Transcript sunu-, Doç. Dr. Salih EMRİ, 05.03.2010

Sigarayı Bırakma
Doç. Dr. Salih Emri
Hacettepe Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları A. B. D.
Öğretim Üyesi
SİGARA KONTROL PROGRAMLARI
GERKLİ MİDİR?
• Sigara Tüm Dünyada Halk Sağlığını Tehdit Eden
En Önemli ve Önlenebilir Ajandır.
• Royal College of Physicians. London 2000
• Sigara Kontrolü Toplumlar İçin En Önemli
Önceliktir.
– World Health Organization for Europe. Warsaw Declaration for a
Tobacco-Free Europe. Copenhagen. 2002
Sigara Bıraktırma
-Sigarayı niçin Bırakayım?
-Ben zaten hastayım !
-Bırakmak için çok geç!
Sigara Bırakmanın Sağlık Üzerine Olan
Olumlu Etkileri
•
•
•
•
•
•
•
20 dak:
8 saat:
24 saat:
48 saat:
72 saat:
2 hafta-3 ay:
1-9 ay:
riski
• 5 yıl:
riski
• 10 yıl:
riski
Kan basıncı, nabız ve ateş normale döner.
Kandaki oksijen düzeyi normale döner.
MI riski azalır.
Sinir uçlarından rejenerasyon başlar.
Solunum fonksiyonları düzelmeye başlar.
Dolaşım düzelir, akciğer fonksiyonları %30 artar.
Akciğerin temizleme kabiliyeti artarak enfeksiyon
azalır.
AC kanserinden olan ölümler %50 azalır, kalp krizi
hiç içmeyenlerin düzeyine iner.
AC kanseri ve diğer organ kanserleri yakalanma
azalır.
UK Government Department of Health. Publication No. CM4177: 1999
Akciğer Kanseri ve Sigara Bırakılması
A. Sigaraya devam edilmesi tedaviyi
negatif etkilemektedir!
– Yara iyileşmesini geciktirir,
– Tedavi etkinliğini azaltır,
– immün sistemi bozar,
– İkincil kanser gelişim riskini arttırır,
– Sağkalımı azaltır,
– Hayat kalitesini azaltır.
Olgu Çalışması-İngiliz Doktorları
35 Yaş ve Üzeri Sigara İçen İngiliz Doktorların Yaşam
Eğrisi: Yıl 1951-1991
Hiç sigara
içmeyenler
100
80%
Yaşsyan %
80
60
50%
40
33%
20
Sigara içicileri
1–14 sigara/gün
15–24 sigara/gün
25 sigara/gün
8%
0
40
55
70
Age
1. Doll R, et al. British Medical Journal 1994; 309:901–911.
85
100
Olgu Çalışması-İngiliz Doktorları
35 yaşından önce sigara bırakılmasının
erkeklerde yaşam üzerine etkisi (1951–1991)
100
Yaşayan %
80
60
40
20
Hiç sigara içmeyenler
Sigarayı birakanlar <35yaş
Sigara içmeye devam edenler
0
40
55
70
Age
1. Doll R, et al.British Medical Journal 1994; 309:901–911.
85
100
Olgu Çalışması-İngiliz Doktorları
Sigara içen ve İçmeyenlerde Mortalite (erkek)
1971–1991
Sigara içenler
Hiç sigara
içmeyenler
0
500
1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000
100.000 de ölüm
Neoplastik nedenler
Damarsal nedenler
1. Doll R, et al.British Medical Journal 1994; 309:901–911.
Diğer
Dünya Sigara İçmeme Günü 31 Mayıs 2000
Bob, ben
kanser oldum!
Sigarayı Bırakmak Ne Kadar Zor!
Tüm Olgular
~ % 70
Bırakmak İstiyor
~ % 30
Deniyor
~ % 2–3
Başarabiliyor
1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.
Sigara Bağımlılığı;
Relaps Hızları:
• % 50 opere Ac ca
• % 30 MI sonrası
• % 40 larenjektomi sonrası
Yardımsız Sigarayı Bırakmak En Az Etkili
Yöntem!
20%
Girişimin özelliğine göre 12 aydan
uzun süreli sigarayı bırakma
oranları
20%
15%
10%
10%
6%
5%
0%
3%
Kendi
kendine
4%
Basılı
materyal
Sadece
NRT
Sigara
Bırakma
Kliniği
Sigara
Bırakma
Kliniği
+ NRT
1. Parrot S, et al.Thorax 1998; 53 (S5): S11–S16.
Sigarayı Bırakmak Gerçekten Kolay
Değildir!
Ama İmkansız Hiç Değildir!.
