Transcript Η διαχείριση του αεραγωγού στα παιδιά

Η διαχείριση του αεραγωγού
στα παιδιά
Πριφτάκη Παναγιώτα
Αναισθησιολόγος
Ο παιδικός αεραγωγός
• Ανατομία
• Φυσιολογία
• Κλινική εκτίμηση και
πρόγνωση
• Διαχείριση παιδικού
αεραγωγού
– Φυσιολογικού
– προβλεπόμενου
δύσκολου αεραγωγού
– μη προβλεπόμενου
δύσκολου αεραγωγού
Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι
• Προεξέχον ινίο
• Μεγάλη γλώσσα
• Στενές ρινικές θαλάμες
Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι
• Επιγλωττίδα
Α1 στο βρέφος,Α3 στον ενήλικα
μακριά, σχήμα Ω
45ο γωνία με το φαρυγγικό τοίχωμα
“Nose breathers “
• Λάρυγγας
Α3-Α4 βρέφος, Α4-Α5 2 ετών, Α5-Α6 ενήλικας
Σχήμα ανεστραμμένου χωνιού
• Μεγάλα ρουθούνια και αδενοειδείς εκβλαστήσεις
Επιγλωττίδα
Λάρυγγας
ADULT
INFANT
• Ο κρικοειδής
χόνδρος αποτελεί
το στενότερο
σημείο της τραχείας
• Μικρή
κρικοθυρεοειδική
μεμβράνη
•
Image from:
http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BDEECC-4FOE-9E8114B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ
ΜΥΤΗ
ΓΛΩΣΣΑ
ΤΡΑΧΕΙΑ
ΚΡΙΚΟΕΙΔΗΣ
Λεμφικός ιστός
Υπερτροφικές αμυγδαλές
Υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων
Ιδιαιτερότητες Φυσιολογίας



Οριζόντια θέση πλευρών
Διαφραγματική αναπνοή
Μυϊκές ίνες τύπου ΙΙ
↓ ενδοτικότητα πνευμόνων
↑ ενδοτικότητα θωρακικού τοιχώματος
CC > FRC

↑ κατανάλωση Ο2 6 - 7 ml/ kg /min
↑ κυψελιδικός αερισμός VA (100 – 150 ml/kg/min)
VA = VT * RR

