Transcript Στρατηγικές θεραπευτικών παρεμβάσεων. Δημιουργία ιατρικού

Στρατηγικές Διακοπής
Καπνίσματος
Χρ.Γκράτζιου
Πνευμονολόγος
Αν.Καθ/τρια Παν/μιου Αθηνών
Smoking Prevalence in Europe
Eurobarometer 2009
42 %
32 % smokers
26 % regular smokers
22 % quitters
Passive smoking exposure at home
(Eurobarometer 2009)
Passive smoking at work
(Eurobarometer 2009)
Πόσο νωρίς αρχίζει κανείς να
καπνίζει !
Πόσο νωρίς αρχίζει κανείς να καπνίζει !
Το 10 % των παιδιών καπνίζουν
Αρκούν 5
τσιγάρα
/ημέρα
4 εβδομάδες
Ανάπτυξη
εξάρτησης
Δράση Νικοτίνης και Εθισμός
ΕΞΑΡΤΗΣΗ
Νικοτίνη στο αίμα
ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ
Εκλυση
Ντοπαμίνης
Αιματοεγκεφαλικός
φραγμός
Νικοτινικο
ακετυλοχινεργικοί Υποδοχείς
Στον εγκέφαλο
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ




Jama 2000.
Fiore et al.(USA)
Thorax 2000
West et al.(UK)
Chest 2002
Anderson et al.(USAACCP)
ERJ 2007
US Public Health Service
Clinical Practice Guideline
International Guidelines (USA )

Fiore MC et al. Smoking cessation: clinical
practice guidelines US Department of Health and
Human Services. Public Health Service,, Agency
for Health Care Policy and Research, (3000articles)
1996, AHCPR publication no.: 96-0692

Hughes JR, Fiester S, Goldstein MG, Resnick MP,
Rock N, Ziedonis D. The American Psychiatric
Association Practice guidelines for the treatment
of patients with nicotine dependence
Am.J.Psychiatry 1996;153 (suppl) S1-S31.
International Guidelines (USA )

Fiore M, Bailey W, Cohen S, et al. A clinical
practice guideline for treating tobacco use and
dependence: A US Public Health Service report.
JAMA 2000;283:3244-54

Anderson JE, Jorneby DE, Scott WJ, et al.
Treating tobacco use and dependence: an
evidence-based clinical practice guideline for
tobacco cessation.


Chest 2002;121 (3):932-41
Updated US smoking cessation guideline
advises counseling, combining therapies

JAMA. 2008 Jun 18;299(23):2736 (8700 articles)
Updated Guidelines
ERS Task Force ERJ 2007
ERS Monograph 2008
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ
Κάπνισμα
Θεωρείται




Χρονία νόσος
Εξάρτηση
Μπορεί να
αντιμετωπισθεί
Χρειάζεται ιατρική
παρέμβαση




Συχνά Υποτροπή
Συνεχής και
επαναλαμβανόμενη
αντιμετώπιση
Κινητοποίηση
ιατρών και
καπνιστών
Θεραπεία
φαρμακευτική και
ψυχ. υποστήριξη
ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ
O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
5 A
5 Ε
Ερωτώ

Βήμα 1. Ρώτησε
(Ask)

Βήμα 2. Συμβούλευσε
(Advise) Ενημερώνω

Βήμα 3. Αξιολόγησε
(Assess) Εκτιμώ

Βήμα 4. Βοήθησε
(Assist)