Başarılı Olarak Sigarayı Bırakmak İçin;
Motivasyon
Planlama
Destek
Gereklidir!..
Doktorun Sigara Bıraktırmadaki Rolü…
 Yakınlık gösterme
 Anlamaya çalışma
 Kabul etme
 Saygı duyma
Başarılı bir Bırakma Sağlanması İçin
Entegre bir Yaklaşım Gerekir.
Profesyonel
yaklaşım
Davranışsal
tedavi
Kanıtlanmış farmokoterapi
Sigara Bıraktırma Programı
• Tüm sigara içicilerin sigara bıraktırma
programlarına ulaşma hakkı vardır…
• Sigara içenler kısa bir tavsiye veya sigara
bıraktırma kliniklerinde bir uzman tarafından
daha yoğun bir destek ile motive
edilmelidirler…
Sigara Bıraktırma da Uluslar arası Kılavuzlar…
• Jama 2000.
•
•
Fiore et al. (USA)
Thorax 2000
West et al. (UK)
Chest 2002
Anderson et al. (USAACCP)
US Public Health Service
Clinical Practice Guideline
Hasta Sigara İçiyor mu ?
Evet
Regüler olarak kayıt
Sigarayı bırakmak istiyor mu?
Evet
Tedavi et
Hayır
Motive et
Hayır
Ex-smoker
Evet
Relapsı önle
Sigara Bırakma Eylemi
Hayır
Müdahale
gereksiz
WHO Avrupa Önerileri:
• Sağlık profesyonelleri normal klinik işlerinin bir
parçası olarak 5A yaklaşımı ile sigara bıraktırma
yöntemi uygulamalıdır.
– Sor
– Öner
– Değerlendir
– Yardım et
– Takip et
(Ask),
(Advise),
(Assess),
(Assist),
(Arrange)
1. World Health Organization Europe. WHO evidence-based recommendations on the treatment of
tobacco dependence. WHO Europe, June 2001.
Nikotinin’in Farmokolojik Etkileri
Tablo 1. Nikotinin farmokolojik etkileri.
Primer etkileri
Zevk verici etkisi
Uyanıklık, dikkat artması
İş peformansında artma
Sıkıntının giderilmesi
Açlık hissinin azalması
Yoksunluk yakınmaları
Huzursuzluk, çabuk kızma
Sersemlik
Konsantrasyon bozukluğu, performans azlığı
İç çatışması, sıkıntı
Açlık hissi duyulması
Kilo verilmesi
Kilo alımı
Uyku bozuklukları
Nikotin aranması
EEG desenkronizasyonu
Katekolamin , vasopressin, büyüme
hormonu,
kortikotropin,
kortizol,
proloctin, beta-endorfin düzeylerinde
artma
Metabolik hızda artma
Liposis, serbest yağ asitlerinde artma
Kalp hızında artma
Deri
ve
koroner
damarlarında
vazokonstriksiyon
Kalp debisinde artma
Kan basıncında artma
İskelet kaslarında relaksasyon
Katekolamin eksresyonunda azalma
Kalp hızında azalma
Hastalarınıza Yoksunluk Semptomları
Hakkında Bilgi Ver!
 Bırakma korkusunu sil.
 Yoksunluk semptomlarını açıkla.
 Genellikle bırakmadan 24 saat sonra
ortaya çıkar.
 Semtomların çoğu 2-4 hafta içinde son
bulur.
 Başetme stratejilerini anlat.
Nikotin Bağımlılığı Modeli
Zevk, performans ve
mood regülasyonu için
Nikotin kullanımı
Yoksunluk
semptomlarının
giderilmesi için
nikotin kullanımı
Tolerans ve fiziksel
bağımlılık
Nikotin yoksunluk
belirtileri
Sigaradan Vazgeçmek Niçin Çok Zor?
• Nikotin yoksunluğu-majör semptomlar
Semptom
%
Anksiyete
Uykusuzluk
Çabuk sinirlenme
Sabırsızlık
Konsantrasyon bozukluğu
Huzursuzluk
Sigarayı aramak
Açlık hissi
GIS problemleri
Baş ağrısı
Sersemlik
87
84
80
76
73
71
62
53
33
24
22
1. Fiore MC et al. JAMA 1992; 268: 2687–2694.
Nikotin Bağımlılık Testi
Tablo 2. Fagerström Tolerans testi.
1. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz?
a. 30 dak. sonra
b. 30 dak. içinde
(b cevabı için 1 puan veriniz)
2. Yasaklanan yerlerde ( hastane, kütüphane, tiyatro vs.) sigara içiyormusunuz?
a. evet
b. hayır
( a için 1 puan veriniz)
3. Hangi sigara sizin için daha zevkli ve tatmin edici?
a. sabahleyin içilen ilk sigara hariç diğerleri
b. sabah içilen ilk sigara
( b için 1 pan veriniz)
4. Günde kaç sigara içiyorsunuz?
a. 1-15
b. 16-25
c. 26 veya fazla
(a için 0, b için 1, c için 2 puan veriniz)
5. Sabahları günün diğer yarısından daha fazla mı sigara içiyorsunuz?
a. evet
b. hayır
( a için 1 puan)
6. Çok hasta olduğunuzda sigara içermisiniz?
a. evet
b.hayır
( a için 1 puan)
7. Kullandığınız sigaranın nikotin seviyesi nedir?
a. düşük
b. orta
c. yüksek
( a için 0, b için 1, c için 2 puan veriniz)
8. Sigaranızdan ne sıklıkla nefes çekersiniz?
a. hiç çekmem
b. bazen
c. sürekli
( a için 0, b için 1, c için 2 puan veriniz)
Yoksunluk Semptomları İle Başetme Yöntemleri
Semptomlar
Baş Dönmesi
Süresi
1 - 2 gün
Nasıl Başedelim?
Geçecektir.
Öksürük
7 günden az
Su iç.
Göğüste sıkıntı hissi
7 günden az
Geçecektir.
Uykusuzluk
7 günden az
Yatmadan önce kafeinli içecek içme
Yorgunluk
2-4 hafta
Egzersiz & daha uzun uyu
Yoksunluk Semptomları İle
Başetme Yöntemleri
Semptomlar
Süre
Yöntem
Başağrısı
değişken
gevşeme
Kabızlık
Açlık hissi
3-4 hafta
Birkaç hafta
bol su, lifsel beslenme
Düşük kalorili beslenme
Konsantrasyon güçlüğü Birkaç hafta
Hazır olman lazım.
Sigara arzusu
İlk 2 haftadan sonra azalır. Gevşeme ve nefes
verme egzersizleri .
Nikotin Replasman Tedavisi
Nikotin yerine koyma tedavisi nikotin’in bağımlılık yapıcı bir
ilaç özelliğine dayanmaktadır. İki basamak mevcuttur.
• Basamak 1: Tiryaki sigarayı bırakır ve
yoksunluk semptomları ile baş edebilmek
için yeterli düzeyde kan nikotin düzeyi
sağlayan alternatif yöntemle nikotin
replasman tedavisine alınır.
• Basamak 2: Kişi sigara içmesine yol açan
psikososyal nedenlerle baş ettiğinde nikotin
bağımlılığı nikotin alımında giderek azalma
ile yenmeye çalışılır.
Nikotin Replasman Tedavisi
• Nasıl Çalışır
– Sigaradan alınan nikotin’in bir kısmı yerine konur.
– Nikotin’in yavaş ama tedrici olarak salınımı çok daha az
bağımlılık yapıcıdır.
• Etkisi
– Yoksunluk semptomlarını azaltmaya yarar.
• Saf Nikotin salınımına yol açar. Sigara dumanındaki
katran ve zehirli gazları içermez.
1. Gross J, Stilzer ML. Psychopharmacology 1989; 98:334–341.
2. Henningfield JE & Keenan RM. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61:743–750.
Nikotin Replasman Tedavisi Emniyetli midir?
• NRT sigara içiminden çok daha emniyetlidir.
– Sigara dumanındaki toksinler olmadan nikotin sağlar
• Kansere yol açtığı gösterilmemiştir.
• KOAH gelişmesinde rolü yoktur.
• CVS etkileri salınım hızına bağlıdır. Sigaranın
verdiği nikotinden çok daha yavaş nikotin verir.
1. Shiffman S, et al. Annual Review of Public Health 1998; 19:335–358.
2. Ontario Medical Association. Rethinking Stop-smoking Medications: myths and facts. OMA, 1999.
Transdermal Nikotin Yamaları
•Transdermal nikotin sistemi içindeki nikotini 24 saat
içinde yavaş olarak serbest bırakan bir flasterdir.
•Plazmada sağlanan nikotin düzeyi sigaranın üçte biri
kadardır.
•Üç değişik dozda bulunmaktadır – 21 mg, 14 mg, 7
mg.
•Tedavi süresi 8 hafta veya daha az.
•4 hafta 21mg/24 saat2lik, sonrası 2’şer haftalık diğer
dozlar ile azaltılarak kesilir.
•Günde 10-15 adet sigara içenlerde tedaviye 14 mg/24
saat dozunda başlanır.
