
44
36
ALT (IU/L)
81
61
238
Αλλαγή τρόπου ζωής για ελάττωση των
τριγλυκεριδίων
Επίπτωση Επίπεδο
 Σωματικό Βάρος
+++
Α
 Αλκοόλ
+++
Α
 Σωματική δραστηριότητα
++
A
 Υδατάνθρακες (συνολικά)
++
Α
 Συμπληρώματα ω-3 λιπαρών
++
A
Μονο- και πολυ-ακόρεστα
λιπαρά αντί των κορεσμένων
+
Β
Σχόλια
Ελάττωση κατά 2030%
2-3 g/ημ ελάττωση
25-30%
Reiner Z. Eur Heart J 2011;32:1769-818
Ερώτηση 4
Ποιος o πιθανότερος τύπος δυσλιπιδαιμίας;
(μεικτή δυσλιπιδαιμία-χολ:251 mg/dl, τριγλ:380
mg/dl, οικογενειακό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας και ΣΝ)
1) Ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία
2) Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία
4) Οικογενής χυλομικροναιμία
Ποιες οι συχνότερες κληρονομικές μορφές
δυσλιπιδαιμίας που συνδέονται με την ανάπτυξη ΣΝ
Οικογενής
υπερχοληστερολαιμία
Οικογενής συνδυασμένη
υπερλιπιδαιμία
Οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH)
 Σπάνια διαταραχή (συχνότητα ετεροζύγων 1:
500) που οφείλεται σε δυσλειτουργία των LDL
υποδοχέων
 Κληρονομείται με αυτοσωματικό επκρατούντα
χαρακτήρα
 Προκαλεί πρώιμη αθηρωμάτωση
 Οριστική διάγνωση
1) χολ >290 mg/dl και
2) τενόντια ξανθώματα στον ασθενή ή σε
1ου βαθμού συγγενή
 Πιθανή διάγνωση
1) χολ >260 mg/dl και
2) οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ ή
υπερχοληστερολαιμίας (>290 mg/dl)
Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία
 Απαντάται στο 0,5-1% στο γενικό πληθυσμό
 Προκαλεί πρώιμη αθηρωμάτωση
 Εκδηλώνεται στο τέλος της εφηβείας ως
1) υπερχοληστερολαιμία
2) υπερτριγλυκεριδαιμία
3) μεικτή δυσλιπιδαιμία
 Ευμετάβλητος φαινότυπος στον ίδιο ασθενή
 Αυξημένη apoB-100
 Πιθανή η διάγνωση όταν υπάρχει θετικό οικογενειακό
ιστορικό πρώιμης ΣΝ, δυσλιπιδαιμία (και δη απόΒ-100 >120
mg/dL) και δυσλιπιδαιμία σε τουλάχιστον 1 μέλος της
οικογένειας
Κύρια γενετικά αίτια υπερτριγλυκεριδαιμίας
1) Οικογενής χυλομικροναιμία (1/106)
● αυτοσωματικός υπολειπόμενος
χαρακτήρας
● τριγλ >1000 mg/dL
● παγκρεατίτιδα, εξανθηματικά
ξανθώματα
2) Οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία (5-10%)
● αυτοσωματικός επικρατών χαρακτήρας
● τριγλ=250-800 mg/dL
3) Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία
Ταξινόμηση υπερτριγλυκεριδαιμιών
Επίπεδα τριγλυκεριδίων
Φυσιολογικά
Οριακή αύξηση
Αυξημένα τριγλυκερίδια
Πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια
<150 mg/dl
150-199 mg/dl
200-499 mg/dl
≥500 mg/dl
Τριγλυκερίδια και ΣΝ
● Η ήπια υπερτριγλυκεριδαιμία φαίνεται να αποτελεί
ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΣΝ (δεν υπάρχει
ομοφωνία)
● Δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για ύπαρξη κλινικού
οφέλους από την ελάττωση των επιπέδων τους
● Η μεταγευματική υπερτριγλυκεριδαιμία φαίνεται να έχει
μεγαλύτερη σημασία σε σχέση με τα τριγλυκερίδια
νηστείας
Προσοχή! Υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα των τιμών των
τριγλυκεριδίων (>20% ενώ της χοληστερόλης 5-10%)
Ερώτηση 5
Άνδρας καπνιστής με οικογενειακό ιστορικό ΣΝ,
χολ=233 mg/dL, τριγλυκερίδια=268 mg/dL,
LDL χολ=147 mg/dL, HDL χολ=37 mg/dL
χρήζει υποχοληστερολαιμικής αγωγής;
1) Ναι
2) Όχι
3) Χρειάζομαι επιπλέον πληροφορίες για να
αποφασίσω
SCORE chart για πληθυσμούς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
φύλο
κάπνισμα
ηλικία
χοληστερόλη
συστολική AΠ
● 58 ετών άνδρας
● χολ=248 mg/dL
● καπνιστής
● σAΠ=120 mmHg
Μετρίου κινδύνου
(3%)?
