Transcript Κύηση και Πεπτικό - Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

ΠΕΠΤΙΚΟ ΚΑΙ KΥΗΣΗ
Χ.Τζάθας
Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος
Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής
Γ.Ν.Πειραιά ΤΖΑΝΕΙΟ
ΠΕΠΤΙΚΟ ΚΑΙ KΥΗΣΗ
Γαστρεντερολογικές διαταραχές συνήθεις
στην κύηση
 Επιβάρυνση προϋπαρχουσών παθήσεων
 Δυσχερής η διαγνωστική πρσπέλαση
 Προβληματική η θεραπευτική αντιμετώπιση

Ελαχιστοποίηση των κινδύνων για την έγκυο και το έμβρυο
Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Ενδοσκοπική αντιμετώπιση
Χειρουργική αντιμετώπιση
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ
ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ (UNITED STATES FDA)
United States FDA Pharmaceutical Pregnancy Categories
Pregnancy
Category A
Pregnancy
Category B
Pregnancy
Category C
Pregnancy
Category D
Pregnancy
Category X
Adequate and well-controlled human studies have failed to demonstrate a
risk to the fetus in the first trimester of pregnancy (and there is no evidence
of risk in later trimesters).
Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus
and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women OR
Animal studies have shown an adverse effect, but adequate and wellcontrolled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to
the fetus in any trimester.
Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and
there are no adequate and well-controlled studies in humans, but potential
benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential
risks.
There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data
from investigational or marketing experience or studies in humans, but
potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite
potential risks.
Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities and/or
there is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data
from investigational or marketing experience, and the risks involved in use of
the drug in pregnant women clearly outweigh potential benefits.
1. Γαστρο Οισοφαγική
Παλινδρομική Νόσος
- ΓΟΠΝ είναι η νόσος που οφείλεται στην παλινδρόμηση
του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο στον
φάρυγγα και τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς,
που οδηγεί σε φυσικές επιπλοκές ή σε σημαντική
επίπτωση στη ποιότητα ζωής
Dent et al (1999)
Συμπτωματολογία
Τυπικά
συμπτώματα
Άτυπα ή εξωοισοφαγικά
συμπτώματα
 Οπισθοστερνικός καύσος
 Οπισθοστερνικός πόνος
 Όξινες αναγωγές – ερυγές
 Χρόνιος βήχας
 Δυσφαγία
 Βράγχος φωνής
 Άσθμα ενηλίκων
Άλλα
Διάγνωση της ΓΟΠ
Η σημασία του ιστορικού
“νοιώθεις ένα κάψιμο να
ανεβαίνει από το στομάχι ή
τον κατώτερο θώρακα
προς το λαιμό”
ευαισθησία 96%
(PPV 87%)
για ΓΟΠΝ σε σχέση με
ενδοσκόπηση / 24ωρη
πεχαμετρία
Carlsson et al (1998)
Μηχανισμοί γαστροοισοφαγικής
παλινδρόμησης
ανεπάρκεια
αντιπαλινδρομικού
μηχανισμού
διαταραχή
συσπαστικότητας
διαφράγματος
ανεπαρκής ΚΟΣ
παροδικές χαλάσεις ΚΟΣ
γαστρική διάταση
καθυστερημένη
γαστρική κένωση
δωδεκαδακτυλογαστρική
παλινδρόμηση
γαστρικοί
παράγοντες
Κύηση και ΓαστροΟισοφαγική
Παλινδρομική Νόσος (ΓΟΠΝ)
Οπισθοστερνικός καύσος : 2 / 3 των εγκύων.
 Συχνότερα και εντονότερα ενοχλήματα το 3ο τρίμηνο
 Συνήθως υποχωρούν μετά τον τοκετό
 Παράγοντες κινδύνου: προϋπάρχουσα νόσος, ΓΟΠ σε
προηγούμενες εγκυμοσύνες, μικρότερη ηλικία
 Παθογένεση : ελαττωμένη πίεση ΚΟΣ και κινητικότητα
στομάχου / λεπτού εντέρου (προγεστερόνη –
οιστρογόνα), αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση
ΓΟΠΝ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Εμπειρική Θεραπεία
Συμπτώματα ΓΟΠΝ: Καύσος ± Αναγωγή
PPIs
Ανταπόκριση
ΓΟΠΝ
