Πρόγραμμα - 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παγκρεατολογίας

Transcript Πρόγραμμα - 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παγκρεατολογίας

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ
Θα χορηγηθούν 17 Μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης (C.M.E. credits)
PAGREATOS PROGRAM:Layout 1
φβγδφβγδ
5/4/16
9:34 AM
Page 2
ΧαιρετισμOσ του ΠροEδρου
Η ελληνική Παγκρεατολογική εταιρεία οργανώνει το 8ο Πανελλήνιο συνέδριο
με προσανατολισμό στις Χειρουργικές Παθήσεις του οργάνου. Γιατί τόσο οι
εγχειρήσεις όσο και οι άλλες θεραπευτικές μέθοδοι που συνδυάζονται έχουν
τα τελευταία χρόνια παρουσιάσει αλλαγές σε σημαντικό βαθμό.
Συνάδελφοι από την χώρα μας με σημαντική ενασχόληση και προσωπική
εμπειρία καθώς και προσκεκλημένοι από άλλες χώρες με εξειδίκευση σε
συγκεκριμένα πεδία, θα παρουσιάσουν ότι είναι σήμερα αποδεκτό, ειδικά σε
θέματα που υπήρξαν ή είναι αμφιλεγόμενα.
Είναι με χαρά δεκτές εργασίες για παρουσίαση προκειμένου να συζητηθεί και
η Ελληνική Εμπειρία που φυσικά είναι αρκετή.
Η Παγκρεατολογική εταιρεία ευχαριστεί την διοίκηση του ερριΚοσ ΝτυΝαΝ
Hospital Center για την παραχώρηση του Αμφιθεάτρου δεδομένου ότι στις
παρούσες συγκυρίες αυτό βοηθάει σημαντικά.
Με συναδελφικούς χαιρετισμούς,
Ο Πρόεδρος του συνεδρίου
Διονύσης Κ. Βώρος
ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής
3
οργαΝωση / εΠιτροΠεσ
επιστημονικός Φορέας διοργάνωσης
ελληνική Παγκρεατολογική εταιρεία
διατελέσαντες Πρόεδροι της ελληνικής Παγκρεατολογικής εταιρείας
Αρβανιτάκης Κωνσταντίνος - Νίκου Γεώργιος - Νάστος Ηλίας
οργανωτική επιτροπή
δ. σ. ελληνικής Παγκρεατολογικής εταιρείας
Πρόεδρος: Βώρος Διονύσιος
αντιπρόεδρος: Γουλής Ιωάννης
γραμματέας: Αρκαδόπουλος Νικόλαος
ταμίας: Κόντζογλου Κωνσταντίνος
μέλος: Σμυρνιώτης Βασίλειος
ειδικοί γραμματείς
Αναστασόπουλος Γεώργιος
Κυριαζή Μαρία
μέλη
Αλλαμανή Άννα-Μαρία
Αναγνωστούλης Γεώργιος
Βίρτζιλι Σιμόνα
Γεωργαντάς Δημήτριος
Γκαμαλέτσος Ευάγγελος
Γκανάς Παναγιώτης
Γούλας Σπυρίδων
Δανιάς Νικόλαος
Δάφνιος Νικόλαος
Δημητρακόπουλος Αντώνιος
Διγαλάκης Μιχαήλ
Δρακοπούλου Σταματούλα
Δρυμούσης Παναγιώτης
Εμμανουηλίδης Ιωάννης
Καφετζής Ηλίας
Κεχρής Ιωάννης
Κινόγλου Γεώργιος
Κουτσούρη Αναστασία
Μαντά Ασημίνα
Μαρίνης Αθανάσιος
Μαυραντώνης Κωνσταντίνος
Μπερσής Νικόλαος
Μπέτσιου Αφροδίτη
Μπιλιαρά Ειρήνη
Νάκος Γεώργιος
Νάστος Κωνσταντίνος
Ντάνου Φωτεινή
Παπούδος Μάριος
Παρασκευόπουλος Ιωάννης
Πασχαλίδης Νικόλαος
Πιερακάκης Στέφανος
Πίνης Σταμάτιος
Πλαϊτάκης Ζαχαρίας
Πολυχρόνης Αθανάσιος
Πολυχρονίδης Αλέξανδρος
Ροκκάς Θεόδωρος
Σακοράφας Γεώργιος
Σαλούμ Γεώργιος
Σαμανίδης Λάζαρος
Στρατήγη Πολυξένη
Συμβουλάκης Εμμανουήλ
Τουμπανάκης Γεώργιος
Τσαρουχά Αλεξάνδρα
Τσουρουφλής Γεράσιμος
Φίλη Κλειώ
Ψυχογιός Ιωάννης
Ψυχογιού Βασιλική
4
επιστημονική - συμβουλευτική επιτροπή
Αναγνωστόπουλος Αθανάσιος
Αντωνίου Ευστάθιος
Αργύρα Εριφύλλη
Βουτσινάς Διονύσιος
Γερασιμίδης Θωμάς
Δανιηλίδης Ιωάννης
Ζωγράφος Γεώργιος
Ζώρας Οδυσσέας
Καραλιώτας Κωνσταντίνος
Καρατζάς Γαβριήλ
Κουκούλης Γεώργιος
Κωνσταντουλάκης Μανούσος
Λαδάς Σπυρίδων
Λυρατζόπουλος Νικόλαος
Μαράκης Γεώργιος
Μελιδώνης Ανδρέας
Μπασδάνης Γεώργιος
Μπράμης Ιωάννης
Νικητέας Νικόλαος
Νομικός Ιάκωβος
Παπαβραμίδης Θεοδόσης
Παπαλόης Απόστολος
Πέρος Γεώργιος
Πολυχρονίδης Αλέξανδρος
Πρίγγουρης Σωτήριος
Ρίζος Σπυρίδων
Ρούκος Δημήτριος
Ρωμανίδης Κωνσταντίνος
Σαλάκος Χρήστος
Σπηλιώτης Ιωάννης
Φωτόπουλος Αλέξιος
Χαρλαύτης Νικόλαος
επιτροπή Κρίσης και Βράβευσης εργασιών
Βαγιανός Κωνσταντίνος
Βασιλείου Παντελής
Βεζάκης Αντώνιος
Γκιόκας Γεώργιος
Δανιάς Νικόλαος
Θεοδοσόπουλος Θεοδόσιος
Θεοδώρου Δημήτριος
Καραμανώλης Γεώργιος
Καρατζάς Θεόδωρος
Μαρίνης Αθανάσιος
Στεργιόπουλος Σπυρίδων
Αρκαδόπουλος Νικόλαος
Βασιλείου Ιωάννης
Γεννατάς Κωνσταντίνος
Ζωγράφος Γεώργιος
Κάτσιος Χρήστος
Κόντζογλου Κωνσταντίνος
Μακρής Ιωάννης
Σιμόπουλος Κωνσταντίνος
Τεπετές Κωνσταντίνος
Χαλκιαδάκης Γεώργιος
Ξένοι Προσκεκλημένοι ομιλητές
Naredi Peter, Σουηδία
Siironem Päivi, Φιλανδία
Uranues Selman, Αυστρία
Van Grinsven Janneke, Ολλανδία
5
εΠιστημοΝιΚο Προγραμμα
Παρασκευή 13 Μαΐου 2016
15.30-16.30
εγγραφές
16.30-18.00
ελεύθερες ανακοινώσεις
Προεδρείο: Κ. Βαγιανός, Ι. Παρασκευόπουλος, Σ. Γούλας
ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΩΣ ΜΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΝΕΑ
ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΜΕΤΑ ERCP ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
Β. Μαυροειδής, Α. Σκάρπας, Ξ. Ζλατίδου, Δ. Ματθιουδάκης,
F. Saffioti, Ν. Οικονόμου, Ι. Καρανίκας
ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΗΣ
ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ
Α. Πολυδώρου, Θ.Π. Αρκουμάνης, Μ. Καραγεώργου, Ε. Παντιώρα,
Α. Βεζάκης, Γ.Π. Φραγκουλίδης, Γ. Πολυμενέας, Ι. Βασιλείου
PRIMARY SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE AMPULLA OF
VATER ON GROUND OF IPMN OF THE MAIN PANCREATIC DUCT
WITH EXTENSIVE SQUAMOUS METAPLASIA: AN EXTREMELY
RARE CASE AND A NEW ASSOCIATION
V.K. Mavroeidis, T.V.Luong, Ε. Giorgakis, F. Saffioti,
D. Georgiadou, A. Skarpas, R.Koti
6
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
SOLID PSEUDOPAPILLARY TUMOR OF PANCREAS
E. Antoniou, C. Damaskos, C. Salakos, G.A. Margonis, K. Kontzoglou,
S. Lahanis, S. Kykalos, D. Patsouras, M. Perdiki, T.M. Pawlik,
G. Kouraklis
ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΜΟΛΥΣΜΕΝΗΣ
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ
ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΜΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΑ
Γ. Αναστασόπουλος, Μ. Κυριαζή, Γ. Αναγνωστούλης,
Α. Βασιλογιαννακόπουλος, Δ. Βώρος
18.00-20.00
στρογγυλό τραπέζι ι
Νευροενδοκρινικοί Όγκοι (μη λειτουργικοί)
Προεδρείο: Γ. Νίκου, Κ. Κόντζογλου
• Ταξινόμηση –Οριοθέτηση
Καρβούνη Ελένη
• Τα όρια της εγχείρησης για το πάγκρεας και τις μεταστάσεις
Φραγκουλίδης Γεώργιος
• Ραδιοϊσοτοπική διάγνωση και αντιμετώπιση
Λυμούρης Γεώργιος
• Φαρμακευτική θεραπεία (Χημειοθεραπεία και στοχευμένες θεραπείες)
Μιχαλάκη Βασιλική
20.00-21.00
Εναρκτήρια Τελετή
Βώρος Διονύσιος, Πρόεδρος Συνεδρίου
Λιακάκος Θεόδωρος, Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα,
Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Μπράμης Ιωάννης, Πρόεδρος Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας
21.00-22.30
∆εξίωση υποδοχής
7
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Σάββατο 14 Μαΐου 2016
08.00-09.00
διάλεξη
Προεδρείο: Γρ. Κουράκλης, Β. Παπαδόπουλος
Ο ρόλος του PET-CT σε καρκίνο του Παγκρέατος
Χατζηιωάννου Σοφία
09.00-10.30
στρογγυλό τραπέζι ιι
Νεκρωτική Παγκρεατίτιδα
Προεδρείο: Κ. Τσαλής, Ι. Παπαδόπουλος
• Η αμφισβήτηση στη χορήγηση αντιβιοτικού
Βασιλογιαννακόπουλος Αντώνιος
• Η σημασία της νέκρωσης του κατώτερου οπισθοπεριτοναϊκού
χώρου για τις επιπτώσεις στο παχύ έντερο
Δανιάς Νικόλαος
• Οι ενδείξεις για εγχείρηση περιορίζονται
Θεοδοσόπουλος Θεοδόσιος
10.30-11.15
διάλεξη
Προεδρείο: Ι. Καραϊτιανός, Μ. Κυριαζή
Early diagnosis of pancreatic cancer
Naredi Peter
11.15-11.45
Διάλειμμα
11.45-12.30
διάλεξη
Προεδρείο: Εμμ. Λεάνδρος, Γ. Φραγκουλίδης
Laparoscopic distal pancreatectomy
Uranues Selman
12.30-13.15
διάλεξη
Προεδρείο: Κ. Γεννατάς, Κ. Ντάτσης
Neoadjuvant therapy for pancreatic cancer
Naredi Peter
13.15-14.00
διάλεξη
Προεδρείο: Δ. Βώρος, Γ. Γκιόκας
Abdominal Compartment Syndrome in Necrotizing Pancreatitis
Siironen Paivi
8
8o
14.00-15.00
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ελεύθερες ανακοινώσεις
Προεδρείο: Θ. Ροκκάς, Ι. Κεχρής, Α. Μαρίνης
ΘΗΛΩΔΗ ΕΝΔΟΠΟΡΙΚΑ ΒΛΕΝΝΩΔΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ
ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ (IPMNs): ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕ
ΤΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΟΤΑΝ ΔΕΝ
ΠΑΡΑΤΗΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ GNAS ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ;
Α. Ταμπάκης, Α.Χ. Ταμπάκη, Α. Posabella, A. Zettl, Κ. Κόντζογλου,
Γ. Κουράκλης, M.O. Guenin, M. Von Flue
HISTONE DEACETYLASE (HDAC) INHIBITORS: CURRENT EVIDENCE
FOR THERAPEUTIC ACTIVITIES IN PANCREATIC CANCER
C. Damaskos, E. Antoniou, K. Kontzoglou, T. Karatzas, C. Doula,
G. Kouraklis
NUCLEAR RECEPTORS IN PANCREATIC TUMOR CELLS
C. Damaskos, I.D. Kostakis, C. Doula, K. Kontzoglou, E. Antoniou
ORPHAN NUCLEAR RECEPTORS: A FUTURE WEAPON AGAINST
PANCREATIC CANCER?
E. Antoniou, C. Damaskos, K. Kontzoglou
15.00-16.30
16.30-17.15
Μεσημερια νή Διακοπή
διάλεξη
Προεδρείο: Γ. Πολυμενέας, Δ. Θεοδώρου
Laparoscopic interventions in necrotizing pancreatitis
Van Grinsven Janneke
17.15-18.00
διάλεξη
Προεδρείο: Στ. Κατσαραγάκης, Σπ. Στεργιόπουλος
Pancreatic trauma
Uranues Selman
18.00-18.45
διάλεξη
Προεδρείο: Κ. Αρβανιτάκης, Π. Τάσσιος
Ασυνήθιστες μορφές Παγκρεατίτιδας
Γουλής Ιωάννης
18.45-19.00
Διάλειμμα
9
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Σάββατο 14 Μαΐου 2016
19.00-21.00
στρογγυλό τραπέζι Iιι
σύγχρονες Θεραπευτικές Παρεμβάσεις για οξεία Παγκρεατίτιδα
Προεδρείο: Δ. Καραβίας, Α. Πολυδώρου
• Διαδερμική παροχέτευση περιπαγκρεατικών συλλογών
Βραχλιώτης Θωμάς
• Παρουσίαση περίπτωσης Επιμολυσμένης Νεκρωτικής
Παγκρεατίτιδας με Διαδερμική αντιμετώπιση
Αναστασόπουλος Γεώργιος
• Λαπαραροσκοπική επέμβαση για Νεκρωτική Παγκρεατίτιδα
Πολυδώρου Ανδρέας
• Ενδοσκοπική παροχέτευση περιπαγκρεατικών συλλογών
Βεζάκης Αντώνιος
Κυριακή 15 Μαΐου 2016
09.00-11.00
στρογγυλό τραπέζι ιV
Καρκίνος Παγκρέατος
Προεδρείο: Β. Σμυρνιώτης, Β. Κομπορόζος
• Endo- U/S για την διάγνωση των νεοπλασμάτων Παγκρέατος
Καρούμπαλης Ιωάννης
• Η έκταση της Λεμφαδενεκτομής και η τακτική σε διήθηση της
πυλαίας φλέβας
Σμυρνιώτης Βασίλειος
• Έχει περιορισμούς η διατήρηση του Πυλωρού;
Αρκαδόπουλος Νικόλαος
• Ο χειρισμός του Παγκρεατικού κολοβώματος
Καμπαρούδης Απόστολος
11.00-11.30
Διάλειμμα
11.30-12.15
διάλεξη
Προεδρείο: Α. Μαχαίρας, Σ. Πρίγγουρης
Η θέση της HIPEC στον προχωρημένο καρκίνο του Παγκρέατος
Τέντες Αντώνιος Απόστολος
12.15-12.45
Βράβευση Εργασιών
12.45-14.00
γ.σ. εταιρείας και αρχαιρεσίες
10
διαΛEΞεισ ΠροσΚεΚΛημEΝωΝ ομιΛητωΝ
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME IN NECROTIZING
PANCREATITIS
Siironem Päivi, Department of surgery University of Helsinki, Finland
Severe acute pancreatitis (SAP) is almost always accompanied by a certain degree of intraabdominal hypertension (IAH) with an incidence of approximately 70%. Abdominal compartment syndrome (ACS), defined as intra-abdominal pressure greater than 20mmHg associated with new onset organ dysfunction, has an incidence of approximately 20% in SAP.
It occurs usually during the first two weeks of illness. The development of ACS in patients
with SAP has a strong impact on the course of the disease.
In severe pancreatitis inflammatory cascade of events and resuscitation leads to increased intra-abdominal pressure (IAP), which can further progress in ACS. Pro-inflammatory cytokines contribute to increased capillary permeability in various organs. This
leads in exudation with inflammatory fluid accumulations in retroperitoneal and intraperitoneal cavities. Too massive fluid resuscitation worsens the tissue edema further. Paralytic ileus causes gaseous distension of bowel and raises pressure even more. Edema of
abdominal wall decreases its compliance. IAH pushes diaphragm and limits the total lung
capacity. Increased intrathoracic pressure also causes increased airway pressure and pulmonary vascular resistance worsening oxygenation. In addition, the structures in the abdominal cavity are compressed. Renal failure is due to direct renal vein compression and
cortical arteriolar compression. ACS can cause regional hypoperfusion in all organs in the
splanchic bed, and especially liver and caecum (least collateral flow) are affected. Decreased venous return to heart and greatly increased afterload cause cardiac failure.
The initial treatment is always conservative, however, a prompt decision to operate has
to be made if conservative treatments turn out futile. The early recognition of IAH/ACS is
essential. Ideally ACS should be diagnosed clinically and confirmed by bladder pressure
measurement. The most affected organs by ACS are lungs and kidneys. The clinician
should notice radiologic and clinical signs of ACS in severely ill AP patients including difficulties to breath, compression of inferior vena cava, round belly sign, renal and other solid
organ compression, oliguria, and bowel wall thickening. Many studies recommend IAP to
be measured every 4-6 hour in critically ill patients presenting a risk of developing IAH.
Regular measurements of IAP identify those at risk of developing ACS. All SAP patients
should have their organ function monitored daily, and it is important to diagnose IAH and
ACS before persistent organ dysfunction develops. Critical ill SAP patients are managed
in the intensive care unit (ICU).
Non-surgical treatment strategies in ICU include optimizing of fluid resuscitation, optimizing systemic and regional perfusion, improvement of abdominal wall compliance,
evacuation of intra-luminal contents, and evacuation of abdominal fluid collections.
Although fluid resuscitation is essential, hydrating too much has shown to increase mortality in SAP. Fluid resuscitation should be balanced between optimizing systemic perfusion to maintain organ function and avoiding secondary ACS from excessive fluid resuscitation. Some studies postulate that adequate abdominal perfusion pressure (>60mmHg)
could be a useful resuscitation end point, or perhaps resuscitation towards normal lactate
level. Besides the amount, the type of fluid is an important factor. Ringer acetate has shown
to be better than colloids.
11
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Anxiety and restless behavior increase abdominal wall muscular activity leading to increased
IAP. Adequate sedation and analgesia to relax the abdominal wall is an important part of
treatment of patients with SAP. A brief trial of neuromuscular blocking agents help decrease
the abdominal muscular tone, but because of risks of muscle weakness, tromboembolic
complications and atelectasis, these agents should only be used for short periods (24-48h).
Enteral decompression with insertion of nasogastric and rectal tubes is necessary in managing gastric dilatation and ileus seen in SAP. In case of colonic dilatation, colonic decompression with neostigmin and/or decompressive colonoscopy should be done. In addition, use
of prokinetic agents (metoclopramide and erytromycin) helps to prevent paralytic ileus.
The evacuation of large abdominal fluid collections by percutaneous drainage can prevent
ACS in some patients, but it might not be enough in very severe cases. This method may
be beneficial before surgical intervention, as the first step toward invasive intervention.
The procedure can bridge to an optimal timing for definitive intervention.
