Transcript 2006 AHA Secondary Prevention Guidelines Slide Set

SEKONDER KORUMA
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for
Patients with Coronary and Other Atherosclerotic
Vascular Disease: 2006 Update
DR.CEM GENÇ
1
Giriş
• Agresif risk yönetimi, yaşam süresini arttırır,
tekrarlayan olayları azaltır,girişimsel işlemlere olan
ihtiyacı azaltır ve yaşam kalitesini iyileştirir.
•Sekonder koruma KAH , PAH, aterosklerotik aort
hastalıkları ve karotis arter hastalığı tanısı almış hastaları
kapsar.
2
Sekonder Koruma Tanım;
• Atherosklerotik vasküler hastalığı tanısı olanlarda
tekrarlayan kardiyovasküler olayları ve mortaliteyi
azaltmak için uygulanacak tedaviyi kapsar.
Applying Classification of Recommendations
and Level of Evidence
Class I
Class IIa
Class IIb
Class III
Benefit >>> Risk
Benefit >> Risk
Additional studies
with focused
objectives needed
Benefit ≥ Risk
Additional studies
with broad
objectives needed;
Additional registry
data would be
helpful
Risk ≥ Benefit
No additional studies
needed
Procedure or
treatment SHOULD
be performed or
administered
IT IS REASONABLE
to perform
procedure or
administer
treatment
Procedure or
treatment
MAY BE
CONSIDERED
Procedure or
treatment should
NOT be performed or
administered SINCE
IT IS NOT HELPFUL
AND MAY BE
HARMFUL
5
4
Sekonder Koruma Bileşenleri
Sigaranın bırakılması
Kan basıncı Kontrolü
Lipid Kontrolü
Fiziksel Aktivite
Kilo Kontrolü
DM Kontrolü
Antitrombosit ajanlar / antikoagulanlar
Renin anjiyotensin aldosterone sistem blokerleri
Beta blokerler
Influenza Aşısı
5
Sigaranın bırakılması için Öneriler
Hedef: Sigaranın tamamen bırakılması
ve dumanına maruz kalınmaması
•Her vizitte sigara kullanımını sorgula.
•Sigaranın bırakılmasını öner..
I IIa IIb III
•Sigarayı bırakmak için ne kadar istekli olduğunu
belirle.
•Sigarayı bırakmak için bir plan yap.
•Gerekirse,sigarayı bırakma progmalarına
katılmasını sağla, yardımcı farmokoterapi başla.
•İşte ve evde sigara dumanına maruz kalmasını
engelle.
6
Pasif İçicilik

Çevresel tütün dumanı sigara içmeyenlerde KKH RR
arttırmaktadır.
Sigara dumanına ara sıra maruz kalanlarda
RR 1.58
Sigara dumanına düzenli maruz kalanlarda
RR 1.91
(Circulation 1997;95:2374-79)
ABD’de her yıl KKH’a bağlı yaklaşık 37000
ölüm pasif içiciliğe bağlanabilmektedir.
7
Bütün sigara içenler aşağıdaki
kategorilerden birine girer.
1.Öndüşünce: Hastanın sonraki 6 ay içerisinde
sigara bırakmayı denemeye niyeti yoktur. Konuyla
ilgili iletişimden kaçınır.
2.Düşünce:Hasta risklerin oldukça farkındadır ve
sonraki 6 ay içinde sigarayı bırakmayı ciddi bir şekilde
düşünmektedir. Pek çok hasta bu fazda takılıp kalır.
8
3. Hazırlık:Hasta sonraki 1 ay içerisinde
sigarayı bırakmaya hazırlanmaktadır.
4.Eylem:Hasta sigarayı bırakmıştır ancak
yaklaşık 6 ay boyunca tekrar başlama riski
bulunmaktadır.
5.Sürdürme:Hasta aktif olarak sigarayı
bırakmıştır.
9


Değişim evreleri modellerinin dairesel özelliği
önemlidir, çünkü tekrarlama gösteren hastalar
genellikle ön düşünce veya düşünce
evrelerine geri dönmektedir.
Gerçek bir bırakmanın meydana gelebilmesi
için bir içicinin 3 veya 4 bırakma döngüsü
geçirmesi gerekmektedir.