Μη ανταπόκριση
PPIs X 2
Ανταπόκριση
ΓΟΠΝ
Ανησυχητικά συμπτώματα
Μακρόχρονη συμπτωματολογία
Μη ανταπόκριση
Άλλη αιτία
Ανθεκτική ΓΟΠΝ
Ενδοσκόπηση
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ - ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΓΟΠΝ
Διπλή δόση

Ενδοσκόπηση

Οισοφαγίτιδα
Αρνητική
24ωρη pH – μετρία

Συμμόρφωση
Βιοψίες
Θετική
Προσαρμογή
δόσης

NERD
Χειρουργείο
Ηωσινοφιλική
Συμμόρφωση
οισοφαγίτιδα
Προσαρμογή
δόσης
Στεροειδή
Χειρουργείο
Αρνητική
Συμπτωματικός δείκτης
>50%
Υπερευαίσθητος
<50%
Εμπέδηση
οισοφάγος
Συμμόρφωση
Προσαρμογή δόσης
Χειρουργείο(;)
Μη όξινη
Tegaserod
Baclofen
Xειρουργείο
Σπλαγχνική
υπερευαισθησία
SSRIs
ΓΟΠΝ-Θεραπευτική προσέγγιση
Αλλαγή τρόπου ζωής - Φάρμακα
 PPIs
 H2RA
Αντιόξινα
Ευκινητικά (παθοφυσιολογική βάση)
Θεραπευτική προσέγγιση
Αλλαγή τρόπου ζωής
Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται
από την πρώτη κιόλας επίσκεψη για την
εφαρμογή απλών οδηγιών
Ανύψωση της κεφαλής με διπλό
προσκέφαλο κατά την κατάκλιση
 διακοπή του καπνίσματος
 αποφυγή πολύ στενών ενδυμάτων
Θεραπευτική προσέγγιση
Διαιτητικές οδηγίες
 απώλεια βάρους σε παχυσαρκία
 αποφυγή κατάκλισης αμέσως μετά το φαγητό
 αποφυγή ογκωδών γευμάτων
 διακοπή του οινοπνεύματος
 περιορισμός ορισμένων τροφών που ευνοούν
την παλινδρόμηση (λιπαρά, σοκολάτα, μέντα,
κρεμμύδι) ή είναι ερεθιστικές για τον οισοφάγο
(καρυκεύματα, πολύ ζεστά αφεψήματα)
ΚΥΗΣΗ - ΘΗΛΑΣΜΟΣ και ΓΟΠΝ
Θεραπευτική προσέγγιση
Αλλαγή τρόπου ζωής - Φάρμακα
Αντιόξινα :Ca,Al >Mg(καθηστέρηση τοκετού,συσπάσεις)
αλγινικό οξύ (νεφρολιθίαση,υποτονία,καρδιοαναπνευστικές διαταραχές)
διττανθρακικό νάτριο (μεταβολική οξέωση,κατακράτηση ύδατος)
δυσαπορρόφηση σιδήρου σε συνχορήγηση
Ασφαλή στον θηλασμό
Σουκραλφάτη: ασφαλής στην κύηση (1ο τρίμηνο) και θηλασμό
 H2RA: ασφαλείς στην κύηση (1ο τρίμηνο) και θηλασμό
PPIs: ασφαλείς στην κύηση (1ο τρίμηνο), ομεπραζόλη(;),αποφυγή στον θηλασμό
Ευκινητικά: ασφαλή στην κύηση (1ο τρίμηνο) και θηλασμό
2. ΝΑΥΤΙΑ - ΕΜΕΤΟΙ
Ναυτία: 80% στο 1ο τρίμηνο ( 80% όλο το 24ωρο)
μέση διάρκεια: 35 ημέρες
υποχώρηση(90%): 22 εβδομάδα
παθογένεση: ορμονικές μεταβολές
άμεσα
ή διαταραχή νευρομυϊκής λειτουργίας
(οιστρογόνα,προγεστερόνη,προσταγλανδίνη Ε,hCG)
Ναυτία +/- έμετοι + καύσος : ΓΟΠΝ
Ναυτία +/- έμετοι + κοιλιακό άλγος :
χολολιθίαση,παγκρεατίτις,πεπτικό έλκος,σκωληκοειδίτις
Ναυτία+έμετοι+αφυδάτωση+ορθοστατική υπόταση : υπερεμεσία
Θεραπεία : Δίαιτα
όχι λιπαρά γεύματα, χυμοί, κρεμώδη ή γαλατούχα ροφήματα
σύσταση για μικρά, συχνά γεύματα με υδατάνθρακες, ψάρι ή κοτόπουλο και
αλατούχα υγρά σε σοβαρά συμπτώματα
Βελονισμός
Πυριδοξίνη - Τζίντζερ (1,05 γρ / 3 εβδομάδες)
Φαινοθειαζίνες , Μετοκλοπραμίδη
(;) αντιισταμινικά, δομπεριδόνη,μπετανεχόλη,ερυθρομυκίνη
3.ΥΠΕΡΕΜΕΣΙΑ ΚΥΗΣΗΣ
0,5 % των κυήσεων κατά το 1ο τρίμηνο.
Υπερεμεσία, αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές,απώλεια ΣΒ
(ελάττωση > 5%: αυξημένος κίνδυνος εμβρυικών ανωμαλιών)
Συσχέτιση με: υπεροιστρογοναιμία, πολλές κυήσεις, τροφοβλαστική νόσο,
τριπλοϊδία,τρισωμία 21,υπερθυρεοειδισμό, προεκλαμψία, εκλαμψία, AFLP,
HELLP.
Κλινική εικόνα: ξηροστομία, σιαλόρροια, υπερόσφρηση, δυσγευσία,
ελάττωση γεύσης + προεκλαμψία, εκλαμψία, AFLP, HELLP
Εργαστηριακά ευρήματα: υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση, υποκάλιο-μαγνήσιο-νατριαιμία,
+ (3ο τρίμηνο: AFLP, HELLP)+ Budd-Chiari syndrome.
Επιπλοκές: υπολειπόμενο ΣΒ νεογνού, σχάσεις Mallory-Weiss,
ρήξη οισοφάγου, εγκεφαλοπάθεια Wernicke (έλλειψη θειαμίνης),
έλλειψη σιδήρου ,ασβεστίου, φυλλικού.
Θεραπεία: Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών-ηλεκτρολυτών- θειαμίνης.
Σίτιση με αλατούχα διαλύματα και γεύματα μικρά υδατανθράκων.