If conservative management of ACS is not enough, surgical intervention is needed. Optimal timing for surgical decompression in ACS patients is difficult to define. Even predicting the ideal IAP threshold is problematic. However, most authors agree that IAP constantly
greater than 25mmHg and the presence of progressive organ dysfunction justify surgical
decompression. Decompressive laparotomy has shown to cause dramatic improvement in
pulmonary and renal function in ACS patients. Though surgical intervention should always
be done when needed, with laparotomy and open abdomen, there is a risk of complications
such as bleeding, persistant infection, development of fistulas and hernias, prolonged
course of disease. During the surgical intervention, the retroperioneum and lesser sac must
be left untouched to avoid bleeding and opening the route for necrosis to spread. Obviously,
the surgical intervention in an ACS patient means multiple interventions for open abdomen.
In our clinic we use vacuum assistant closure (VAC) with mesh. VAC is changed in the operation room every 2-3 days. With mesh-VAC we are able to do definitive closure in 90%
of cases once the need for open abdomen has resolved.
References
Trikudanathan G, Vege SS. Current concepts of the role of abdominal compartment syndrome in acute
pancreatitis - an opportunity or merely an epiphenomenon. Pancreatology 2014 Jul-Aug;14(4):238-43.
Carr JA. Abdominal compartment syndrome: a decade of progress. J Am Coll Surg. 2013
Jan;216(1):135-46.
MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS IN NECROTIZING PANCREATITIS
Van Grinsven Janneke, Academisch Medisch Centrum Van Amsterdam, Holland
On behalf of the Dutch Pancreatitis Study Group
Acute pancreatitis is the most common gastrointestinal indication for acute hospital admission, most frequently caused by gallstones or alcohol.1 One in five patients will develop
necrotizing pancreatitis, defined by necrosis of the pancreatic parenchyma or extra pancreatic tissue.2 Despite of substantial improvements in the management of patients with
necrotizing pancreatitis, it is still associated with a high mortality and morbidity, long hospital length of stay and associated with high (in)direct medical costs.
According to current evidence-based guidelines one should be reluctant to intervene in
sterile necrosis. Although infected necrosis is almost always in indications for interven12
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
tion.3 In these patients a step-up approach is preferred. The step-up approach can be performed surgically or endoscopically. The surgical step-up approach starts with percutaneous catheter drainage, if necessary followed by a minimally invasive surgical necrosectomy (e.g. videoscopic-assisted retroperitoneal debridement or VARD). Introducing the
surgical step-up approach decreased mortality and morbidity from 69% to 40%.4 In the endoscopic step-up approach access to the necrotic collection is obtained via the stomach
or duodenum. A first pilot trial showed promising results for the endoscopic transluminal
necrosectomy compared to surgery.5 Whether the endoscopic step-up approach is superior to the surgical step-up approach in patients with infected necrotizing pancreatitis and
necrotic collections accessible for both, is currently investigated in the Dutch TENSION trial
[ISRCTN09186711].6 Results are expected end of this year.
Another recommendation in current guidelines is to postpone all forms of invasive intervention until infected necrosis has become walled-off. This is typically 4-5 weeks after onset of disease. This postponed strategy arises from the era that a primary laparotomy was
the only available intervention and appeared to be safer when delayed.7 But currently
catheter drainage, and not laparotomy, is the first invasive treatment performed. Nowadays, intervention radiologists are perfectly capable of safely draining non walled-off
necrotic collections. Therefore, the question can be raised whether a postponed strategy
is indeed required with the current step-up approach. Especially since at least one third
of the patients recover with drainage alone.8 Patients with suspected or proven infected
necrotizing pancreatitis and drainable (peri)pancreatic fluid might benefit from early
drainage. Theoretically it might be even detrimental to these patients to await the full effect of antibiotics while postponing an intervention. Full recovery after antibiotic treatment
alone is seen very rarely and an intervention is often inevitable. Recently an international
survey (including case vignettes) was performed that aimed to evaluate the opinion
amongst pancreatologists worldwide about diagnosing and interventions in infected
necrotizing pancreatitis patients (e.g. timing of catheter drainage and necrosectomy). Although the step-up approach was routinely used by 87% of the pancreatologists, an outspoken disagreement was seen in timing of intervention, especially catheter drainage. Not
so much in the first week or at a disease duration of 30 days, but mainly in the intermediate duration cases around 2 or 3 weeks after onset.9 This might be due to the interobserver
variation regarding to the degree of encapsulation and liquefication and for technical reasons. But this will also be influenced by the pendency in diagnosing infected necrosis in this
relatively early disease stage.
More minimally invasive interventions are routinely used and many patients seem to recover
after only catheter drainage. Therefore future research should focus on drain management
as well. For percutaneous catheter drainage little is known about the ideal initial drain size.
In addition the benefit of drain revising and upsizing to bigger drain sizes is not properly investigated yet. Also endoscopic drainage is subject to much changes over the last years. Different kind of (plastic and metal) stents are described in order to maintain the connection between the necrotic collection and lumen, but not yet compared. If the endoscopic approach
results to be superior to a surgical approach in infected necrosis, the optimal timing for endoscopic drainage also needs to be determined. Although the international expert survey
showed significantly more consensus on walled-off necrosis to be a prerequisite for endoscopic transluminal drainage and necrosectomy than for percutaneous catheter drainage.9
The treatment of patients with acute pancreatitis will remain a multidisciplinary challenge,
requiring input from pancreatic surgeons, gastroenterologists, radiologists and intensivists.
13
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Because of the relatively rarity and the (individual and international) heterogeneity of
necrotizing pancreatitis, international collaborations might offer options to use new study
models. This year the results of an international Individual Patient Data Meta-Analysis
(IPDMA) study with combined data of 15 international cohorts with almost 2000 necrotizing
pancreatitis patients are expected.
References
1) Peery AF, et al. Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012;143:1179-87
2) Van Santvoort HC, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011;141:1254-63
3) Working group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for
the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13:e1-e15
4) Van Santvoort HC, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.
N Engl J Med. 2010;362:1491–502
5) Bakker OJ, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(10):1053-61
6) Van Brunschot S, et al. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design
and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterology 2013, 13:161
7) Mier J, et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1997
Feb;173(2):71-5
8) Van Baal MC, et al. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment
for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2011 Jan;98(1):18-27
9) Van Grinsven J, et al. Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis: an international expert survey and case vignette study. HPB (Oxford). 2016 Jan;18(1):49-56
EARLY DETECTION OF PANCREATIC CANCER – IS IT POSIBLE?
Naredi Peter, Professor, Department of surgery, Sahlgrenska University Hospital,
Gothenburg, Sweden
Four of five patients diagnosed with pancreatic cancer have advanced disease and are not
considered for pancreatic resection. Also four out of five patients who undergo surgical resection with a curative intent will have a local or distant recurrence of the disease. Pancreatic cancer of ductal origin is therefore one of the deadliest cancers and we must put
emphasis on earlier detection.
The classic symptoms fatigue, jaundice and weight loss are all late signs and a delay in diagnosis at this stage do normally not change the already bad prognosis. There are two principal approaches for earlier detection; identification of patients at risk which are then
closely followed and development of liquid biopsies with high sensitivity and specificity.
A minority of pancreatic cancers are identified in patients with known precancerous conditions. Intraductal papillary mucinous neoplasia (IPMN) is a cystic tumour of ductal origin. With increased proliferation, mitosis and papillary formation the tumour develops to
an invasive cancer. The aim with the investigation is to decide whether the IPMN needs follow-up or to be resected. Most pancreatic cancers arise from precurser lesions named Pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN) and involve small ducts of the exocrine pancreas.
There is support for a genetic progression model which can be used for identifying possi14
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ble biomarkers.
Commonly used tumour associated autoantibodies as CA19-9 and CEA have suboptimal
sensitivity and specificity for general use to screen for precancerous conditions or early
stage pancreatic cancer. Interest is now focused on other options as specific miRNAs in
blood or urine. These can be used alone or better in combination with serum autoantibodies.
Also exosomes that contains proteins and nucleic acids and are secreted from cells are attractive for improved diagnostics. Exosomes secreted from pancreatic cancer cells contain specific enriched proteins which can be detected by mass spectrometry.
In conclusion, several innovative diagnostic approaches have recently been presented and
with further improvements these techniques will most likely facilitate earlier detection of
pancreatic cancer and its precursor stages.
References
1. Melo SA, Luecke LB, Kahlert C, Fernandez AF, Gammon ST, Kaye J, LeBleu VS, Mittendorf EA,
Weitz J, Rahbari N, Reissfelder C, Pilarsky C, Fraga MF, Piwnica-Worms D, Kalluri R. Glypican1 identifies cancer exosomes and detects early pancreatic cancer. Nature. 2015 Jul
9;523(7559):177-82.
2. Yachida S1, Jones S, Bozic I, Antal T, Leary R, Fu B, Kamiyama M, Hruban RH, Eshleman JR, Nowak
MA, Velculescu VE, Kinzler KW, Vogelstein B, Iacobuzio-Donahue CA. Distant metastasis occurs
late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature. 2010 Oct 28;467(7319):1114-7.
3. Hernandez YG, Lucas AL. MicroRNA in pancreatic ductal adenocarcinoma and its precursor lesions. World J Gastrointest Oncol. 2016 Jan 15;8(1):18-29.
NEOADJUVANT THERAPY FOR PANCREATIC
Naredi Peter, Professor, Department of surgery, Sahlgrenska University Hospital,
Gothenburg, Sweden
Pancreatic cancer of ductal origin (PC) is one of the deadliest cancers and recent advances
in diagnostic and therapeutic techniques have not had a major impact on five year overall
survival. Four of five patients are diagnosed with advanced disease and are not considered
for pancreatic resection.
Neoadjuvant therapy might be considered for down-sizing and in borderline resectable pancreatic cancer. While several randomized phase III trials have shown a limited benefit of
adjuvant chemotherapy (CT) on overall survival, this is not the case for neoadjuvant
chemotherapy or chemoradiation therapy (CRT). This presentation will therefore focus on
down-sizing and borderline resectable PC.
Pancreatic tumours are commonly located in the head of pancreas and when the diameter is 3 cm or larger resection is often prevented by anatomically interference with the superior mesenteric or portal veins and the superior mesenteric artery. Even a minor treatment response can turn unresectable cases into resectable ones. For this reason
chemotherapy followed by CRT or initial CRT has been proposed for down-sizing. The
dilemma is that down-sizing is infrequent and only a few patients with borderline resectable
PC receiving neoadjuvant CRT are radiologically down-sized to a resectable status.
There are somewhat different definitions of borderline resectable PC but in general it
means cases that are probably resectable but with a high risk of positive resection margins. As mentioned above down-sizing could be the purpose of neoadjuvant therapy but unfortunately this is a rare event in published studies. A second indication for neoadjuvant
15
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
therapy is treatment of systemic disease. Approximately half of patients resected for PC
will not be able to go through planned adjuvant chemotherapy due to postoperative complications or bad performance status. By giving neoadjuvant CT more patients will receive
systemic treatment. But there are no randomized trials comparing neoadjuvant and adjuvant treatment that support the neoadjuvant strategy. A major reason is of course the
limited therapeutic effect of CT in pancreatic cancer. As a third indication neoadjuvant therapy has been proposed to exclude patients with systemic metastases or patients who have
progressive local disease during neoadjuvant treatment.
In conclusion there is little evidence for clinical relevant efficiency of neoadjuvant CT or
CRT in patients with pancreatic cancer. Evaluation of neoadjuvant regimens is aggravated
by the lack of standardization and documentation of radiological response, pathologic examination and of efficient pharmaceuticals.
References
1. Gong J, Tuli R, Shinde A and Hendifar A. Meta-analyses of treatment standards for pancreatic cancer (Review). Mol Clin Oncol 4:315-325, 2016.
2. Ielpo B, Duran H, Diaz E, Fabra I, Caruso R, Ferri V, Malavé L, Hidalgo M, Alvarez R, Plaza C, Quijano Y, Vicente E. Preoperative treatment with gemcitabine plus nab-paclitaxel is a safe and effective chemotherapy for pancreatic adenocarcinoma. Eur J Surg Oncol. 2016 Jan 29. pii: S07487983(16)00048-2. doi: 10.1016/j.ejso.2016.01.006. [Epub ahead of print]
LAPAROSCOPIC RESECTION OF THE PANCREATIC TAIL WITH SPLENIC
PRESERVATION
Uranues Selman, Department of Surgery, Medical University of Graz, Austria
Far fewer laparoscopic operations are performed on the pancreas than on other organs.
The most common indications are mucinous cystadenomas and neuroendocrine tumors that
are treated by enucleation and distal resection. A major premise of these procedures is that
they preserve the spleen and its main vessels. Selection criteria for laparoscopic surgery
will be discussed on the basis of current literature recommendations.
Short video clips demonstrate the technique for laparoscopic left resection, preserving the
spleen and its vessels, along with positioning of the patients and location of the trocars.
PANCREATIC TRAUMA
Uranues Selman, Department of Surgery, Medical University of Graz, Austria
Pancreatic and combined pancreatico-duodenal injuries remain a dilemma for most surgeons and despite advances and complex technical solutions, they still carry a high morbidity and mortality. The management varies from simple drainage to highly challenging
procedures depending on the severity, the site of the injury, and the integrity of the duct.
Accurate intra-operative investigation of the pancreatic duct will reduce the incidence of
complications and dictate the correct operation.
Grade I and II pancreatic injuries are considered minor and are managed conservatively or
by external drainage if needed. When ductal injury to the body and/or the tail of the
pancreas is suspected, the best and safest treatment is resection.
16
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Grade III–V pancreatic injuries are complex and require resection, and internal and external
drainage. In only 10% of combined injuries will a pancreatico duodenectomy, or Whipple
procedure, be required. Indications for considering pancreaticoduodenectomies are
massive disruption of the pancreaticoduodenal complex, devascularization of the
duodenum, and sometimes extensive duodenal injuries of the second part of the duodenum
involving the ampulla or distal common bile duct.
ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ (ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ)
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ – ΟΡΙΟΘΕΤΗΣΗ
Σπανίδου-Καρβούνη Ε., Παθολογοανατόμος, Αρεταίειο Νοσοκομείο
Τα νεοπλάσματα του παγκρέατος περιλαμβάνουν τα κυστικά ορώδη και βλεννώδη νεοπλάσματα, τα ενδοπορικά, τα διηθητικά πορογενή, τα κυψελιδικά, το παγκρεατοβλάστωμα, το συμπαγές-ψευδοθηλώδες νεόπλασμα, τα ενδοκρινικά νεοπλάσματα και τα μικτά (π.χ. μικτό πορογενές/ενδοκρινικό, μικτό κυψελιδικό/ενδοκρινές, μικτό κυψελιδικό/πορογενές). Στο
σύνολο των κλινικά διεγνωσμένων παγκρεατικών νεοπλασμάτων η κατηγορία των ενδοκρινών όγκων αποτελεί το 2-4%. Τα ενδοκρινικά παγκρεατικά νεοπλάσματα παρατηρούνται
εξ ίσου στους άνδρες και στις γυναίκες, ηλικίας 30-60 ετών. Παρατηρούνται σποραδικά ή
στα πλαίσια συνδρόμων όπως είναι κυρίως το ΜΕΝ 1, η νευρινωμάτωσις, η οζώδης σκλήρυνσης και το σύνδρομο Von Hippel-Lindau. Στις περιπτώσεις αυτές τα νεοπλάσματα συχνά
είναι πολλαπλά και τα περισσότερα μη λειτουργικά αν και στους ασθενείς με σύνδρομο
ΜΕΝ 1 τουλάχιστον ένα από αυτά είναι λειτουργικό. Μακροσκοπικά τα παγκρεατικά ενδοκρινικά νεοπλάσματα είναι συνήθως συμπαγή, καλά περιγεγραμμένα, ποικίλου μεγέθους. Τα
μεγαλύτερα μπορεί να έχουν λοβωτή επιφάνεια διατομής με διαφράγματα από συνδετικό ιστό
ή συχνά να έχουν διηθητική παρυφή προς τον γύρω παγκρεατικό ιστό ή περιπαγκρεατικό ινολιπώδη ιστό. Μερικά παγκρεατικά ενδοκρινικά νεοπλάσματα είναι κυστικά. Η περισσότερο συνηθισμένη εντόπισης είναι στην ουρά ή το σώμα.
Τα παγκρεατικά ενδοκρινικά νεοπλάσματα ιστολογικά ταξινομούνται βάσει μεγέθους, βαθμού διαφοροποιήσεως και «λειτουργικότητος» ως εξής:
1) Ενδοκρινικό μικροαδένωμα
2) Καλά διαφοροποιημένο παγκρεατικό ενδοκρινικό νεόπλασμα
A. Λειτουργικό
-Ινσουλίνωμα
-Γλουκαγόνωμα
-Σωματοστατίνωμα
-VIPωμα
-PPωμα
Β. Μη λειτουργικά
3) Χαμηλής διαφοροποιήσεως ενδοκρινικό καρκίνωμα
Α. Μικροκυτταρικό καρκίνωμα
Β. Μεγαλοκυτταρικό ενδοκρινικό καρκίνωμα
Ως λειτουργικά θεωρούνται τα νεοπλάσματα τα οποία εκδηλώνονται κλινικά με τη μορφή
συνδρόμου. Τα νεοπλάσματα τα οποία συνοδεύονται από αύξηση στον ορό κάποιας ορμόνης ή εκείνα τα οποία ανοσοϊστοχημικά περιέχουν κάποια ορμόνη στο κυτταρόπλασμα των
17
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
νεοπλασματικών κυττάρων θεωρούνται ως μη λειτουργικά εφ’όσον δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις από την ορμόνη την οποία παράγουν. Τα περισσότερα (70%) των παγκρεατικών
ενδοκρινικών νεοπλασμάτων είναι λειτουργικά.
Το παγκρεατικό ενδοκρινικό μικροαδένωμα έχει διάμετρο μικρότερη των 0,5 εκ.
Το καλά διαφοροποιημένο ενδοκρινικό νεόπλασμα έχει έως 20 μιτώσεις /10 οπτικά πεδία
υπό υψηλή μεγέθυνση (HPF) ή δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67 έως 20%. Στην κατηγορία
αυτή ιστολογικά διακρίνονται 2 διαβαθμίσεις διαφοροποιήσεως, G (grade) 1 και G 2.Τα ενδοκρινικά νεοπλάσματα G 1 έχουν <2 μιτώσεις /10HPF ή δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67
<3%. Τα G 2 ενδοκρινικά νεοπλάσματα έχουν 2-20 μιτώσεις/10 HPF ή δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67 3-20%.
Τα χαμηλής διαφοροποιήσεως ενδοκρινικά καρκινώματα είναι G 3 και έχουν >20 μιτώσεις/10HPF ή δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67 >20%.(WHO 2010)
Η βιολογική συμπεριφορά των παγκρεατικών ενδοκρινικών νεοπλασμάτων δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί από μόνη την ιστολογική τους εικόνα: Το ενδοκρινικό μικροαδένωμα
έχει κατά κανόνα καλοήθη βιολογική συμπεριφορά. Τα καλά διαφοροποιημένα ενδοκρινικά νεοπλάσματα αναμένεται να έχουν καλοήθη βιολογική συμπεριφορά εάν δεν εμφανίζουν εξωπαγκρεατική επέκταση ή αγγειακή διήθηση, έχουν διάμετρο < 2 εκ., έχουν < 2 μιτώσεις /10HPF και δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67 <2%. Τα καλά διαφοροποιημένα
ενδοκρινικά νεοπλάσματα τα οποία δεν έχουν εξωπαγκρεατική επέκταση αλλά εμφανίζουν
ένα από τα χαρακτηριστικά: μέγεθος 2 εκ., αγγειακή διήθηση, περινευρική διήθηση, 2-10
μιτώσεις/10 HPF και/ή > 2% Ki-67 θετικά κύτταρα θεωρείται ότι θα έχουν αβέβαιη βιολογική συμπεριφορά. Τέλος τα καλά διαφοροποιημένα ενδοκρινικά νεοπλάσματα τα οποία
εμφανίζουν μακροσκοπικά αγγειακή διήθηση ή/και μεταστάσεις θεωρείται ότι είναι καλά
διαφοροποιημένα καρκινώματα (χαμηλού βαθμού κακοηθείας). Οι μεταστάσεις στα νεοπλάσματα αυτά συνήθως εντοπίζονται στους περιπαγκρεατικούς λεμφαδένες και ήπαρ.
