Transcript vasculitides

ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ – ΟΡΙΣΜΟΣ
Φλεγμονή τοιχώματος αγγείων
Στένωση
Απόφραξη
Ανεύρυσμα
αγγείων
Ιστική ισχαιμία
Συστηματικές εκδηλώσεις
(πυρετός/κακουχία/απώλεια βάρους)
Βλάβες οργάνων
Δέρμα
Νεφροί
Νεύρα/ΚΝΣ/Πνεύμονες
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

Αγγειΐτιδες μεγάλου μεγέθους αγγείων
- Κροταφική αρτηρίτιδα
- Αρτηρίτιδα Τakayasu

Αγγειΐτιδες μεσαίου > μικρού μεγέθους αγγείων
- Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN)
- Ν. Kawasaki

Αγγειΐτιδες μικρού > μεσαίου μεγέθους αγγείων
- Σύνδρομο Churg-Strauss (CSS)
- Κοκκιωμάτωση Wegener (WG)
- Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA)

Αγγειΐτιδες μικρού μεγέθους αγγείων
- Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (LCV)
- Πορφύρα Henoch-Schönlein (HSP)
- Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα
Ορισμός αγγειïτίδων (Chappel Hill)
Μικρού μεγέθους
αρτηρίες
Αρτηρίδια
Τριχοειδή
Φλεβίδια
Φλέβες
Μεσαίου-μεγάλου
μεγέθους αρτηρίες
LCV
HSPΚρυοσφαιριναιμική
αγγειΐτιδα
Αορτή
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA)
Κοκκιωμάτωση Wegener
Σύνδρ. Churg-Strauss
PAN
Ν. Kawasaki
Κροταφική-Takayasu
αρτηρίτιδα
A& R, 1994
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με λοιμώξεις
- Ιογενείς
HCV / HIV / HBV / Parvo
- Βακτηριακές
Μηνιγγιτιδικόκκος
- Ρικέτσιες
- Σύφιλη


Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με ρευματικές παθήσεις
- ΣΕΛ
- Σ. Sjögren
- ΡΑ
- N. Αδαμαντιάδη - Behcet
Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με νεοπλασίες
- Καρκινώματα
- Μυελουπερπλαστικά σύνδρομα
- Αιματολογικές παθήσεις

Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με φάρμακα

Αγγειΐτιδες μετά από μεταμόσχευση
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ
160
Σύνολο
140
Περιστατικά 120
/106 κατοίκους/
έτος
100
Πρωτοπαθείς
Gonzalez-Gay MA et al
Medicine 1999
80
60
40
Δευτεροπαθείς
20
0
GCA LCV PAN WG CSS
RA
SLE EMC
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΧΑΡ/ΚΗ ΑΓΕΙΙΤΙΔΩΝ

Ισχαιμία άγνωστης αιτιολογίας (ειδικά σε νέα άτομα)
- Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου/άκρων
- Νεκρώσεις/έλκη άκρων
- Διαλείποντα ισχαιμικά επεισόδια/Εγκεφαλικά
- Μεσεντερική ισχαιμία

Συστηματικές εκδηλώσεις
±
Προσβολή οργάνων
Καταβολή
Δέρμα
Πορφύρα
Πυρετός
Νευρικό
Πολλαπλή μονονευροπάθεια
Απώλεια βάρους
Αρθραλγίες
Αναπνευστικό
Επιστάξεις/Αιμόπτυση/
Δύσπνοια
Πεπτικό
Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος
Νεφροί
Σπειραματονεφρίτιδα/
Νεφρική ανεπάρκεια
ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ
ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ

Μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε μορφή αγγειΐτιδας (εκτός
από τις αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων)

Ιστολογική εικόνα:
(Η&Ε)
Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
(μετατριχοειδικά φλεβίδια)
**
Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ιστολογικά χαρ/κα που να
θέτουν τη διάγνωση συστηματικής αγγειΐτιδας