(ρινο - γαστρο ή νηστιδοστομία,ΤΡΝ,ΡΕG με νηστιδική επέκταση)
4. ΠΕΠΤΙΚΟ ΈΛΚΟΣ
Μάλλον ελαττωμένη συχνότητα στη κύηση ( συνήθως 3ο τρίμηνο)
Συμπτωματολογία–επιπλοκές : κοινά εγκύων ή μη
Διάγνωση : αποκλεισμός άλλων παθήσεων
όχι ακτινοβολία
γαστροσκόπηση
(επί ενδείξεων: σοβαρά συμπτώματα ανθεκτικά σε ισχυρή αγωγή,
επιπλοκές: αιμορραγία- απόφραξη, υποψία αδενοCa - λεμφώματος)
Αντιμετώπιση: αντιόξινα – σουκραλφάτη - Η2Ας - ΡΡΙς
εκρίζωση H.pylori μόνο σε MALT λέμφωμα
( αμοξικυλλίνη(Β) - μετρονιδαζόλη(Β) - κλαριθρομυκίνη(C)
αποφυγή 1ο τρίμηνο)
τετρακυκλίνη (D ) – υποσαλικυλικό βισμούθιο (C )
θεραπευτική ενδοσκόπηση > χειρουργική αντιμετώπιση
χειρουργική αντιμετώπιση
μη ελεγχόμενη αιμορραγία, διάτρηση, απόφραξη
5. Δυσκοιλιότης
Αιτιοπαθογένεια:
ελαττωμένη πρόσληψη υγρών, κλινοστατισμός,
υποκινητικότητα, λήψη σιδήρου, ορμονικές διαταραχές
(αυξημένες προγεστερόνη-οιστρογόνα,ελάττωση MMC)
Θεραπεία:
Φυτικές ίνες
Καθαρκτικά
ογκωτικά (ψύλλιο) >
οσμωτικά ( σορβιτόλη, λακτουλόζη, πολυεθυλενογλυκόλη) >
διεγερτικά (σέννα / 3 φορές εβδομαδιαία, βισακοδύλη per os
ή υπόθετα)
Υποκλυσμοί
Δακτυλική απενσφήνωση σκυβάλων
6. Διάρροια
Παθογένεια, Δ.Δ, συμπτωματολογία, εργαστηριακά και
απεικονιστικά ευρήματα παρόμοια σε εγκύους και μη
Θεραπεία
Αναπλήρωση : υγρά / ηλεκτρολύτες
Αντιδιαρροϊκά : καολίνη, πεκτίνη, λοπεραμίδη, κωδείνη,
υποσαλικυλικό βισμούθιο,
διφαινοξυλάτη, χολεστυραμίνη
Αντιβίωση
: μόνο σε αποδεδειγμένη λοίμωξη
μετρονιδαζόλη (όχι 1ο τρίμηνο, < 3εβδομάδες)
αμπικιλλίνη, ερυθρομυκίνη
βανκομυκίνη, αζιθρομυκίνη,
2ης γενιάς κεφαλοσπορίνες,
κινολόνες, τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη,
τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη,
ερυθρομυκίνη, ριφαξιμίνη
7. Αιμορροϊδες
Συνήθεις στον γενικό πληθυσμό, μεγαλώνουν ή/και
εμφανίζουν συμπτωματολογία στην εγκυμοσύνη
(δυσκοιλιότητα, καθιστική ζωή, ελαττωμένη φλεβική επιστροφή,
αυξημένος κυκλοφορών όγκος αίματος)
Θεραπεία
Εξωτερικές (θρόμβωση)
υπακτικά, θερμά υδρόλουτρα, ήπια αναλγητικά
χειρουργική αφαίρεση υπό τοπική αναισθησία
Εσωτερικές (αιμορραγία, άλγος, κνησμός)
αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας,
τοπικής δράσης κορτιζονούχες / αναισθητικές αλοιφές,
ελαστική απολίνωση (1ου-2ου -3ου βαθμού)
σκληροθεραπεία (1ου-2ου βαθμού)
φωτοπηξία- Laser (1ου-2ου βαθμού)
χειρουργική εκτομή υπό τοπική αναισθησία
8. Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου
Συχνό λόγω ηλικίας – επίταση συμπτωματολογίας
Αντιμετώπιση ανάλογα με συμπτωματολογία
( ΣΕΕ / καθ’ υπεροχή δυσκοιλιότητα ή διάρροια )
Όλα τα φάρμακα κατηγορίας C-D-X
9.
Ακράτεια κοπράνων
Άμεσα ή μετά έτη από τον τοκετό
Διάγνωση με EAUS
Αντιμετώπιση : Σφιγκτηροπλαστική
(σε σχάσεις ή ορθοκολπικά συρρίγγια)
10. ΙΦΝΕ
ΟΙ ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ...