Βιβλιογραφία
David Klimstra. Classification, grading and staging of neuroendocrine tumors of the pancreas. United
States and Canadian Academy of Pathology 2011
Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Mosby 2011, p. 1027.
ΤΑ ΟΡΙΑ ΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
γ.Π. Φραγκουλίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ
εισαγωγή: Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι είναι σπάνια ομάδα νεοπλασιών οι οποίες προέρχονται από τα κύτταρα του διάχυτου νευροενδοκρινούς συστήματος. Εντοπίζονται κυρίως
στο γαστρεντερικό σωλήνα (64%) και το βρογχοπνευμονικό σύστημα (28%). Η κλινική συμπεριφορά των νεοπλασμάτων αυτών κυμαίνεται από ασυμπτωματική νόσο η οποία ανευρίσκεται τυχαία, έως ταχέως εξελισσόμενη κακοήθεια με πολλαπλές μεταστάσεις και σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις.
Νευροενδοκρινικοί όγκοι παγκρέατος: Το 95% των όγκων του παγκρέατος είναι αδενοκαρκινώματα ενώ μόνο 3% είναι νευροενδοκρινικοί όγκοι και χαρακτηρίζονται ανάλογα με
την εκκρινόμενη ορμόνη του κάθε νεοπλάσματος. Περισσότεροι από το 1/3 των νευροενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος είναι μη-λειτουργικοί και δεν εμφανίζουν τα συμπτώματα
της υπερέκκρισης ορμονών με αποτέλεσμα η διάγνωση τους να γίνεται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου. Η αντιμετώπιση των μη-λειτουργικών όγκων του παγκρέατος περιλαμβάνει
18
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
την χειρουργική και συστηματική θεραπεία. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο βασικός θεραπευτικός χειρισμός των μη λειτουργικών νευροενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος. Στις
περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου ή μεγάλου μεγέθους όγκων σκοπός της χειρουργικής εξαίρεσης είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων όπως, απόφραξη χοληφόρων, απόφραξη ή
αιμορραγίας στομάχου-12δακτύλου. Πλήρης εκτομή του όγκου είναι δυνατή και αναφέρεται σε ποσοστό 65% των περιπτώσεων. Σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με τοπική εξωπαγκρεατική νόσος (locally advanced disease), η χειρουργική εκτομή έχει ως αποτέλεσμα την
κλινική βελτίωση καθώς και μεγαλύτερη συνολική επιβίωση παρά την αυξημένη συχνότητα
των υποτροπών σε R1 εκτομές. Όσον αφορά τις περιπτώσεις με μεταστατική νόσο του ήπατος η αντιμετώπιση θα πρέπει να γίνεται μετά απο συνδυασμένη συστηματική ή/και επεμβατική τοπική παρέμβαση στα πλαίσια της συνεργασίας ογκολόγων και επεμβατικών διαδερμικών χειρισμών, με σκοπό τον σχεδιασμό για την καλύτερη εξαιρεσιμότητα του όγκου κατά
την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Τεχνικές όπως, εμβολισμός κλάδου πυλαίας φλέβας, εκλεκτική ενδοαρτηριακή έγχυση ραδιοισοτόπων στη ηπατική αρτηρία που συμβάλλουν
στην δυνατότητα της ογκομείωσης, μπορούν να βελτιώσουν τη δυνατότητα εξαίρεσης των μεταστατικών όγκων. Σε κάθε περίπτωση όμως, η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει την εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας.
Βιβλιογραφία
1. (Haugvik SP), Surgical Treatment of Sporadic Pancreatic Neuroendocrine Tumors: A State of theArt
Review. The ScientificWorld Journal Volume 2012, Article ID 357475, doi:10.1100/2012/357475
2. (Limouris GS), Comparison of 111In-[DTPA0]Octreotide Versus Non Carrier Added 177Lu[DOTA0,Tyr3]-Octreotate Efficacy in Patients With GEP-NET Treated Intra-arterially for Liver
Metastases. Clin Nucl Med. 2016 Mar;41(3):194-200.
3. (Fragulidis GP), Non-functioning pancreatic endocrine tumors: eleven-year experience in a single institute. J BUON. 2014 Apr-Jun;19(2):449-52.
4. (Limouris GS), Super-selective hepatic arterial infusions as established technique ('ARETAIEION'
Protocol) of [177Lu]DOTA-TATE in inoperable neuroendocrine liver metastases of gastro-enteropancreatic (GEP) tumors. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2012 Dec;56(6):551-8.
εΝδαρτηριαΚη Χορηγηση ραδιοεΠισημασμεΝωΝ ΠεΠτιδιωΝ
με 111In, 90Y Ή 177Lu σε μη ΛειτουργιΚουσ, μεταστατιΚουσ, ΝευροεΝδοΚριΝουσ ΧαραΚτηρα, ογΚουσ του ηΠατοσ
Λιμούρης Γ. Σ., Α΄ Εργαστήριο Ακτινολογίας -Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή
Πανεπιστημίου Αθηνών
Μέχρι πρόσφατα η αντιμετώπιση ανεγχειρήτων, μικρού ή μετρίου μεγέθους ηπατικών
όγκων, νευροενδοκρινούς χαρακτήρα, θετικών σε σωματοστατινικούς υποδοχείς, στηριζόταν στην ανταπόκριση της χημειοθεραπείας ενώ σε περιπτώσεις ευμεγέθων όγκων
(Ø > 40 mm) σε εμβολισμό ή χημειοεμβολισμό. Και οι δύο μέθοδοι συνεχίζουν να αποτελούν
την κλασική αγωγή που επιλέγεται σε παγκόσμια κλίμακα με μη αμελητέες όμως, ανεπιθύμητες ενέργειες [κακουχία, μυελοτοξικότητα, καταστροφή υγιούς περινεοπλασματικού ιστού
και συχνά ισχυρού άλγους και πυρετού]. Πριν από 25 χρόνια περίπου, στο Amsterdam/ Rotterdam (ομάδα Krenning, Kwekkeboom, Lamberts) και στο Basel (ομάδα Reubi, Maecke), κέντρα όπου είχαν συνθέσει και συστηματικά χορηγήσει τόσο για διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς σκοπούς το ραδιοσημασμένο ανάλογο σωματοστατίνης In-111 Pentetreotide
19
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
(Octreoscan), αντικατέστησαν το In-111 με Y-90 και πρόσφατα με Lu-177 και το χηλικό DTPA
με DOTA στο μόριο του σωματο-στατινικού αναλόγου, με σκοπό να ενισχύσουν την καταστροφική δράση του ραδιοφαρμάκου με τη μεγαλύτερης εμβέλειας β- ακτινοβολία του Υττρίου-90 ή του Λουτητίου-177 αλλά και να αυξήσουν τη συνάφεια φορέα-υποδοχέα, βελτιώνοντας τη σταθερότητα του μορίου. Σήμερα, 25 χρόνια μετά τις ως άνω ανακαλύψεις, παρότι
οι δύο μέθοδοι, εμβολισμός και χημειοεμβολισμός συνεχίζουν ακόμη να αποτελούν την κλασική αγωγή που επιλέγεται για τη θεραπεία ανεγχειρήτων, μη λειτουργικών, νευροενδοκρινούς χαρακτήρα όγκων, η Πεπτιδο-ϋποδοχεϊκή Ραδιο-Μοριακή Θεραπεία [Peptide Receptor
Radio-(Molecular)-Therapy=PRRT] τείνει να αποτελέσει συχνά μονόδρομο για την αντιμετώπιση αυτού του ιστοτύπου νεοπλασιών.
Σε περιπτώσεις όπου οι ηπατικές μεταστάσεις χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη πυκνού αριθμού
υποδοχέων σωματοστατίνης (επιβε-βαιωμένων σπινθηρογραφικά αλλά και βιοπτικά), μετά από
εκλεκτικό ή υπερεκλεκτικό καθετηριασμό της ηπατικής αρτηρίας, εγχέεται συνθετικό ανάλογο
(πεπτίδιο) της σωματοστατίνης, ραδιοσημασμένο με Ίνδιο – 111, Ύττριο – 90 ή Λουτήτιο177, που καταστρέφει τον όγκο, καίγοντας ακαριαία το DNA των καρκινικών κυττάρων. Η καταστροφή αυτή, που επιτελείται με τη δράση της β ακτινοβολίας του Ύττρίου – 90 ή Λουτητίου177 ή των ηλεκτρονίων Auger ή Εσωτερικής Μετατροπής του Ινδίου – 111, οδηγεί σε τήξη του
όγκου, καταστέλλοντας ισχυρά τη δραστηριότητά του. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται με
εγκωμιαστικά λόγια η επίδραση και ανταπόκριση των ως άνω όγκων στο με Ύττριο-90 ή Λουτήτιο-177 επισημασμένων πεπτιδίων που θεωρείται από τις καταλληλότερες και πιο σύγχρονες
μεθοδολογίες για την καταστροφή των νευροενδοκρινούς χαρακτήρα νεοπλασιών.
Φαρμακοκινητική: Το μετά από καθετηριασμό της ηπατικής αρτη-ρίας εγχεόμενο Ίνδιο–111, Ύττριο-90 ή Λουτήτιο-177 επισημασμένο πεπτίδιο διεισδύει στο καρκινικό κύτταρο και παραμένει για περίπου 700 ώρες κοντά στο γενετικό υλικό , δηλ το DNA του πυρήνα, ώστε να επιφέρει όσο το δυνατόν μεγαλύτερες βλάβες. Το πρώτο βήμα προς την κατεύθυνση αυτή είναι η
είσοδος ολοκλήρου του ραδιομορίου στον ενδοκυττάριο χώρο που επιτυγχάνεται με τη δέσμευση
του στον πεπτιδικό υποδοχέα της κυτταρικής μεμβράνης. Έχει πλέον αποδειχθεί ότι εκτός από
τον sst1, όλοι οι άλλοι υπότυποι σωματοστατινικών υποδοχέων μετά τη δέσμευση του ραδιοπεπτιδίου, μεταναστεύουν στο εσωτερικό του κυττάρου, διαδικασία που έχει ονομασθεί ενδοκυττάρια διείσδυση (interna-lization). Στη συνέχεια το ραδιοπεπτίδιο απελευθερώνεται και εγκαθί-σταται για άγνωστο μέχρι σήμερα λόγο στο λυσσοσωμικό κλάσμα του κυττάρου για
αποδόμηση, ενώ ο υποδοχέας αναδύεται προς την κυτ-ταρική επιφάνεια (externalization), για
να συνδεθεί με άλλο ραδιοπεπτίδιο κ.ο.κ., ευρισκόμενο σε διαρκή, αέναη κίνηση.
Xαρακτηριστικά των Ραδιοϊσοτόπων: Το Ιn-111 είναι προϊόν κυκλό-τρου, έχει ημιζωής 67.9
ώρες και παράγεται μετά από βομβαρδισμό του Cd-112 με πρωτόνια, σύμφωνα με την αντίδραση (p, 2n). Διασπάται με σύλληψη ηλεκτρονίου (electron capture) προς σταθερό κάδμιο111 (Cd-111), με εκπομπή γ ακτινοβολίας τριών ενεργειών: 23 keV (69%), 171 keV (90%) και
245 keV (94%) και ηλεκτρονίων Auger [12(10%) έως 24(6%) keV] και Εσωτερικής Μετατροπής [144 (10%) έως 218(6%) keV]. Τα ηλεκτρο-νίων Auger και Εσωτερικής Μετατροπής έχουν
εύρος εμβέλειας στα μαλακά μόρια από 0.02 – 0.10 μm και 200 – 500 μm αντίστοιχα. Το Ύττριο-90 είναι προϊόν πυρηνικής σχάσης του Sr-90. Διασπάται προς σταθερό Ζιρκόνιο-90 (Zr90) με εκπομπή β (-) ακτινοβολίας με μέση ενέργεια 2270 keV, μέγιστη εμβέλεια 12 mm, για
τα μαλακά μόρια 6.5 mm, για τα οστά 4 - 5mm και με χρόνο ημιζωής 64.1 ώρες. Ο χρόνος ημιζωής του Lu-177 είναι 6.97d και αποδιεγείρεται στο σταθερό Χάφνιο-177 (Hf-177) εκπέμποντας ακτινοβολία β- και γ. Η μέση ενέργεια των ηλεκτρονίων (β-ακτινοβολία) που εκπέμπονται είναι 130 keV, με μέγιστη ενέργεια 497 keV και με μέγιστη εμβέλεια μέσα σε νερό 1.6
cm. Εκπέμπεται επίσης ακτινoβολία-γ δύο ενεργειών: 113 keV (6.4%) και 208 keV (11%).
20
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Κριτήρια εκλεξιμότητας των υπό αγωγή ασθενών: Ασθενείς προκειμένου να υποβληθούν
σε ραδιοπεπτιδική θεραπεία με Ύττριο-90 ή Λουτήτιο-177 επισημασμένων πεπτιδίων(*)
πρέπει να πληρούν τα ακόλουθα κρι-τήρια που προκύπτουν μετά από λεπτομερή λήψη
ιστορικού, αφού έχει εξαντληθεί άλλου είδους συμβατικής, χρήσιμης αγωγής (δηλ η απόφαση για ραδιοπεπτιδική χρήση να αποτελεί μονόδρομο θεραπευτικής αγωγής) και σχολαστικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, ήτοι: (1) Θετική ανοσοϊ-στοχημική αξιολόγηση νευροενδοκρινούς χαρακτήρα δεικτών. (2) Σπινθη-ρογραφική επιβεβαίωση [με Ιn-111
Πεντετριοτίδιο (Octreoscan) και πλέον πρόσφατα με Τc-99m Tεκτροτίδιο (Tektrotyde)]
της υπερέκ-φρασης κατά κύριο λόγο sst2 υποδοχέων σωματοστατίνης της νεοπλασίας, οπτικής σπινθηρογραφικής κλίμακας 4 και με ιστολογική επιβεβαίωση του νευροενδοκρινούς της
χαρακτήρα, (3) Προσδόκιμο επι-βιώσεως έξι (6) μηνών τουλάχιστον, με Δείκτη Karnofsky
μεγαλύτερο του 45% και (4) Επίπεδα χρωμογρανίνης-Α (Cr-A) ορού και 5-υδροξυινδολο-ξεικού οξέος ούρων-24ώρου (η πρώτη ανευρίσκεται σχεδόν πάντα ηυξημέ-νη
λόγω εξαιρετικά υψηλής ευαισθησίας ενώ δεν ισχύει το ίδιο και για το δεύτερο. Και οι δύο
όμως αποτελούν πολύτιμο μέτρο σύγκρισης για την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας
της αγωγής και τη συμπεριφορά της νεοπλασίας).
Διαδικασία νοσηλείας / Διαχείριση των ασθενών: Μετά την ενδοφλέβια (i.v.) χορήγηση Ινδίου111, Υττρίου-90 ή Λουτητίου-177 επισημασμένου πεπτιδίου ο ασθενής υποχρεωτικά
παραμένει για βραχύ (24-48 ώρες) χρονικό διάστημα σε απομονωμένο και ειδικά διαμορφωμένο δωμάτιο, Νοσηλευτικής Μονάδας Πυρηνικής Ιατρικής (Κατηγορίας Α2+), σύμφωνα με τους Διεθνείς Κανόνες Ακτινοπροστασίας, απαραίτητα σπινθηρο-γραφείται τις
επόμενες μετά τη χορήση 4 ημέρες για δοσιμετρικούς λό-γους και στη συνέχεια λαμβάνει εξιτήριο. Στο, μετά τη χορήγηση, διάστη-μα και επί ένα μήνα συμπληρώνει ειδικό έντυπο, όπου
σε ειδικό ερωτημα-τολόγιο, λαμβάνει πιστοποιητικό δοσιμετρίας (συνολική χορηγηθείσα δόση
σε GBq και απορροφηθείσα από τους όγκους δόση σε Gy για την χορηγηθείσα αποτυπώνει
την μετεπεμβατική πορεία της καταστάσεώς του. Η επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας πιστοποιείται αποκλει-στικά και μόνον με σύγκριση εικόνων CT ή MRI (κριτήρια RECIST) πριν
και τρείς τουλάχιστον μήνες μετά το πέρας της αγωγής ενώ η παρακολούθηση της πορείας
γίνεται με διμηνιαίες μετρήσεις της διαμέτρου των όγκων υπερηχοτομογραφικά.
(*)
Πρόσφατα η χρήση Ιn-111 Πεντετριοτίδιου (Octreoscan) σε υψηλές δόσεις για θεραπευτικές εφαρμογές μετά από αυστηρά ενδαρτηριακή στοχευμένη χορήγηση συναντά εξαιρετικές δυσκολίες όχι μόνον για γραφειοκρατικούς λόγους αλλά και για λόγους προδιαγαφών
χρήσης από την κατασκευάστρια εταιρεία.
Βιβλιογραφία
KWEKKEBOOM D J, MUELLER-BRAND J, PAGANELLI G, ANTHONY LB, PAUELS S, KVOLS LK,
O’DORISIO TM, VALKEMA R, BODEI L, CHINOL M, MAECKE HR, KREN-NING EP. Overview of results
of peptide receptor radionuclide therapy with 3 radiola-beled somatostatin analogs. J Nucl Med
46(1) : 62S-66S, 2005
LIMOURIS GS, CHATZIIOANNOU A, KONTOGEORGAKOS D, MOURIKIS D, LYRA M, DI-MITRIOU P,
STAVRAKA A, GOULIAMOS A, VLAHOS L: Selective hepatic arterial infusion of In-111-DTPA-Phe1octreotide in neuro-endocrine liver metastases. Eur J Nucl Med Mol Imaging 35 : (10) :1827-37, 2008
MANSI L, VIRGOLINI I: Diagnosis and therapy are walking together on radiopeptides’ avenue. Eur
J Nucl Med Mol Imaging 38 (4):605-612, 2011
LIMOURIS GS , I KARFIS, A CHATZIOANNOU, MI PAPHITI, M LYRA, I GENNATAS, G NIKOU, VOROS
D, FRANGULIDIS GP, POLYDOROU AA, A GOULIAMOS: Super-selective Hepatic Arterial Infusions as Established Technique (‘Aretaieion’ Prot ocol in Inope-rable Neuroendocrine Liver
Metastases of Gastro-Entero-Pancreatic Tumours. Q J Nucl Med Mol Im 56 : 551 – 58, 2012
21
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
LIMOURIS GS: Neuroendocrine tumours: a focus on liver metastatic lesions. Frontiers in oncology 2: 1-4, 2012
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ
(ΜΗ ΟΡΜΟΝΟΠΑΡΑΓΩΓΩΝ) ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ
ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ (NF-pNETs)
Μιχαλάκη Β.Ι.,, Παθολόγος Ογκολόγος, Β’ Χειρουργική Κλινική, Αρεταίειο Νοσοκομείο
Ο όρος «μη λειτουργικός όγκος» χρησιμοποιείται συχνά για τα pNETs, αυτά που δεν παράγουν κάποιο κλινικό σύνδρομο από την υπερβολική παραγωγή κάποιας ορμόνης. Οι NFPNET είναι όγκοι που έχουν τα τυπικά ιστολογικά χαρακτηριστικά ενός pNET, αλλά δεν συνδέεται με αυξημένα επίπεδα πλάσματος καμίας γνωστής ορμόνης ή πεπτιδίου και τα
συμπτώματά τους προέρχονται αποκλειστικά από τη μάζα του όγκου.
Οι κύριοι παράγοντες, που καθορίζουν την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου σε ασθενείς με NFpNETs είναι η επέκταση της νόσου κατά τη στιγμή της διάγνωση και ο βαθμός διαφοροποίησής τους.
Αδιαμφισβήτητα, η χειρουργική εκτομή αποτελεί το μό νο ριζικό τρό πο θεραπείας και αφορά
ασθενείς με πρω
́ ιμο στά διο νό σου, η οποία εντοπίζεται στο ό ργανο προέ λευσης.
