Transcript Δαπτομυκίνη

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ GRAM+
ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ
ΤΟΝ MRSA- IDSA 2011
Β Κουλούρας, 2011
IDSA 2011:Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America for the
Treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus
Κατευθυντήριες Οδηγίες για την αντιμετώπιση
λοιμώξεων από MRSA
What is the management of skin and soft-tissue infections
(SSTIs) in the era of community
-associated MRSA (CA-MRSA)?
Για νοσηλευόμενους ασθενείς με επιπλεγμένες SSTIs (εν
τω βάθει λοίμωξη μαλακών μορίων, διαπυημένα
τραύματα, αποστήματα, κυτταρίτιδα, διαπυημένα έλκη
και εγκαύματα) εκτός από το χειρουργικό καθαρισμό και
την χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, θα πρέπει
να χορηγείται και εμπειρική αγωγή έναντι του MRSA εν
αναμονή των καλλιεργειών
Αντιμετώπιση
Επιπλεγμένων λοιμώξεων δέρματος και μαλακών
μορίων από MRSA
Διάρκεια θεραπείας: 7-14 ημέρες
Ως εμπειρική θεραπεία προτείνονται τα εξής αντιβιοτικά:
•
•
•
•
•
Βανκομυκίνη (A-I)
Δαπτομυκίνη 4 mg/ kg άπαξ ημερησίως (A-I)
Λινεζολίδη 600mg δύο φορές ημερησίως (A-I)
Τελαβανσίνη 10mg/kg άπαξ ημερησίως (A-I)
Κλινδαμυκίνη 600mg τρεις φορές ημερησίως άπαξ
ημερησίως (A-IΙΙ)
What is the management of MRSA bacteremia and
infective endocarditis?
uncomplicated bacteremia
Ασθενείς με θετική αιμοκαλλιέργεια χωρίς ενδοκαρδίτιδα,
εμφυτευμένες συσκευές και χωρίς ενδείξεις μετάστασης της
λοίμωξης σε άλλα όργανα
complicated bacteremia
Ασθενείς με θετική αιμοκαλλιέργεια που δεν πληρεί τα
κριτήρια της uncomplicated bacteremia)
Αντιμετώπιση Βακτηριαιμίας και Λοιμώδoυς
Ενδοκαρδίτιδας από ΜRSA
Βακτηριαιμία (uncomplicated):
Διάρκεια θεραπείας 2 εβδομάδες,
Βακτηριαιμία (complicated):
Διάρκεια θεραπείας 4-6 εβδομάδες
Ως θεραπεία προτείνονται τα εξής αντιβιοτικά:
Βανκομυκίνη (A-II)
Δαπτομυκίνη 6mg/kg (A-I) μερικοί ειδικοί συνιστούν 8-10
mg/kg (B-III).
Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα:
Διάρκεια θεραπείας 6 εβδομάδες
Ως εμπειρική θεραπεία προτείνονται:
Βανκομυκίνη (A-II)
Δαπτομυκίνη 6mg/kg (A-I)
Ειδικοί συνιστούν 8-10 mg/kg
Addition of gentamicin to vancomycin is not recommended
for bacteremia or native valve infective endocarditis
Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα από ΜRSA με
προσθετική βαλβίδα
vancomycin plus
rifampin 300 mg PO/IV every 8 h for at least 6 weeks
plus gentamicin 1 mg/kg/dose IV every 8 h for 2 weeks
(B-III).
Έγκαιρη εκτίμηση για πιθανές ενδείξεις αντικατάστασης της
βαλβίδας (A-II).
What is the management of MRSA
pneumonia?