Γονιμότητα
Κληρονομικότητα
Έκβαση εγκυμοσύνης
Έκβαση νόσου
Ασφάλεια φαρμάκων
Αντιμετώπιση υποτροπών
ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
• Η γονιμότητα σε ασθενείς με ΙΦΝΕ εξαρτάται από το
βαθμό δραστηριότητας της νόσου
• Ασθενείς σε ύφεση = το ίδιο γόνιμοι με τον γενικό
πληθυσμό
Ποσοστά στειρότητας σε πληθυσμιακή μελέτη στη ΒΑ
Σκωτία
15% ΕΚ (n=138) vs 14% στο γενικό πληθυσμό
14% NC (n=177) vs 14% στο γενικό πληθυσμό
Ording Olsen et al, Gastroenterol 2002
• Σε ασθενείς με ενεργή NC = μειωμένη γονιμότητα
(φλεγμονή σαλπίγγων και ωοθηκών, δυσπαρεύνια )
• Εκούσια ατεκνία
ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Επεμβάσεις στην πύελο
κυρίως ειλεοπρωκτική αναστόμωση με δημιουργία νεοληκύθου (EΠΑΛ)
• Δεν επηρεάζεται η ανδρική γονιμότητα
σπάνιες περιπτώσεις: - αναστροφής εκσπερμάτωσης
- στυτικής δυσλειτουργίας
• 290 γυναίκες με ΕΚ με ΕΠΑΛ Ording Olsen et al, Gastroenterol 2002
Πιθανότητα σύλληψης/εμμηνορρυσιακό κύκλο μετά τη
διάγνωση: 1.01
Πιθανότητα σύλληψης/εμμηνορρυσιακό κύκλο μετά την
εγχείρηση: 0.20 (p<0.0001)
ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΕΠΑΛ
Waljee A et al, Gut 2006
ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ
• Η γυναικεία γονιμότητα δεν φαίνεται να επηρεάζεται
• Επιδράσεις στην ποιότητα του ανδρικού σπέρματος
ΣΟΥΛΦΑΣΑΛΑΖΙΝΗ: Ολιγοσπερμία
Ελάττωση κινητικότητας
Δοσοεξαρτώμενη δράση
Αναστρέψιμη δράση
ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ:
Ολιγοσπερμία
Αναστρέψιμη δράση
INFLIXIMAB:
Ελάττωση κινητικότητας
Διαταραχή μορφολογίας
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ
Αυξημένος κίνδυνος για ΕΚ και ΝC σε τέκνα γονέων με ΙΦΝΕ
5%
1.6%
35 %
αν ο ένας γονέας πάσχει από NC
αν ο ένας γονέας πάσχει από ΕΚ
αν και οι δυο γονείς πάσχουν από ΙΦΝΕ
Γενετικοί
παράγοντες
Δεν θα πρέπει να αποθαρρύνεται η
προσπάθεια για τεκνοποίηση !!
Περιβάλλον
Ανοσολογικοί
μηχανισμοί
ΕΚΒΑΣΗ ΝΟΣΟΥ
Στενή συνεργασία μαιευτήρα-γυναικολόγου και
γαστρεντερολόγου
Η προσπάθεια για σύλληψη να ξεκινά επί ΥΦΕΣΕΩΣ
(τουλάχιστον 6μηνης)
NC (n=154)
ΕΚ (n=300)
Mahadevan U et al, Gastroenterol 2007
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
ΣΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Riis L et al, Am J Gastroenterol 2006
ΤΡΟΠΟΣ ΤΟΚΕΤΟΥ
...κατ’αρχήν καθορίζεται από τις μαιευτικές ενδείξεις
Οι περισσότερες γυναίκες με ΙΦΝΕ μπορούν να έχουν φυσιολογικό
τοκετό
Όμως περισσότερο επιρρεπείς σε ακράτεια
ΣΤΟΧΟΣ
η διατήρηση της επάρκειας του πυελικού τοιχώματος
και των σφιγκτήρων !!!
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ
ΕΠΑΛ
ειλεοορθική αναστόμωση
ενεργή νόσος στο ορθό ή/και παρουσία ορθοκολπικού συριγγίου
περιπρωκτική νόσος
ΙΦΝΕ - ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
• Μετα-ανάλυση 7 μελετών σε 2200 εγκύους με ΙΦΝΕ
• 5-ASA (μεσαλαζίνη, σουλφασαλαζίνη, βαλσαλαζίδη ,
ολσαλαζίνη) (n=642)
• Χωρίς φάρμακα (n=1158)
Odds ratio
P
Συγγενείς ανωμαλίες
1.16
0.57
Ενδομήτριοι θάνατοι
2.38
0.32
Αποβολές
1.14
0.74
Πρόωροι τοκετοί
1.35
0.26
Λιποβαρή νεογνά
0.93
0.96
Rahimi R et al, Reprod Toxicol 2008
ΑΜΙΝΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β)
• Με τη σουλφασαλαζίνη ΠΡΕΠΕΙ να συγχορηγείται
φυλλικό οξύ (2mg/d)
Αλλιώς...
- κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών
(καρδιαγγειακό, νευρικό, ΓΕΣ, σχιστία της υπερώας)
• Διέρχονται τον πλακούντα και ανιχνεύονται στο
μητρικό γάλα
- αλλεργική αντίδραση στα νεογνά: υδαρής διάρροια
ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ C)
ΠΡΕΔΝΙΖΟΝΗ, ΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ,
ΜΕΘΥΛΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ (βραχείας δράσης)
Διέρχονται τον πλακούντα
Μεταβολίζονται από την πλακουντιακή 11-υδροξυγενάση σε
λιγότερο δραστικούς μεταβολίτες
Σε 1ο Τ: χειλεοσχιστία / σχιστία της υπερώας
Σε 3ο Τ: επινεφριδιακή καταστολή στο νεογνό
ΒΟΥΔΕΣΟΝΙΔΗ
8 έγκυες – per os (6-9 mg/d)
υγιή νεογνά
Beaulieu DB et al, Inflamm Bowel Dis 2009
ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ / 6-ΜΡ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ D)
• n=189 AZA (+), 230 AZA (-)
• προοπτική μελέτη
Συγγενείς ανωμαλίες
Βάρος νεογνού
Εβδομάδα τοκετού
Προωρότητα
Ελειποβαρή νεογνά
AZA (+)
AZA (-)
P
3.5%
3%
0.775
2.995g
3.252g
0.001
37.8
39.1
0.001
21.4%
5.2%
<0.001
23%
6%
<0.001
Goldstein LH et al, Birth Defects Res 2007
ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β & C)
• Μετρονιδαζόλη ( Β ) / Σιπροφλοξασίνη ( C )
- χαμηλός κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών ή αποβολών
Όμως...