Sigara içenlerin %70’i sigarayı bırakmayı istemektedir;
Ancak her yıl bunların %8’i sigarayı bırakabilmekte;
Ve bırakanların da sadece %10’u sigara içmeme durumunu
devam ettirmekte
10
Kan Basıncı Kontrolü
Hedef: <140/90 mm Hg veya DM, KBH
varlığında <130/80mmHg
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Kan Basıncı 120/80 mm Hg veya üzerinde ise:
Yaşam tarzı değişikliği:fiziksel aktivitenin arttırılması, alkol
kısıtlaması,sodyum miktarının kısıtlanması, taze meyve sebze
ve az yağlı süt ürünleri tüketiminin arttırılması.
Kan Basıncı 140/90 mm Hg veya üzerinde ise (veya
DM,KBH varlığında 130/80 veya üzerinde ise)
Tolere edebileceği şekilde öncelikle beta blokerler ve/veya
ACE inhibitörleri gerekirse thiazidlerin eklenmesi.
11
JNC VII Guidelines for Management and Treatment
Initial drug therapy
BP
classification
SBP*
mmHg
DBP*
mmHg
Lifestyle
modification
<120
<80
Encourage
Prehypertension
120–139
80–89
Yes
Stage 1
Hypertension
140–159
90–99
Yes
>100
Yes
Normal
Stage 2
Hypertension
>160
With compelling
indications
Drug(s) for
compelling
indications. ‡
Drug(s) for the
compelling
indications.‡
Other antihypertensive
drugs (diuretics, ACEI,
ARB, BB, CCB) as
needed.
ACEI=Angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB=Angiotensin receptor blocker, BB=b-blocker, BP=Blood pressure,
CCB=Calcium channel blocker, DBP=Diastolic blood pressure, SBP=Systolic blood pressure
*Treatment determined by highest blood pressure category. †Initial combined therapy should be used cautiously in those at
risk for orthostatic hypotension.
‡Treat patients with chronic kidney disease or diabetes mellitus to blood pressure goal of <130/80 mmHg.
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572
12
JNC VII KB KONTROLÜ İÇİN YAŞAM TARZI
DÜZENLENMESİ
TİP
ÖNERİ
Ortalama Sistolik KB
Değişimi
Kilo Verme
Hedeflenen Beden Kitle İndeksi (BMI)
18.5-24.9
5-20 mmHg/10 kg kilo
kaybı
DASH yeme
planı
Meyve ve sebzeden zengin, azaltılmış
toplam ve doymuş yağ içeriği olan
diyet.
8-14 mmHg azalma
Diyette sodyum
Kısıtlaması
<2.4 grams of sodyum veya <6.0 gr
sodyum klorür /gün
2-8 mmHg azalma
Fiziksel Aktivite
Haftanın çoğu gününde en az 30 dk
süreyle düzenli aerobik egzersiz
4-9 mmHg azalma
<2 kadeh/gün erkekler ve
<1 kadeh/gün kadınlar
2-4 mmHg
Orta derecede
alkol tüketimi
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572
13
Alkol ve KAH İlişkisi


Birçok gözlemsel çalışma alkol alım miktarı ile total
mortalite arasında J-tipi bir ilişki olduğunu göstermektedir.
En düşük mortalite 1-2 içki/gün alkol alanlarda
gösterilirken daha fazla alkol alan kişilerde total mortalite
alkol alımı artışına paralel olarak arttığı gösterir.
14
Lipid Kontrolü
I IIa IIb III
LDL-C seviyesi 100 mg/dL’nin altında
olmalı.
I IIa IIb III
LDL-C to seviyesi <70 mg/dL altına
indirilebilir.
TG >200 mg/dL ise non-HDL-C < 130 mg/dL* olmalı
*Non-HDL-C = total cholesterol - HDL-C
15
Lipid Kontrolü için Öneriler
I IIa IIb III
Tüm Hastalar
Diyeti Düzenle (doymuş yağlar <%7 Toplam kalorinin
ve <200 mg/gün kolesterol)
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Bitkisel stanol/steroller (2 gr/gün) and yüksek lif içeriği
LDL’yi daha fazla düşürür.
Omega-3 yağ asidleri içermeleri nedeniyle balık
tüketiminin arttırılması veya 1 g/gün omega-3 yağ
asidi içeren kapsüllerin risk azaltımı için tüketilmesi.