Ανοσοφθορισμός
IgA εναπόθεση : Πορφύρα Henoch Schönlein
ΑΙΤΙΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ
50
45
40
41 %
n = 172
(> 20 χρ)
35
% 30
Blanco R et al
Medicine 1998
25
20
15
10
5
0
LCV
HSP
EMC Συστηματικές Ρευματικές
αγγειΐτιδες
παθήσεις
Ca
Λοιμώξεις
ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ
ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Βιοψία πρόσφατης βλάβης
(< 24-48 h)

Εκτίμηση προσβολής
άλλων οργάνων

Εκτίμηση πιθανών
Η&E
Ανοσοφθορισμός
Συστηματική vs δερματική
προσβολή
Λοιμώξεις/Φάρμακα
προδιαθεσικών παραγόντων

Βασικός εργαστηριακός
έλεγχος
CBC-Βιοχημικός έλεγχος-UA
CXR-TKE-CRP-Ηλ/ση πρωτεϊνών
ANA-RF-Cryos-ANCA-C3-C4
HBV-HCV-HIV
Βιοψία δέρματος
Πορφύρα
Henoch-Schonlein
Η&Ε
Ανοσοφθορισμός
Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα


40-60 χρ., ♀ : ♂ = 3 : 1
Πορφύρα
Πολυνευροπάθεια
Αρθραλγίες
Raynaud
Σπειραματονεφρίτιδα

Κρυοσφαιρίνες (+)
Αντι-HCV (+) (80-90 %)
RF (+)
C4 
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΤΕΣ ΓΙΑ ΑΓΕΙΙΤΙΔΑ
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ
Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος
AΓΓΕΙΙΤΙΔΑ
Πορφύρα Henoch-Schönlein
±
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN)
Διάρροια
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα
Αιματοχεσία
Ν. Αδαμαντιάδη - Behcet
CSS/WG
SLE
Αγγειογραφία (Επεμβατική/MRA)  PAN
Απεικονιστικός έλεγχος (CT-Απλές ακτινογραφίες)
Βιοψίες (Μετά από επέμβαση/ενδοσκόπηση)
ΡΑΝ: Αγγειογραφία νεφρικής αρτηρίας
ΡΑΝ σχετιζόμενη με ηπατίτιδα Β
40
30
28
% 20
19
10
0
7
1981-85
1987-89
1990-92
Guillevin,
Medicine 1995
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΤΕΣ ΓΙΑ ΑΓΕΙΙΤΙΔΑ
ΝΕΦΡΟΙ
α.
Νεφρική ανεπάρκεια
(ισχαιμική)
β.
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
Αρτηρίτιδα Takayasu
Σπειραματονεφρίτιδα
MPA - WG - CSS (ANCA +)
(Νεφρική ανεπάρκεια
Πορφύρα Henoch-Schönlein
Πρωτεινουρία/αιματουρία)
Κρυοσφαιριναιμία (HCV)/ΣΕΛ
Σ. Goodpasture
Γενική ούρων – ΑΝΑ – ANCA- C3-C4- HCV - αντι-GBM
Βιοψία νεφρού
Αγγειογραφία
Κατάταξη σπειραματονεφρίτιδας
Σπειραματονεφρίτιδα
Μέσω αντισωμάτων
(Αb mediated)
Μέσω ανoσοσυμπλεγμάτων
(IC mediated)
Σ. Goodpasture
ΙgA
νεφροπάθεια
Απουσία ανoσοσυμπλεγμάτων
(pauci-immune)
Iδιοπαθής
ANCA (+)
Πορφύρα
Henoch
Schonlein
ΣΕΛ
Μεταλοιμώδης
WG
MPA
CSS
MPGN I-II
(cryos)
Jennette JC, Falk RJ
Πνευμονική αιμορραγία + Νεφρίτιδα

Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πνευμονική αιμορραγία
και σπειραματονεφρίτιδα