Μετρονιδαζόλη:
χορήγηση σε Τ2, Τ3.
σε Τ1: χειλεοσχιστία ή/και σχιστία υπερώας
Σιπροφλοξασίνη: συνάφεια με οστίτη ιστό και χόνδρους
σε Τ1: μυοσκελετικές ανωμαλίες
• Ριφαξιμίνη ( C )
- τερατογόνος σε πειραματόζωα
- άγνωστη η ασφάλεια σε εγκυμοσύνη και γαλουχία
• Augmentin ( Β )
ΑΝΤΙ-TNF a ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β)
ΜΕΤΑΦΟΡΑ IgG Ab ΔΙΑ ΤΟΥ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ
Malek A, Am J Reprod Immunol 1996
INFLIXIMAB ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
Ζωντανά νεογνά
Αποβολές
Θεραπευτικές
εκτρώσεις
Γενικός
πληθυσμός
Έγκυες με
Crohn (IFX -)
n=135
Έγκυες
(IFX +)
n=96
Έγκυες με
Crohn (IFX +)
n=82
Katz J et al, Am J Gastroenterol 2004
Hudson M et al, Int J Gynaecol Obstet 1997
Ventura SJ et al, Vital Health Stat 2000
ADALIMUMAB ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
N=87 κυήσεις (NC, n=17)
 υγιή νεογνά
 1 αποβολή
 1 πρόωρος τοκετός
Jürgens M et al, Inflamm Bowel Dis 2010
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙ- TNF a
ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Διακοπή Infliximab την 30η εβδομάδα της
κύησης
Διακοπή Αdalimumab την 30η-34η εβδομάδα
της κύησης
ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ
ΦΑΡΜΑΚΟ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ
Μεθοτρεξάτη
Χ
• Συγγενείς ανωμαλίες
• Αποβολές
Θαλιδομίδη
Χ
• Συγγενείς ανωμαλίες
• 40% νεογνική θνητότητα
Διακοπή ΜΤΧ
3-6 μήνες πριν την προσπάθεια για σύλληψη !!!
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ
(ΚΑΤΑΤΑΞΗ ECCO)
Ασφαλή
Μάλλον ασφαλή
Άγνωστης
ασφάλειας
Με αντένδειξη
Αμινοσαλικυλικά
Infliximab
Μετρονιδαζόλη
Μεθοτρεξάτη
Σουλφασαλαζίνη
Adalimumab
Σιπροφλοξασίνη
Θαλιδομίδη
Κορτικοστεροειδή
(με 4h
καθυστέρηση)
Certolizumab
Βουδεσονίδη
Κυκλοσπορίνη
Αζαθειοπρίνη
6-Μερκαπτοπουρίνη
Tacrolimus
C.J. van der Woude et al, JCC 2010
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
• Η αντιμετώπιση των εγκύων γυναικών δεν διαφέρει
από τις μη έγκυες όσον αφορά στις απόλυτες ενδείξεις
της χειρουργικής επέμβασης
• ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΝC
- απόφραξη
- διάτρηση
- μη ελεγχόμενη αιμορραγία
- απόστημα
• ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΚ
- βαριά νόσος φαρμακευτικά μη αντιμετωπίσιμη
- καρκίνος
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ
C.J. van der Woude et al, JCC 2010
11. ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ
Συχνή : 2,5% - 12,5% (οιστρογόνα: λιθογόνος χολή,
προγεστερόνη: ελαττωμένη σύσπαση)
Συντηρητική αντιμετώπιση:αποφυγή λιπαρών,αναλγησία
Οξεία χολοκυστίτις: I.V κεφαζολίνη, αμπικιλλίνη
Χειρουργείο: κατά προτίμηση 2οτρίμηνο ή μετά τοκετό
(1ο-2ο τρίμηνο λαπαροσκοπική- 3ο ανοικτή επέμβαση)
λιθιασική παγκρεατίτιδα,
χοληδολολιθίαση /χολαγγειϊτιδα
( θεραπευτική ERCP ; )
12. ΤΟ ΗΠΑΡ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ
Υπεραιμεσία κύησης: ΑST-ALT > Χ 2-3 ΑΦΤ
(υποογκαιμία, κέτωση, υποθρεψία)
Ενδοηπατική χολόσταση: 0,1% (Χιλή:12-22%)
Παράγοντες κινδύνου: πολυτεκνία, μεγάλη ηλικία,
οικογενειακό ιστορικό
Κλινική εικόνα: κνησμός 80%-ίκτερος 20%(3ο τρίμηνο)
Αντιμετώπιση: αρκτοδεοξυχολικό,
χολεστυραμίη, ( δεξαμεθαζόνη )
Επιπλοκές: πρόωρος τοκετός (38%)
Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης: 3ο τρίμηνο (1/13.000)
Επιπλοκές : προεκλαμψία (20-40%) - μητρικός θάνατος (18%)
Αιτιοπαθογένεια: γενετικό σφάλμα (μετάλλαξη LCHAD) στη β-οξείδωση των
μακράς αλύσου λιπαρών οξέων στο έμβρυο
αυξημένα επίπεδα μη
μεταβολισμένων μακράς αλύσου λιπαρών οξέων από το ομόζυγο έμβρυο στην
ετερόζυγο μητέρα
ηπατοτοξικότητα
Κλινική εικόνα: ναυτία ,εμετός (70%)
ίκτερος, εγκεφαλοπάθεια, ολιγουρία
Εργαστηριακός έλεγχος: ήπια αύξηση ΑST-ALT, υπερχολερυθριναιμία,
θρομβοπενία, διαταραχές πήξης, υπογλυκαιμία, λίπωση ήπατος (U/S ,CT),
μικροφυσαλιδώδης στεάτωση (βιοψία)
Αντιμετώπιση: πρόωρη αφαίρεση εμβρύου
χωρίς απώτερες συνέπειες για τη μητέρα
νεογνικός θάνατος(13-18%),καθυστέρηση ανάπτυξης, υπογλυκαιμία,
δυσλειτουργία γραμμωτών μυών (θεραπεία με μέσης αλύσου λιπαρά οξέα)
Προεκλαμψία ( 5 - 10% ) – Εκλαμψία
2ο ή 3ο τρίμηνο
υπέρταση, οίδημα, πρωτεϊνουρία – σπασμοί, κώμα
Παράγοντες κινδύνου : προϋπάρχουσα υπέρταση, οικογενειακό ιστορικό,
πρώτος τοκετός, μικρή ή μεγάλη ηλικία
Εργαστηριακός έλεγχος : αύξηση ALT ( 20% -90% )
Αντιμετώπιση :πρόωρη αφαίρεση εμβρύου – θνητότητα <1%
Επιπλοκές: σπασμοί, κώμα, ρήξη ήπατος,
οξεία ηπατική ανεπάρκεια, σύνδρομο HELLP( 4 -12% )
Σύνδρομο HELLP ( 0,1 - 0,6%)
70% μετά την 27η εβδομάδα κύησης
άλγος ΔΕ υποχονδρίου (65-90%), ίκτερος (5%),οίδημα (60%),
υπέρταση(80%), ALT:150 IU/L, χολερυθρίνη (+/-),
Αντιμετώπιση : αφαίρεση εμβρύου μετά την 34η εβδομάδα.
Περιγεννητική θνητότητα (35%)
Επιπλοκές:
θνητότητα 1-3%, DIC 20%, αποκόλληση πλακούντα(16%),
οξεία νεφρική ανεπάρκεια (7%), πνευμονικό οίδημα (6%)
13. ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ
Ηπατίτιδα C
Ab anti-HCV
Γαλλία : 0,3 - 3,9 %
Αφρική : 0,2 - 9,4 % (*)
* Laurent C et al. Int J Epidemiol 2001;30:872-7
RNA( PCR)
θετικό στο 60 % των γυναικών με Ab anti-HCV (+)
 1 % των εγκύων έχουν ιαιμία
Επίδραση του HCV στην εξέλιξη της κύησης
 ΌΧΙ αύξηση της θνητότητος της μητέρας και του
νεογνού από την παρουσία του HCV
6,7 % γυναικών HCV(+) vs 8,8 % γυναικών HCV(-)
 ΌΧΙ διαφορά ως προς την πρωιμότητα και την
περιγεννητική θνητότητα ανεξαρτήτως HCV του παιδιού.
 Φυσιολογικός τοκετός
Επίδραση της κύησης στη λοίμωξη του HCV
HVC-RNA(meq/ml)
ALT (UI/ml)
300
5
ΚΥΗΣΗ
4
200
3
2
100
N
1
0
προ
κυήσεως
1ο 3μηνο 2ο 3μηνο
0
3ο 3μηνο < 3 μήνες μετά την κύηση
Grangé JD et al. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:520-524
Μετάδοση μητέρα-νεογνό HCV
• Ενδο-μητρική
• Περιγεννητική
• Μετά τη γέννηση
Μετάδοση HCV μητέρα- παιδί
Ιολογικοί Παράγοντες μετάδοσης
1. Η παρουσία του HCV - RNA στη μητέρα
> RNA πάντοτε θετικό στη μητέρα που μολύνει
το παιδί της
Ιαιμία : 9 μελέτες (n = 30 περιπτώσεις μετάδοσης)
Επίπεδα ιαιμίας
n
< 10 6
copies/ml
2
 10 6
copies/ml
28
Μετάδοση HCV από μητέρα σε παιδί
Συνλοίμωξη HIV μητέρας
Παιδιά
n
Μετάδοση
n
(%)
Γυναίκες HIV +
165
25 (11,4%)
Γυναίκες HΙV -
80
3 (3,7 %)
Tovo PA et al. J Infect Dis 1997;25:1121-1124
Παράγοντες κινδύνου μετάδοσης HCVμητέρα/παιδί
Εκτίμηση κινδύνων συνδεομένων με :
Αμνιοπαρακέντηση
Τρόπος τοκετού : καισαρική,
χαμηλή οδός με ή χωρίς forceps
Περινεοτομή Épisiotomie
Θηλασμός
Poiraud S et al. Gastroenterology 2001; 120:A366.