Φαρμακευτική Θεραπεία
Χαμηλή ς διαφοροποίησης νεοπλασίες με υψηλό ρυθμό κυτταρικού πολλαπλασιασμού
έχουν επιθετική βιολογική συμπεριφορά , που προσομοιά ζει αυτή ς του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύ μονα και αντιμετωπίζονται ως τέτοιες. Αντιθέ τως, στους καλή ς διαφοροποίησης NF-PNET, που είναι και η πλειοψηφία, η κλασσική χημειοθεραπεία έ χει θέ ση σε επιλεγμένες μό νο περιπτω
́ σεις, ενω
́ έχουν κερδίσει έδαφος οι βιολογικέ ς θεραπείες και οι
νεό τερες στοχευμένες θεραπείες.
α. Βιολογικές θεραπείες
Το 80% των ΝΕΤs εκφρά ζει υποδοχείς σωματοστατίνης (sstrs), και έχουν προσδιοριστεί
22
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
πέντε τύ ποι sstrs, ωστό σο οι sstr2 και sstr5 σχετίζονται ισχυρό τερα με την αντιεκκριτική
δρά ση και τις κυτταροστατικέ ς ιδιό τητες της σωματοστατίνης. Τα υπά ρχοντα ανά λογα σωματοστατίνης: οκτρεοτίδη και λανρεοτίδη έχουν παρατεταμέ νο χρό νο δρά σης σε σχέ ση με
την ενδογενή σωματοστατίνη και υψηλή συγγένεια που περιορίζεται στους sstrs 2 και 5.
Στη σύ γχρονη κλινική πρά ξη χρησιμοποιού νται τα ανά λογα μακρά ς δρά σης, τα οποία χορηγού νται ενδομυϊκά , συνή θως ανά 28 ημέρες.
Η αντιεκκριτική δρά ση των αναλό γων σωματοστατίνης αποτελεί παγιωμέ νη γνω
́ ση και
έχει τύ χει ευρείας εφαρμογή ς στην αντιμετω
́ πιση των κλινικω
́ ν συνδρό μων που σχετίζονται με λειτουργικού ς νευροενδοκρινείς ό γκους. Επιπρόσθετα, έχει τεκμηριωθεί και η αντινεοπλασματική τους δρά ση.
Μελέτη σταθμός είναι η μελέτη PROMID που έδειξε ό τι η χορή γηση οκτρεοτίδης σε ασθενείς με λειτουργικά ενεργού ς ό σο και ανενεργού ς μεταστατικού ς NETs που προέρχονταν
από το μέ σο έ ντερο, επιμή κυνε σημαντικά το χρό νο που απαιτείται για να διαπιστωθεί
πρό οδος νό σου σε σύ γκριση με εικονικό φά ρμακο. Νεώυερο πολυδύ ναμο ανά λογο αναλό γων σωματοστατίνης είναι η pasireotide που αναστέ λλει ό λους τους sstrs, εκτό ς από τον
sstr4. Παρά λληλα, μελετω
́ νται νεό τερα χιμαιρικά μό ρια, τα οποία έχουν τη δυνατό τητα να
συνδέ ονται τό σο με τους sstrs ό σο και με τον υποδοχέα 2 της ντοπαμίνης και προκαλού ν ενισχυμένα βιολογικά αποτελέσματα μέσω ετεροδιμερισμού των υποδοχέ ων αυτω
́ ν.
Β. Χημειοθεραπεία
Οι NF-PNET είναι ό γκοι αργά εξελισσό μενοι και γενικά δεν είναι ευαίσθητοι στα κλασσικά χημειοθεραπευτικά σχή ματα. Σημαντικό κριτή ριο για την επιλογή του είδους της χημειοθεραπείας
αποτελεί ο βαθμό ς διαφοροποίησή ς τους, ό πως αυτό ς εκφρά ζεται με το Grading της ENETS.
Σε καλω
́ ς διαφοροποιημέ νους ό γκους (G1 και πά ντως με Ki-67<5%), θεραπεία πρω
́ της εκλογή ς αποτελεί η στρεπτοζοτοκίνη (STZ), η οποία έχει ένδειξη για χρή ση σε παγκρεατικού ς ενδοκρινείς ό γκους (p-NETs), συνή θως σε συνδυασμό με δοξορουβικίνη ή /και 5- φθό ριο-ουρακίλη (5-FU).
Τα ποσοστά ανταπόκρισης κυμαίνονται σε ποσοστό 35-45% και περιλαμβά νουν τό σο σταθεροποίηση ό σο και υποχω
́ ρηση της νό σου.
Σε ενδιά μεσης διαφοροποίησης ό γκους (G2 ή κατά ά λλους Ki-67: 5 – 15 %) έ χει δειχθεί ότι
η χορή γηση της τεμοζολομίδης (temozolomide), από του στό ματος αναλό γου της δακαρβαζίνης, που δρα ως αλκυλιωτικό ς παρά γοντας είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική . Δραστικός επίσης είναι και ο συνδυασμό ς της τεμοζολομίδης με καπεσιταμπίνη (capecitabine), από του
στό ματος αναλό γου της 5-FU, με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέ σματα (από κριση ως και 75%).
Σε ό γκους χαμηλή ς διαφοροποίησης (G3, Ki-67>20%) φαίνεται ό τι ο συνδυασμό ς πλατίνης
με ετοποσίδη έ χει τα καλύ τερα αποτελέσματα με υψηλά ποσοστά ά μεσης από κρισης (~70%),
τα οποία ό μως είναι ολιγόμηνης διά ρκειας και συνοδεύ ονται από σημαντική́ τοξικό τητα.
γ. στοχευμένες θεραπείες
Βασικό χαρακτηριστικό των GEP-NETs, ιδίως των καλω
́ ς διαφοροποιημέ νων, είναι η αγγειοβρίθειά τους, στην οποία συμβά λλει η ενεργοποίηση του συστή ματος του Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) με τους υποδοχείς του (VEGFR 1-3), και του Platelet Derived Growth Factor (PDGF) με τον υποδοχέα του (PDGFR). Αμφό τεροι οι υποδοχείς ανή κουν
στην οικογένεια των υποδοχέων τυροσινική ς κινά σης (RTKI), οι οποίοι αποτελού ν στό χο γα
μία νεό τερη γενιά φαρμά κων που δρουν ως αναστολείς τους.
Το sunitinib είναι ένας RTKI, ο οποίος δεσμεύ ει τό σο τους VEGFR ό σο και τον PDGFR και
παρουσιά ζει συνδυασμό αντιαγγειογενετική ς με ά μεση αντινεοπλασματική δρά ση και έχει
λάβει ένδειξη η χορή γηση sunitinib (37,5 mg/ημέρα ) σε ασθενείς με p-NETs. Ανά λογη δρά ση
23
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
έχει και η ουσία bevacizumab, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα εναντίον του VEGF.
Ανά λογης σημασίας στη ανά πτυξη των νεό τερων μοριακω
́ ν θεραπειω
́ ν είναι και η αναστολή
των οδω
́ ν μεταβίβασης ενδοκυττά ριων σημά των. Στις οδού ς αυτές, κεντρικό ς είναι ο ρό λος
της πρωτεΐνης m-TOR (mammalian Target οf Rapamycin), η οποία δρα ως κεντρικό ς ρυθμιστή ς της κυτταρική ς διαίρεσης και της αγγειογένεσης και υπερεκφρά ζεται στο 80% των ΝΕΤs.
Το everolimus αναστέ λλει την πρωτεΐνη m-TOR και έ χει λάβει ένδειξη μετά την δημοσίευση
δύ ο μεγά λων τυχαιοποιημένων μελεετών σε καρκινοειδείς, καθω
́ ς και σε p-NETs (RADIANT 2 & 3 αντίστοιχα) σε συνδυασμό με ανά λογα σωματοστατίνης. Οι παρενέ ργειες ή ταν
στην πλειοψηφία τους ή πιες: κυρίως εξά νθημα, διά ρροια και λοιμω
́ ξεις του ανωτέρου
αναπνευστικού συστή ματος και σπανιό τερα αναιμία και υπεργλυκαιμία κατηγορίας.
συμπεράσματα
Η χειρουργική εκτομή αποτελεί το μό νο ριζικό τρό πο θεραπείας των NF-PNET και αφορά ασθενείς με πρω
́ ιμο στά διο νό σου. Οι υποδοχείς σωματοστατίνης είναι οι κύ ριοι θεραπευτικοί
στό χοι των βιολογικω
́ ν θεραπειω
́ ν με ανά λογα σωματοστατίνης, καθω
́ ς και ραδιοπεπτίδια, που
προσδένονται στους ανωτέρω υποδοχείς και παρά γουν αντινεοπλασματική απά ντηση.
Λό γω της περιορισμένης ανταπό κρισης στη χημειοθεραπεία, έ χουν αναπτυχθεί νέ ες μοριακέ ς
θεραπείες, ό πως ο αναστολέας τυροσινική ς κινά σης sunitinib και ο mTOR αναστολέας
everolimus. Επιπλέον, δύ ο από του στό ματος χημειοθεραπευτικοί παρά γοντες: η τεμοζολομίδη και η καπεσιταμπίνη, έχουν δω
́ σει ελπιδοφό ρα αποτελέ σματα.
Βιβλιογραφία
Oberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumors—a condensed overview of diagnosis andtreatment.
Ann Oncol. 1999;10(Suppl 2):S3-8.
Oberg KE, Reubi JC, Kwekkeboom DJ, Krenning EP. Role of somatostatins in gastroenteropan- creatic neuroendocrine tumor development and therapy. Gastroenterology. 2010;139:742-53, 53 e1.
Strosberg JR, Fine RL, Choi J, Nasir A, Coppola D, Chen DT, et al. First-line chemotherapy with
capecitabine and temozolomide in patients with metastatic pancreatic endocrine carcinomas. Cancer. 2010;117:268-75.
Raymond E, Dahan L, Raoul JL, Bang YJ, Borbath I, Lombard-Bohas C, et al. Sunitinib malate for τhe
treatment of pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2011 Feb 10;364(6):501-13. 36.
Kulke MH, Siu LL, Tepper JE, Fisher G, Jaffe D, Haller DG, et al. Future directions in the treatment
of neuroendocrine tumors: consensus report of the National Cancer Institute Neuroendocrine Tumor
clinical trials planning meeting. J Clin Oncol. 2011;29:934-43. 37.
Yao JC PA, Fogleman D, Ng CS, Jacobs CB, Dagohoy CD, et al. Randomized run-in study of bevacizumab
and everolimus in low- to intermediate-grade neuroendocrine tumors usingperfusion CT as functional
biomarker. J Clin Oncol. 2010;28(15 Suppl):4002.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ PET/CT ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Χατζηιωάννου Σ. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια PET/CT Πυρηνικής Ιατρικής, ΕΚΠΑ,
Υπεύθυνη PET/CT, IIBEAA
Όπως στην πλειονότητα των νεοεξεργασιών έτσι και σε αυτές του παγκρέατος η πρόσληψη
της 18F-FDG είναι σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με τον φυσιολογικό παγκρεατικό ιστό
λόγω υπερέκφρασης του μεταφορέα-1 της γλυκόζης (GLUT-1).
Στην αρχική σταδιοποίηση αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος η 18F-FDG PET/CT έχει
ευαισθησία 85%-89% και ειδικότητα 55%-94%. Ο κύριος ρόλος της είναι στην ανάδειξη τυχόν απομακρυσμένων μεταστάσεων. Μελέτες δείχνουν ότι η 18F-FDG PET/CT αλλάζει την
24
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
θεραπευτική στρατηγική σε ποσοστό 16%-41% και έχει πολύ καλή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας ως απεικονιστική τεχνική, αποτρέποντας πολλά άσκοπα χειρουργεία (1). Παρόλα αυτά υστερεί έναντι των MRI και EUS στην ανάδειξη επιχώριων λεμφαδενικών εντοπίσεων. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN προτείνουν την διενέργεια 18F-FDG PET/CT
σε ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα ανάδειξης απομακρυσμένων μεταστάσεων (οριακά εξαιρέσιμοι όγκοι, σημαντικά αυξημένες τιμές CA 19-9, μεγάλο μέγεθος επιχώριων λεμφαδένων). Στην επανασταδιοποίηση του ασθενούς μετά την θεραπεία η 18F-FDG PET/CT έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια από τη CT λόγω κυρίως του γεγονότος ότι η τελευταία δεν
μπορεί να διακρίνει τον υπολειπόμενο όγκο από την νέκρωση ή τον ινώδη ιστό. Επίσης, η
18
F-FDG PET/CT έχει ρόλο στην ανάδειξη υποτροπής της νόσου όταν υπάρχουν αυξημένοι
καρκινικοί δείκτες και απουσία η αμφίβολα ευρήματα στον υπόλοιπο απεικονιστικό έλεγχο.
Μελέτες δείχνουν ότι η 18F-FDG PET/CT έχει σημαντικό ρόλο στον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας αφού οριοθετεί με μεγαλύτερη ακρίβεια από τη CT το GTV.
Η 18F-FDG PET/CT υπερέχει έναντι του υπόλοιπου απεικονιστικού ελέγχου στην διάκριση
καλοήθειας και νεοεξεργασίας στα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα παγκρέατος (IPMN) καθώς και στην παρακολούθηση αυτών για τον κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής,
συμβάλλοντας στην αποφυγή άσκοπων χειρουργικών επεμβάσεων (2).
Τέλος, στις περιπτώσεις νευροενδοκρινών όγκων στο πάγκρεας η πρόσληψη της 18F-FDG
σχετίζεται με αρνητική πρόγνωση, ενώ η ευαισθησία της είναι ανάλογη με τον δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού Κι-67 (92% για Ki-67>15%). Για την απεικόνιση ωστόσο νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος που υπερεκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης χρησιμοποιούνται επισημασμένα με Ga-68 Dota πεπτίδια (3).
Βιβλιογραφία
1. Strobel K, Heinrich S, Bhure U, Soyka J, Veit-Haibach P, Pestalozzi BC, Clavien PA, Hany TF. J
Nucl Med 2008; 49:1408-13.
2. Pedrazzoli S, Sperti C, Pasquali C, Bissoli S, Chierichetti F. Ann Surg. 2011;254:971-6.
Baumann T, Rottenburger C, Nicolas G, Wild D. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30:45-57
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
Η ΑΜΦΙΣΒΗΤΗΣΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ
Βασιλογιαννακόπουλος Α., Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος
Διευθυντής Β΄ Παθολογικής Κλινικής, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Η νεκρωτική παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται απο φλεγμονώδη στοιχεία σχετιζόμενα παρεγχυματική νέκρωση και/ή περιπαγκρεατική νέκρωση.
Την τελευταία δεκαετία, έχει πραγματοποιηθεί σημαντική πρόοδος στην κατανόηση τόσο της
παθογένειας της νόσου όσο και της άμεσης και απώτερης αντιμετώπισης. Η νέκρωση μπορεί
να είναι μία οξεία νεκρωτική συλλογή χωρίς διακριτό τοίχωμα, ή μία «εντοιχισμένη» συλλογή.
Σε αμφότερες τις περιπτώσεις οι συλλογές αρχικά είναι στείρες, αλλά μπορεί να μολυνθούν. Ως
εκ τούτου η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται ως ρουτίνα στην αντιμετώπιση (1).
Η ανάπτυξη μίας παγκρεατικής λοίμωξης είναι ο πιο σπουδαίος λόγος που αυξάνει την νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου. Αυτό συμβαίνει στο 1/3 των περιπτώσεων (2) και συνήθως είναι μονομικροβιακές απο gram -. Εκδηλώνεται συνήθως με κλινική αποσταθεροποίηση ή σηπτικές εκδηλώσεις, πυρετό, λευκοκυττάρωση ή απουσία προόδου μετά 7-10
ημέρες νοσηλείας.
25
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει παρακέντηση, καλλιέργεια και αιτιολογική χορήγηση αντιβιοτικών ή εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών με καλή φαρμακοκινητική στην περιοχή (πχ
καρβαπενέμες, κινολόνες, και μετρονιδαζόλη) (3). Έαν το παγκρεατικό υγρό απο την παρακέντηση είναι στείρο πρέπει να διακόπτονται τα αντιβιοτικά και να συνεχίζεται η συντηρητική αγωγή. Εάν υπάρχει έντονη υποψία παγκρεατικής λοίμωξης παρ όλα αυτά, η παρακέντηση πρέπει να επαναλαμβάνεται (4).
Τέλος περίπου 20% των ασθενών με οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα θα παρουσιάσουν μία
εξωπαγκρεατική λοίμωξη (πνευμονία, μικροβιαιμία, λοίμωξη ουροποιητικού ) . Πρέπει να
επιδιώκουμε η χορήγηση των αντιβιοτικών να είναι αιτιολογική.
1. “Guideline: management of acute pancreatitis” Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American
College of Gastroenterology, Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400.
2. “Practice guidelines in acute pancreatitis” Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee
of the American College of Gastroenterology , Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2379.
3. “A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management
of necrotizing pancreatitis” Bradley EL 3rd, Allen K, Am J Surg. 1991;161(1):19.
4. “Sterile fluid collections in acute pancreatitis: catheter drainage versus simple aspiration.”
Walser EM, Nealon WH, Marroquin S, Raza S, Hernandez JA, Vasek J, Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(1):102Bradley EL 3rd, Allen K, Am J Surg. 1991;161(1):19
Η ΣΗΜΑΣΙΑΣ ΤΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑϊΚΟΎ
ΧΩΡΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΠΑΧΥ
ΕΝΤΕΡΟ
Δανιάς Νικ.Γ. Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Νοσοκομείο «Αττικόν»
Η προσβολή του παχέος εντέρου κατά την διάρκεια της οξείας νεκρωτικής παγκρεατίτιδας,
είναι μια σπάνια επιπλοκή με υψηλή θνητότητα που φτάνει ή ξεπερνά το 50%. Το τμήμα του
παχέος εντέρου που προσβάλλεται συχνότερα είναι το εγκάρσιο και η σπληνική καμπή λόγω
της ανατομικής σχέσης αυτών και του μεσοκόλου τους, με τον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο.
Η φλεγμονή από την οξεία παγκρεατίτιδα, είτε λόγω διήθησης του μεσοκόλου και απόφραξης των αγγείων αυτού, είτε με απ’ ευθείας πίεση στο κόλον, μπορεί να προκαλέσει:
1. Απόφραξη
2. Παγκρεατοκολικό συρίγγιο (μέσω περιπαγκρεατικής συλλογής)
3. Ισχαιμικές βλάβες ή/και νέκρωση.
Σε ένα ποσοστό η βλάβη του κόλου είναι ιατρογενής από τους χειρισμούς κατά την διάρκεια
νεκρωσεκτομής ή από την τοποθέτηση παροχετεύσεων.
Η κλινική εικόνα της βλάβης του παχέος εντέρου περιλαμβάνει εντερική απόφραξη, αίμα στα
κόπρανα και επιδείνωση της κλινικής κατάστασης του αρρώστου, κατά κανόνα όμως καλύπτεται από τα θορυβώδη συμπτώματα και σημεία της παγκρεατίτιδας.
Απεικονιστική εξέταση εκλογής για την διάγνωση είναι η Αξονική Τομογραφία στην οποία
μπορεί να φανούν:
1. Πάχυνση τοιχώματος του κόλου.
2. Αέρας στο τοίχωμα του κόλου.
3. Θρόμβωση των αγγείων του μεσοκόλου.
4. Διαρροή γαστρογραφίνης στην κοιλιά.
26
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Συχνά η διάγνωση τίθεται στο χειρουργείο που γίνεται για αφαίρεση επιμολυσμένων παγκρεατικών νεκρωμάτων.
Στην περίπτωση που τεκμηριωθεί απεικονιστικά ή διεγχειρητικά βλάβη του κόλου, ή υπάρχει υποψία βλάβης με Αξονική Τομογραφία σε ασθενή ο οποίος επιδεινώνεται, προτείνεται
εκτομή και προσωρινή στομία. Με τον χειρισμό αυτό επιτυγχάνεται:
1. Καλύτερος καθαρισμός θυλάκων του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου με νεκρώματα.