Βήμα 5. Προγραμμάτισε (Arange) Επανεξετάζω
Επεμβαίνω
ΒΗΜΑ 1. ΡΩΤΗΣΕ



Συστηματικός εντοπισμός όλων των καπνιστών
σε κάθε επίσκεψη
Καταγραφή των συνηθειών όσον αφορά το
κάπνισμα
Ο ιατρικός φάκελος να περιλαμβάνει:
√ τον αριθμό των τσιγάρων
√ τα έτη καπνίσματος
√ ηλικία έναρξης
√ ημερομηνία διακοπής
Διαδικασία Παρέμβασης για τη
Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ
Ταυτοποίηση Καπνιστών
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
Κινδύνους και Οφέλη
Σε προσωπικό Επίπεδο
ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ
ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ
Οι συμβουλές θα πρέπει να είναι:
 Σαφείς
 Έντονες
 Προσωπικές
Κλινικά Οφέλη απο τη Διακοπή
Time
After Stopping
15years
Risk of stroke back to
normal
20 minutes
BP, HR & peripheral
circulation improve
10 years
Risk of lung cancer reduced
by 50%. Risk of MI back to
normal
8 hours
Nicotine & CO levels
Fall by 50%. PaO2 - N
1 year
24 hours
Risk of MI reduced by 50%
All Nicotine eliminated
Taste & smell improved
3-9 mths
Cough & wheeze improve
48 hours
CO normal, mucociliary
clearance, risk of MI falls
72 hours
Breathing easier,
bronchospasm relaxes.
Energy improves
2-12 wks
Circulation
improves
Πριν και .... Μετά !!!!
Διαδικασία Παρέμβασης για τη
Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ
Ταυτοποίηση Καπνιστών
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
Κινδύνους και Οφέλη
Σε προσωπικό Επίπεδο
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Κινητοποιησης για την διακοπή
ΒΗΜΑ 3. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕ
Αξιολόγησε το κίνητρο

Θέλει ο καπνιστής να διακόψει το κάπνισμα;

Πόσο σημαντική είναι για τον καπνιστή η
διακοπή του καπνίσματος;

Είναι πρόθυμος να προσπαθήσει να διακόψει το
κάπνισμα μέσα στις επόμενες δύο εβδομάδες;
Διαφορετικοί Τύποι κανιστών
Θέλει να σταματήσει
το Κάπνισμα ??
Εκτίμηση της
Κινητοποιησης
με Κλίμακα 1-10
Εκτίμηση Κινητοποίησης
Πόσο σημαντικό είναι για σας να κόψετε το
κάπνισμα ??
1-10
 Ενημέρωση
 Αν αποφασίσετε να κόψετε το κάπνισμα
πόσο είστε σίγουρος ότι θα τα
καταφέρετε??
1-10
 Ενίσχυση Παρέμβαση

Πόσο εφαρμόζεται ??
Μελέτη σε ιατρούς Am J Prev Med. 2009 Sep;37(3):248-54.
Απο όσους Ρώτησαν (78/126)



61% εκτίμησαν την κινητοποιηση
50% πρόσφεραν Βοήθεια
Απο όλους 73% δεν τήρησαν τα 5A's επαρκώς
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
 Ανάγκη για εκπαίδευση κυρίως οσον αφορά το
παράγοντα ΕΚΤΙΜΗΣΗ και ΒΟΗΘΕΙΑ
Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström
0-2 χωρίς εξάρτηση
3-6 μέτρια εξάρτηση
7-10 μεγάλη εξάρτηση
Διαδικασία Παρέμβασης για τη
Διακοπή Καπνίσματος
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
ΕΡΩΤΗΣΗ
Ταυτοποίηση Καπνιστών
Κινδύνους και Οφέλη
Σε προσωπικό Επίπεδο
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Κινητοποιησης για την διακοπή
BΟΗΘΗΣΕ
Θεραπεία για τη διακοπή
ΒΗΜΑ 4. ΒΟΗΘΗΣΕ
Φαρμακευτική Αγωγή
 Συμβουλευτική και
 Ψυχολογική υποστήριξη
 Συνδυασμός

Μέθοδοι Διακοπής
Βραχεία θεραπεία είναι αποτελεσματική
 Συμβουλευτική με

Ατομική ή
 Ομάδική ή
 Τηλεφωνική


Συμβουλευτική με
 Συζήτηση
προβλημάτων
 Κοινωνικά μέτρα υποστήριξης
Φαρμακευτική Αγωγή για τη
Διακοπή Καπνίσματος
Α΄ Γραμμής
(7 επιλογές)
Υποκατάστατα
νικοτίνης
 Βουπροπιόνη
 Βαρενικλίνη