Ρόλος θηλασμού
 HCV RNA έχει σπανίως βρεθεί θετικό στο
πρωτόγαλα (colostrum) και στο γάλα (15 %)
 Ποσότητα πιο μικρή στο γάλα παρά στον ορό
(10 2 έως 10 4 copies / mL)
Οι Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές οδηγίες
κατέληξαν στην απουσία αυξημένου
κινδύνου μετάδοσης από τον θηλασμό
Συμπερασματικά (I)
Κατά τη διάρκεια της κυήσεως :
- ΌΧΙ εξειδικευμένη παρακολούθηση
- ΌΧΙ οπωσδήποτε καισαρική
* Χωρίς απόδειξη (1)
* Εξειδικευμένες νοσηρότητα και θνητότητα
*Ποσοστά μετάδοσης χαμηλά
* «καλοήθης» λοίμωξη στο παιδί
(1) Pembrey L et al, J Hepatol. 2005;43:515625.
Συμπερασματικά (IΙ)
Μετά την κυήση
- Θηλασμός αποδεκτός
- Έλεγχος με PCR (>1 μήνα) ή ορολογία (>18 μήνες)
- Απλή παρακολούθηση των μολυσμένων παιδιών
Προτείνετε θεραπεία στη μητέρα !!!!
ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β
Προγεννητικός έλεγχος του HBV
Γιατί?
Μείωση του περιγεννητικού κινδύνου μόλυνσης με
ορό – εμβόλιο
Πώς?
Αναζήτηση HBsAg στη μητέρα τον 6ο μήνα της
κύησης
Ηπατίτιδα B
Ηλικία κατά τη
λοίμωξη
Νεογέννητα
Παιδιά< 4 έτη
Νέοι ενήλικες
Ηλικιωμένοι
Συχνότητα
εξέλιξης προς
χρονιότητα
90 %
25 %
1-6 %
60 %
Παράγοντες κινδύνου περιγεννητικής
μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδος B
•Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ιό
• Ιικό φορτίο (> 108 copies/ml)
•Παράγοντες σχετιζόμενοι με την κύηση
• Προωρότητα
• Μακράς διάρκειας και δύσκολος τοκετός
• Ενδομητρική λοίμωξη (σπάνια,κυρίως οξεία ηπατίτιδα B)
Ηπατίτιδα B & θηλασμός
• Ο θηλασμός δεν επηρεάζει αρνητικά την
ορολογικήπροστασία – εμβολιασμό των παιδιών από
μητέρες AgHBs (+)
•
Η ορολογική προστασία – εμβολιασμός
που
πραγματοποιούνται με τον σωστό τρόπο:
ΌΧΙ αντένδειξη στον θηλασμό
Πρόληψη περιγεννητικής μετάδοσης του HBV
• Πότε?
Τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση
• Πώς?
• 200 UI ειδικής ανοσοσφαιρίνης έναντι του ιού HBV
(υψηλοί τίτλοι anti-HBs).
•Εμβολιασμός
0
1
6 μήνες
0
1
2
12 έως 18 μήνες
• Έλεγχος αποτελεσματικότητας? (10% μετάδοση)
•HBsAg & αντι-HBs μεταξύ 12 - 18 μηνών
Χορήγηση αντι HBV αγωγής κατά την κύηση
Ασφάλεια εμβρύου
Κατηγορία C: IFN alpha-2b, PegIFN alpha-2b, Adefovir,
Entecavir, Lamivudine.
Κατηγορία B: Telbivudine, Tenofovir
Όλα τα HBV αντι-ιικά φάρμακα είναι αναστολείς της πολυμεράσης
με κύριο στόχο την RNA-εξαρτώμενη DNA πολυμεράση του ιού.
Όμως μπορεί να επιδράσουν στην αντιγραφή του μιτοχονδριακού
DNA με πιθανή συνέπεια μιτοχονδριακή τοξικότητα.
Στο αναπτυσσόμενο έμβρυο είναι άγνωστες οι συνέπειες μιας
τέτοιας μιτοχονδριακής τοξικότητας
Fontana RJ.Hepatology 2009;S185-S189
Χορήγηση αντι HBV αγωγής κατά την κύηση
Ασφάλεια μητέρας με τη μη χορήγηση
Επίδραση της κύησης
(ορμονικές, ανοσολογικές μεταβολές)
στη χρόνια HBV λοίμωξη
Τα εκκρινόμενα κορτικοστεροειδή αυξάνουν την HBVιαιμία, ενώ τα
οιστρογόνα την ελαττώνουν με αποτέλεσμα το ορμονικό
«μικροπεριβάλλον» της εγκυμοσύνης να έχει μικτό αποτέλεσμα.
Παρατηρείται στροφή της ισορροπίας Th1-Th2 κυττάρων, με
υπερίσχυση των Th2 κυττάρων ,καθώς και μεγάλη αύξηση των Τ
ρυθμιστικών κυττάρων με συνέπεια ανοσοανοχή έναντι του HBV
κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Επίδραση της κύησης στη χρόνια HBV λοίμωξη
Γενικά οι περισσότερες γυναίκες με χρόνια HBV λοίμωξη
παραμένουν σε καλή κατάσταση κατά την εγκυμοσύνη.
Δεν παρατηρούνται συνήθως σημαντικές μεταβολές στην ιαιμία,
ενώ τα ένζυμα τείνουν να αυξηθούν στο τέλος της κύησης και
μετά τον τοκετό.
