Transcript Χρόνια Διάρροια - Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ
Χάρης Τζάθας
Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος
Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος
Γ.Ν.Πειραιά «Τζάνειο»
Διάρροια
Φυσιολογικό βάρος κοπράνων →
200 γρ/24ωρο
Φυσιολογική συχνότητα κενώσεων → 3/24ωρο – 3/εβδ.
Διάρροια
→ > 200 γρ/24ωρο
Ψευδοδιάρροια → αύξηση συχνότητας με βάρος<200γρ.
Ακράτεια κοπράνων → ακούσια αποβολή
ΟΞΕΙΑ
ΕΠΙΜΟΝΗ
14 ημέρες
ΧΡΟΝΙΑ
30 ημέρες
Χρόνια διάρροια
Διάρροια που διαρκεί πέραν των 4 εβδομάδων
→ συνήθης πάθηση
→ 1%-5% του γενικού πληθυσμού
→ συνήθως χωρίς ιατρική παρακολούθηση εκτός εάν:
απώλεια βάρους, ακράτεια κοπράνων, εντερορραγία,
κοιλιακό άλγος
→ σημαντική επίπτωση σε: ποιότητα ζωής
δαπάνες στα συστήματα υγείας
αυτοπεποίθηση
εύρεση εργασίας
διακοπή εργασίας
εγκλεισμός
USA → 524 (άμεσο) + 136 (έμμεσο) εκ.δολ. / έτος
Παθοφυσιολογία
•
•
•
•
Πλημμελής απορρόφηση ύδατος
από τον εντερικό αυλό → διάρροια
Εκκριτική διάρροια: διαταραχή απορρόφησης ή
αυξημένη έκκριση ηλεκτρολυτών
Οσμωτική διάρροια: μεταφορά ύδατος
(όσμωση) ενδοαυλικά λόγω μη απορροφήσιμης
ουσίας στον αυλό
Μεταβολή κινητικότητας: ταχεία διάβαση →
μειωμένη επαφή
Εξίδρωση: Αίμα, βλέννη, λευκώματα (μετά από
καταστροφή του τοιχώματος)
Differential Diagnosis of Chronic Diarrhea
Classified by Typical Stoll Characteristics
Watery diarrhea
Osmotic diarrhea
Mg2+, PO4-3, SO4-2 ingestion
Carbohydrate malabsorption
Secretory diarrhea
Laxative abuse (monosmotic laxatives)
Congenital syndromes
Bacterial toxins
Ileal bile acid malabsorption
Inflammatory bowel disease
Ulcerative colitis
Crohn’s disease
Microscopic (lymphocytic and collagenous) colitis
Diverticulitis
Vasculitis
Drugs and poisons
Disordered motility
Postvagotomy diarrhea
Postsympathectomy diarrhea
Diabetic autonomic neuropathy
Hyperthyroidism
Irritable bowel syndrome
Neuroendocrine tumors
Gastrinoma
VIPoma
Somatostatinoma
Mastocytosis
Carcinoid syndrome
Medullary carcinoma of thyroid
Neoplasia
Colon carcinoma
Lymphoma
Villous adenoma
Addison’s disease
Epidemic secretory diarrhea
Idiopathic secretory diarrhea
Fatty diarrhea
Malabsorption syndromes
Mucosal diseases
Short-bowel syndrome
Postresection diarrhea
Mesenteric ischemia
Maldigestion
Pancreatic insufficiency
Bile acid deficiency
Inflammatory diarrhea
Inflammatory bowel disease
Ulcerative colitis
Crohn’s disease
Diverticulitis
Ulcerative jejunoileitis
Infectious diseases
Ulcerating viral infections
Cytomegalovirus
Herpes simplex
Ischemic colitis
Radiation colitis
Neoplasia
Colon cancer
Lymphoma
Χρόνια Διάρροια-Ιστορικό
1.
Έναρξη διάρροιας : απότομη, προοδευτική
2.
Διαλείπουσα ή συνεχής
3.
Διάρκεια συμπτωμάτων
4.