2. Μείωση της αλλόθεσης μικροβίων (translocation).
3. Χορήγηση εντερικής διατροφής.
4. Ελάττωση ενδοκοιλιακής πίεσης.
Σε διάφορες σειρές ασθενών που έγινε επιθετική εκτομή του πάσχοντος κόλου λόγω παγκρεατίτιδας, στους ασθενείς που επιβίωσαν, επετεύχθη σε μεγάλο ποσοστό αποκατάσταση
της συνέχειας του πεπτικού σε επόμενο χρόνο.
Παράγοντας που επηρεάζει την προσβολή του παχέος εντέρου αλλά και την επιβίωση των
ασθενών με νεκρωτική παγκρεατίτιδα, είναι η επέκταση της φλεγμονής κάτωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου. Σε μία αναδρομική μελέτη του Voros et al. οι 11 από τους 15 ασθενείς
με νέκρωση κάτωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου εμφάνισαν νέκρωση παχέος εντέρου (73%),
ενώ μόνον 3 από τους 54 με νεκρώματα μόνον άνωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου είχαν νέκρωση παχέος εντέρου (5,5%). Η θνητότητα στις δύο ομάδες ήταν 60 και 40% αντίστοιχα.
Στις μέρες μας που η έκταση της βαρειάς νεκρωτικής παγκρεατίτιδας μπορεί να εκτιμηθεί
με μεγάλη ακρίβεια με τους σύγχρονους πολυτομικούς Αξονικούς Τομογράφους, η ανεύρεση νεκρωμάτων κάτωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου, πρέπει να τοποθετεί τους ασθενείς
σε ομάδα υψηλού κινδύνου για νέκρωση του παχέος εντέρου ώστε αυτή η οντότητα να διαγιγνώσκεται έγκαιρα και οι ασθενείς να υποβάλλονται σε κολεκτομή.
1. Nagpal AP, Soni H, Haribhakti S. Severe Colonic Complications requiring Sub-Total Colectomy
in Acute Necrotizing Pancreatitis-A Retrospective Study of 8 Patients. Indian J Surg. 2015
Feb;77(1):3-6.
2. Aldridge MC, Franc Aldridge MC, Francis ND, Glazer G, et al. Colonic complications of severe
acute pancreatitis. Br J Surg. 1989;76:362–7.
3. Voros D, Polymeneas G, Mallas E, Fragulides GP, Kinoglou G, Gouliamos A. Lower retroperitoneal necrosis in necrotizing pancreatitis: complications arising from the colon. Hellenic J
Surg 2006;78(5):304-7.
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ: «ΟΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ
ΠΕΡΙΟΡΙΖΟΝΤΑΙ»
Θεοδοσόπουλος Κ. Θ.., Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι από τις συχνότερες διαταραχές του πεπτικού παγκοσμίως, που
χρειάζονται άμεσα νοσηλεία. Η ετήσια συχνότητα είναι 13-45 περιπτώσεις ανά 100.000. Στις
βαριές περιπτώσεις η θνητότητα, μπορεί να αγγίξει το 30% που σε συνδυασμό με την υψηλή
συχνότητα, απαιτεί επικαιροποίηση των κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπισή της.
Από το 1988 έχουν δημοσιευθεί 30 κατευθυντήριες οδηγίες και συνεχώς προστίθενται γνώσεις από τυχαιοποιημένες μελέτες και δημοσιευμένες ανασκοπήσεις. Δεν έχουν υπάρξει
δραματικές αλλαγές στην ορολογία και την ταξινόμηση της οξείας παγκρεατίτιδας μετά την
ταξινόμηση της Atlanta το 1992. Δύο φάσεις διακρίνονται στην οξεία παγκρεατίτιδα, πρώιμη
(σε 1 εβδομάδα), που χαρακτηρίζεται από την συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση (SIRS)
27
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
με η χωρίς οργανική ανεπάρκεια και η όψιμη (>1 εβδομάδα), που χαρακτηρίζεται από τοπικές επιπλοκές. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε τη σημασία της οργανικής ανεπάρκειας
στην τελική πρόγνωση αυτών των ασθενών. Τοπικές επιπλοκές είναι περιπαγκρεατική συλλογή, παγκρεατική και περιπαγκρεατική νέκρωση, (στείρα ή επιμολυσμένη) , ψευδοκύστη και
εγκυστωμένη νέκρωση (WOPN, walled off pancreatic necrosis, στείρα η επιμολυσμένη).
Απομονωμένη εξωπαγκρεατική νέκρωση, περιλαμβάνεται επίσης στον όρο νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Παρ’ όλο πως έκβαση όπως επιμένουσα οργανική ανεπάρκεια, επιμολυσμένη νέκρωση και η θνητότητα αυτής της οντότητας είναι συχνότερα από την ενδιάμεση παγκρεατίτιδα, συχνότερα απαντώνται στην παρεγχυματική νέκρωση παγκρέατος. Ιστορικά η ανοικτή
αφαίρεση νεκρωμάτων ήταν η επέμβαση εκλογής για επιμολυσμένη νέκρωση ή συμπτωματική στείρα νέκρωση. Δεκαετίες αργότερα, ασθενείς με στείρα νέκρωση που υποβάλλονταν πρόωρα σε εκτομή των νεκρωμάτων, έιχαν υψηλή θνητότητα. Για το λόγο αυτό εγκαταλείφθηκε η μέθοδος για στείρα νέκρωση. Παρ’ όλα αυτά παραμένει η ένδειξη για
αφαίρεση νεκρωμάτων σε στείρα νέκρωση, αν προκαλεί απόφραξη της γαστρικής εξόδου
ή/και των εξωηπατικών χοληφόρων. Σε ασθενείς με επιμολυσμένη νέκρωση εσφαλμένα
υπήρχε η πεποίθηση ότι η θνητότητα ήταν σχεδόν 100% αν το χειρουργείο δε γινόταν επειγόντως. Σε αναδρομική μελέτη 53 ασθενών με μολυσμένη νέκρωση που αντιμετωπίσθηκαν
χειρουργικά (μέσος χρόνος ως το χειρουργείο 28 μέρες), η θνητότητα έπεσε στο 22%, αν το
χειρουργείο καθυστερούσε. Έτσι σε ανασκόπηση 11 μελετών με 1136 ασθενείς, η καθυστέρηση στην επέμβαση και η αναβολή της εκτομής των νεκρωμάτων σε σταθερούς κλινικά
ασθενείς και η αγωγή με αντιβίωση ως και 30 μέρες, ελάττωσαν τη θνητότητα. Η ιδέα πως
η μολυσμένη παγκρεατική νέκρωση χρειάζεται χειρουργικό καθαρισμό αμφισβητήθηκε και
σε σειρές και αναφορές περιπτώσεων. Αυτές έδειξαν πως η χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να οδηγήσει σε λύση της φλεγμονής και σε επιλεγμένους ασθενείς αποφυγή του χειρουργείου. Σε μια σειρά με 28 ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά, οι 16 απέφυγαν το χειρουργείο. Υπήρχαν 2 θάνατοι σε αυτούς που έλαβαν αντιβίωση και 2 σε αυτούς που
χειρουργήθηκαν. Η αντίληψη λοιπόν πως επείγον χειρουργείο απαιτείται για ασθενείς με επιμολυσμένη νέκρωση, δεν ευσταθεί πια. Ασυμπτωματική παγκρεατική ή/και εξωπαγκρεατική
νέκρωση, δεν απαιτεί παρέμβαση ανεξάρτητα μεγέθους, εντόπισης κι έκτασης. Θα λυθεί από
μόνη της ακόμα και σε περιπτώσεις επιμολυσμένης νέκρωσης. Παρ’ όλο που ασταθείς
ασθενείς με επιμολυσμένη νέκρωση, πρέπει να υποβληθούν σε επείγοντα καθαρισμό, η επικρατούσα άποψη είναι πως η αρχική αντιμετώπιση ασθενών κλινικά σταθερών, είναι αντιβίωση πριν την παρέμβαση, για να δοθεί ο χρόνος στη φλεγμονώδη αντίδραση να οργανωθεί. Αν ο ασθενής παραμένει σε κακή κατάσταση και η φλεγμονώδης νέκρωση δε λύεται,
ελάχιστα επεμβατική αφαίρεση νεκρωμάτων ενδοσκοπικά, ακτινολογικά, video-υποβοηθούμενη, οπισθοπεριτοναϊκά, λαπαροσκοπικά ή συνδυασμός ή ανοικτή χειρουργική συνιστάται αν η νέκρωση εγκυστωθεί και οργανωθεί (4 εβδομάδες).
Βιβλιογραφία
1. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis Working Group
IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines
a International Association of Pancreatology, UNSW Clinical School
b American Pancreatic Association, Pancreatology 13(2013):1-15
2. Scott Tenner MD, John Baillie MB, John DeWitt MD, and Santhi Swaroop Vege MD. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute PancreatitisThe American Journal of
GASTROENTEROLOGY (2013).
28
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΠΕΡΙΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ
Βραχλιώτης Θ., ENHC, Διευθυντής Επεμβατικής Ακτινολογίας,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Η Επεμβατική Ακτινολογία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην θεραπεία και αντιμετώπιση
των τοπικών επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδος όπως η νέκρωση, η ψευδοκύστη και το
απόστημα παγκρέατος. Η κύρια θεραπευτική πράξη σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η παρακέντηση με αναρρόφηση υλικού και η διαδερμική τοποθέτηση καθετήρα παροχέτευσης υπό
ακτινολογική καθοδήγηση (imaging guidance). Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη απεικονιστική
μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία (CT-guided percutaneous drainage catheter placement)
και λιγώτερο συχνά οι υπέρηχοι.
Οι ανατομικοί χώροι στους οποίους αναπτύσσονται οι ανωτέρω περιπαγκρεατικές συλλογές είναι: i. ο πρόσθιος αριστερός παρανεφρικός χώρος όταν πρόκειται γιά συλλογές που
αφορούν στην ουρά του παγκρέατος και ii. διά του γαστροκολικού συνδέσμου, γιά συλλογές που αφορούν στό σώμα και την κεφαλή του παγκρέατος.
Η θνησιμότητα σε περιπτώσεις παγκρεατικής νέκρωσης είναι ιδιαίτερα υψηλή. Η παρουσία
επιμόλυνσης πρέπει να επιβεβαιωθεί με αναρρόφηση υλικού διά λεπτής βελόνης με καθοδήγηση υπό αξονικό τομογράφο ή υπερήχους και να ακολουθήσει η τοποθέτηση του παροχετευτικού καθετήρα.
Η πορεία που θα ακολουθήσει ο καθετήρας κατά την τοποθέτηση του είναι ιδιαίτερα σημαντική και πρέπει να σχεδιάζεται προσεκτικά διότι πρέπει να αποφευχθεί ο τραυματισμός
εντερικών ελίκων και ο τραυματισμός αγγειακών στελεχών.
Το μέγεθος των τοποθετούμενων καθετήρων είναι συνήθως 8 - 12 Fr. Ο χρόνος παραμονής του καθετήρα είναι συνήθως 2 - 3 εβδομάδες εάν δεν υπάρχει επικοινωνία της ψευδοκύστεως με τον παγκρεατικό πόρο. Το ποσοστό επιτυχίας διαδερμικής παροχέτευσης ψευδοκύστεων παγκρέατος είναι 80-90%. Τα ποσοστά επιτυχίας στην διαδερμική παροχέτευση
παγκρεατικών αποστημάτων κυμαίνονται από 32% (επιμολυσμένη παγκρεατική νέκρωση) ως
90% (παγκρεατικό απόστημα). Τέλος, σημαντικότατη έμφαση πρέπει να δοθεί στην στενή συνεργασία μεταξύ χειρουργού και επεμβατικού ακτινολόγου γιά την πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Βιβλιογραφία
Gervais DA, et al. RadioGraphics 2001; 21:673–690
Mueller PR, et al. RadioGraphics 2004; 24:717–735
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΣΜΕΝΗΣ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ
ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αναστασόπουλος Γ., Επιμελητής Χειρουργός, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Ασθενής ηλικίας 65 ετών, η οποία υπεβλήθη σε επέμβαση διαδωδεκαδακτυλικής εκτομής
όγκου της περιοχής του φύματος Vater, χολοκυστεκτομής, γαστεροεντεροαναστόμωσης και
σπληνεκτομής λόγω διεγχειρητικής κακώσεως του σπληνός, παρουσίασε την 1η μετεγχειρητική ημέρα εικόνα βαριάς παγκρεατίτιδας. Λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας μεταφέρθηκε
στη ΜΕΘ. Ήδη από την 2η-3η μετεγχειρητική ημέρα εμφάνισε αναπνευστική ανεπάρκεια και
ARDS με χαρακτηριστική απεικονιστική εικόνα δίκην ¨θολής υάλου¨. Η διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής ήταν 22 ημέρες και η συνολική διάρκεια νοσηλείας της στη
29
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ΜΕΘ ήταν 30 ημέρες. Κατά τη νοσηλεία της στη ΜΕΘ διαπιστώθηκε επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Η μικροβιολογική διερεύνηση της ασθενούς ανέδειξε παρουσία ανθεκτικής Klebsiella σε όλα τα δείγματα βιολογικών υλικών (αίμα, βρογχικές εκκρίσεις, υγρό
παροχετεύσεων και παρακεντήσεων κοιλιάς, ούρα, επίχρισμα ορθού) και η ακόλουθη γοτυπική ανάλυση του στελέχους ταυτοποίησε στέλεχος το οποίο δεν ανήκε στη χλωρίδα του
νοσοκομείου μας και από το οποίον προφανώς η ασθενής είχε εποικιστεί κατά τη διάρκεια
επεμβατικών εξετάσεών της σε άλλο νοσοκομείο. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε με επανειλημμένες διαδερμικές παρακεντήσεις και παροχετεύσεις ενδοκοιλιακών και υπεζωκοτικών
συλλογών υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση. Η τελική έκβαση της ασθενούς ήταν
επιτυχής και η ανάρρωσή της βραδεία χωρίς εμφάνιση μόνιμων κλινικών προβλημάτων. Η
συνολική διάρκεια νοσηλείας της στο νοσοκομείο ήταν 62 ημέρες. Μετά την έξοδό της από
το νοσοκομείο η ασθενής νοσηλεύτηκε άλλες 5 φορές σε θάλαμο βραχείας νοσηλείας για
ελάσσονες επιπλοκές, όπως υδατοηλεκτρολυτικές διαταραχές, αναιμία και διερεύνηση
προλιποθυμικού επεισοδίου, η διερεύνηση του οποίου δεν ανέδειξε σαφή παθολογία, καθώς και μια φορά ακόμη για διαδερμική παροχέτευση υποδιαφραγματικής συλλογής αριστερά.
Η νεκρωτική παγκρεατίτιδα συχνά επιπλέκεται με επιμόλυνση, η οποία θεωρείται ότι είναι
δευτεροπαθής συνεπεία της βακτηριακής αλλόθεσης διαμέσου του εντέρου. Η επιμόλυνση
συνήθως επισυμβαίνει κατά τη διάρκεια της 2ης-3ης εβδομάδας της φυσικής πορείας της
νόσου, χρονική στιγμή κατά την οποία το αρχικό SIRS αντικαθίσταται από μια αντιρροπιστική
αντι-φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού. Οι τρέχουσες προσπάθειες στην αντιμετώπιση
της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας εστιάζονται τόσο στην αρχική συντηρητική αντιμετώπιση, όσο
και στην επακόλουθη θεραπεία της επιμολυσμένης παγκρεατικής νέκρωσης (infected pancreatic necrosis – IPN), εφόσον αυτή εμφανισθεί.
Η αρχική συντηρητική αντιμετώπιση στοχεύει στην αναστροφή του SIRS και της οργανικής
ανεπάρκειας. Περιλαμβάνει την χορήγηση υγρών, την πρώιμη εντερική σίτιση και τη χορήγηση αντιβιωτκών/αντιμυκητιασικών. Η κλινική επιδείνωση των ασθενών μετά από μια αρχική βελτίωση ή η αδυναμία βελτίωσης παρά την εφαρμογή επαρκών μέτρων, αποτελούν
συνήθως σημείο IPN.
Είναι πλέον σαφές ότι η αποφυγή ή η καθυστέρηση της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με IPN οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα. Επίσης, η νοσηρότητα της ανοικτής χειρουργικής οδήγησε στην ανάπτυξη διαφόρων ελάχιστα επεμβατικών και ενδοσκοπικών τεχνικών νεκροσεκτομής (1). Το πρωτόκολλο “step-up” για την IPN περιλαμβάνει τα
αντιβιωτικά, τη διαδερμική παροχέτευση (PCD) και τη χειρουργική επέμβαση, η οποία με τη
σειρά της κλιμακώνεται και καθορίζεται από την κλινική έκβαση του ασθενούς.
H PCD ενδείκνυται όταν ο ασθενής δε βελτιώνεται παρά την επαρκή συντηρητική αγωγή και
τη χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών. Εκτελείται συνήθως υπό απεικονιστική καθοδήγηση
(υπερηχοτομογραφικά ή αξονοτομογραφικά) και απαιτεί κατάλληλη υλικοτεχνική υποστήριξη
και εμπειρία. Ένα ποσοστό ασθενών που αντιμετωπίζονται με PCD δεν απαιτούν αργότερα καμιά περαιτέρω χειρουργική παρέμβαση. Οι συχνότερες επιπλοκές της PCD περιλαμβάνουν την
αιμορραγία, την επιμένουσα λοίμωξη, το παγκρεατικό συρίγγιο, την κάκωση σπληνός και εντέρου καθώς και την ανεπαρκή παροχέτευση με επακόλουθη ανάγκη για επαναλαμβανόμενες
επεμβάσεις.
Χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται αν ο ασθενής δε βελτιώνεται παρά την επαρκή PCD. Η μελέτη PANTER (PANTER trial) συνέκρινε το πρωτόκολλο “step-up” με τη συμβατική ανοικτή νεκροσεκτομή στην IPN και ανέδειξε ξεκάθαρα ότι η “step-up” προσέγγιση συνδέεται με μικρότερο κίνδυνο μείζονων επιπλοκών (2). Είναι ενδιαφέρον από τη μελέτη αυτή ότι το 40% περίπου
30
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
των ασθενών αυτών αντιμετωπίστηκαν μόνον με PCD και δε χρειάστηκαν περαιτέρω χειρουργικές παρεμβάσεις (2). Όταν τίθεται ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης, τότε η προτιμητέα
τεχνική είναι η ελάχιστα επεμβατική τεχνική, ανάλογα με τις δυνατότητες του νοσοκομείου.
Οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές περιλαμβάνουν τη λαπαροσκοπική νεκροσεκτομή, τη video-υποβοηθούμενη οπισθοπεριτοναϊκή νεκροσεκτομή και την τεχνική της
ελαχίστου προσπέλασης οπισθοπεριτοναϊκής νεκροσεκτομής του παγκρέατος (Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy – MARPN) (1). Η MARPN μπορεί να εκτελεστεί και να διδαχθεί σχετικά εύκολα, δίνει τη δυνατότητα άμεσης πρόσβασης στο νεκρωτικό ιστό και προσφέρει τη δυνατότητα χειρουργικού καθαρισμού υπό όραση. Αντίθετα με
τις λαπαροσκοπικές τεχνικές, δεν παραβιάζει την περιτοναϊκή κοιλότητα και ως εκ τούτου
αποφεύγεται η επιμόλυνσή της. Ωστόσο έχει περιορισμένη επιτυχία σε ασθενείς με πολλαπλές συλλογές.