Β΄ Γραμμής
Κλονιδίνη
 Νορτυπτριλίνη

Consensus Statement JAMA 2000 2008
Φαρμακευτική Θεραπεία
ΕΞΑΡΤΗΣΗ
Νικοτίνη στο αίμα
ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ
X
Εκλυση
Ντοπαμίνης
X
Αιματοεγκεφαλικός
φραγμός
X
Νικοτινικο
ακετυλοχινεργικοί Υποδοχείς
Στον εγκέφαλο
Βήματα παρέμβασης
για τη Διακοπή του Καπνίσματος

Επιλογή θεραπευτικού προγράμματος που
ταιριάζει στο συγκεκριμένο καπνιστή

Καθορισμός της ημερομηνίας διακοπής
καπνίσματος 7-14 ημέρες από την ημερομηνία
ένταξης στο πρόγραμμα
Διαδικασία προσέγγισης για τη
θεραπευτική παρέμβαση
Ημέρα
διακοπής
Πρετοιμασία
Θεραπεία και
Παρακολούθηση
time
NRTs (12 weeks )
Bupropion ( 7-9 weeks )
Varenicline ( 12 weeks )
Συμβουλευτική
Διαδικασία Παρέμβασης για τη
Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ
Ταυτοποίηση Καπνιστών
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
Κινδύνους και Οφέλη
Σε προσωπικό Επίπεδο
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Κινητοποιησης για την διακοπή
Τακτικη
ΘΕΡΑΠΕΙΑΠαρακολούθηση !!!
Βοήθεια για τη διακοπή
ΒΗΜΑ 5. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕ
Διαδικασία προσέγγισης
Παρακολούθηση
Διακοπή
Ενίσχυση
Επιβράβευση
Πρόληψη
Υποτροπής
Αποτυχία
Υποτροπή
Υποστήριξη
Κατανόηση αιτίας
Ελεγχος συμμόρφωσης
Κινητοποιηση
Αλλαγή θεραπείας
ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΣΤΗ ΝΙΚΟΤΙΝΗ
• Χρονία νόσος
• Υποτροπές –χαρακτηριστικό
της εξάρτησης στη νικοτίνη !!
• Κίνδυνος μη κινητοπόιηση
Ιατρού και Καπνιστή
• Κίνδυνος θεώρησης
προσωπικής Αποτυχίας
ΠΩΣ ΟΡΓΑΝΏΝΕΤΑΙ ΙΑΤΡΕΙΟ
ΔΙΑΚΟΠΗΣ
ΦΑΚΕΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗ
Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος
στην κλινική πράξη
Ιδεώδες : Πολυσύνθετα ιατρεία
• Γιατρός
– Πνευμονολόγος
– Γενικός γιατρός
– Αλλη ειδικότης
• Νοσοκόμα
• Ψυχολόγος
• Γραμματειακή
υποστήριξη
Έντυπο υλικό με συμβουλές και
πληροφορίες
Προγράμματα Διακοπής Καπνίσματος

Ειδική ενημέρωση
(έντυπο υλικό-video)

Ερωτηματολόγια
Εξάρτηση ( Fagerström)
Κινητοποίηση
Στέρηση (Wisconsin)
Ιατρικός φάκελλος

Δημογραφικά στοιχεία
Ιστορικό
– Ονοματεπώνυμο
– Διεύθυνση
– Ασφαλιστικός φορέας

Ιατρικό ιστορικό
– Νοσήματα
– Φαρμακευτική αγωγή
– Εξαρτήσεις

Ιστορικό καπνίσματος
– Πόσα χρόνια καπνίζει
– Πότε άρχισε το κάπνισμα
– Αν και πόσο συχνά γίνονται προσπάθειες
διακοπής
Ερωτηματολόγιο εξάρτησης
Fagerström
0-2 χωρίς εξάρτηση
3-6 μέτρια εξάρτηση
7-10 μεγάλη εξάρτηση
Ιατρικός φάκελλος
Παρακλινικός έλεγχος