16
ATP III Diyet Önerileri
Önerilen Miktar
Doymuş Yağ*
Toplam kalorinin <%7
Çoklu Doymamış Yağ
Toplam kalorinin %10’u
Tekli Doymamış Yağ
Toplam kalorinin %20’si
Toplam Yağ
Toplam kalorinin %25-35’i
Karbohidratlar
Lif
50%–60% of total calories
20–30 g/gün
Protein
Kolesterol
Toplam kalorinin ~%15’i
<200 mg/gün
*Trans fatty acids also raise LDL-C and should be kept at a low intake.
ATP=Adult Treatment Panel
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
17



Önerilen günlük yağ alımı günlük kalori ihtiyacını
%25-35’i
Günlük toplam kalorinin en fazla %7’si doymuş
yağ
Örneğin günlük 2000 kalori alan bir kişi en fazla
140 kaloriyi diyetindeki doymuş yağlarla alabilir.
Bu da maksimum doymuş yağ miktarı 15-16 gr
civarındadır.
18


Doymuş Yağlar:
* Oda sıcaklığında katı haldedirler
* Diyetle hiç alınmasa bile insan vücundunda
sentezlenebilir.
* Et, süt ürünleri, kümes hayvanlarının
derisinde, yumurta sarısında bulunur.
* T.kolesterol ve LDL’yi arttırırlar.
Doymamış Yağlar:
* Zorunlu yağ asidlerinin en iyi kaynağıdır.
* Oda sıcaklığında sıvı haldedirler
* Büyük çoğunluğu bitkisel kaynaklıdır.
19
1. Tekli Doymamış:
* Günlük kalori ihtiyacın %15’ini oluşturmalı
* Oda sıcaklığında sıvı halde iken buzdolabında
hafif katılaşır.
* Zeytinyağı, bitkisel yağlar kabuklu yemişler,
(fındık, fıstık, ceviz)
*HDL’nin azalmasına karşı koyarken, hem T.Kol
hemde LDL’yi azaltırlar.
20
2. Çoklu Doymamış:
a. Omega-3 (alfa linoleik asid):
* Özellikle soğuk su balıklarında (somon, sardalya, uskumru,
ton balığı) bol miktarda bulunur. Ayrıca keten tohumu, ceviz,
fındık, soya fasulyesi, balık yağında bulunur. Balıklardaki bu
yağ asidinin kaynağı beslendikleri deniz yosunlarıdır.
* Omega-3 Tg düzeyini düşürür.
* Hipertrigliseridemide 2-4 mg/gün önerilebilir.
* Haftada en az 2 defa balık yenilmesi önerilmekte (300 gr)
* Omega-3 tüketenlerde KAH riski düşük bulunmuştur.
Etkili olan dozu 850 mg-1.5 gr’dır.
b. Omega-6 (linoleik asid):
* Bitkisel yağlar, mısır , ayçiçeği, soya fasülyesi yağı.
* HDL yükseltir, LDL’ yi düşürür.
21
Trans Yağlar:
* Sıvı bitkisel yağların hidrojenasyonu ile ortaya
çıkan yağlardır.Yağlar ne kadar hidrojene ise
oda sıcaklığında o kadar katı olacaktır.
* En zararlı yağ şekli.
* Günlük miktarı günlük kalori ihtiyacının ≤%1
* En çok bulunduğu besin margarinlerdir
* Hayvansal yağlarda düşük miktarlarda
bulunmaktadır
* FDA 2006 yılında bulunduğu besinlerde trans
yağ içeriğinin belirtme zorunluluğu getirmiştir
* LDL’yi arttırıp, HDL’yi azaltır.
22
Bitkisel Stanol/Steroller
* LDL düzeyini en fazla %15 oranında
düşürür.
* Etki mekanizması bağırsaktan kolesterol
emilimini azaltmak yoluyla olur.
* Günlük önerilen doz 2 gr.
* Sürekli bir etki için hergün tüketilmesi
gerekir.