Αυξημένη σχέση VA/ FRC = 4,5 / 1

Επίδραση οιδήματος
Νόμος Poiseuille
R = 8nl/ πr4
Αύξηση αντίστασης
16x
3x
Επίδραση τεχνητού αεραγωγού
Υποβοηθούμενη
αυτόματη αναπνοή !!!
Change in work of breathing after placement of an appropriate endotracheal tube
in extremely low birth weight infants (<1000 g), premature infants (1500 g),
full-term infants, children, and adults
Εκτίμηση αεραγωγού στα παιδιά
• Ιστορικό
• Κλινική εξέταση
• Παρακλινικός έλεγχος
Ιστορικό Ι
• Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού
(Λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, αποκορεσμός)
• Ροχαλητό /θορυβώδης αναπνοή
(Υπερτροφία αδενοειδων, απόφραξη ανώτερου αεραγωγού)
• Χρόνιος βήχας
(Υπογλωττιδική στένωση, χ/θεν ΤΟΣ)
•
•
•
•
Παραγωγικός βήχας (Βρογχίτιδα, πνευμονία)
Βήχας αιφνίδιας έναρξης (Ξένο σώμα)
Εισπνευστικός συριγμός (Μακρογλωσσία, λαρυγγομαλακία)
Βράγχος φωνής (Λαρυγγίτιδα,πάρεση φων.χορδής)
Ιστορικό ΙΙ
•
•
•
•
•
•
•
Άσθμα
Επαναλαμβανόμενες πνευμονίες (βρογχιεκτασίες, ΤΟΣ, ΓΟΠ)
Ατοπία, αλλεργίες
Συγγενείς ανωμαλίες – σύνδρομα
Περιβαλλοντικοί παράγοντες (κάπνισμα)
Αναπνευστική δυσχέρεια σχετιζόμενη με σίτιση
Προηγούμενες αναισθησίες
Φυσική εξέταση
Φυσική εξέταση
•
•
•
•
•
C hin
O pening
P revious Intubation or OSA
U vula
R ange
1 - 4
5-7 εύκολη διασωλήνωση
8-10 εξωτερική πίεση στο λάρυγγα
12 πιθανή δύσκολη διασωλήνωση , ινοπτική λιγότερο τραυματική
14 δύσκολη διασωλήνωση – ινοπτική διασωλήνωση,
16 επικίνδυνος αεραγωγός-ξύπνια διασωλήνωση, πιθανή τραχειοστομία
Συλλογή πληροφοριών
• Ανατομία προσώπου
• Μέγεθος & κινητικότητα κάτω γνάθου
• Άνοιγμα στόματος
• Μέγεθος γλώσσας
• Οδοντοστοιχία
• Κινητικότητα κεφαλής – αυχένα
• Μήκος λαιμού
• Εμφανείς ανωμαλίες – δυσμορφίες
• Παχυσαρκία
Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας
•
•
•
•
•
•
•
•
Ταχύπνοια – ταχυκαρδία
Σιελόρροια
Χρήση επικουρικών μυών
Κίνηση κεφαλής με τις
αναπνευστικές κινήσεις
Παράδοξη αναπνοή
Κυάνωση
Δτρχες επιπέδου συνείδησης
Εφίδρωση
Καταστάσεις που σχετίζονται με
δύσκολο αεραγωγό
• Συγγενείς ανωμαλίες – Σύνδρομα
Μικρογναθία (Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar)
Υποπλασία προσωπικού κρανίου (Apert, Crouzon)
Μικρογλωσσία (Hunter, Beckwith-Wiedemann, Down)
• Καταστάσεις σχετιζόμενες με
Χρόνια απόφραξη
Οξεία απόφραξη
Μικρό άνοιγμα στόματος / περιορισμένη
κινητικότητα κάτω γνάθου- αυχένα
Σύνδρομο Pierre Robin
Σύνδρομο Treacher Collins
Σύνδρομο Apert
Σύνδρομο Crouzon
Σύνδρομο Down
Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann
Σύνδρομο Hunter
Συγγενείς καταστάσεις
Εγκεφαλοκήλη
Οξεία λοιμώδης απόφραξη
Επιγλωττίτιδα
Οπισθοφαρυγγικό απόστημα
Οξεία μη λοιμώδης απόφραξη
Διαχείριση παιδικού αεραγωγού
•
•
•
•
•
•
Σωστή τοποθέτηση
Κατάλληλος εξοπλισμός
Αερισμός με μάσκα και ασκό
Αναρρόφηση
Παροχή οξυγόνου
Monitoring
Τοποθέτηση
Επιλογή μάσκας
Επιλογή λάμας
Λαρυγγοσκόπηση
Μέχρι 6 μηνών
ΑΤΡΟΠΙΝΗ
??????
Μεγαλύτερα από 6 μηνών
Τεχνική λαρυγγοσκόπησης σε
νεογνό
Επιλογή τραχειοσωλήνα
ΗΛΙΚΙΑ
ΣΒ
ETT(mm ID)
Βάθος(cm)
πρόωρο
1kg
2.5
6
1- 2.5kg
3.0
7- 9
Νεογνό- 6μηνών
3.0 – 3.5
10
6-12 μηνών
3.5 – 4.0
11
<2 ετών