Επιδημιολογικά στοιχεία: ταξίδια, έκθεση σε βρώμικα νερά κτλ.
5.
Σύσταση κοπράνων : αιματηρά, πολτώδη, υδαρή, λιπαρά
6.
Ακράτεια
7.
Συνύπαρξη πόνου (ΣΕΕ, ΙΦΕΝ, μεσεντέριος ισχαιμία)
8.
Απώλεια βάρους (νεοπλασία, δυσαπορρόφηση, ισχαιμία)
9.
Παράγοντες που επιδεινώνουν (δίαιτα, στρες)
10. Διάφοροι παράγοντες (αλλαγή δίαιτας, χρήση φαρμάκων)
11. Χειρουργικές επεμβάσεις
12. Συστηματικές νόσοι : υπερθυρεοειδισμός, Σ.διαβήτης, νόσοι συνδετικού ιστού,
ανοσοανεπάρκεια, νεοπλασματικά σύνδρομα κτλ.
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
• Γενική επισκόπηση και εκτίμηση
ισοζύγιο υγρών
όψη-θρέψη
• Δερματολογικές εκδηλώσεις
ερυθρότητα προσώπου
εξανθήματα
δερμογραφισμός
• Θυρεοειδής αδένας
ψηλαφητή μάζα
•Πνευμονολογικές εκδηλώσεις
συρρίτουσα αναπνοή
•Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις
φύσημα
•Κοιλιακή χώρα
ηπατομεγαλία
ψηλαφητή μάζα
ασκίτης
ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση
•Παθήσεις ορθού
ανεπάρκεια του σφιγκτήρα
απώλεια αίματος από το ορθό
•Κάτω άκρα
οιδήματα
Εργαστηριακός έλεγχος
Αιματολογικές εξετάσεις
Αναιμία
Λευκοκυττάρωση
Δείκτες φλεγμονής
Χρόνοι πήξης
Βιοχημικές εξετάσεις
Ηλεκτρολύτες
Ηπατική βιοχημεία
Λευκώματα (Λευκωματίνες / Σφαιρίνες)
Β12, φυλλικό, σίδηρος, φερριτίνη
Ανάλυση ούρων
Εξέταση κοπράνων
1.Μέτρηση βάρους
2.Λευκοκύτταρα
3.Αιμοσφαιρίνη κοπράνων
Λευκά και ερυθρά
(κοπράνων)
•Shigella
•E. Coli (enterohemorrhagic , enteroinvasive)
•Campylobacter
•Salmonella (όχι πάντα)
•Yersinia (σπάνια)
•Cl. Difficile (σπάνια)
•Aeromonas/Pleisiomonas (σπάνια)
Απουσία λευκοκυττάρων
(στα κόπρανα)
•Ιώσεις (Norwalk, Rotavirus)
•Χολέρα
•Λαμβλίαση
•Τροφικές δηλητηριάσεις (σταφυλόκκοκος κτλ)
•E. Coli (ETEC, EPEC, EAEC)
•Ιστολυτική αμοιβάδα
Νόσοι που διαγιγνώσκονται με
Βιοψία Λεπτού Εντέρου
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Εντεροπάθεια γλουτένης
ν. Crohn
Λαμβλίαση
Λέμφωμα
Ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια
Υπογαμμασφαιριναιμία (με ή χωρίς οζώδη λεμφική
υπερπλασία)
ν. Whipple
Λεμφαγγειεκτασία
Αβηταλιποπρωτειναιμία
Αμυλοείδωση
Μαστοκυττάρωση
Στρατηγικές αντιμετώπισης
χρόνιας διάρροιας
1) Έλεγχος και θεραπεία (test and treat)
2) Εμπειρική θεραπεία (empirical therapy)
3) Κατηγοριοποίηση, έλεγχος και θεραπεία
(categorize, test and treat)
Test and treat
Ιστορικό + Κλινική εξέταση
Διαφορική διάγνωση
Έλεγχος για κάθε πιθανή διάγνωση
Διάγνωση → Θεραπεία
Σε περιπτώσεις ασθενών με ιστορικό και κλινική εξέταση
περισσότερο συμβατή με μια συγκεκριμένη διάγνωση.