Για νοσοκομειακούς ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της
κοινότητας που ορίζεται εάν ένα από τα παρακάτω
–
–
–
εισαγωγή σε ΜΕΘ
νεκρωτική ή αποστήματα
εμπύημα
Συνιστάται εμπειρική αγωγή για MRSA εν αναμονή των
καλλιεργειών
Αντιμετώπιση πνευμονίας από MRSA
Διάρκεια θεραπείας: 7-21 ημέρες ανάλογα βαρύτητα
ανταπόκριση
Ως εμπειρική θεραπεία προτείνονται τα εξής αντιβιοτικά:
Βανκομυκίνη (A-II)
Λινεζολίδη 600mg δύο φορές ημερησίως (A-II)
Κλινδαμυκίνη 600mg τρεις φορές ημερησίως άπαξ
ημερησίως (Β-IΙΙ)
Αντιμετώπιση Λοιμώξεων οστών και αρθρώσεων από
ΜRSA
Οστεομυελίτιδα: Διάρκεια θεραπείας 8 εβδομάδες
Σηπτική αρθρίτιδα: Διάρκεια θεραπείας 4 εβδομάδες
Οστεομυελίτιδα & σηπτική αρθρίτιδα αντιβιοτική θεραπεία
Βανκομυκίνη (Β-IΙ)
Δαπτομυκίνη 6mg/ kg άπαξ ημερησίως (Β-IΙ)
TMP-SMX 4mg/kg δύο φορές ημερησίως ΙV ή per os με ριφαμπικίνη
600mg (Β-IΙ)
Λινεζολίδη 600mg δύο φορές ημερησίως ΙV ή per os (Β-IΙ)
Τελαβανσίνη 10mg/kg άπαξ ημερησίως (Β-IΙ)
Κλινδαμυκίνη 600mg τρεις φορές ημερησίως άπαξ ημερησίως (B-IΙΙ)
Λοιμώξεις που σχετίζονται με ξένα σώματα
Κάποιο από τα παραπάνω σε συνδυαμό με ριφαμπικίνη
What is the management of MRSA infections
of the CNS?
Αντιμετώπιση λοιμώξεων ΚΝΣ από MRSA
Διάρκεια θεραπείας:
Μηνιγγίτιδα 2 εβδομάδες
Εγκεφαλικό απόστημα, εμπύημα, σηπτική θρόμβωση φλεβωδών
κόλπων 4-6 εβδομάδες
Προτεινόμενη αντιβιοτική θεραπεία
Βανκομυκίνη (Β-II)
Βανκομυκίνη και ριφαμπικίνη 600mg ημερησίως ή 300-450 mg
δις (Β-IIΙ)
Εναλλακτικά
Λινεζολίδη 600mg δύο φορές ημερησίως ΙV ή per os (Β-IΙ)
ΤΜP-SMX 5mg/kg κάθε 8 -12 ώρες
What are the recommendations for
vancomycin dosing and monitoring?
IV vancomycin 15–20 mg/kg/dose (actual body weight) 8–12 h σε
ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, (B-III).
Σε βαρεως πασχοντες ασθενείς (σήψη, μηνιγγίτιδα, πνευμονία,
ενδοκαρδίτιδα) με υπόνοια MRSA συνιστάται δόση φόρτισης 25–30
mg/kg
Σε σοβαρές λοιμώξεις από MRSA, πρέπει να επιτυγχάνονται
συγκεντρώσεις vancomycin 15–20 μg/mL
How should results of vancomycin susceptibility
testing be used to guide therapy?
Εάν MIC vancomycin (MIC) <2 μg/mL (S σύμφωνα με CLSI) Η συνέχιση
της θεραπείας θα εξαρτηθεί από την κλινική ανταπόκριση (A-III).
Εάν η MIC >2 μg/mL (vancomycin-intermediate S. aureus [VISA]
Η εάν resistant S. aureus [VRSA]), τότε θα πρέπει να χορηγείται
εναλλακτικό αντιβιοτικό (A-III).
[CLSI] Clinical and Laboratory Standards Institute
Συστάσεις
για δοσολογία βανκομυκίνης και παρακολούθηση
15-20 mg/kg κάθε 8-12 ώρες
Απαιτείται μέτρηση επιπέδων
MIC>2 (VISA,VRSA), προτείνεται εναλλακτική θεραπεία
MIC: 1-2 (hVISA)- ετεροάντοχα στελέχη αυξημένη πιθανότητα
κλινικής αποτυχίας, προτείνεται εναλλακτική θεραπεία
Σε αποτυχία βανκομυκίνης προτείνεται υψηλή δόση
δαπτομυκίνης: 10mg/Kg/ημέρα
MIC: Ελάχιστη Ανασταλτική Πυκνότητα
I.M. Gould et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 37 (2011) 202–209
Βανκομυκίνη: προβληματισμοί
για τη σωστή και αποτελεσματική χορήγησή της ;
Ετεροαντοχή (hVISA).