4.0 -5.0
12
>2 ετών:
Uncuffed ETT: (ηλικία /4) + 4
Cuffed ETT: (ηλικία /4) +3
Βάθος ETT : μέγεθος ETT x 3
Με cuff ή χωρίς cuff
•Πίεση αεροθαλάμου ως 20-25 cm H2O
•Όχι <8 ετών
Αποφυγή πολλαπλών προσπαθειών διασωλήνωσης
Αποφυγή απρόβλεπτης διαφυγής
Χαμηλότερη ροή φρέσκων αερίων
Χαμηλότερη κατανάλωση πτητικών
Μόλυνση χειρουργείου από διαφυγή αερίων
Αερισμός σε κρίση άσθματος, βρογχόσπασμο….
Micro-cuff ETT
Αερισμός με μάσκα και ασκό
E clamp –
C clamp
Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού
Στοματοφαρυγγικός
αεραγωγός
Σωστή τοποθέτηση
Μέγεθος
Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός
•Αντενδείκνυται σε κατάγματα βάσης του κρανίου
•Πιθανότητα αιμορραγίας από εύθρυπτο, αγγειοβριθή, ρινικό βλεννογόνο
Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
LMA
Patient weight LMA size
(kg)
<5
5-10
10-20
20-30
30-50
50-70
70-100
1
1.5
2
2.5
3
4
5
Cuff volume (ml)
4
7
10
14
20
30
40
Οπισθογομφική – παραγλωσσική
τεχνική
Ορισμός δύσκολου αεραγωγού
•
Κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας
συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος
αντιμετωπίζει δυσκολία
 στον αερισμό με μάσκα
 στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση
 και στα δύο
Δύσκολος αερισμός με μάσκα
Ενήλικες
1.4% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2006: 22,660 anesthetics)
2.2% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2009: 50,000 anesthetics)
5% (Langeron et al. Anesthesiology 2000: 1,502 anesthetics)
Παιδιά
2.1% μη υπέρβαρα παιδια
(Tait et al. Anesthesiology 2008: 2,025 anesthetics)
Children’s Hospital of Philadelphia,2006
8800 παιδιά
• Δύσκολη διασωλήνωση
• Μη προβλεπόμενη δύσκολη διασωλήνωση
• Μη προβλεπόμενος δύσκολος αερισμός
0.42%
0.08%
0.02%
1.1 – 3.8%
Προβλεπόμενος δύσκολος
αεραγωγός
• Ενημέρωση γονέων για πλάνο αναισθησίας
• Προνάρκωση??? (ατροπίνη p.os. 30- 40 μg/kg→ 90 min)
• Στόχος : Διατήρηση αυτόματης αναπνοής
–
–
–
–
–
εισπνευστική εισαγωγή στην αναισθησία
επαρκές βάθος αναισθησίας
τοπική αναισθησία (προσοχή στις δόσεις→ τοξικότητα)
Βοήθεια – 2 αναισθησιολόγοι και ΩΡΛ
Όχι μυοχάλαση!!!
• Gold standard ινοπτική διασωλήνωση
Ινοπτική διασωλήνωση
•
•
•
•
Ρινική προσπέλαση
Στοματική προσπέλαση
Μέσω λαρυγγικής μάσκας
Μέσω λαρυγγικής μάσκας με τη βοήθεια
οδηγού σύρματος ή/και airway exchanger
Διαχείριση μη προβλεπόμενου
δύσκολου αεραγωγού
Paediatric Difficult Airway Guidelines, 2012
•Difficult mask ventilation during routine induction of
anaesthesia in a child aged 1 to 8 years
• Unanticipated difficult tracheal intubation during routine
induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years
• Cannot intubate and cannot ventilate (CICV) in a paralysed
anaesthetised child aged 1 to 8 years
Αποδιασωλήνωση
Croup μετά τη διασωλήνωση
Normal inspiratory
stretch/collapse
(crying)
1. Εφύγρανση εισπνεόμενου αέρα
2. Δεξαμεθαζόνη
3. Εισπνοές ρακεμικής επινεφρίνης
4. Οξυγόνο με πίεση
5. Πιθανή ενδοτραχειακή
Dynamic collapse
διασωλήνωση.
at inlet
Bronchiolitis/asthma
Broselow Tape
Broselow Tape
• 8 χρωματα (6-36 kg)
• Broselow-Luten Emergency
System