23
Heart Protection Study (HPS)
KAH, tıkayıcı damar hastalıkları veya DM olan 20,536 hasta, 5,5 yıl
simvastatin (40 mg) veya plaseboya randomize edildi
Event Rate Ratio (95% CI)
Baseline
LDL-C (mg/dL)
Statin
(n = 10,269)
Placebo
(n = 10,267)
<100
282 (16.4%)
358 (21.0%)
100–129
668 (18.9%)
871 (24.7%)
130
1083 (21.6%)
1356 (26.9%)
All patients
2033 (19.8%)
2585 (25.2%)
Statin Better
Statin Worse
0.76 (0.72–0.81)
P<0.0001
0.4
CAD=Coronary artery disease, CI=Confidence interval, DM=Diabetes mellitus,
HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
24

5 yıllık statin tedavisi tipik olarak aşağıdaki “major
vasküler olayları” önler:
Daha önce MI geçirmiş
Diğer KKH’lığı olan
Diyabeti olan (>40 yaş)
Daha önce inme geçirmiş
Diğer PVH’lığı olan
her 1000 kişiden 100’ünü
her 1000 kişiden 80’ini
her 1000 kişiden 70’i
her 1000 kişiden 70’i
her 1000 kişiden 70’i
kolesterol seviyelerine (veya yaş, cinsiyet ve diğer
tedavilere) bakılmaksızın korur.
25
HPS bize ne gösterdi?
26
PROVE-IT Çalışmasında LDL’de sınır 100 mg/dl’nin altına
çekildi.
27
I IIa IIb III
I IIa IIb III
LDL-C seviyesi > 100 mg/dL ise LDLdüşürücü ilaç
başla.
Eğer tedavi altında ve LDL-C > 100 mg/dL ise
tedaviyi yoğunlaştır.
I IIa IIb III
Eğer LDL-C 70 -100 mg/dL ise, LDL < 70 mg/dL
seviyesine ulaşmak için tedavi edilebilir.
28
Lipid Kontrolü için Öneriler
I IIa IIb III
TG > 500 mg/dL ise pankreatiti
engellemek için LDL düşürücü
tedaviden önce fibrat veya niacin
verilmeli;Hedef TG seviyesine
ulaştıktan sonra LDL-C düşürücü
tedavi ver. Mümkünse non-HDL-C
seviyesini < 130 mg/dL altında tut.
29
Lipid Kontolünde Farmokoterapi
Tedavi
Tk
LDL
HDL
TG
Hasta uyumu
Statinler*
 19-37%
 25-50%
4-12%
 14-29%
İyi
Ezetimib
 13%
18%
1%
 9%
İyi
Safra asidi
bağlayıcı
reçineleri
7-10%
10-18%
3%
Nikotinik asid
 10-20%
 10-20%
14-35%
 30-70%
Kötü
19%
4-21%
11-13%
30%
İyi
Fibratlar
Nötral veya
Kötü
HDL-C=High-density lipoprotein cholesterol, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol,
TC=Total cholesterol, TG=Triglycerides
*Daily dose of 40mg of each drug, excluding rosuvastatin.
30
Fizik Aktivite Önerileri
I IIa IIb III
Hedef: 30 dakika 7 gün/hafta,
minimum 5 gün/hafta
Hastanın fiziksel aktivite sırasındaki riskini hikaye veya
egzersiz testi ile değerlendir.
I IIa IIb III
Tercihen haftanın her günü 30-60 dk süreyle orta şiddette
aerobik aktivite ve günlük aktivitelerin arttırılmasını öner.
Brisk walking (tempolu yürüyüş)
I IIa IIb III
Yüksek riskli hastalara tıbbi gözlem altındaki proglamları
öner. (e.g. Yakın zamanda AKS veya revaskülarizasyon,
KY)
31
EGZERSİZ YOĞUNLUĞU NE OLMALI?
1
Egzersiz sırasında kalp hızının takibi bir yöntem.
Başlangıç hedefi olarak yaşa göre maksimum KH’nın
%60’ı hedeflenmeli. Kardiyovasküler riski düşük
olgularda antreman düzeyi arttıkça bu düzey %75’e
çıkabilir.
Örn:60 yaş, Maks KH: 160/dk,
% 60….95/dk
% 75….115/dk
32
Kilo Kontrolü için Öneriler
Hedef: BMI 18.5 - 24.9 kg/m2
Bel çevresi: Erkek: <102 cm,
Kadın: < 88 cm.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Her vizitte BMI ve/veya bel çevresini ölç ve kilo kontrolü,
fiziksel aktivite için hastayı cesaretlendir.
Eğer bel çevresi ( iliac crestten ölç ) erkekte >102 cm ve
kadında >88 cm üzerinde ise yaşam tarzı değişikliklerine
başla ve metabolik sendrom için tedavi seçeneklerini uygula.
