Transcript Παρουσίαση
YΠΑΡΧΕΙ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΜΕ CANNULATION ΑΝΩΝΥΜΟΥ Ή ΑΟΡΤΙΚΟ CANNULATION; H EMΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’ ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΕΝΟΓΛΟΥ ΕΛΕΝΗ Τεχνικός Εξωσωματικής Κυκλοφορίας Γ.Ν. ‘Γ.Παπανικολάου’ Εγκεφαλική αιμάτωση • Ο εγκέφαλος (2% ΣΒ) προσλαμβάνει το 15% της καρδιακής παροχής και καταναλώνει το 15% 20% του συνολικού οξυγόνου • Ομοιοστασία νευρικών κυτ ↔ συνεχής παροχή οξυγόνου για κάλυψη ενεργειακών αναγκών Εγκεφαλική αυτορρύθμιση και Ε/Κ • Νορμοθερμική ή μέτρια υποθερμική Ε/Κ με σταθερή κατανάλωση οξυγόνου → α) μεταβολικές ανάγκες εγκεφ. ιστού β) εγκεφ. ροή σταθερή σε μεγάλο εύρος διακυμάνσεων της πίεσης άρδευσης • Τ◦C, pH, Hct ↔ σημαντική επίδραση σε εγκεφαλική αιμάτωση Δείκτες εγκεφαλικής ροής • CBF εγκεφαλική ροή • CMRO2 εγκεφ μεταβολισμός • CaO2 περιεκτικότητα αρτηρ. αίματος σε Ο2,CO2 • συγκέντρωση της Hb • ενδοκράνια πίεση ICP • εγκεφ πίεση άρδευσης CPP Monitoring εγκεφαλικής λειτουργίας • ΑΝΑΙΜΑΚΤΟ NIRS (φασματοσκοπία πλησίον του υπέρυθρου τμήματος του φάσματος) Εκτίμηση περιοχικού κορεσμού Ηb (rSO2) σε εγκεφαλικό φλοιό (Somanetics, INVOS) • ΑΙΜΑΤΗΡΟ SjVO2 (οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού) Δείκτης σφαιρικής οξυγόνωσης και μεταβολικών απαιτήσεων εγκεφάλου NIRS • Δύο αισθητήρες σε αρ. και δε. μετωπιαία επιφάνεια • Μέσω των αισθητήρων εκπέμπεται ακτινοβολία φωτονίων, που διαπερνά το κρανίο και τον εγκεφ.ιστό. Αφού διασπαρθεί στον εγκεφ.ιστό μέρος επιστρέφει και με την μέτρηση αυτού εκτιμάται η εγκεφ. οξυγόνωση • Οι μεταβολές στις τιμές αποδίδουν την ισορροπία μεταξύ παροχής οξυγόνου και εγκεφ. κατανάλωσης NIRS και Ε/Κ • ↓ rSO2<50% ή >20% της βασικής τιμής αποτελούν ένδειξη έναρξης παρεμβάσεων με σκοπό είτε ↑παροχής του οξυγόνου στον εγκέφαλο είτε ↓κατανάλωσης • rSO2<40% για περισσότερο από 10 min αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για εμφάνιση νευροψυχιατρικών διαταραχών μετεγχειρητικά SjVO2 • Σε κάθε σφαγιτιδικό βολβό - αίμα και από τα δύο ημισφαίρια του εγκεφάλου (70% σύστοιχα και 30% αντίστοιχα) • Δεξιά επικρατούσα πλευρά - ανάστροφος καθετηριασμός δεξιάς έσω σφαγίτιδας - επιβεβαίωση θέσης με πλάγια Α/α αυχένα - σύνδεση με μονάδα ελέγχου - συνεχής καταγραφή SjVO2 και Ε/Κ • Χρήση σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με Ε/Κ ως έμμεσος δείκτης της σχέσης προσφοράς – κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο • Εγκ υποάρδευση Εγκ ισχαιμία (μείωση ή διακοπή ροής) SjVO2 εγκ μεταβολισμός • Εγκ υπεραιμία εγκ ροή SjVO2 Τιμές SjVO2 • κφ 55% έως 70% • 50% έως 54% ενδεικτικό επικείμενης ισχαιμίας • < 50% παθολογικό που χρήζει θεραπευτικής παρέμβασης με στόχο την ↑ παροχής Ο2 ή την ↓ των απαιτήσεων !!!!! αντανακλά την μεταβολή της σφαιρικής οξυγόνωσης του εγκεφάλου, ενώ μια περιοχική μεταβολή της οξυγόνωσης δε θα γίνει αντιληπτή εκτός κι αν είναι σημαντικής έντασης ώστε να επηρεάσει τον κορεσμό σε οξυγόνο Μείωση του SjvO2 ↑ κατανάλωση Ο2 • Stress • Πόνος • Υπερθερμία • «Ελαφρά» αναισθησία ↓ παροχή Ο2 • ↑ICP ↓CPP • Εκσεσημασμένη υποκαπνία • Αγγειόσπασμος • ↓CaO2 (αναιμία, υποξία) • ↓ καρδιακής παροχής • Σήψη • Παθολογικές Hb Αύξηση του SjvO2 ↓ κατανάλωση Ο2 • Καταστολή • Υποθερμία • Σήψη • Έμφρακτο του εγκεφάλου • Κώμα - Εγκεφαλικός θάνατος ↑ παροχή Ο2 • ↓ICP ↑CPP • Υπερκαπνία • Συστηματική υπέρταση • Φαρμακευτική αγγειοδιαστολή • Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες • Υπεροξυγοναιμία Ποιοι παράγοντες θα πρέπει να ελέγχονται κατά την διάρκεια της Ε/Κ • ΜΑΠ στην είσοδο Ε/Κ – χωρίς σημαντικές μεταβολές NIRS – SjVO2 • Νορμοθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη λόγω κατανάλωσης οξυγόνου • Επαναθέρμανση σε υποθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη για εγκεφαλική υποάρδευση (ΜΑΠ>60mmHg) • κίνδυνος σε διαβητικούς και με προεγχειρητικά έμφρακτα • NIRS πιο ευαίσθητο σε flow συγκριτικά με SjVO2 Σκοπός της μελέτης • Έγκαιρη ανίχνευση της εγκεφαλικής δυσλειτουργίας ή και ισχαιμίας διεγχειρητικά σε επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή και τόξο με την χρήση αορτικού και ανώνυμου cannulation Πρωτόκολλο της μελέτης • 6 περιστατικά με αορτικό cannulation (4 Bental, 1 ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+AVR) • 9 περιστατικά με ανώνυμο cannulation (με παρεμβολή μοσχεύματος) και SACP (6 Bental, 2 ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+CABG) ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ • CI, MAP, IJP, PCO2, T◦ urine, SVO2, SjVO2, flow, INVOS L-R, CPB time, Ao X-clamp time, Glu, Lac Πρωτόκολλο της μελέτης • Χρονικές στιγμές καταγραφής Πριν την έναρξη Ε/Κ Έναρξη Ε/Κ X-clamp 28 ή 32 ◦C Σταθερή υποθερμία 28 ή 32 ◦C Clamp κεφαλικών αγγείων (στην ομάδα ανωνύμου) Άρση clamp Επαναθέρμανση Πρό του τέλους Ε/Κ 10 min μετά το τέλος της Ε/Κ Τέλος επέμβασης Πρωτόκολλο μελέτης Ε/Κ • • • • • • • • Moderate hypothermia 28◦C σε IA cannulation Mild hypothermia 32◦C σε Ao cannulation a stat management Hct 25-30% σε Ε/Κ ΜΑΠ 55-65mmHg Flow 2.4 l/min/m² 20 ml/Kg/min όταν clamp κεφαλικά Glu 160-200 mg/dl Aποτελέσματα NIRS Aortic Innominate Time Pro points CPB On CPB 32 Rewarm End Pro CPB On CPB L/R L/R L/R L/R L/R L/R 1o 71 74 65 63 50 54 53 58 64 63 2o 79 76 66 69 59 63 60 65 68 68 28 Clamp κεφ Rewarm End L/R L/R L/R L/R L/R 52 52 45 44 40 40 48 54 47 49 51 52 71 71 59 65 56 59 50 63 63 68 69 74 Aποτελέσματα SjVO2 Aortic Time Pro points CPB On CPB 32 Innominate Rewarm End Pro CPB On CPB 28 Clamp κεφ Rewarm End 1o 70 65 66 70 69 70 62 67 75 67 72 2o 73 65 71 65 67 71 60 68 75 70 73 Aποτελέσματα • Πρόδρομα αποτελέσματα • Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές κατά την καταγραφή του SjVO2 και του rSO2 άμφω σε καμιά χρονική στιγμή και με τους δύο τύπους cannulation Συμπέρασμα • Δεν βρέθηκε καμία διαφορά στις διακυμάνσεις των τιμών των δεικτών εγκεφαλικής αιμάτωσης και με τους δύο τύπους cannulation. • Φαίνεται ότι το cannulation ανωνύμου αποτελεί μια ασφαλή τεχνική όσο αφορά την εγκεφαλική αιμάτωση στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης ανιούσας αορτής. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!