Transcript Δείκτες τόξου - Αγγειοχειρουργική, ενδαγγειακές τεχνικές

Ανατομία Αορτικού Τόξου
στην Eπιλογή Καρωτιδικής
Επέμβασης
Χρήστος Λιάπης
Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Αγγειοχειρουργική Κλινική
Αττικό Νοσοκομείο
CEA ή CAS?
Ποιο είναι το κλειδί της καρωτιδικής παρέμβασης?
CAS
?
CEA
… 86 χρονών άντρας, με συμπτωματική
στένωση 85% Δεξιάς Εσω Καρωτίδος …
Πραγματοποιήθηκε CAS…
… Ωστόσο, συνέβη μια
καταστρεπτική επιπλοκή από το
αριστερό ημισφαίριο…
…χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής
προστασίας...
Οι θέσεις περιεγχειρητικής διαφυγής εμβόλων δεν περιλαμβάνουν
μόνο την καρωτίδα
Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CEA
 Εχθρικός τράχηλος
 Ακτινοβολίες
Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να
 Υψηλοί διχασμοί
& απομακρυσμένες
βλάβες
κάνουμε
CAS?
 Αντίπλευρη βλάβη λαρυγγικού
 Επαναστένωση (?)
Liapis CD.
ESVS Guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:Supplement
Μειώνοντας το ρίσκο του CAS
Στοιχεία ανατομίας
1.
2.
3.
4.
Βασικοί παράγοντες ανατομικού ρίσκου
Βέλτιστη επιλογή ασθενών
Τεχνική τελειότητα
Αρτηριακή πίεση ελέγχου
Γνώση ανατομίας
1. Βλάβες μήκους >3εκ.
2. Λοβωτή βλάβη
3. Θρόμβοι
4. Διαχωρισμός
5. Εκτεταμένη εξέλκωση
6. Ανευρυσματική έσω καρωτίδα
7. Ελίκωση – γωνίωση
8. Δύσκολο αορτικό τόξο
…το πιο
σύνηθες ....
Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις πλέον
συνήθεις δυσκολίες του CAS και μια ακόμη
εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται εώς και για το
50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο CAS!!!
Ο ρόλος του αορτικού τόξου στην έκβαση του CAS
είναι ζωτικής σημασίας στην επιλογή ασθενών
και οι δείκτες του τόξου θα πρέπει να καθοδηγούν
τον χειριστή στην επιλογή ασθενών και στον
σχεδιασμό του CAS...
Δείκτες τόξου:
1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνση
2. Ασβέστωση τόξου
3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξου
1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου
Φυσιολογική παραλλαγή
70%
Bovine Variety
27%
LCCA from the
Innominate
Left Vertebral Originating
from the Arch
0.05%
Common arch origin of
LCCA & Innominate
1. Επιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξου:
Η ταξινόμηση της επιμήκυνσης του αορτικού τόξου χρησιμοποιείται για
να απεικονίσει την αυξανόμενη διεπεμβατική δυσκολία καθετηριασμού
της καρωτίδος
Type I: Καμία γωνίωση
Type II: Μέτρια γωνίωση
Type III: Σοβαρή γωνίωση
2. Ασβέστωση αορτικού τόξου:
Πρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεων
Σημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης
3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του
αορτικού τόξου
Stenosis <50%
Stenosis >50%
Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών
αορτικού τόξου
DSA
MRA
CTA
3D-CTA. Cronenwett J. JVS 2009
Διαμόρφωση, Ασβέστωση, Στένωση
DSA
CTA
MRA
DSA
CTA
----
DSA
CTA
MRA
Δείκτες αορτικού τόξου και εκβάση CAS
Παρ’ όλα αυτά
Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει
νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές αποτυχίες…
Variable
Total Stroke /
(%)
TIA (%)
p
Technical
failures
(%)
p
Aortic Arch
III & Bovine
20.5
11.5
I & II
79.5
6.7
>150
29.5
13.6
<150
70.5
5.2
NS
21.1
<0.001
5.5
Proximal
Tortuosity Ix
0.023 14.8
Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2007;46:1119-24
6.2
0.014
Οι μετά-CAS MRI βλάβεςς είναι συνδεδεμένες με
το πολυσύνθετο αορτικό τόξο
Variable
Difficult arch or
complicated
aortic plaque or
TI>150
Simple arch or
uncomplicated
aortic plaque or
TI<150
Total Volume (mm3)
564 (570)
31.2 (352)
0.018
Volume, ipsilateral
lesions (mm3)
0 (117)
0 (172)
0.9
Volume, NON
IPSILATERAL lesions
(mm3)
564 (687)
0 (133)
0.001
Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2009;49:80-5
p
Κατευθυντήριες οδηγίες
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Σύσταση 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και
τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά
• CAS δεν συνίσταται σε ασθενείς με:
• εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς
κλάδους
• ασβέστωση και ελίκωση
…εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών
με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά
θανάτου [C].
CAS σε Υπερήλικες
Αυξημένη ηλικία:
1. Αορτική Ασβέστωση
2. Στένωση κλάδων
αορτικού τόξου
3. Ελίκωση κλάδων
αορτικού τόξου
4. Επιμήκυνση και
μετατόπιση του
αορτικού
τόξου
Setacci
C, JETH
2006
Lam RC, JVS 2007
Kastrup A, JVS 2008
Coiling & Kinking
Low origin of the
Innominate
CAS σε Υπερήλικες
The CREST Study
CAS σε Υπερήλικες
CAPTURE 2 (5297 patients)
Chaturvedi S, et al. Stroke 2010
CAS σε Υπερήλικες
EVA3s, SPACE & ICSS
Metaanalysis (3433 patients)
Bonati LH, et al. Lancet 2010
Κατευθυντήριες οδηγίες
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Σύσταση
4. Επιλογές
συννοσηρότητα
θεραπείας
με
βάση
την
ιατρική
• Το CAS συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους
υπερήλικες [B]. Η CEA εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο
κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών
και καρδιακών επιπλοκών [C]
Συμπεράσματα
• Οι περισσότερες τεχνικές αποτυχίες σε καρωτιδικά
stenting είναι συνδεδεμένες με πολύπλοκο αορτικό τόξο
• Οι δείκτες αορτικόυ τόξου γίνονται σημαντικά δυσμενείς
σε μεγάλες ηλικίες
• Οι δείκτες αορτικού τόξου θα πρέπει να οδηγούν το
χειριστή σχετικά με την επιλογή των ασθενών
τύπος III
Ασβέστωση
αορτικού τόξου
Στένωση έκφυσης
CAS δεν συνίσταται
Liapis et al. Aortic arch: markers, imaging and procedure
planning for carotid intervention. Vasc Dis Manag 2009
ICA ελίκωση