Τιμές MIC > 1μg/ml σχετίζονται με
μικρότερο ποσοστό θεραπευτικής
επιτυχίας
Int J. of Antimicrobial Agents 2008
Από ποιούς λόγους εξαρτάται η εμπειρική
χορήγηση ενός νέου αντιβιοτικού ;
• Τη χλωρίδα της περιοχής
• Τις ενδείξεις του αντιβιοτικού και τα
χαρακτηριστικά του
• Το προφίλ αποτελεσματικότητας και
ασφάλειας του φαρμάκου
• Το κόστος του
Proportion of Methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) isolates in participating countries in
2009
S. Aureus
αποτελέσματα από τα ελληνικά νοσοκομεία
Απομονωθέντα στελέχη στο ΑΙΜΑ (Ιούλιος-Δεκέμβριος 2010)
www.mednet.gr/whonet
Proportion of Vancomycin (R) resistant Enterococcus
faecium isolates in participating countries in 2009
Εnterococcus spp
Aποτελέσματα από τα ελληνικά νοσοκομεία
Απομονωθέντα στελέχη στο ΑΙΜΑ (Ιούλιος-Δεκέμβριος 2010)
www.mednet.gr/whonet
Χαρακτηριστικά : Ταχεία βακτηριοκτόνος δράση
έναντι MRSA in vitro
Log10 CFU/g
Δαπτομυκίνη έναντι βανκομυκίνης και λινεζολίδης
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Έλεγχος πολλαπλασια/
Λινεζολίδη
Βανκομυκίνη
Δαπτομυκίνη
0
8
16
24
32
40
48
56
64
72
Χρόνος (ώρες)

Χρησιμοποιήθηκε πλούσιος ενοφθαλμισμός MRSA για την προσομοίωση συνθηκών πολλαπλασιασμού
LaPlante KL & Rybak MJ. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4665–4672
Βακτηριδιοκτόνος δράση:
bactericidal activity daptomycin versus glycopeptides against
MRSA in vitro
Bactericidal activity: daptomycin > vancomycin > teicoplanin
Log CFU/ml
7
6
5
Teicoplanin = 0.38 mg/l
(400 mg/24 h)
4
Vancomycin = 0.25 mg/l
(1 g/12 h)
3
Daptomycin = 0.19 mg/l (6 mg/kg/24 h)
2
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Time (hours)
Bowker KE et al. J Antimicrob Chemother 2009;64:1044–1051
Βακτηριοκτόνος και βακτηριοστατική δράση
αντιβιοτικών
Bacteriostatic
Bactericidal
LIPOGLYCOPEPTIDE
TETRACYCLINE
Tigecycline
Telavancin
Dalbavancin
GLYCOPEPTIDE
OXAZOLIDINONE
β-LACTAMS
Daptomycin
QUINOLONES
Ceftobiprole
Moxifloxacin
Linezolid
LIPOPEPTIDE
Levofloxacin
OTHER
Azithromycin
Teicoplanin
OTHER
Fusidic acid
Mupirocin
AMINOGLYCOSIDE
Amoxicillin
Clindamycin
Minocycline
Doxycycline
Co-amoxiclav
Ciprofloxacin
Amikacin
Cefazolin
Oxacillin
Nalidixic Ampicillin
acid
Cephaloridine
Flucloxacillin
Rifampicin
Gentamicin
Nafcillin
Methicillin
Vancomycin
Oxytetracycline
Streptomycin
Penicillin
Rolinson GN, Geddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3–8
In vitro survival of methicillin-resistant S. aureus
biofilms to antibiotics
Biofilm-associated cell survival (%)
Biofilm-associated cell survival of 12 MRSA isolates
100
90
80
70
60
50
40
P<0.005
30
P<0.0001
20
10
0
Clindamycin
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Vancomycin
MRSA exposed to antibiotics at concentrations of 64 µg/mL. Each box plot represents the spread of cell
survival across the different clinical isolates; error bars are the standard deviation
Smith K et al. Int J Antimicrob Agents 2009;33:374–378
Δαπτομυκίνη έναντι βανκομυκίνης:
Σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας σε ασθενείς με cSSTIs
Το κόστος νοσηλείας με τη δαπτομυκίνη είναι χαμηλότερο
έναντι αυτού της βανκομκίνης
P<0,01
8000
Διάμεσο κόστος ($)
7000
Δαπτομυκίνη (n=53)
Βανκομυκίνη (n=212)
7552
6000
5027
5000
4000
3000
2000
P<0,01
1000
666
0
P=NS
124
.