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ
(έλεγχος για καρκινοειδή όγκο)
- Επίπτωση καρκινοειδούς όγκου: 1/500.000
- Πιθανότητα καρκινοειδούς όγκου σε ασθενή με
χρόνια διάρροια περίπου 1/5000
- Ο έλεγχος για καρκινοειδή όγκο σε κάθε ασθενή
με χρόνια διάρροια είναι ασύμφορος( ένα θετικό
αποτέλεσμα σε 5000 δείγματα).
- Ο έλεγχος είναι κατάλληλος σε ασθενείς με
ειδικά συμπτώματα (ερυθρότητα προσώπου,
καρδιακό φύσημα και ηπατομεγαλία).
Εμπειρική θεραπεία
• Χορήγηση μη ειδικών αντιδιαρροϊκών ή
περισσότερο ειδικών θεραπειών χωρίς οριστική
διάγνωση.
• Σε περιπτώσεις μη απειλητικών για τη ζωή
καταστάσεων ή καταστάσεων που δεν απαιτούν
ειδική θεραπεία (ιστορικό, κλινική εξέταση,
αδρός εργαστηριακός έλεγχος)
λειτουργικές ή αυτοπεριοριζόμενες παθήσεις
Απαιτεί στενή ιατρική παρακολούθηση !!
Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΡΩΜΗΣ ΙΙΙ
Υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος ή δυσφορία τουλάχιστον
3 ημέρες / μήνα τους τελευταίους 3 μήνες συνοδευμένο
από 2 ή περισσότερα από τα παρακάτω:
1. Βελτίωση με την αφόδευση.
2. Η έναρξη συνοδεύεται από αλλαγή της συχνότητας των
κενώσεων.
3. Η έναρξη συνοδεύεται από αλλαγή της σύστασης των
κενώσεων.
Τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται τους τελευταίους 3 μήνες
αλλά η έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν.
Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΡΩΜΗΣ ΙΙΙ
Συμπτώματα που υποστηρίζουν τη διάγνωση
 παθολογική συχνότητα κενώσεων ( > 3 / ημερ - < 3 / εβδομ)
 παθολογική σύσταση κενώσεων ( σκληρα ή υδαρή κόπρανα)
 διαταραχή αφόδευσης ( έντονη προσπάθεια, έπειξη,αίσθημα
ατελούς αφόδευσης)
 αποβολή βλέννης
 αίσθημα κοιλιακής διάτασης,μετεωρισμός
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρο
Θεραπείες
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου
Άλλες θεραπείες
Ευβιοτικά (Bifidobacterium infantis)
Αντιβιοτικά (bacterial overgrowth)
Ψυχιατρική αντιμετώπιση
Categorize, test and treat
• Ιστορικό μη ειδικό
• Απουσία ευρημάτων από την κλινική εξέταση
Προκαταρκτικός έλεγχος
Ταξινόμηση διάρροιας
υδαρής
λιπώδης
φλεγμονώδης
→ Αδρή επισκόπηση κοπράνων
→ Κ+, Να+ κοπράνων
→ Ανίχνευση αίματος κοπράνων
→ Λευκοκύτταρα ή λακτοφερρίνη κοπράνων
→ Λίπος κοπράνων → ποσοτική μέτρηση (συλλογή)
→ ποιοτική μέτρηση (sudan stain)
Εξέταση κοπράνων
1. Μέτρηση βάρους
2. Λευκοκύτταρα
3. Αιμοσφαιρίνη κοπράνων
4. Λίπος (Sudan stain)