Στη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ανιχνεύονται ANCA

Σε μελέτη 88 ασθενών με το παραπάνω σύνδρομο, οι Niles
et al βρήκαν:
ANCA (+)
62 %
Anti-GBM (+)
15 %
Άλλες παθήσεις
31 %
(π.χ. ΣΕΛ)
Arch Intern Med
1996
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA)
P-ANCA
MPO-ANCA =
50-75 %
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (ΜΡΑ): Ορισμός

Νεκρωτική αγγειΐτιδα που προσβάλλει:
- τριχοειδή
- αρτηρίδια/φλεβίδια
- μικρού μεγέθους αρτηρίες,
με ελάχιστες/χωρίς εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων

Χαρ/κα ευρήματα
Σπειραματονεφρίτιδα
Πνευμονική τριχοειδίτιδα
Πνευμονική αιμορραγία
Πυρετός και αγγειΐτιδες

Συχνό σύμπτωμα κυρίως σε συστηματικές αγγειΐτιδες
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
60 %
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα56 %
Κοκκιωμάτωση Wegener
50 %
Σύνδρομο Churg-Strauss
54 %
Πορφύρα Henoch-Schönlein (ενηλ) 20 %
Κροταφική αρτηρίτιδα
15 %
Αρτηρίτιδα Takayasu
30 %
Αγγειΐτιδες και
πυρετός αγνώστου αιτιολογίας (FUO)

Σε παλαιότερες σειρές, FUO οφειλόμενος σε αγγειΐτιδες : < 3 %

Κnockaert et al, Arch Int Med 1992, ασθενείς με FUO

n=199
%
Κροταφική αρτηρίτιδα
15
7.5
Oζώδης πολυαρτηρίτιδα
3
1.5
Kοκκιωμάτωση Wegener
1
0.5
Σε ασθενείς > 50 χρ. + FUO (n=47)
Κροταφική αρτηρίτιδα
15 %
Κροταφική αρτηρίτιδα

Συχνότερη μορφή συστηματικής αγγειΐτιδας

Ηλικία έναρξης > 50 χρ

Κλινική εικόνα:
- Κεφαλαλγία (κροταφική)
- Χωλότητα γνάθου
- Τοπική ευαισθησία
- Δυσκαμψία/πόνος ώμων
- Πυρετός
- Τύφλωση (< 10 %)
Κροταφική αρτηρίτιδα

Kλινικά ευρήματα:
- Ευαισθησία/απουσία
σφυγμών κροταφικής α.
- Ευαισθησία τριχωτού κεφαλής
- Ευαισθησία/ κινητικότητα ώμων

Εργαστηριακά
-  ΤΚΕ/CRP (10 % = Φυσ.)
ευρήματα:
- Αναιμία
Κροταφική αρτηρίτιδα
Κροταφική αρτηρίτιδα
Αγγειΐτιδες και νευρολογική συμμετοχή
Αγγειΐτιδα
Ισχαιμία
Βλάβη αξονικού τύπου (axonopathy)
ΗΜΓ
Πολλαπλή μονονευροπάθεια*
- Συστηματικές αγγειΐτιδες
(ΡΑΝ - WG - CSS- ΜPA)
- ΣΕΛ
- ΡΑ
- Κρυοσφαιριναιμική
- Αγγειΐτιδα περ. νευρικού
Συμμετρική πολυνευροπάθεια*
- Αγγειΐτιδες μικρού/μεσαίου
μεγέθους αγγείων
Αγγειΐτιδες και νευρολογική συμμετοχή

Πολλαπλή μονονευροπάθεια Μόνο 15 % οφειλόμενη σε
(μη-διαβητική)/n=35
αγγειΐτιδες
Hellmann et al, Medicine 1988
*** Σπάνια η μοναδική εκδήλωση της αγγειΐτιδας