ΗΚΓ
– Θεωρείται οτι πρέπει να υπάρχει σε ομάδα υψηλού κινδύνου

Α/α θώρακος
– Μόνο σε περιπτώσεις επιβεβαρυμένου ιστορικού
– Δεν είναι cost effective

Εργαστηριακός έλεγχος
– Ιστορικό ηπατικής η νεφρικής ανεπάρκειας

Σπιρομέτρηση
– Πάντα (δείκτης βελτίωσης αναπνευστικής λειτουργίας)

Μετρηση νικοτίνης-κοτινίνης
– Κυρίως για ερευνητικούς λόγους

Μέτρηση εκπνεόμενου CO
– Πάντα (κίνητρο για τον ασθενή)
8/4/2015
49
Σπιρομέτρηση !!!
Εγκαιρη
Διάγνωση


Κινητοποίηση
11% καπνιστών
πρωτοδιάγνωση ΧΑΠ
FEV1 (% της τιμής στην ηλικία των 25)
Η διακοπή του καπνίσματος
επιβραδύνει την εξασθένηση της
λειτουργίας των πνευμόνων
Δεν κάπνισαν ποτέ ή
δεν είναι επιρρεπείς
στο κάπνισμα
100
75
Κάπνιζαν τακτικά
και είναι επιρρεπείς
στις επιδράσεις του
50
Σταμάτησαν στα 45
Ανικανότητα
25
Σταμάτησαν στα 65
Θάνατος
0
25
50
75
Ηλικία (χρόνια)
8/4/2015et al, Br Med J 1977.
Fletcher
51
Μέτρηση CO
Επίπεδα έκθεσης μονοξειδίου του
άνθρακα
Πούρο
60 τσιγάρα
• 80
ppm
• 50
ppm
1 πακέτο
• 35
ppm
Φυσιολογικά
•• 10
17
όρια
ppm
ppm
•• 9
ppm
14,5p
Παθητικό
• 8,5
pm
κάπνισμα
• 5 ppm
Μη
• 0 ppm
καπνιστές
Νευροτοξικότητα
Τοξικά επίπεδα
Επίπεδα συναγερμού σε υπόγεια
γκαράζ
Όριο μόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2001)
Όριο μη καπνιστών
Όριο μόλυνσης του αέρα (ΗΠΑ)
Όριο μόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2005)
Όριο φυσιολογικών επιπέδων
Εξοχή, μη καπνιστές
Ιατρικός φάκελλος
Κλινική εξέταση

Αδρή κλινική εξέταση κυρίως του αναπνευστικου
– Ενδείκνυται σε ασθενείς που προσέρχονται για λόγους
υγείας

Μετρηση βάρους σώματος και ύψους
– BMI
– Παρακολούθσηση βάρους κατά διάρκεια θεραπείας

Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης και Καρδιακού
ρυθμού
– Επηρεάζουν και επηρεάζονται απο την φαρμακευτική
αγωγή
Φαρμακευτική Αγωγή για τη
Διακοπή Καπνίσματος
Α΄ Γραμμής
Β΄ Γραμμής



Υποκατάστατα
νικοτίνης
Βουπροπιόνη
Βαρενικλίνη
Consensus Statement JAMA 2000 2008


Κλονιδίνη
Νορτυπτριλίνη
Διαδικασία προσέγγισης για τη
θεραπευτική παρέμβαση
Ημέρα
διακοπής
Προετοιμασία
Θεραπεία και
Παρακολούθηση
time
NRTs (12 weeks )
Bupropion ( 7-9 weeks )
Varenicline ( 12 weeks )
Συμβουλευτική Υποστήριξη
Ιατρικός φάκελλος
2η-3η επίσκεψη