Χαμηλού κινδύνου
χώρες:
Μεσογειακές,
Σκανδυναβικές,
Γερμανία, Αυστρία,
Μεγάλη Βρετανία,
Ελβετία
Λόγω οικογενειακού
ιστορικού πρώιμης ΣΝ
Υψηλού κινδύνου
(3 x 2=6%)
Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου
(10ετή απόλυτο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου)
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ
1) ΚΑΝ
2) ΣΔ + ≥1 παρ.
κινδύνου
ή
βλάβη οργάνου-στόχου
3) μέτρια-σοβαρή ΧΝΝ
(GFR <60 ml/min/1,73
m2)
+
SCORE ≥10%
<70 mg/dL
or
≥50% ελάττωση LDLχ
ΥΨΗΛΟΥ
1) εκσεσημασμένα
επίπεδα ενός παρ.
κινδύνου
2) ΣΔ
+
SCORE ≥5 & <10%
<100 mg/dL
10-20%
ΜΕΤΡΙΟΥ
SCORE ≥ 1 & <5%
ΧΑΜΗΛΟΥ
SCORE <1%
Για μη πολύ υψηλού ή υψηλού κινδύνου
ασθενείς χρησιμοποίηση του SCORE
<115 mg/dL
<160 mg/dL
Reiner Z. Eur Heart J 2011;32:1769-818
Ο κίνδυνος υποεκτιμάται
1) Όταν συνυπάρχουν
● χαμηλή HDLχ
● υψηλή: Lp(a), ομοκυστεΐνη, CRP
2) Παρουσία
● υποκλινικής αθηρωμάτωσης
● οικογενειακού ιστορικού πρώιμης ΣΝ (x2)
Ποιοι οι στόχοι κατά την αντιμετώπιση
δυσλιπιδαιμίας;
Πρωτογενής στόχος η ελάττωση της LDL χολ
Όμως, εάν τριγλυκερίδια >500 mg/dL
“πρωτογενής στόχος”
η ελάττωση των τριγλυκεριδίων
Stone NJ. Circulation 2013 in press
Μείζονες αλλαγές
1) Κατάργηση του θεραπευτικού στόχου της LDLχ
Ελάττωση LDLχ ≥50% (χορήγηση υψηλής δόσης στατίνης) σε
άτομα με
α) ΚΑΝ (ΣΝ, ΑΕΕ, Περιφ. Αρτ.)