Kilo kaybı için ilk hedef mevcut kilonun %10 kaybıdır. Eğer
başarılı olunursa, endikasyon varsa daha fazla kilo kaybı
önerilebilir.
*BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters2.
Overweight state is defined by BMI=25-30 kg/m2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m2.
33
BMI arttıkça Kardiyovasküler Risk Artar
Hazard Ratio
Hemorajik İnme
İskemik İnme
İskemik Kalp
Hastalığı
4.0
4.0
4.0
2.0
2.0
2.0
1.0
1.0
1.0
0.5
0.5
0.5
16 20 24 28 32 36
CV=Cardiovascular
16 20 24 28 32 36
Body Mass Index (kg/m2)*
Body mass index is calculated as the weight in kilograms divided by the
body surface area in meters2.
Mhurchu N et al. Int J Epidemiol 2004;33:751-758
16 20 24 28 32 36
34
Diabetes Mellitus için Öneriler
Hedef: Hb A1c < 7%
I IIa IIb III
HbA1C (<7%) değerini normale yakın tutmak için
yaşam tarzı değişiklikleri ve farmokoterapi.
I IIa IIb III
Diğer risk faktörlerinin sıkı kontrolü (e.g., fizik
aktivite, kilo, kan basıncı ve kolesterol kontolü).
I IIa IIb III
Diyabet kontrolünü hastanın aile hekimi veya
endokrinologla birlikte koordine et.
HbA1c = Glycosylated hemoglobin
35
Antitrombosit Ajanlar /
Antikoagulasyon Önerileri
36
Aspirin Önerileri
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tüm hastalara kontraendikasyon olmadığı
sürece süresiz olarak 75 -162 mg/gün aspirin
verilmeli.
KABG operasyonu olanlara, safen venin
tıkanmasını engellemek için, ameliyattan
sonra ilk 48 saat içinde aspirin (100-325 mg/g)
başlanmalıdır.
PCI hastalarında çıplak stentlerde 1
ay,sirolimus salan stentlerde 3 ay ve paclitaxel
salan stentlerde 6 ay 325 mg/gün aspirin
verilmelidir.
37
Klopidogrel için Öneriler
AKS veya stent kullanılan PCI sonrası
12 aya kadar
I IIa IIb III
PCI sonrası hastalarda
>1 ay çıplak stentlerde,
>3 ay sirolimus salan stentlerde
>6 ay paclitaxel salan stentlerde
*Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile
38
Antikoagulasyon Önerileri
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Paroksismal veya kronik AF/flutter varlığında
ve MI sonrasındaki bazı durumlarda (e.g.,
AF, LV trombus) INR 2.0-3.0 olacak şekilde
warfarin verilmelidir..
Warfarinin aspirin ve/veya klopidogrel ile
birlikte kullanımı kanama riskini
arttıracağından yakın takip edilmelidir.
39
Renin-Anjiyotensin-Aldosterone
Sistem Blokerleri için Öneriler
40
ACE –i TEDAVİ ÖNERİLERİ
I IIa IIb III
I IIa IIb III
EF < 40% veya beraberinde DM veya KBH
tanısı olanlarda kontraendikasyon
bulunmuyorsa , süresiz kullanılması
önerilmekte
Diğer tüm hastalara önerilmekte
I IIa IIb III
EF’si normal ve kardiyovasküler risk
faktörleri kontrol altına alınan düşük riskli
hastalarda ACE-İ başlanması opsiyoneldir.
ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction
41
ACE-İ KANIT: Post MI LVSD veya KY
AIRE
SAVE
Radionuclide
EF  40%
Probability of Event
TRACE
Clinical and/or
radiographic
signs of HF
Echocardiogram
EF  35%
0.4
0.35
Placebo
0.3
ACE-I
0.25
0.2
0.1
0.15
OR: 0.74 (0.66–0.83)
0.05
0
0
1
2
3
4
Years
ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction,
OR=Odds ratio
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
42
ACE-İ KANIT: LVSD veya KY olmayan KAH
hastalarında
HOPE
EUROPE
PEACE
43
ACE-İ KANIT: KAH, SVH, PAH veya DM
Heart Outcomes Prevention and Evaluation (HOPE) Study
CV death, MI, or
stroke (%)
9,297 patients with DM or vascular disease plus one additional CV risk factor, but
without HF or known LVSD randomized to ramipril (10 mg) or placebo for 5 years
0.20
Ramipril
0.15
Placebo
0.10
0.05
22% RRR, P<0.001
0.00
0
500
1000
1500
Days of Follow-Up
ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, DM=Diabetes mellitus, CV=Cardiovascular, HF=Heart failure,
LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction
HOPE Investigators. NEJM 2000;342:145-153
44
ACE-İ KANIT: KAH
European Trial on Reduction of Cardiac Events with
Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA)
13,655 patients with CAD and presumed normal left ventricular function
randomized to perindopril (8 mg) or placebo for 4.2 years
Cardiovascular death (0.86; 0.72-1.03)
Non-fatal MI (0.78; 0.20-0.90)
Cardiac arrest (0.54; 0.20-1.47)
Combined endpoint (0.80; 0.71-0.91)
0
0.5
Favors Perindopril
1
1.5
2
Favors Placebo
ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, CAD=Coronary artery disease, CV=Cardiovascular,
MI=Myocardial infarction
EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-788
45
SONUÇ:
Tüm bu randomize çalışmaların sonucunda LV
disfonksiyonu olmayan KAH hastalarında , uzun
dönem sekonder korunma amacıyla ACE-I
kullanımı tüm nedenlere bağlı ölüm ve major
kardiyovasküler olaylarda önemli bir azalmaya
neden olur. Bu nedenle KAH tanısı konmuş tüm
hastalara ACE-I kullanımı önerilmekte.
46
ARB TEDAVİ ÖNERİLERİ
I IIa IIb III
EF < 40% olup ACE-İ tolere edemeyenler.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
ACE- İ tolere edemeyen diğer tüm hastalara
önerilmelidir
Sistolik KY’si olanlara ACE-İ ile birlikte
verilmesi düşünülebilir.
ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart
failure, MI=Myocardial infarction
47
Aldosterone Antagonistleri
I IIa IIb III
Post MI LVEF’si < 40% ve beraberinde DM
veya KY’si olup teröpatik dozlarda ACE-İ
kullananlarda ciddi renal disfonksiyonu veya
hiperkalemi bulunmaması halinde
kullanılmalıdır.
*Kontraendikasyon: Kreatinin >2.5 mg/dL (erkek), >2.0 mg/dL (kadın);
Hiperkalemi: K+ >5.0 meq/L
ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction,
MI=Myocardial infarction
48
Aldosterone Antagonist: Heart Failure
Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)
1,663 patients with NYHA Class III or IV HF and LVSD (EF <0.35) randomized
to spironolactone (25 mg) or placebo (50 mg) for 24 months
Survival (%)
1.00
Spironolactone
Placebo
.90
.80
.70
.60
.50
RR = 0.70, P<0.001
0
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33
36
Months
EF=Ejection fraction, HF=Heart failure, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, NYHA=New York Heart Association
Pitt B et al. NEJM 1999;341:709-717
49
Aldosterone Antagonist: Post MI HF
and LVSD
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and
Survival Study (EPHESUS)
All Cause Mortality (%)
6,644 patients with evidence of heart failure and LVSD (EF <0.40) after a MI randomized
to eplerenone (50 mg) or placebo for 16 months
Eplerenone
Placebo
25
20
15
10
5
0
RR = 0.85, P=0.008
0
6
12
18
24
30
36
Month
EF=Ejection fraction, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction
Pitt B et al. NEJM 2003;348:1309-21
50
b-bloker Tedavi Önerileri
51
b-bloker
I IIa IIb III
Tüm MI sonrası, AKS ve KY semptomu
olsun veya olmasın LV disfonksiyonu olan
hastalara kontraendikasyon yoksa başla ve
süresiz devam et.
*Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary
disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR
interval >0.24 seconds.
MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure
52
b-bloker Tedavi
b-bloker ile yapılan sekonder korunma çalışmalarının özeti.
Tedavi Fazı
Toplam #
Hasta
RR (95% CI)
Akut
tedavi
28,970
0.87 (0.77-0.98)
Sekonder
korunma
24,298
0.77 (0.70-0.84)
Toplam
53,268
0.81 (0.75-0.87)
0.5
CI=Confidence interval, RR=Relative risk
1.0
RR of death
b-bloker
plasebo
daha iyi
daha iyi
2.0
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
53
Influenza Aşısı
I IIa IIb III
KAH tanısı olan hastalara influenza aşısı
yapılmalıdır.
54
CUMHURİYETİMİZİN
86. YILI KUTLU OLSUN
55