i.v. αντισταφυλοκοκκική
θεραπεία
678
256
Όλο το κόστος που
αφορά τη θεραπεία
Νοσηλεία
Davis et al. Pharmacotherapy 2007;27:1611
Δαπτομυκίνη έναντι βανκομυκίνης:
Σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας σε ασθενείς με
βακτηριαιμία και / ή ενδοκαρδίτιδα
S.M. Bhavnani et al. Clinical Infectious Diseases 2009;49:691
Απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις από ΜRSA
Ποιά η θέση των βανκομυκίνης, τεϊκοπλανίνης, δαπτομυκίνης,
λινεζολίδης και τιγκεκυκλίνης;
Βακτηριαιμία, Ενδοκαρδίτιδα : Εμπειρική θεραπεία με
βανκομυκίνη θα πρέπει να χορηγείται όταν:
- η σήψη δεν είναι απειλητική για τη ζωή
- MIC < 1
- Προσθήκη ημισυνθετικής πενικιλλίνης σε
MSSA σε σοβαρή σήψη
Η Δαπτομυκίνη θα πρέπει να χορηγείται εμπειρικά ως
πρώτης γραμμής θεραπεία όταν:
- η σήψη είναι απειλητική για τη ζωή
- σε νεφρική δυσλειτουργία
- MIC γλυκοπεπτιδίων > 1 mg/L
- προηγούμενη χορήγηση γλυκοπεπτιδίων
Απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις από ΜRSA
Ποιά η θέση των βανκομυκίνης, τεϊκοπλανίνης, δαπτομυκίνης,
λινεζολίδης και τιγκεκυκλίνης;
Πνευμονία (VAP/HAP):
Εμπειρική θεραπεία με βανκομυκίνη όταν MIC<1
H λινεζολίδη θα πρέπει να χορηγείται όταν:
- προηγούμενη έκθεση σε
βανκομυκίνη
- ΜΙC βανκομυκίνης > 1
- σε νεφρική δυσλειτουργία
Απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις από ΜRSA
Ποιά η θέση των βανκομυκίνης, τεϊκοπλανίνης,
δαπτομυκίνης, λινεζολίδης και τιγκεκυκλίνης;
Τεϊκοπλανίνη:
- Οι ΜΙC της τεϊκοπλανίνης αυξάνονται με την αύξηση της mic της βανκομυκίνης
- Απαιτούνται 3 μέρες για να φτάσει σε θεραπευτικά επίπεδα των 20mg/L
- Η τεϊκοπλανίνη έχει περιορισμένο ρόλο σε mrsa λοιμώξεις και ειδικά όταν
υπάρχει
νεφρική δυσλειτουργία
Δαπτομυκίνη:
- Έχει σημαντικό ρόλο στην εμπειρική θεραπεία σε μικροβιαιμία και
ενδοκαρδίτιδα
- Η δόση 10mg/Kg έχει μεγαλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα με αποφυγή
ανθεκτικών στελεχών
Λινεζολίδη:
- Αξιόπιστη επιλογή σε MRSA πνευμονία
- Δεν έχει ένδειξη σε μικροβιαμία και λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
Τιγκεκυκλίνη:
- Προτείνεται ως θεραπείας διάσωσης σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει άλλη
εναλλακτική επιλογή