Σε μεγάλη ομάδα ασθενών με συστηματικές αγγειΐτιδες + νευρολογική
συμμετοχή, η διάγνωση τέθηκε με:
Βιοψία νεύρου
=
55 %
Βιοψία μυός
=
80 %
Said G et al, Ann Neurol 1988
Αγγειΐτιδες και άσθμα/ηωσινοφιλία
Σύνδρομο Churg – Strauss
(CSS)
Πρόδρομη φάση
Αλλεργική ρινίτιδα/
ιγμορίτιδα
25 χρ.
Αγγειïτιδική φάση
Άσθμα
Αγγειΐτιδα
35 χρ.
38 χρ.
CSS: Κλινική εικόνα
Ρινίτιδα/
ιγμορίτιδα
(67%)
Πνευμονικές διηθήσεις
(53 %)
Άσθμα
(100 %)
Καρδιακή συμμετοχή
(28 %)
Πρωτεïνουρία
(28 %)
Μυαλγίες/Αρθραλγίες
(49 %)
Πολλαπλή μονονευροπάθεια
(72 %)
Συμμετοχή ΓΣ
(31 %)
Δερματικά οζία
(23 %)
Ψηλαφητή πορφύρα
(38 %)
CSS: Eργαστηριακά ευρήματα

Αναιμία = 83 %
 Τ.Κ.Ε.= 81 %

Ηωσινοφιλία
 IgE
85 - 90 %
75 %

P-ANCA
MPO-ANCA
40 - 60 %
Προσβολή ανωτέρου αναπνευστικού
C-ANCA
= 70-90 %
PR3-ANCA
Κοκκιωμάτωση Wegener
Διαγνωστική προσπέλαση: Φυσική εξέταση

Πρόσφατη έναρξη υπέρτασης

Εξέταση κατά συστήματα
Δέρμα
Πορφύρα/Οζία/Έλκη
Οφθαλμοί
Πρόπτωση
Αν. αναπνευστικό Φλεγμονή/νέκρωση ρινικού βλεννογόνου
Πνεύμονες
Σημεία άσθματος/πνευμονικής διήθησης
Νευρικό
Σημεία ασύμμετρης ή συμμετρικής
νευροπάθειας
Μυοσκελετικό
Σημεία φλεγμονής/μυικής αδυναμίας
Εργαστηριακός έλεγχος

Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις που να θέτουν με
βεβαιότητα τη διάγνωση των αγγειïτίδων

Γενική αίματος
Αναιμία
Λευκοκυττάρωση/θρομβοκυττάρωση
Ηωσινοφιλία

Γενική ούρων
Αιματουρία/πρωτεινουρία
Δύσμορφα ερυθρά/κυτταρικοί κύλινδροι

Βιοχημικός έλεγχος
 κρεατινίνη
Ηπατικά ένζυμα/CPK/ΡΤ/ΡΤΤ
Εργαστηριακός έλεγχος

Λοιπός έλεγχος
ΤΚΕ - CRP
ANA - C3 - C4 - κρυοσφαιρίνες
Έλεγχος για HCV/HBV/HIV*
ANCA (C/P, PR3/MPO)

α/α θώρακα
Διηθήσεις/οζία

Επί κλινικών
CT-ιγμορίων/οφθαλμικών κόγχων/θώρακα
ενδείξεων
ΗΜΓ
Αγγειογραφία
Βιοψία κατάλληλου ιστού
Διαφορική διάγνωση

Λοιμώξεις
Ενδοκαρδίτιδα
Κοκκιωματώδεις νόσοι (ΤΒ, ασπεργίλλωση)
HCV/HBV/HIV/Παρβοιός

Νεοπλασίες
Λέμφωμα
Λευκαιμία έκ τριχωτών κυττάρων
Μυελοδυσπλασία
Μεταστατικοί όγκοι

Αποφρακτικές
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
αγγειακές
ΤΤΡ
παθήσεις
Σύνδρομο Buerger
Σύνδρομο εμβολής από χοληστερόλη
Διαφορική διάγνωση

Αυτοάνοσες/λοιπές
Σαρκοείδωση
παθήσεις
Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο
ΣΕΛ - Ν. Still - Σ. Behcet
Μύξωμα κόλπου

Φάρμακα
Κοκαΐνη
Αντιπηκτικά
Αλλοπουρινόλη
Αντιθυρεοειδικά
Μινοκυκλίνη