Η ενδοσκοπική διαγαστρική νεκροσεκτομή του παγκρέατος αποτελεί μια εναλλακτική μέθοδο
που περιλαμβάνει την ενδοσκοπική προσπέλαση των νεκρωμάτων δια του οπισθίου τοιχώματος του στομάχου. Η μελέτη TENSION (TENSION trial) συγκρίνει την ενδοσκοπική με την
ελάχιστα επεμβατική χειρουργική νεκροσεκτομή, βρίσκεται αυτή τη στιγμή σε εξέλιξη και αναμένεται να καθορίσει το ρόλο της ενδοσκοπικής νεκροσεκτομής σε ασθενείς με IPN.(3)
Συμπερασματικά η “step-up” προσέγγιση αποτελεί αυτή τη στιγμή τη σύγχρονη αντιμετώπιση
ασθενών με IPN.
Βιβλιογραφία
(1) Easler JJ, Zureikat A, Papachristou GI (2012) An update on minimally invasive therapies for pancreatic necrosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 6(6):745-753.
(2) Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS et al (2010) A step-up approach or opern
necrosectomy for necrotizing pancreatitis. NEJM 362:16
(3) Van Brunschot S, van Grinsven J, Voermans RP, Bakker OJ et al (2013) Transluminal endoscopic
step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected
necrotizing pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomized controlled multicenter trial [ISRCTN 09786711], BMC Gastroenterol 13:161.
ΛΑΠΑΡΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
Πολυδώρου α.α., MD, FACS Καθηγητής Χειρουργικής και Ενδοσκοπικής Χειρουργικής
ΕΚΠΑ, Β’ Χειρουργική Κλινική, Αρεταίειο Νοσοκομείο
Η συχνότητα της οξείας παγκρεατίτιδας (ΟΠ) ποικίλλει σε διάφορα μέρη του πλανήτη και κυμαίνεται από 300 έως 450 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Ένας στους 5 ασθενείς
θα αναπτύξει ανεπάρκεια κάποιου οργάνου συνδυαζόμενη με τοπικές επιπλοκές που χαρακτηρίζουν την βαρειά ΟΠ. Ασθενείς που θα επιβιώσουν μετά την πρώτη φάση της νόσου και
ειδικά αυτοί που παρουσιάζουν παρατεταμένο SIRS ή ανεπάρκεια οργάνων παρουσιάζουν
αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν παγκρεατική ή περιπαγκρεατική νέκρωση. Η θνητότητα
σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να φτάσει το ποσοστό 30% ή και μεγαλύτερο ειδικά όταν
συνυπάρχουν πολλά άλλα προβλήματα υγείας. Η εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών
για την αντιμετώπιση των τοπικών επιπλοκών της ΟΠ τα τελευταία 20 χρόνια άλλαξε ριζικά
τον τρόπο θεραπείας των ασθενών, αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με
ταυτόχρονη μείωση της θνητότητας και νοσηρότητας στην ομάδα των ασθενών με βαρειά ΟΠ.
Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνουν τις διάφορες ενδοσκοπικές τεχνικές για
την ενδοαυλική παροχέτευση των συλλογών, όταν αυτές πληρούν τα απαραίτητα κριτήρια, τις
31
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
διαδερμικές τεχνικές υπό ακτινολογική καθοδήγηση για την εξωτερική παροχέτευση των συλλογών και την διαδερμική λαπαροσκοπική παροχέτευση. Πρέπει να καταστεί σαφές από την
αρχή ότι αυτές οι τεχνικές δεν είναι ανταγωνιστικές αλλά συμπληρώνουν η μία την άλλη και
εφαρμόζονται σταδιακά ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε ασθενή. Η επιλογή κάθε
μεθόδου ή της σειράς με την οποία θα εφαρμοστούν είναι θέμα που αποφασίζεται με την συνεργασία ιατρών πολλών ειδικοτήτων που εμπλέκονται στην θεραπευτική αντιμετώπιση των
ασθενών με βαρειά ΟΠ. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρουσιάζουν οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται οργανωμένα από ομάδα έμπειρων ιατρών αρμονικά συνεργαζόμενων σε μεγάλα
νοσοκομεία με διαθέσιμες όλες τις αναγκαίες θεραπευτικές μεθόδους.
Η διαδερμική λαπαροσκοπική μέθοδος συνίσταται στην εξωτερική εξωπεριτοναϊκή παροχέτευση των συλλογών υπό άμεση όραση με την βοήθεια λαπαροσκοπίου. Η συλλογή εντοπίζεται με υπερηχογράφημα ή καλύτερα με αξονική τομογραφία και συνήθως παρακεντείται υπό ακτινολογική καθοδήγηση και τοποθετείται ένας καθετήρας για αρχική
παροχέτευση και για χρήση ως οδηγός για την τοποθέτηση των trocars για την λαπαροσκοπική επέμβαση. Συνήθως τοποθετούνται 2 ή 3 trocars και υπό άμεση όραση κενώνεται
η συλλογή ενώ στο τέλος τοποθετούνται παροχετεύσεις. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι παροχετεύει το ίδιο αποτελεσματικά με την παραδοσιακή χειρουργική χωρίς να
επηρεάζεται η περιτοναϊκή κοιλότητα ενώ μπορεί να επαναληφθεί μέχρι να εξαφανιστεί τελείως η συλλογή σε αντίθεση με την ανοικτή χειρουργική μέθοδο. Η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική. Ο καλύτερος χρόνος επέμβασης φαίνεται να είναι μεταξύ 3-5 εβδομάδων από
την έναρξη της νόσου. Η απόφαση λαμβάνεται με βάση ακτινολογικά, κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια. Αντένδειξη για την εφαρμογή της μεθόδου αποτελεί η παρουσία ενδοκοιλιακών συλλογών ή νεκρωμένου εντέρου. Προσοχή απαιτείται για την μείωση των ποσοστών επιπλοκών που ενδέχεται να παρουσιαστούν και αφορούν την παροδική μικροβιαιμία
και την επιμονή του SIRS, την αιμορραγία από τρώση ή διάβρωση μεγάλων αγγείων, την δημιουργία συριγγίων ή την διακοπή της συνεχείας του παγκρέατος σε κάποιο σημείο λόγω
νέκρωσης και ρήξης του παγκρεατικού πόρου.
Υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία από αξιόπιστες μελέτες, όπως PANTER, PENGUIN και TENSION, που δείχνουν μεγαλύτερη ή ίδια αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής μεθόδου
με την κλασική χειρουργική παροχέτευση και με τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής πράξης. Είναι πλέον σαφές ότι η διαδερμική λαπαροσκοπική παροχέτευση με την πλήρη
κένωση της συλλογής και την τοποθέτηση κλειστού συστήματος συνεχούς πλύσης βοηθάει
στον έλεγχο της σήψης και την θεραπευτική αποκατάσταση του ασθενούς. Σήμερα αποτελεί
μέθοδο πρώτης εκλογής για την εξωπεριτοναϊκή παροχέτευση παγκρεατικών και περιπαγκρεατικών οργανωμένων νεκρώσεων μετά από οξεία παγκρεατίτιδα.
Βιβλιογραφία
1. Better Outcomes if Percutaneous Drainage Is Used Early and Proactively in the Course of Necrotizing Pancreatitis.
Sugimoto M, Sonntag DP, Flint GS, Boyce CJ, Kirkham JC, Harris TJ, Carr SM, Nelson BD, Bell DA,
Barton JG, William Traverso L.
J Vasc Interv Radiol. 2016 Mar;27(3):418-25. doi: 10.1016/j.jvir.2015.11.054. Epub 2016 Jan 21.
2. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial.
Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, van Eijck
CH, Fockens P, Hazebroek EJ, Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP, Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R; Dutch Pancreatitis Study Group.
JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1053-61. doi: 10.1001/jama.2012.276.
32
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
3. Minimally Invasive Necrosectomy Techniques in Severe Acute Pancreatitis: Role of Percutaneous Necrosectomy and Video-Assisted Retroperitoneal Debridement.
Logue JA, Carter CR.
Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:693040. doi: 10.1155/2015/693040. Epub 2015 Oct 26. Review.
ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΠΕΡΙΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ
Βεζάκης Α., Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής
Στον γενικό όρο περιπαγκρεατικές συλλογές περιλαμβάνονται οι ορώδεις συλλογές, οι νεκρωτικές συλλογές και οι ψευδοκύστεις σύμφωνα με την αναθεώρηση των κριτηρίων της
Atlanta [1].
Ενδείξεις παρέμβασης αποτελούν η ύπαρξη συμπτωμάτων ή η ανάπτυξη επιπλοκών όπως
επιμόλυνση, αιμορραγία, απόφραξη στομάχου – δωδεκαδακτύλου, απόφραξη χοληδόχου πόρου. Το μέγεθος της ψευδοκύστης δεν αποτελεί από μόνο του ένδειξη παρέμβασης, οι μεγάλες όμως ψευδοκύστεις προκαλούν συχνότερα συμπτώματα.
Η ενδοσκοπική παροχέτυση αποτελεί κύρια επιλογή για την αντιμετώπιση των παγκρεατικών συλλογών.
Πριν την ενδοσκοπική παροχέτευση θα πρέπει να είναι γνωστά:
1. Η ύπαρξη μόνο υγρού ή και νεκρωμάτων εντός της συλλογής. Αυτό είναι εφικτό με την
χρήση MRI ή EUS.
2. Η ύπαρξη επικοινωνίας της συλλογής με τον παγκρεατικό πόρο ή η ύπαρξη στένωσης κεντρικότερα. Αυτό γίνεται καλύτερα με την MRCP.
3. Το πάχος του τοιχώματος της συλλογής σύμφωνα με CT, MRI, EUS.
4. Η ύπαρξη πυλαίας υπέρτασης με την χρήση CT ή MRI.
Οι τεχνικές της ενδοσκοπικής παροχέτευσης είναι δύο, η διασφιγκτηριακή και η διατοιχωματική παροχέτευση.
Διασφιγκτηριακή παροχέτευση (ΔΣΦΠ). (Εικόνα 1)
Η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης δια του σφγκτήρα του Oddi, με το ένα άκρο στο
δωδεκαδάκτυλο και το άλλο εντός της κοιλότητας.
Είναι απαραίτητο να υπάρχει επικοινωνία της κοιλότητας με τον παγκρεατικό πόρο. Αποτελεί καλή λύση σε περιπτώσεις διακοπής της συνέχειας του παγκρεατικού πόρου, αλλά είναι αναποτελεσματική σε μεγάλες κύστεις και όταν πιθανολογείται ή ύπαρξη νεκρωτικού υλικού. Η τεχνική είναι επιτυχής σε 80-85% με υποτροπές 9-15%.
Διατοιχωματική παροχέτευση (ΔΤΠ). (Εικόνα 2)
Πρόκειται για την παροχέτευση της συλλογής δια του τοιχώματος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου και την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. Είναι απαραίτητο η ψευδοκύστη να έρχεται σε άμεση επαφή με το τοίχωμα του στομάχου και το πάχος του τοιχώματος της συλλογής να είναι μικρότερο του 1 cm. Είναι επιτυχής σε 82-89% με υποτροπές 6-18%. Όταν
η συλλογή περιέχει νεκρωτικό υλικό χρειάζονται επιπλέον χειρισμοί όπως η τοποθέτηση ρινοχολικού σωλήνα εντός της κοιλότητας για πλύσεις, η τοποθέτηση ειδικών μεταλλικών
πλήρως επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων που επιτρέπουν την δίοδο του ενδοσκοπίου εντός
της κοιλότητας και τον καθαρισμό και αφαίρεση νεκρωμάτων.
Η ΔΤΠ μπορεί να γίνει με το πλάγιο ενδοσκόπιο σε προβάλλουσες εντός του στομάχου συλλογές ή με το EUS που επιτρέπει την αναγνώριση και αποφυγή αγγείων και επιτρέπει την
παροχέτευση μη προβαλλουσών συλλογών.
Επιπλοκές μπορούν να συμβούν και στις δύο τεχνικές σε 10-20% των ασθενών. Περιλαμ33
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
βάνονται η αιμορραγία (ΔΤΠ), η διάτρηση με δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, επιμόλυνσησήψη και οξεία παγκρεατίτιδα (ΔΣΦΠ).
Η επιλογή της τεχνικής στο Αρεταίειο Νοσοκομείο βασίζεται στον προτεινόμενο αλγόριθμο
του Barthet [2] (Εικόνα 3).
Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική παροχέτευση περιπαγκρεατικών συλλογών αποτελεί αποτελεσματική τεχνική με αποδεκτές επιπλοκές. Η επιλογή της τεχνικής πρέπει να βασίζεται
στα χαρακτηριστικά της συλλογής, αλλά και στην κλινκή εικόνα του ασθενή. Η ενδοσκοπική
παροχέτευση των νεκρωτικών συλλογών είναι τεχνικά πιο απαιτητική και χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση.
Βιβλιογραφία
1. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by
international consensus. Gut 2013.
2. Clinical usefulness for a treatment algorithm for pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2008
Εικόνα 1
Α: ERCP που δείχνει επικοινωνία της
κοιλότητας με τον παγκρεατικό πόρο
Β: Πλαστική ενδοπρόθεση με το ένα
άκρο εντός της κοιλότητας
Εικόνα 2
Δύο πλαστικές ενδοπροθέσεις που
έχουν τοποθετηθεί διαγαστρικά εντός της κοιλότητας.
Εικόνα 3
34
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Καρούμπαλης Ι., MD, Ph.D, Γαστρεντερολόγος Επιμελητής Α΄ Γαστρεντερολογική
Κλινική και Ενδοσκοπικό Τμήμα , Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»
Η ανάπτυξη των ενδοσκοπικών υπερήχων (EUS), από την πρωτοεμφάνιση τους, στις αρχές της
δεκαετίας του 80, έχει βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα της απεικόνισης του γαστρεντερικού
συστήματος. Η EUS συνδυάζει τις τεχνικές της ενδοσκόπισης και της υπερηχογραφίας, με στόχο
να μειώσει την απόσταση ανάμεσα στον ηχοβολέα και τα ενδοκοιλιακά όργανα, δημιουργώντας
εικόνες υψηλής ανάλυσης. Στην EUS, ο ηχοβολέας είναι προσαρμοσμένος στην άκρη ενός
ενδοσκοπίου και μπορεί να είναι είτε κυκλικής σάρωσης (Radial) είτε γραμμικής σάρωσης (Linear). Έτσι οστά, ενδιάμεσοι ιστοί και δομές που περιέχουν αέρα – στοιχεία που επηρεάζουν την
καθαρότητα της δέσμης των υπερήχων – μπορούν να παρακαμφθούν. Επιπρόσθετα, όπως και
στην συνεχή “real time” υπερηχογραφία, η δέσμη των υπερήχων μπορεί να κατευθυνθεί με τους
κατάλληλους χειρισμούς, προς οποιαδήποτε κατεύθυνση, φέροντας την περιοχή της βλάβης στην
καλύτερη θέση εστίασης, συγκριτικά με τους μηχανισμούς απεικόνισης των CT και MRI με την
χρήση παραλλήλων τομών, συνήθως πάχους 1εκ. Μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί
και η δυνατότητα λήψης κυτταρολογικού υλικού από ύποπτη παγκρεατική βλάβη με σκοπό την
ιστολογική της ταυτοποίηση, μέσω κατευθυνόμενης από υπερήχους αναρρόφησης δια λεπτής
βελόνας (Fine Needle Aspiration-FNA).
Η EUS-FNA για τις παγκρεατικές βλάβες έχει ευαισθησία 95%, ειδικότητα 100% αλλά η
αρνητική προγνωστική αξία της είναι 20-50%. Έτσι μια αρνητική FNA δεν αποκλείει την
πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου και σε περίπτωση ισχυρής υποψίας επιβάλεται η επανάληψή
της. Η FNA παγκρέατος είναι τεχνικά πιο δύσκολη από αυτή των λεμφαδένων, τόσο λόγω
της δεσμοπλαστικής και ινωτικής φύσεως των όγκων αυτών όσο και λόγω δυσκολίας
προώθησης της βελόνας στον ιστό-στόχο, ιδιαίτερα εάν το ενδοσκόπιο βρίσκεται στην
δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Κατά συνέπεια η εμπειρία του εξεταστή αποτελεί
σημαντικό παράγοντα επιτυχίας.
αδεΝοΚαρΚιΝωμα ΠαγΚρεατοσ
Ένας μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων έχει αναδείξει το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, ως
μέθοδο με μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση παγκρεατικoύ καρκίνου, μεγαλύτερη και από
90%. Δεν υπάρχει διαφορά στην ακρίβεια μεταξύ των δύο χρησιμοποιούμενων συστημάτων
σάρωσης, του κυκλικού (Radial) και του γραμμικού (Linear) συστήματος, όπως φαίνεται από
συγκριτικές μελέτες. Η υπεροχή της ευαισθησίας του EUS έναντι της CT είναι ιδιαίτερα
προφανής για βλάβες μικρότερες των 3εκ: EUS 99% και CT 55%. Η υπεροχή αυτή διατηρείται
και σε σύγκριση με της νεότερης γενιάς πολυτομικούς CT για βλάβες μέχρι 1.5εκ: EUS 100%
και CT 67%. Σε μια πρόσφατα όμως δημοσιευμένη μελέτη, που αφορά το multiphasic thin slice
helical CT φαίνεται ότι η ευαισθησία της μεθόδου πλησιάζει αυτήν του EUS (97%).
Η σταδιοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου βασίζεται στην Τ.Ν.Μ ταξινόμηση, όπου το Τ
στάδιο αντιπροσωπεύει τα χαρακτηριστικά του όγκου και την επέκταση σε γειτονικές δομές,
το Ν στάδιο την επέκταση σε γειτονικούς λεμφαδένες και το Μ στάδιο την μεταστατική
διασπορά. Το Τ4 στάδιο συνήθως σχετίζεται με αγγειακή διήθηση, της πυλαίας φλέβας και
της σπληνομεσεντερικής συμβολής ή των αρτηριών, όπως της άνω μεσεντερίου αρτηρίας
ή του κοιλιακού άξονα. Είναι γενικά αποδεκτό ότι το EUS είναι η πιο ακριβής μέθοδος για
την εκτίμηση της διήθησης της πυλαίας φλέβας και της σπληνομεσεντερικής συμβολής, με
ακρίβεια πάνω από 90%, ενώ εμφανίζει μικρότερη ακρίβεια στην εκτίμηση της διήθησης της
35
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
άνω μεσεντερίου φλέβας και αρτηρίας.
Έχουν καθιερωθεί ειδικά υπερηχογραφικά κριτήρια της διήθησης των αγγείων: 1) απώλεια
του διαχωριστικού ορίου (interface) μεταξύ του όγκου και του τοιχώματος του αγγείου 2) η
εισβολή του όγκου στον αυλό του αγγείου, 3) η ανάπτυξη παράπλευρων αγγείων (collateral veins) και 4) ανωμαλία του τοιχώματος του αγγείου. Η ειδικότητα αυτών των κριτηρίων
υπολογίζεται σε 85-100% και η ακρίβεια σε 55-94%.
Το μεγάλο μέγεθος του όγκου (>3εκ), εμποδίζει την ακριβή υπερηχογραφική εκτίμηση της
αγγειακής συμμετοχής. Σε πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες η ακρίβεια της μεθόδου για το
Τ στάδιο υπολογίζεται σε 74-94% και του Ν σταδίου σε 74-80%.
Επίσης αν και το EUS δεν αποτελεί κατάλληλη μέθοδο για την εκτίμηση του Μ σταδίου λόγω
περιορισμένης διείσδυσης της υπερηχητικής δέσμης, εντούτοις μικρές ηπατικές μεταστάσεις
στον αριστερό λοβό καθώς και η ύπαρξη ασκίτη, μπορούν να ανιχνευθούν με την μέθοδο.
Η EUS κατευθυνόμενη αναρρόφηση δια λεπτής βελόνας, όπως αναφέρθηκε έχει θεμελιωθεί ως
μια ευαίσθητη, ειδική και ασφαλής μέθοδος για την απόκτηση υλικού για ιστολογική ταυτοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου: ευαισθησία 75-90% και ειδικότητα 94-100%. Η συχνότητα των
επιπλοκών υπολογίζεται σε 1% περίπου και περιλαμβάνει παγκρεατίτιδα και αιμορραγία.