5. Έρευνα για καθαρτικά και χυμοθρυψίνη κοπράνων
6. pH κοπράνων
7. Οσμωτικό χάσμα (απαιτεί μέτρηση [Κ+], [Να+] κοπράνων
Οσμωτική
Εκκριτική
Φλεγμονώδης
Λιπώδης
Οσμωτική διάρροια
Οσμωτική διαφορά > 125 mOsm/kg
Πρακτική Δοκιμασία: Με τη νηστεία σταματά η διάρροια
pH < 5.3 σημαίνει δυσαπορρόφηση υδατανθράκων
• Δυσαπορρόφηση υδατανθράκων
– σ. δυσαπορρόφησης γενικευμένο
– Ανεπάρκεια δισακχαριδασών
– Συγγενείς δυσαπορροφήσεις γλυκόζης, γαλακτόζης
• Λήψη δυσαπορρόφητων υδατανθράκων
– Sugar-free, lactulose, ίνες
• Λήψη δυσαπορρόφητων ιόντων Mg++, PO4-3, SO4-2
Οσμωτικό χάσμα κοπράνων
Οσμωτική διαφορά = 290–2 (Na+ + K+)
Εκκριτική διάρροια → < 50 mOsm/kg
Οσμωτική διάρροια → > 50 mOsm/kg
Οσμωτική διάρροια
Ανάλυση κοπράνων
pH 
Έλεγχος δίαιτας
Breath tests (lactose)
Mg 
Εκκριτική διάρροια
Αποκλεισμός λοίμωξης
Αποκλεισμός οργανικής νόσου
Εκλεκτικές δοκιμασίες
Aeromonas, Giardia, παράσιτα, ωά, κλπ
Εντερόκλυση, Κολονοσκόπηση+Βιοψίες,
CT κοιλίας, βιοψία Λεπτού εντέρου και
καλλιέργεια 12/δακτυλικού υγρού
ασύρματη κάψουλα λεπτού εντέρου
γαστρίνη, καλσιτονίνη, VIP, 5HIIA,
Μετανεφρίνες, Ισταμίνη, TSH, ACTH,
Σωματοστατίνη, Ηλεκτροφόρηση
λευκωμάτων, Ανοσοσφαιρίνες
Χολεστυραμίνη
(Δοκιμασία για χολικά άλατα)
AGA Technical Review on the evaluation and Management of Chronic Diarrhea
(Gastroenterology 1999)
Εκκριτική διάρροια
Οσμωτική Διαφορά <50 mOsm/kg
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laxative abuse (nonosmolytic laxatives)
Congenital syndromes (chloridorrhea)
Bacterial toxins
Ileal bile acid malabsorption
Inflammatory bowel disease
Ulcerative colitis
Crohn’s disease
Microspopic (lymphocytic) colitis
Collagenous colitis
Diverticulitis
Drugs and poisons
Disordered motility
Postvagotomy diarrhea
Postsympathectomy diarrhea
Diabetic autonomic neuropathy
Hyperthyroidism
IBS
Εκκριτική διάρροια
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuroendocrine tumors
Gastrinoma
VIPoma
Somatostatinoma
Mastocytosis
Carcinoid syndrome
Medullary carcinoma of thyroid
Neoplasia
Colon carcinoma
Lymphoma
Villous adenoma
Addison’s disease
Epidemic secretory (Brainerd) diarrhea
Idiopathic secretory diarrhea
Aeromonas
•
•
•
•
Συχνή αιτία διαρροιών (3-25% των διαρροιών)
Μολυσμένα νερά (πηγάδια , πηγές)
Εργαστηριακά : μπερδεύεται με Coli =>υποδιάγνωση
Κλινική εικόνα : λίγες έως πολλές διάρροιες
διάρκειας μέχρι και 6 βδομάδες
(στις ΗΠΑ)