1. Fant RV, et al.Pharmacology, Biochemistry and Behaviour 2000; 67:479–482.
2. Shiffman S, et al. Nicotine and Tobacco Research 2000; 2:371–378.
3. Shiffman S, et al. Addiction 2000; 95:1185–1195.
Transdermal Nikotin Yamaları:
Hastaya Verilecek Talimat
• Sigara başlamadan önce mutlaka bırakılmış
•
•
•
•
olmalıdır.
Her gün sabah yeni bir yama yapıştırılır. 10 sn
üzerine bastır.
Her gün aynı saatte başka bir yere yeni bir yama
konulmalı, eskisi çıkarılmalıdır.
Hastaya deride kızarıklık veya döküntü olması
halinde haber vermesini söyleyin.
Yüzerken veya banyo yaparken yerinde bırakılabilir.
Düşerse yenisi yapıştırılır.
Transdermal Nikotin Yamaları:
Kontraendikasyon
• Gebelik ve laktasyon
• Yeni MI(<4 hafta), unstabil anjina pektoris, şiddeti
aritmiler.
• Peptik ülser
• Kronik deri hastalıkları(psöriazis, egzema)
• Relatif kontraendikasyonlar ise hipotroidi, tip I
diabet, feokromasitomadır.
Bupropion (Zyban) Nasıl Çalışır?
• Zyban, dopamin ve noradrenalin’in seçici geri alım
•
•
•
önleyicisidir (selective reuptake inhibitor). Bu sinir
ileticileri beyinde “rewards ve withdrowal” yollarında
bulunmaktadır.
Seratonin üzerine hemen hemen hiç etkisi yoktur.
İlaca spesifik bir etkiden bahsedilmektedir?
Zyban, sigara bırakıldığında beyinde düzeyleri
değişen bu nöro-transmiterlerin normale gelmesine
yardım eder.
1. Holm KJ & Spencer CM. Drugs 2000; 59:1007–1024.
2. Ascher JA, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56:395–401.
3. Benowitz NL & Peng MW. CNS Drugs 2000; 13:265–285.
ZybanTM ‘ın Klinikte Kullanımı ve Yan Etkileri
• Zyban tek başına 150 mg p.o. olarak ilk üç gün günde 1
•
kez daha sonra günde 2X1 olarak 7-12 hafta
kullanılabilir.
Zyban nikotin preparatları ile birlikte de kullanılabilir.
• Yan etkileri: insomnia, ağız kuruluğu, baş ağrısı, ve
tremor gibi yan etkileri vardır.
• Gebelikte , MAO inhibitörleri ile epilepsi, bulimia veya
anorexia nervosa da kullanımı kontraendikedir.
Varenicline : New Mechanism of Action
A selective nicotinic receptor partial agonist evokes a reduced
level of response, while antagonizing the response of a full agonist
100
Response
level
50
(%)
a
b
The nicotinic AcHR is a
ligand-gated pentameric
ion channel; downstream
effects include DATO
0
Full
agonist
(nicotine)
Antagonist
(mecamylamine)
Full
agonist
+
antagonist
Partial
agonist
Partial
agonist
+
nicotine
Dopamine
turnover
(DATO)
Sigara Bıraktırma Yöntem
e. Sigarayı bırakamayan
hastalarınızla bunu sebepleri
üzerinde tartışın.
f. Sigarayı başarı ile bırakan
hastalarınızı 6 ay ve 1 yılın
sonunda tekrar görüp,
durumları hakkında bilgi alın.
İlk Gün Önlemleri
• Evinizdeki bütün sigaralardan kurtulun.
• Küllük, çakmak ve kibritlerinizden kurtulun.
• Elbiselerinizin ceplerinde, dolaplarda ya da arabanızda
sigara arayın ve ONLARDAN KURTULUN.
• İş yerinizdeki bütün sigaralardan, kül tablalarından ve
çakmaklarınızdan kurtulduğunuzdan emin olun.
İlk Gün Önlemleri
• Kendinize iyi davranın. Beğendiğiniz bir yemek yiyin. Bir
film seyredin. Uzun bir duş alın. Kafanızı sigaradan
uzaklaştıracak şeyler yapın.
• Arkadaşlarınıza, ailenize ve iş arkadaşlarınıza
SİGARAYI BIRAKTIĞINIZI söyleyin.
• Sigarayı bırakma nedenlerinizi tekrar düşünün. Sigarayı
bırakmanıza kim yardım edecek? Sigarayı bırakmakla
kendinizi nasıl ödüllendireceksiniz? Sigara içmek yerine
ne yapacaksınız?