β) LDLχ >190 mg/dL (ηλικία >21 ετών)
γ) στους περισσότερους διαβητικούς (40-75 ετών)
Μείζονες αλλαγές
2) Στην πρωτογενή πρόληψη και για άτομα ηλικίας 40-75 ετών η
απόφαση για χορήγηση στατίνης στηρίζεται στον υπολογισμό
του 10ετούς κινδύνου
1) αν 10ετής κίνδυνος ≥7,5% ελάττωση LDLχ 30-50% (Ι)
2) αν 10ετής κίνδυνος 5-7,5% ελάττωση LDLχ=30-50% (ΙΙα)
3) Ο υπολογισμός του 10ετούς κινδύνου δεν αφορά μόνο τους
καρδιαγγειακούς θανάτους αλλά και τα ΕΜ και τα ΑΕΕ
Χορηγείται στατίνη
(20 mg ατορβαστατίνη ή 10 mg ροσουβαστατίνη)
Χοληστερόλη
(mg/dL)
Τριγλυκερίδια
(mg/dL)
233
167
268
241
HDL χολ
(mg/dL)
LDL χολ
37
38
147
85
( 42%)
>3 μήνες
Δοσολογία και υποχοληστερολαιμική δράση στατινών
Διπλασιασμός δόσης στατινών
επιπλέον ελάττωση LDL χολ
κατά 6%
ισοδυναμία
10 mg ροσου=20 mg ατορβα=40 mg σιμβα=80 mg πραβα/λοβα
45% ελάττωση της LDL χολ
Ερώτηση 6
Μετά τη χορήγηση στατίνης για πιο λόγο
πρέπει να γίνεται βιοχημικός επανέλεγχος
σε 2-3 μήνες;
1) Για έλεγχο της ηπατικής βιοχημείας
2) Για έλεγχο της συμμόρφωσης του ασθενούς
στην αγωγή
3) Και τα δύο είναι σωστά
Ο μύθος της ηπατοτοξικότητας των στατινών
1) Ασυμπτωματική αύξηση των τρανσαμινασών παρατηρείται
σε ποσοστό <3%
2) Πλήρως αναστρέψιμη διαταραχή
3) Το FDA και οι πρόσφατες Αμερικάνικες Οδηγίες πέρα από
τον αρχικό προσδιορισμό (προ έναρξης αγωγής) δεν
συνιστά επαναπροσδιορισμό των τρανσαμινασών
Διακοπή επί αύξησης των τρανσαμινασών >3πλάσιο του ΑΦ
Ερώτηση 7
Πόσο συχνά αναπτύσσεται μυοπάθεια από
τη χορήγηση των στατινών;
1) <0,1%
2) 1-2%
3) 5-10%
Μυοπάθεια: μια οντότητα που υποεκτιμάται
1) Απαντά σε ποσοστό 5-10%
2) Αναστρέψιμη, δοσοεξαρτώμενη, class effect
3) Εκδηλώνεται συνήθως ως
● μυϊκά άλγη (συμμετρικά) + CPK κ.φ. (ή ήπια αύξηση)
● αδυναμία
● μυϊκές κράμπες
4) Αποφυγή συγχορήγησης με γκεμφιμπροζίλη, αναστολείς του
κυττοχρώματος P4503Α4, μακρολίδια κ.λπ.
Συχνότερη εκδήλωση: ήπιες μυαλγίες με φυσιολογική CPK
Διακοπή επί
1) εμφάνισης «σοβαρών» μυαλγιών ανεξάρτητα από επίπεδα CPK
2) αύξησης της CPK >5πλάσιο ΑΦ
Ερώτηση 8
Ποια υπολιπιδαιμικά έχουν επαρκή τεκμηρίωση για
κλινικά οφέλη την εποχή των στατινών;
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Εζετιμίμπη
Φιμπράτες
Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες
Νικοτινικό οξύ
Ω-3 λιπαρά οξέα
Κανένα
Ποια υπολιπιδαιμικά έχουν επαρκή τεκμηρίωση για
κλινικά οφέλη την εποχή των στατινών;
1) Εζετιμίμπη
ΟΧΙ
2) Ιοντοανταλλακτικές
ρητίνες
ΟΧΙ
3) Φιμπράτες
ΟΧΙ (ίσως στους διαβητικούς)
4) Νικοτινικό οξύ
(+ λαροπιπράντη)
5) Ω-3 λιπαρά οξέα
(2-4 g)
ΟΧΙ (πρόσφατη απόσυρση)
ΟΧΙ