Το πλεονέκτημα του EUS-FNA έναντι του US/CT-FNA, είναι ότι η πρώτη μπορεί να εκτελεστεί κατά την αρχική εξέταση, ενώ είναι δυνατόν να γίνει βιοψία και σε βλάβες που δεν ανιχνεύονται με τη CT. Η μικρή απόσταση που διανύει η βελόνα και το μικρότερο μέγεθος της
μειώνει σημαντικά το κίνδυνο ενοφθαλισμού. Στην διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί
μόνο 7 περιστατικά που σχετίζονται με ενοφθαλμισμό καρκινικών κυττάρων στην πορεία της
βελόνας, ενώ σε μια τελευταία μελέτη με 230 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περιφερική
παγκρεατεκτομή με και χωρίς προεγχειρητική FNA δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην συνολική επιβίωση ή στο χρόνο ελεύθερο νόσου.
Νεότερες τεχνικές που αυξάνουν την ακρίβεια της μεθόδου περιλαμβάνουν την ελαστογραφία και την ενδοφλέβια χορήγηση υπερηχογραφικού σκιαγραφικού σε συνδυασμό με τη
χρήση αρμονικών συχνοτήτων (Contrast Harmonic Imaging – CHI).
Η ελαστογραφία επιτρέπει την εκτίμηση του βαθμού σκληρότητας των ιστών με τη χρήση χρωματογραφικού χάρτη, ενώ η μέθοδος μπορεί να ποσοτικοποιηθεί με χρήση κατάλληλων λογισμικών
προγραμμάτων (Strain Ratio). Η διάκριση του αδενοκαρκινώματος με τη χρήση ελαστογραφίας εμφανίζει: ευαισθησία 92,3%, ειδικότητα 80%, PPV 93,3% και NPV 77,4% ενώ με τη χρήση του
strain ratio με cut off value 6.04 εμφανίζει: ευαισθησία 100% και ειδικότητα 92,9%.
H CHI με τη χρήση υπερηχογραφικού σκιαγραφικού μπορεί να διακρίνει το αδενοκαρκίνωμα
παγκρέατος από άλλου τύπου βλάβες με ευαισθησία 94% και ειδικότητα 89%. Οι οδηγίες της
ESGE προτείνουν ότι η EUS-guided biopsy να γίνεται σε ασθενείς με υπερ ή ισοαγγειούμενες βλάβες στο CHI EUS.
ΝευροεΝδοΚριΝεισ ογΚοι
Η EUS αποτελεί σήμερα μέθοδο εκλογής για νευροενδοκρινείς όγκους παγκρεατικής ή δωδεκαδακτυλικής προέλευσης. Άλλες απεικονιστικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα
για τον εντοπισμό αυτών των όγκων είναι η U/S, η CT, η MRI και το Octreoscan. Πολλές φορές όμως παρά την χρήση αυτών των μεθόδων τέτοιοι όγκοι δεν εντοπίζονται.
Σε ποσοστό υψηλότερο του 30% των ασθενών με ινσουλίνωματα ή γαστρινώματα που
υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση δεν κατέστει δυνατός ο εντοπισμός τους διεγχειρητικά. Η EUS καλύπτει αυτό το κενό με ευαισθησία για το ινσουλίνωμα 93% και για το γαστρίνωμα σε συνδυασμό με octreoscan 90%. Ο ουδός δε ανίχνευσης αυτών των όγκων, είναι μόλις 3mm. Η FNA με την λήψη κυτταρολογικού δείγματος και την δυνατότητα
36
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ανοσοκυτταροχημικής διερεύνησης αυτού, αυξάνει σημαντικά την ειδικότητα της EUS στον
εντοπισμό αυτών των όγκων.
ΠαγΚρεατιΚεσ Κυστεισ
Οι κύστεις του παγκρέατος διακρίνονται σε μη νεοπλασματικές (ψευδοκύστεις, απλές κύστεις και κύστεις εκ διπλασιασμού) και νεοπλασματικές (αποτελούν το 10% των παγκρεατικών κύστεων) που περιλαμβάνουν όγκους με χαμηλή δυνητική κακοήθεια (ορώδες κυσταδένωμα) και με υψηλή (βλεννώδες κυσταδένωμα-κυσταδενοκαρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα
με κυστική εκφύλιση, IPMT).
Η χρησιμότητα του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος για τον διαγνωστικό έλεγχο των κυστικών νεοπλασμάτων του παγκρέατος είναι πλέον ισχυρά εδραιωμένη. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα εκτός από υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για τον εντοπισμό και την περιγραφή
των κυστικών βλαβών προσφέρει τη δυνατότητα αναρρόφησης κυστικού υγρού δια λεπτής βελόνης. Η περαιτέρω εξέταση του υγρού των κύστεων (κυτταρολογική εξέταση αλλά και μέτρηση
διάφορων βιοχημικών και βιολογικών δεικτών) προσφέρει στοιχεία που συμβάλλουν σε πολλές περιπτώσεις στη διαγνωστική προσέγγιση. Η σημασία της ορθής διάγνωσης καταδεικνύεται από τον διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης της κάθε βλάβης, συντηρητικό ή χειρουργικό.
Σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες η κυτταρολογική εξέταση στη διάγνωση των βλεννωδών κυστικών νεοπλασμάτων εμφανίζει : ευαισθησία 35%, ειδικότητα 83%, και διαγνωστική
ακρίβεια 59%, αριθμοί δηλαδή παρόμοιοι με αυτούς της διαγνωστικής ακρίβειας του EUS
όταν χρησιμοποιούνται ως κριτήρια μόνο τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της απεικόνισης.
Ωστόσο υπάρχουν και μελέτες με εντυπωσιακά αποτελέσματα, όπου η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική και αρνητική προγνωστική αξία της κυτταρολογικής ανάλυσης κυμαινόταν
στα ποσοστά του 95-100%.
Η μοριακή εξέταση του κυστικού υγρού έχει κερδίσει έδαφος τα τελευταία χρόνια. Έχουν μελετηθεί κυρίως μεταλλάξεις που αφορούν το KRAS, το p53, το p16. Σε μεγάλη πολυκεντρική μελέτη αναδείχθηκε πως η παρουσία μετάλλαξης στο KRAS έχει ευαισθησία 45% και ειδικότητα
96% για το διαχωρισμό βλεννωδών από μη βλεννώδεις κύστεις, ενώ όταν αυτή η παράμετρος
προστέθηκε στα διαγνωστικά όρια του CEA, η ευαισθησία του CEA αυξήθηκε από το 67% στο 84%.
Βιβλιογραφία
1. S. D. Mansfield, J. Scott, K. Oppong. Comparison of multislice computed tomography and endoscopic ultrasonography with operative and histological findings in suspected pancreatic and periampullary malignancy. Br J Surg 2008; 95: 1512-1520.
2. Shami, Vanessa M. MD; Mahajan, Anshu MD; Comparison Between Endoscopic Ultrasound and
Magnetic Resonance Imaging for the Staging of Pancreatic Cancer. Pancreas: May 2011 - Volume 40 - Issue 4 - pp 567-570.
3. ENETS 2011 Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology 2012; 95:98–119.
4. Beane JD, House MG, Coté GA, DeWitt JM. Outcomes after preoperative endoscopic ultrasonography and biopsy in patients undergoing distal pancreatectomy. Surgery. 2011
Oct;150(4):844-53.
5. JIglesias-Garcia J, Lindkvist B, Lariño-Noia J. Endoscopic ultrasound elastography. Endoscopic
Ultrasound. 2012;1(1):8-16.
6. Gong TT, Hu DM, Zhu Q. Contrast-enhanced EUS for differential diagnosis of pancreatic mass lesions: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2012 Aug;76(2):301-9.
7. W. R. Brugge, K. Lewandrowski, E. Lee-Lewandrowski et al., “Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study,” Gastroenterology, vol. 126,no. 5, pp.
1330–1336, 2004.
37
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
8. Frossard JL, Amouyal P, Amouyal G, et al. Performance of endosonography guided fine needle
aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am J Gastroenterol
2003;98(7):1516–24.
9. A. Khalid, M. Zahid, S. D. Finkelstein et al., “Pancreatic cyst fluid DNA analysis in evaluating pancreatic cysts: a report of the PANDA study,” Gastrointestinal Endoscopy, vol. 69, no. 6, pp. 1095–
1102, 2009.
Η ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΣ ΚΑΙ Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΔΙΗΘΗΣΗ
ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ
σμυρνιώτης Β., Καθηγητής Χειρουργικής, Δ΄ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική,
ΠΓΝ «Αττικόν»
Η προσπάθεια για μεγιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος της παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής έχει κατά καιρούς οδηγήσει σε επεμβάσεις πιο «ριζικές» που περιλαμβάνουν εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές και αντικατάσταση διηθημένων αγγείων, συνηθέστερα της πυλαίας φλέβας.
Οι εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές έχουν δοκιμαστεί σε αρκετές μελέτες αλλά δεν φαίνεται
να συνδέονται με παράταση της επιβίωσης, ειδικά σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Αντιθέτως
τέτοιες εκτεταμένες επεμβάσεις φαίνεται να αυξάνουν σημαντικά τη μετεγχειρητική νοσηρότητα. Βέβαια είναι δύσκολο να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα λόγω της μεγάλης ετερογένειας των χειρουργικών τεχνικών που χρησιμοποιούνται.1,2
Σε πρόσφατη ανάλυση των δεδομένων της χειρουργικής μας ομάδας, σε 152 παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομές αναγνωρίσαμε 76 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή με καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, της άνω μεσεντερίου
αρτηρίας και του κοιλιακού άξονα και των παρα-κοιλικών και παρα-αορτικών λεμφαδένων
έως το επίπεδο των νεφρικών αρτηριών. Η ανάλυση των υποομάδων έδειξε ότι παρότι στην
ομάδα της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής αφαιρέθηκαν περισσότεροι λεμφαδένες (18
έναντι 9 της κλασσικής επέμβασης) εκ των οποίων περίπου 40% ήταν θετικοί, δεν υπήρξε
πλεονέκτημα στην επιβίωση τόσο στην υπο-ομάδα με τους μικρούς όγκους (<2 εκ.), όσο και
σε αυτή με τους μεγαλύτερους. Αντιθέτως η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή σχετίστηκε με αυξημένο χειρουργικό χρόνο, απώλεια αίματος, μετεγχειρητική νοσηρότητα και χρόνο νοσηλείας σε όλες τις υπο-ομάδες.
Η εκτομή και αντικατάσταση της πυλαίας φλέβας σε περιπτώσεις διήθησης από καρκίνο του
παγκρέατος παραμένει αμφιλεγόμενη προσέγγιση. Αν και σε επιλεγμένους ασθενείς έχει συσχετιστεί με ποσοστά πενταετούς επιβίωσης έως και 20%, η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση
έδειξε αυξημένη μετεγχειρητική θνητότητα, υψηλότερα ποσοστά μη –ριζικότητας και χειρότερη επιβίωση μετά εκτομή πυλαίας/μεσεντερίου φλέβας.3 Είναι βέβαιο ότι τέτοιες προσεγγίσεις αποδίδουν καλύτερα σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία ηπατο-παγκρεατικής χειρουργικής και στα πλαίσια οργανωμένων θεραπευτικών πρωτοκόλλων με συνδυασμό
πολλών ειδικοτήτων.4
Βιβλιογραφία
1. Michalski CW, Kleeff J, Wente MN et al. Systematic review and meta-analysis of standard and
extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J Surg 2007;
94: 265.
2. Xu X, Zhang H, Zhou P, Chen L. Meta-analysis of the efficacy of pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in the treatment of pancreatic cancer. World J Surg Oncol 2013; 11: 311.
38
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
3. Giovinazzo F, Turri G, Katz MH, Heaton N, Ahmed I.
Meta-analysis of benefits of portal-superior mesenteric vein resection in pancreatic resection
for ductal adenocarcinoma. Br J Surg. 2016;103:179.
4. He J, Page AJ, Weiss M, Wolfgang CL, Herman JM, Pawlik TM.
Management of borderline and locally advanced pancreatic cancer: where do we stand? World
J Gastroenterol 2014; 20: 2255.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ – ΕΧΕΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥΣ Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ
ΤΟΥ ΠΥΡΩΡΟΥ;
Αρκαδόπουλος Ν., Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών
Δ΄ Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν»
Η διατήρηση του πυλωρού αποτελεί μία τεχνική τροποποίηση της κλασσικής τεχνικής της παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής κατά την οποία διατηρείται το γαστρικό άντρο, ο πυλωρός και
περίπου 2 εκατοστά δωδεκαδακτύλου. Η τεχνική της διατήρησης του πυλωρού περιγράφηκε
για πρώτη φορά το 1943 από τον Άγγλο χειρουργό Watson αλλά καθιερώθηκε από τους Traverso και Longmire τη δεκαετία του 1970 στο UCLA. 1 Αν και η τεχνική αρχικά εφαρμόστηκε
σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, σταδιακά επεκτάθηκε και σε ασθενείς με κακοήθεια.
Το βασικό θεωρητικό πλεονέκτημα της τεχνικής είναι η μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης
επιπλοκών που συνδέονται με τη γαστρεκτομή όπως το σύνδρομο Dumping, το αναστομωτικό έλκος και η γαστρίτιδα από παλινδρόμηση χολής. Ως μειονέκτημα της τεχνικής αναδείχθηκε από αρκετές μελέτες η αυξημένη πιθανότητα καθυστερημένης γαστρικής κένωσης
σε σύγκριση με την συμβατική τεχνική. Εντούτοις αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες και
μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι σε μακροχρόνια βάση τα αποτελέσματα και των δύο τεχνικών είναι τα ίδια. Στην πιο πρόσφατη ανασκόπηση Cochrane 2 , η οποία δημοσιεύθυηκε το 2016, αναλύθηκαν 512 ασθενείς από όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν τη διατήρηση
του πυλωρού με την κλασσική επέμβαση. Σε αυτή την ανάλυση δεν βρέθηκαν διαφορές στη
συνολική μετεγχειρητική νοσηρότητα, στη θνητότητα 90 ημερών και στη συνολική επιβίωση
των ασθενών. Εντούτοις, καταγράφηκαν διαφορές υπέρ της κλασσικής επέμβασης σε ότι
αφορά τη συχνότητα της καθυστερημένης γαστρικής κένωσης και υπέρ της επέμβασης με διατήρηση του πυλωρού σε ότι αφορά το χειρουργικό χρόνο (σημαντικά λιγότερος), τη διεγχειρητική απώλεια αίματος και τις μεταγγίσεις (σημαντκά λιγότερες).
Επιπλέον μελέτες φυσιολογίας έχουν δείξει ότι η διατήρηση του πυλωρού συμβάλλει σε πιο «φυσιολογική» λειτουργία του πεπτικού μετεγχειρητικά.3 Σε ότι αφορά πιθανούς ογκολογικούς περιορισμούς στη διατήρηση του πυλωρού, αν και αρχικά το αδενοκαρκίνωμα του δωδεκαδακτύλου
είχε θεωρηθεί αντένδειξη για την εφαρμογή της τεχνικής, σε σημαντικές μελέτες τόσο τυχαιοποιημένες όσο και αναδρομικές δεν αναδείχθηκε διαφορά στην επιβίωση μεταξύ της κλασσικής
επέμβασης και της διατήρησης του πυλωρού σε αυτή την κατηγορία ασθενώνμε την προϋπόθεση
φυσικά ότι επιτυγχάνεται αρνητικό όριο εκτομής (R0 επέμβαση). 4 Παρομοίως, για το παγκρεατικό
αδενοκαρκίνωμα, τα ογκολογικά αποτελέσματα της επέμβασης διατήρησης του πυλωρού είναι τα
ίδια με αυτά της κλασικής επέμβασης για ασθενείς του ιδίου σταδίου.
Συμπερασματικά η διατήρηση του πυλωρού στην επέμβαση της παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής δεν έχει σημαντικούς περιορισμούς. Η συχνότητα της καθυστερημένης γαστρικής κένωσης μπορεί να ελαττωθεί σημαντικά με χειρισμούς όπως η εμπροσθοκολική τοποθέτηση
της δωδεκαδακτυλονηστιδικής αναστόμωσης.
39
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Βιβλιογραφία
1. Grace PA, Pitt HA, Longmire WP. Pylorous preserving pancreatoduodenectomy: an overview. Br
J Surg 1990;77:968-974
2. Hüttner FJ1, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Büchler MW, Diener MK. Pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic
Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma.Cochrane Database
Syst Rev 2016 Feb 16;2:CD006053. doi: 10.1002/14651858.CD006053.
3. Kang CM, Lee JH. Pathophysiology after pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol 2015;
21:5794-5804
4. Cloyd JM, Norton JA, Visser BC, Poultsides GA. Does the extent of resection impact survival for
duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Ann Surg Oncol 2015; 22: 573-580
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ:
Ο ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΚΟΛΟΒΩΜΑΤΟΣ
Καμπαρούδης Απ., Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple) είναι η μέθοδος εκλογής στην θεραπευτική
προσέγγιση κακοήθων ή καλοήθων καταστάσεων της κεφαλής του παγκρέατος, του φύματος Vater, του τελικού τμήματος του χοληδόχου πόρου και της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Η περιεγχειρητική θνητότητα σταδιακά έχει ελαττωθεί από 6% το 1995 (0-8.9%)
σε 1-2% σήμερα σε κέντρα με ικανό αριθμό επεμβάσεων. Όμως η περιεγχειρητική νοσηρότητα συνεχίζει να κυμαίνεται σε υψηλά επίπεδα (30-50%) με συχνότερη επιπλοκή την διαφυγή από την αναστόμωση του παγκρεατικού κολοβώματος (6-25%), η οποία αποτελεί
ισχυρό παράγοντα κινδύνου της ζωής, αφού θεωρείται υπεύθυνη για το 25% των μετεγχειρητικών θανάτων, συνοδευόμενη ταυτόχρονα από πολύ υψηλό οικονομικό κόστος. Ως εκ
τούτου ιδιαίτερο θέμα για συζήτηση είναι η αναζήτηση του τρόπου διαχείρισης του παγκρεατικού κολοβώματος που συνοδεύεται από την μικρότερη δυνατή πιθανότητα μετεγχειρητικής διαφυγής κατά την αρχική εγχείρηση.