Ήρθε-Τηλεφώνησε-Ακύρωσε;;
Ιστορικό καπνίσματος
– Συμόρφωση
– ικανοποίηση




Μέτρηση βάρους
Μέτρηση εκπνεόμενου CO
Μετρηση ΑΠ / σφύξεων
Ερωτηματολόγια
– Wisconsin
– Συμπτώματα στέρησης ,DSMV IV
58
Συμπτώματα Στέρησης Νικοτίνης








Έντονη επιθυμία για κάπνισμα
Ευερεθιστότητα
Άγχος
Δυσκολία συγκέντρωσης
Ανησυχία
Πονοκέφαλος
Νωθρότητα
Γαστρεντερικές διαταραχές
59
Ιατρικός φάκελλος
6 και 12 μήνες μετά
Ιστορικό καπνίσματος
– Συμόρφωση
– ικανοποίηση
 Μέτρηση βάρους
 Μετρηση εκνεόμενου CO / ΑΠ / σφύξεων
 Σπιρομέτρηση
 Ερωτηματολόγια
– Fagerstrom
– Wisconsin
8/4/2015
– Ποιότητας ζωής
60

Πόσο συχνά;;
παρακολουθείται ο ασθενής

Guidelines
– Περίπου κάθε εβδομάδα τον πρώτο μήνα
– Στο τέλος της περιόδου θεραπείας
– 3, 6, 12 μήνες μετά

Μελέτες αναφοράς
– 1,4,8 εβδομάδες --- 6,12 μήνες (New Engl J Med)
– 1,7,12 εβδομάδες --- 6, 12 μήνες (Ann Inter Med)

Ιδιαιτερότητες κάθε ιατρείου
Εξατομίκευση Θεραπευτικής Αγωγής
Ειδική Υποστηρικτική Παρέμβαση
Εντατικό Πρόγραμμα Παρακολούθησης
κάθε εβδομάδα το 1ο μήνα
κάθε μήνα έως 3ο μήνα
κάθε 3μηνο έως 12 μήνες
Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος
end treatmnt
12 months
Τέλος θεραπείας : 50-75%
γε
νι
Π
δε
απ
ιο
αν
ικ
ολ
άο
υ
Σω
τη
Σι
ρί
σ
α
μα
νό
γλ
Π
αΓ
ει
ο
Ν
Η
ρά
κλ
Eυ
ει
αγ
ο
γε
λι
σμ
ος
Π
αΝ
Λά
ρι
σ
α
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ευ
% of patients
Ποσοστά επιτυχίας στην Ελλάδα
Ένα χρόνο μετά : 25-51%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
re
ec
e
H
un
ga
ry
Sl
ov
en
ia
G
um
All Subjects
Completers
B
el
gi
Success rates for smoking
cessation (%)
Eυρωπαική μελέτη
Ποσοστά αποχής απο το κάπνισμα
SNRT 2010
Ποσοστά Διακοπής Ανάλογα με
παρακολούθηση Προγράμματος
Οι καπνιστές
Θεραπεία για Διακοπή
Καπνίσματος
πρέπει να
καταλάβουν ότι
Δεν υπάρχουν
μαγικές λύσεις
Χρειάζεται απόφαση και
συντονισμένη
προσπάθεια
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΟΗΘΑ
Effectiveness of Tobacco Control
Policies
Tobacco Control Scale
Θεραπευτικές Παρεμβάσεις
για τη Διακοπή Καπνίσματος
ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ
Μείωση Καπνίσματος
στο Γενικό Πληθυσμό
Πρόληψη έναρξης καπνίσματος
Λιγότεροι Ενήλικες καπνιστές Λιγότερα παιδιά Καπνιστές
Ομάδα της ΕΠΕ
ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ
ΥΓΕΙΑΣ
[email protected]
nosmoke.med.auth.gr)

Εκπαίδευση - ενημέρωση

Δημιουργία κοινού διαδικτυακού τόπου
Joe Camel (“Old Joe”) 1987-1997