• Ευαισθησία : Septrin, Tetracycline, Chloramphenicol
* Plesiomonas (shigelloides) = παρόμοια εικόνα με
Aeromonas
Clostridium difficile
Gram + ,αναερόβιο, σπορογόνο βακτήριο
Παράγει τοξίνες Α - Β
κλινικές εκδηλώσεις
Ασυμπτωματικός εποικισμός
Οξύ διαρροϊκό σύνδρομο
Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα
Τοξικό μεγάκολο
Την τελευταία 10ετία :αυξημένος αριθμός κρουσμάτων
ΒΙ/ΝΑΡ1/027
:βαρύτερες μορφές CDAD
Θεραπεία :
μετρονιδαζόλη ή βανκομυκίνη
υποτροπή:20-35%
Παράγοντες κινδύνου υποτροπής
Ανεπαρκής παραγωγή αντισωμάτων IgG έναντι τοξίνης Α
Επίμονη διαταραχή της μικροχλωρίδας του εντέρου
Μεγάλη ηλικία
Συνέχιση αντιβιοτικής θεραπείας (μη αντικλωστηριδιακής)
μετά το πρώτο επεισόδιο
Μεγάλη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο
Ταυτόχρονη λήψη αντιεκκριτικών – αντιόξινων φαρμάκων
Θεραπευτική προσέγγιση υποτροπιάζουσας CD λοίμωξης
Αρχικό επεισόδιο – Πρώτη υποτροπή
Ήπια έως μέτρια λοίμωξη
Μετρονιδαζόλη 500mg Χ 3 po / 24ωρο (10-14 ημέρες)
Σοβαρή λοίμωξη,μη απάντηση,δυσανεξία μετρονιδαζόλης
Βανκομυκίνη 125mg Χ 4 po / 24 ωρο (10-14 ημέρες)
Δεύτερη υποτροπή
Βανκομυκίνη , σταδιακή μείωση
125mg Χ 4 / 24 ωρο (14 ημέρες)
125mg Χ 2 / 24 ωρο (7 ημέρες)
125mg Χ 1 / 24 ωρο (7 ημέρες)
125mg Χ 1 / 24 ωρο (κάθε 2 ημέρες για 8 ημέρες)
125mg Χ 1 / 24 ωρο (κάθε 3 ημέρες για 15 ημέρες)
Τρίτη υποτροπή
Βανκομυκίνη 125mg Χ 4 po / 24 ωρο (14 ημέρες) και μετά
Ριφαξιμίνη 400 mg Χ 2 / 24 ωρο (14 ημέρες)
Ε.Φ Ανοσοσφαιρίνη 400mg/kg Β.Σ ( 2-3 δόσεις κάθε 3 εβδομάδες)
Διάρροιες από δυσαπορρόφηση
χολικών αλάτων
Τα χολικά άλατα που δεν απορροφώνται στον τελικό ειλεό
δρουν στο παχύ έντερο σαν καθαρτικά.
Τύπος 1: Από νόσο ή εκτομή τελικού ειλεού
Τύπος 2: Ιδιοπαθής διάρροια από χολικά άλατα
Τύπος 3: Μετά από στελεχιαία βαγοτομή ή χολοκυστεκτομή
Εναντίον διάγνωσης δυσαπορρόφησης χολικών αλάτων:
1. Λίπος κοπράνων 
2. pH < 7
3. Όγκος κενώσεων 
Φλεγμονώδεις Διάρροιες
Αποκλεισμός οργανικής νόσου
Αποκλεισμός λοίμωξης
εντερόκλυση
σιγμοειδοσκόπηση
ή
κολονοσκόπηση με βιοψία
CT άνω/κάτω κοιλίας
βιοψία λεπτού εντέρου
ασύρματη κάψουλα λ.ε
=>
μικροβιακοί οργανισμοί
Aeromonas
Plesiomonas
TB
=>
Άλλοι οργανισμοί
παράσιτα
Ιοί
Λιπώδεις διάρροιες
Αποκλεισμός οργανικής νόσου
CT κοιλίας, εντερόκλυση,
Ασύρματη κάψουλα λ.ε
Βιοψία + καλλιέργεια υγρού
Αποκλεισμός ανεπάρκειας εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος
test σεκρετίνης (=gold standard)
Bentiromide test