Σε μερικές γυναίκες εμφανίζεται έξαρση της νόσου στο τέλος
της κύησης ή μετά τον τοκετό και σε κάποιες περιπτώσεις έχει
αναφερθεί ρήξη της αντιρρόπησης
Χορήγηση αντι HBV αγωγής κατά την κύηση
Ασφάλεια μητέρας με τη διακοπή
Χορήγηση λαμιβουδίνης κατά τη διάρκεια της
κύησης
Μελέτη 42 εγκύων 2-3 μηνών με HBeAg(+) CHB υπό αγωγή με
λαμιβουδίνη ( 38 συνέχισαν την αγωγή, 1 διέκοψε την κύηση,
2 διέκοψαν τη λαμιβουδίνη, 1 έχασε τη παρακολούθηση)
Στις 2 εγκύους που διέκοψαν τη θεραπεία:
υποτροπή της νόσου εντός 6 μηνών
Στις 38 που συνέχισαν:
Το HBVDNA έγινε αρνητικό στο 92,11%(35/38)
Η ALT έγινε φυσιολογική στο 73,68%(28/38)
Οροαναστροφή παρατηρήθηκε στο 26,32%(10/38)
Su GG,World J Gastroenterol,2004;10:901-2
Χορήγηση αντι HBV αγωγής κατά την κύηση
Κάθετη μετάδοση του HBV
Κατά τη γέννηση
-Πλειονότητα των περιπτώσεων
-Έκθεση στο μητρικό αίμα και στις εκκρίσεις κατά τον
τοκετό
Ενδομήτρια
-Έως και 10% των περιπτώσεων μετάδοσης
-Μόλυνση του πλακούντα,
διάσπαση του πλακουντιακού φραγμού
Maureen M. Jonas. Liver International 2009;29:133-139
Χορήγηση αντι HBV αγωγής κατά την κύηση
Κάθετη μετάδοση του HBV
Παρά την κατάλληλη ανοσοπροφύλαξη ( ανοσοσφαιρίνη και εμβολιασμός)
ένα ποσοστό 3-7% των νεογνών από μητέρες τελικά μολύνεται.
Η ανοσοπροφύλαξη δεν φαίνεται να προστατεύει κυρίως από την
ενδομήτρια μετάδοση.
Τόσο η ενδομήτρια όσο και η περιγεννητική μετάδοση συσχετίζονται με τα
επίπεδα του HBVDNA και το HBeAg status της μητέρας
Η χορήγηση αντι-ιικής αγωγής στο 3ο τρίμηνο σε γυναίκες με υψηλή ιαιμία
φαίνεται να μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο κάθετης μετάδοσης
Sinka S et al. Hepatology Research 2010;40:31-48
Shi Z et al. Obstet Gynecol 2010;116:147-159
Αντι HBV αγωγή και θηλασμός
Η λαμιβουδίνη και η τενοφοβίρη απεκκρίνονται στο
μητρικό γάλα, για τη τελμπιβουντίνη δεν γνωρίζουμε.
Δεν γνωρίζουμε επίσης την έκταση και την σημασία
της έκθεσης αυτής των αντι-ιικών στο νεογνό.
Κατά συνέπεια συνιστάται αποφυγή του θηλασμού σε
γυναίκες υπό αντι-ιική αγωγή
Bzowel NH.Curr Hepatitis Rep 2010;9:197-204
Χορήγηση αντι-ιικής αγωγής σε έγκυο HbsAg(+)
στο 1ο τρίμηνο
Έγκυος - HbsAg(+) χωρίς αγωγή
HBeAg, HBVDNA, εκτίμηση βαρύτητας
ενεργός νόσος(υψηλές τρανσαμινάσες, υψηλό ιικό φορτίο) ή
πιθανή κίρρωση ή γνωστή σοβαρού βαθμού ίνωση
όχι
Παρακολούθηση
ναι
Χορήγηση τενοφοβίρης
ή τελμπιβουντίνης
Συνέχιση αντι-ιικής αγωγής σε έγκυο HbsAg(+)
στο 1ο τρίμηνο
Έγκυος - HbsAg(+) υπό αγωγή
κίρρωση ή σοβαρού βαθμού ίνωση
όχι
ναι
όχι
HBVDNA μη ανιχνεύσιμο
ναι
Συνέχιση ή αλλαγή σε τενοφοβίρη
ή τελμπιβουντίνη
Ίσως δυνατότητα διακοπής και χορήγηση στο 3ο τρίμηνο
(τενοφοβίρης ή τελμπιβουντίνης) ή μετά τον τοκετό
Χορήγηση αντι-ιικής αγωγής σε έγκυο HbsAg(+)
στο 3ο τρίμηνο
HBeAg-HBVDNΑ-εκτίμηση βαρύτητας ηπατικής νόσου(26-28 εβδ)
ενεργός νόσος(υψηλές τρανσαμινάσες, υψηλό ιικό φορτίο) ή
πιθανή κίρρωση ή γνωστή σοβαρού βαθμού ίνωση
όχι
ναι
HBVDNA >10copies/ml
όχι
Παρακολούθηση
Χορήγηση τενοφοβίρης ή
τελμπιβουντίνης
ναι
Χορήγηση τενοφοβίρης
ή τελμπιβουντίνης
6ο μήνα μετά τον τοκετό
επανεκτίμηση, συνέχιση
ή διακοπή
Ηπατίτιδα E
Επιδημία : Ασία, Β. Αφρική, Κεντρική Αμερική.
Σποραδικά : Ευρώπη.
Οροθετικότητα : Γαλλία 0,9 %
Μετάδοση : κοπρανο-στοματική
Διάγνωση : ορολογία, PCR
Ίαση : αυτόματη
20 % θνητότητα στο 3ο 3μηνο της κύησης
(14 / 22 θάνατοι σε πρόσφατη Ινδική μελέτη)
Eυχαριστώ