ελαστάση κοπράνων (ELISA)
Mικροσκοπική κολίτις
Λεμφοκυτταρική κολίτις(ΛΚ)
Κολλαγονική κολίτις(ΚΚ)
κοινά ιστολογικά στοιχεία
υποεπιθηλιακή στοιβάδα κολλαγόνου στη ΚΚ
Α / Γ
ΛΚ:1/1 ΚΚ:1/20
20% σε ασθενείς με αιματηρή διάρροια
Συσχέτιση με κοιλιοκάκη(17% θετικές ορολογικές
δοκιμασίες)
Ηλικία:>40 έτη(αιχμή 6-8η δεκαετία)
Μικροσκοπική κολίτις
Κλινική εικόνα
Χρόνιο ή διαλείπον διαρροικό σύνδρομο
Υδαρείς μη αιμορραγικές κενώσεις
Κολικοειδές κοιλιακό άλγος,ήπια απώλεια βάρους
Ναυτία,ακράτεια κοπράνων
Αρθραλγία,αυτοάνοσα νοσήματα
Επιδείνωση με ΜΣΑΦ,καφείνη,οινοπνευματώδη,γαλακτοκομικά
Εργαστηριακός έλεγχος
Φυσιολογικός αιματολογικός-βιοχημικός έλεγχος
50% λεμφοκύτταρα κοπράνων
ΤΚΕ,ΑΝΑ
Φυσιολογική κολονοσκόπηση
Διαφορική διάγνωση
με Σ.Ε.Ε-ΙΦΝΕ-Κοιλιοκάκη
ΣΕΕ-Μικροσκοπική κολίτις
•κοινή συμπτωματολογία
•κυρίως γυναίκες
•καλοήθης πορεία
•φυσιολογική ενδοσκόπηση
όμως στο ΣΕΕ
•μικρότερη ηλικία
•επιδείνωση μετά τα γεύματα και καταστάσεις stress
•συχνότερο ΣΕΕ με δυσκοιλιότητα
Διάγνωση
Ιστολογική
Πολλαπλές βιοψίες (κυρίως ΔΕ κόλον)
Αυξημένος αριθμός ενδοεπιθηλιακών
λεμφοκυττάρων(>10/100 επιθηλιακά κύτταρα)
Λεμφοκύτταρα,ηωσινόφιλα,μαστοκύτταρα στο
επιπολής επιθήλιο
Ουδετερόφιλα στη lamina propria
ΚΚ: έντονα πεπαχυσμένη υποεπιθηλιακή στοιβάδα
κολλαγόνου με ανώμαλο εσωτερικό χείλος και
παγίδευση ερυθρών-φλεγμονωδών κυττάρων
Θεραπεία
 Διακοπή ΜΣΑΦ,καφείνης,οινοπνευματωδών
 Χορήγηση αντιδιαρροικών,κυρίως λοπεραμίδης
(70%ανταπόκριση)
 Υποσαλικυλικό βισμούθιο, μεσαλαμίνη,
σουλφασαλαζίνη
 Κορτικοστεροειδή (βουδεσονίδη 9mg/24ωρο,68 εβδ)
 Αλλα ανοσοκατασταλτικά(?)
 Χειρουργική αντιμετώπιση(?)
Αλλοιώσεις «μη ειδικής κολίτιδας»
Αλλοιώσεις «μη χαρακτηριστικές συγκεκριμένης νόσου»
 Υποκείμενη φλεγμονή χωρίς ποιοτικά ή/και ποσοτικά
χαρακτηριστικά μιας ειδικής κολίτιδας
 Απουσία χαρακτηριστικών βλαβών στο αδενικό
στοιχείο,επιθηλιακά κύτταρα ή ειδικού φλεγμονώδους
διηθήματος
 Αδυναμία ταυτοποίησης κάποιων ευρημάτων με μια
ειδική κολίτιδα
 Ελλιπή στοιχεία ιστορικού,απουσία ομάδας ειδικών,
λάθος θέση ή/και χρόνος λήψης βιοψιών,προβλήματα
στην επεξεργασία του υλικού,απειρία του «ειδικού»
ΕΙΔΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
με αλλοιώσεις
ΜΗ ΕΙΔΙΚΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ






1.Σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου
2.Μικροσκοπική κολίτις
3.Κοιλιοκάκη
4.Αυτοάνοσα νοσήματα
5.Λοιμώδεις κολίτιδες
6.Αντιβίωση