Διάφορες τεχνικές έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση του παγκρεατικού κολοβώματος,
όπως η αναστόμωσή του με έλικα νήστιδας (τελικο-τελική ή τελικο-πλάγια παγκρεατικονηστιδική αναστόμωση), ο εγκολεασμός του σε έλικα της νήστιδος (παγκρεατικο-νηστιδικός εγκολεασμός), η παροχέτευσή του στο στομάχι (παγκρεατικο-γαστρική αναστόμωση), η
απολίνωση ή η απόφραξη του παγκρεατικού πόρου του κολοβώματος και η ολική παγκρεατεκτομή. Η διάμετρος του κολοβώματος του παγκρεατικού πόρου και η ιστική δομή του εναπομείναντος παγκρεατικού κολοβώματος αποτελούν δύο από τους πλέον σημαντικούς παράγοντες για την πρόκληση διαφυγής από την παγκρεατικο-νηστιδική αναστόμωση. Εφ’ όσον
η διάμετρος του παγκρεατικού πόρου είναι μικρότερη των 3mm και η υφή του εναπομείναντος παγκρέατος μαλακή, η συχνότητα διαφυγής είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Στις περιπτώσεις αυτές η καλή κινητοποίηση του παγκρεατικού κολοβώματος από τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (ελαττώνει την τάση στην αναστόμωση) και η επαρκής αιμάτωση της
επιφάνειας διατομής του παγκρέατος (βελτιστοποίηση της επούλωσης) είναι οι παράγοντες
που μπορούν να βοηθήσουν στην ελαχιστοποίηση της διαφυγής. Ο τρόπος κατασκευής της
παγκρεατικο-νηστιδικής αναστόμωσης (τελικο-τελική ή τελικο-πλάγια αναστόμωση, σε ένα
ή δύο στρώματα, με ή χωρίς ναρθήκωση του πόρου, παγκρεατικονηστιδικός εγκολεασμός) φαίνεται ότι δεν επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την συχνότητα διαφυγής. Η απολίνωση του
παγκρεατικό πόρου στο παγκρεατικό κολόβωμα συνοδεύεται από παγκρεατικό συρίγγιο σε ποσοστό 50-100%. Ως εκ τούτου δεν προτείνεται σαν μέθοδος διαχείρισης του παγκρεατικού κο40
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
λοβώματος. Το ίδιο ισχύει και για την απόφραξη του παγκρεατικού πόρου του κολοβώματος
με διάφορες αιμοστατικές κόλες. Η ολική παγκρεατεκτομή προτείνεται από αρκετούς, καθότι
στερείται παγκρεατικής αναστομωτικής διαφυγής, ενώ θεωρείται ριζικότερη ως επέμβαση
(ελεύθερο χείλος εκτομής, εκτομή μεσοπαγκρέατος, λεμφαδενικός καθαρισμός). Όμως δεν έχει
καθολική αποδοχή ως μέθοδος γιατί καταργεί τελείως την εξωκρινή και ενδοκρινή λειτουργία του παγκρέατος. Τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος η παγκρεατικο-γαστρική αναστόμωση. Αυτοί που την εφαρμόζουν υποστηρίζουν ότι είναι ιδανική στην διαχείριση ενός παγκρεατικού κολοβώματος με αυξημένο κίνδυνο αναστομωτικής διαφυγής (διάμετρος
παγκρεατικού πόρου μικρότερη των 3mm και μαλακή υφή του παγκρέατος), διότι προσφέρει
τις προϋποθέσεις για την δημιουργία μιας αναστόμωσης ελεύθερης τάσεως, με ευνοϊκές συνθήκες επούλωσης (πλούσια αγγείωση- αιμάτωση του τοιχώματος του στομάχου), με μη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων (χαμηλό pH γαστρικού υγρού, απουσία ενεργοποιημένης εντεροκινάσης) και με δυνατότητα ενδοσκοπικού ελέγχου της. Πράγματι πολλές μελέτες
δείχνουν ότι η παγκρεατικο-γαστρική αναστόμωση συνοδεύεται από στατιστικά σημαντικά μικρότερη συχνότητα διαφυγής σε σχέση με την παγκρεατικο-νηστιδική αναστόμωση.
Εν κατακλείδι δεν υπάρχει για όλους τους ασθενείς μία απλή καθολικά αποδεκτή μέθοδος
διαχείρισης του παγκρεατικού κολοβώματος μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή. Ιδιαίτερη δε προσοχή χρειάζεται στις περιπτώσεις που το παγκρεατικό παρέγχυμα είναι μαλακό
και ο παγκρεατικός πόρος μη διατεταμένος.
Βιβλιογραφία
1. Stuart G. Marcus, Henry Cohen, John H. C. Ranson. Optimal Management of the Pancreatic Remnant After Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery,1995, 221 (6): 635 – 648.
2. C. Bassi, Ch. Dervenis, G. Butturini, A. Fingerhut, C. Yeo, J. Izbicki, J. Neoptolemos, M. Sarr, W.
Traverso, M. Buchler. Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005, 138(1) : 8-13.
3. Baki Topal, Raymond Aerts, Joseph Weerts, Tom Feryn, Geert Roeyen, Claude Bertrand, Catherine Hubert, Marc Janssens, Jean Closset. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours:
a multicenter randomised trial. Lancet Oncol 2013, 14: 655–662
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ HIPEC ΣΤΟΝ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Τέντες Αντ.-Α.Κ., Χειρουργός, Πρόγραμμα Περιτοναϊκής Κακοήθειας
Νοσοκομείο Metropolitan
Η χειρουργική εκτομή των κακοήθων όγκων του παγκρέατος αποτελεί την μοναδική γνωστή, δυνητικά θεραπευτική επιλογή [1]. Η 5-ετής επιβίωση παραμένει εδώ και πολλά χρόνια πτωχή και δεν υπερβαίνει το 10-15% [2], παρότι από ορισμένα μεγάλα κέντρα του εξωτερικού έχει δημοσιευθεί επιβίωση έως 20-25% [3]. Ατυχώς, μόνον το 10-15% των
διαγνωσμένων όγκων είναι δυνατό να εξαιρεθούν [1]. Οι υπόλοιποι όγκοι δεν είναι εξαιρέσιμοι είτε διότι υπάρχει κατάληψη μεγάλων αγγείων, είτε διότι υπάρχει μεταστατική νόσος. Κατά συνέπεια, για να αυξηθεί η επιβίωση είτε θα πρέπει να αυξηθεί το ποσοστό των
ασθενών, οι οποίοι είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση, είτε θα πρέπει να αναζητηθούν θεραπευτικές επιλογές, κατάλληλες να μειώνουν τις τοπικο-περιοχικές υποτροπές.
Οι θέσεις υποτροπής του παγκρεατικού καρκίνου είναι το ήπαρ (50-60%), οι περιτοναϊκές επιφάνειες (40-50%) και η κοίτη του εξαιρεθέντος οργάνου (50%) [4]. Οι υποτροπές θεωρείται
ότι οφείλονται είτε σε διαφυγή καρκινικών εμβόλων κατά τη διάρκεια της εκτομής, είτε διότι
41
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
είναι αδύνατο να ανιχνευθούν κατά την προεγχειρητική σταδιοποίηση. Εάν αυτή η υπόθεση
είναι αληθής, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία θα μπορούσε να έχει θέση στην θεραπεία,
δεδομένου ότι σε παρόμοιες καταστάσεις έχει δείξει εξαιρετικά καλά αποτελέσματα. Τα
πρώιμα αποτελέσματα με χορήγηση ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας, μετά από δυνητικά
θεραπευτική εξαίρεση (R0), ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά [5]. Από τη διεθνή βιβλιογραφία έχει
προκύψει ότι η χορήγηση συμπληρωματικών θεραπειών (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και
στοχευμένες θεραπείες) έχει αμφιλεγόμενα κα αντιφατικά αποτελέσματα.
Η πειραματική χορήγηση γεμσιταμπίνης ενδοπεριτοναϊκά, καθώς επίσης προοπτικές μελέτες σε κλινικά πρωτόκολλα σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο παγκρέατος, έχει
δείξει ότι ο τοπικός έλεγχος της νόσου είναι ικανοποιητικός [6, 7].
Από προοπτική μελέτη παρατήρησης σε 32 ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε δυνητικά θεραπευτική εκτομή του όγκου και χορήγηση υπέρθερμης διεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας (HIPEC), διαφαίνεται ότι η 5-ετής επιβίωση είναι 24%, η διάμεση 13
μήνες, το ποσοστό των υποτροπών 51.5% (17 ασθενείς), ενώ των τοπικο-περιοχικών υποτροπών
17.7% (3 ασθενείς), κατά πολύ μικρότερο ιστορικών στοιχείων. Η νοσοκομειακή θνητότητα ήταν
6.1% (2 ασθενείς) και η νοσηρότητα 24.2% (8 ασθενείς). Απαιτείται η διενέργεια προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών για τη διαπίστωση των παραπάνω ευρημάτων.
Σε 4 ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος και συνοδό περιτοναϊκή καρκινωμάτωση διενεργήθηκαν 5 επεμβάσεις (οι 2 σε πρώτη διάγνωση και οι 3 σε υποτροπή της νόσου), με εκτεταμένη κυτταρομείωση και HIPEC. Ένας ασθενής επιβίωσε 2.5 έτη, ενώ άλλος ένας 1.5.
Η HIPEC στον καρκίνο του παγκρέατος είναι μέθοδος καλά ανεκτή από τον ασθενή, χωρίς
βαριές παρενέργειες, με μικρό ποσοστό τοπικο-περιοχικών υποτροπών και καλή μακρά επιβίωση. Δεν είναι γνωστό ακόμη ποιες είναι οι υπο-ομάδες ασθενών με καρκίνο παγκρέατος και περιτοναϊκή καρκινωμάτωση, στις οποίες είναι δυνατό να υπάρξει όφελος στην επιβίωση μετά από εκτεταμένη κυτταρομείωση και ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία.
Βιβλιογραφία
1. Schneider G, Siveke JT, Eckel F, Schmid RM. Pancreatic cancer: basic and clinical aspects. Gastroenterol 2005, 128: 1606–1625.
2. Bramhall SR, Allum WH, Jones AG, Allwood A, Cummins C, Neoptolemos JP. Treatment and survival in 13 560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands: an epidemiological study. Br J Surg 1995, 82: 111–115.
3. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006, 244: 10–15.
4. Warshaw AL, Fernandez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992, 326: 455–465.
5. Tentes AA, Kyziridis D, Kakolyris S, Pallas N, Zorbas G, Korakianitis O, Mavroudis C, Courcoutsakis N, Prasopoulos P. Preliminary results of hyperthermic intraperitoneal intraoperative
chemotherapy as an adjuvant in respectable pancreatic cancer. Gastroenterol Res Practice
2012, doi: 10.1155/2012/506571.
6. Ridwelski K, Meyer F, Hribaschek A, Kasper U, Lippert H. Intraoperative and early postoperative
chemotherapy into the abdominal cavity using gemcitabine may prevent postoperative occurence of peritoneal carcinomatosis. J Surg Oncol 2002, 79: 10–16.
7. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial.
JAMA 2007, 297: 267–277.
42
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
εΛευΘερεσ αΝαΚοιΝωσεισ
ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΩΣ ΜΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΝΕΑ ΕΠΙΠΛΟΚΗ
ΜΕΤΑ ERCP ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
Β. Μαυροειδής1, Α. Σκάρπας1, Ξ. Ζλατίδου2, Δ. Ματθιουδάκης1, F. Saffioti3,
Ν. Οικονόμου1, Ι. Καρανίκας1
1
Ά Χειρουργική Κλινική, Σισμανόγλειο Γενικό Νοσοκομείο Αττικής
Τμήμα Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας, Σισμανόγλειο Γενικό Νοσοκομείο Αττικής
3
Division of Clinical and Molecular Hepatology, Department of Clinical and Experimental
Medicine, University of Messina, Messina, Italy
2
Σκοπός: Η περιγραφή σπάνιας και θανατηφόρου περίπτωσης εμφυσηματικής παγκρεατίτιδας προκύπτουσας για πρώτη φορά ως εκτροπή από οξεία λίθιασική παγκρεατίτιδα μετά από
διενέργεια ERCP, υπό μορφή μιας σοβαρής νέας επιπλοκής της τεχνικής.
Παρουσίαση περιστατικού: Άντρας 60 ετών με οξύ επιγαστρικό άλγος, Amy: 880 και Ranson Score (RS): 3 εμφάνισε σε CT εικόνα ανεπίπλεκτης οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας.
Ξεκίνησε συντηρητική αγωγή ενώ ERCP προγραμματίστηκε για τρεις μέρες μετά. Το RS
48ώρου ήταν 5. Η ERCP ήταν εργώδης και ενέγειρε υποψία μικρής ιατρογενούς διάτρησης
του 12δακτύλου. Πραγματοποιήθηκε αφαίρεση λίθου από το ΧΠ και σφιγκτηροτομή. Ακολούθως ο ασθενής παρουσιάσε σταδιακά αυξανόμενο κοιλιακό άλγος και επεισόδια εμέτου.
5 μέρες αργότερα εμφάνισε διάχυτη ευαισθησία και επιγαστρικό guarding. Νέα CT ανέδειξε
εκτεταμένες αλλοιώσεις διάχυτης εμφυσηματικής παγκρεατίτιδας, αέρα ενδοπεριτοναϊκά
και σχηματισμό περιπαγκρεατικού αποστήματος. Ακολούθησε ακτινολογική παρακέντηση και
επιθετική λοιπή αγωγή. Αξιολογώντας το επεισόδιο ανεξάρτητα, το RS ήταν - εισαγωγής:
4/48ώρου: 9. Ακολούθησε σύνθετη παρατεταμένη νοσηλεία στη ΜΕΘ, αλλά ο ασθενής τελικά κατέληξε 30 μέρες μετά την εισαγωγή, λόγω MODS.
Συζήτηση: Η εμφυσηματική μορφή παγκρεατίτιδας είναι εξαιρετικά σπάνια, με ποικίλουσα
κλινική πορεία συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων σφοδρής εκδήλωσης και θανατηφόρου έκβασης. Η ERCP, κατέχουσα γνωστές πιθανές επιπλοκές, παραμένει ακρογωναίος λίθος στην αντιμετώπιση της οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας, ενώ στην περίπτωσή μας, για
πρώτη φορά στη βιβλιογραφία ενοχοποιείται για την μετατροπή μιας απλής περίπτωσης
οξείας παγκρεατίτιδας σε σοβαρή εμφυσηματική παγκρεατίτιδα και περιπαγκρεατικό απόστημα λόγω ιατρογενούς διάτρησης του 12δακτύλου η οποία επέτρεψε την απ‘ευθείας επιμόλυνση προηγουμένως άσηπτων οπισθοπεριτοναϊκών φλεγμονωδών αλλοιώσεων. Καταδεικνύεται συνεπώς μια νέα επιπλοκή της ERCP καθώς και μια νέα διαδρομή ανάπτυξης
εμφυσηματικής παγκρεατίτιδας.
43
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΗΣ
ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑϊΚΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ
Α. Πολυδώρου, Θ. Π. Αρκουμάνης, Μ. Καραγεώργου, Ε. Παντιώρα, Α. Βεζάκης,
Γ.Π. Φραγκουλίδης, Γ. Πολυμενέας, Ι. Βασιλείου
Β’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ, «ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ»
Εισαγωγή: Η φλεγμονώδης νεκρωτική παγκρεατίτιδα αποτελεί ένδειξη χειρουργικής θεραπείας όταν οι ασθενείς εμφανίσουν κλινική επιδείνωση παρά την συντηρητική φαρμακευτική αγωγή. Αναφέρονται 3 περιπτώσεις ασθενών που υπεβλήθησαν σε χειρουργική παροχέτευση φλεγμονώδους συλλογής νεκρωτικής παγκρεατίτιδας δια μέσου της
οπισθοπεριτοναϊκής διαδερμικής ελάχιστα επεμβατικής προσπέλασης.
Υλικό- Μέθοδος: Περιγράφονται 3 ασθενείς (2 άνδρες, 1 γυναίκα) με μέσο όρο ηλικίας
58 έτη. Ασθενής #1, με ιστορικό Οξείας Λιθιασικής Παγκρεατίτιδας (ΟΛΠ) προ 3 μηνών.
Ασθενής #2, με ιστορικό ΟΛΠ/νεκρωτικής παγκρεατίτιδας/μείζωνα παροχετευτική χειρουργική επέμβαση προ 3 μηνών/ υποτροπή της νόσου. Ασθενής #3, με ιστορικό ΟΛΠ/ERCP
προ 4 μηνών και όψιμη διάγνωση νεοεξεργασίας φύματος Vater μετεγχειρητικά. Ο μέσος
χρόνος μετεγχειρητικής νοσηλείας ήταν 29 μέρες. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθηκαν σε παροχέτευση των συλλογών με τη μέθοδο αντιμετώπισης κατά στάδια (“step up approach”),
χωρίς να εμφανίσουν διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές μείζονες επιπλοκές.
Συζήτηση: Ως ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι παροχέτευσης συλλογών νεκρωτικής παγκρεατίτιδας αναφέρονται η διαδερμική, η ενδοσκοπική (δια μέσου του στομάχου ή του
12λου) και η λαπαροσκοπική προσπέλαση. Η διαδερμική αντιμετώπιση νεκρωτικής παγκρεατίτιδας με την μέθοδο “step up approach” διενεργείται σε δυο στάδια. Πρώτα τοποθετείται λεπτός σωλήνας παροχέτευσης (pig-tail) υπό καθοδήγηση αξονικού τομογράφου ή
υπερήχου, που χρησιμοποιείται κατόπιν σαν οδηγός για εισαγωγή ενδοσκοπικών ή λαπαροσκοπικών εργαλείων και τον παροχέτευση/καθαρισμό των συλλογών/νεκρωμάτων. Η μέθοδος είναι επιτυχής σε ποσοστό 88%.
Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με νεκρωτική παγκρεατίτιδα που έχουν ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι σε εξειδικευμένα κέντρα με την συνεργασία επεμβατικών ακτινολόγων και χειρουργών εξοικειωμένων στις ενδοσκοπικές και λαπαροσκοπικές
τεχνικές, είναι ασφαλείς με μικρότερη νοσηρότητα έναντι της ανοιχτής μεθόδου.
PRIMARY SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE AMPULLA OF VATER
ON GROUND OF IPMN OF THE MAIN PANCREATIC DUCT WITH EXTENSIVE SQUAMOUS METAPLASIA: AN EXTREMELY RARE CASE AND A
NEW ASSOCIATION
V.K. Mavroeidis1, T.V. Luong2, E. Giorgakis1, F. Saffioti3,4, D. Georgiadou1,
A. Skarpas5, R. Koti1
1
Hepatopancreatobiliary and Liver Transplant Surgery Unit, Royal Free Hospital, London,
NHS Foundation Trust, UK
2
Department of Cellular Pathology, Royal Free Hospital, London, NHS Foundation Trust, UK
3
Sheila Sherlock Liver Centre, Royal Free Hospital, London, NHS Foundation Trust and UCL
Institute for Liver and Digestive Health, University College London, London, UK
4
Department of Clinical and Experimental Medicine, University Hospital of Messina, Messina, Italy
5 nd
2 Surgical Department, Sismanogleio General Hospital of Attica, Athens, Greece
44
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Aim: To report an extremely rare case of squamous cell carcinoma (SCC) of the ampulla
of Vater (aV) which developed for the first time on ground of IPMN of the main pancreatic
duct (MPD) with extensive squamous metaplasia (SM).
Case presentation: A 66 year old male presented with upper GI bleeding, painless jaundice, weight loss and anaemia, while OGD revealed an ulcerated obstructing mass in the
duodenum. Multiple biopsies were taken. A CT depicted double duct sing and a HOP mass
containing irregular enhancement, while ERCP failed twice due to duodenal obstruction.
Subsequently he had PTBD and started on TPN. Histopathology described SCC and the HPB
MDT recommended pancreatoduodenectomy (PD).
Intraoperatively, a large tumour involving the pancreatic head/duodenum was recognized
and classic Whipple’s was performed. The patient was discharged 27 days postoperatively
having overcome infectious complications and delayed gastric emptying.
Histopathology described a 70mm well-differentiated keratinising SCC of the aV in association with low-grade IPMN of the MPD with extensive SM, invading the pancreas, duodenum, pylorus, pT4 N0(0/24) Mx V0 Pn0 R0.
Chemotherapy with GEM-CAP was well-tolerated but the patient finally died 12 months
postoperatively with metastatic disease.
Discussion: SCC of the aV is exceedingly rare and has unclear pathogenesis. Our case is
the sixth in the literature while development on ground of IPMN with extensive SM represents a new association suggesting a new potential route of development and a new possible route of degeneration of IPMN. Previously suggested worse prognosis compared to
adenoCa was also noticed in our case.
SOLID PSEUDOPAPILLARY TUMOR OF PANCREAS
E. Antoniou1, C. Damaskos1, C. Salakos2, G.A. Margonis3, K. Kontzoglou1,
S. Lahanis4, S. Kykalos5, D. Patsouras6, M. Perdiki7, T.M. Pawlik3, G. Kouraklis1
1
Second Department of Propedeutic Surgery, “Laiko” General Hospital, National and
Kapodistrian University of Athens, Medical School
2
Department of Pediatric Surgery, “ATTIKON” University Hospital, Athens, Greece, Department of Pediatric Surgery, “IASO” Maternity and Children’s Hospital, Athens, Greece
3
Department of Surgery, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA
4
Department of Radiology, 401 Military Hospital, Athens, Greece, CT/MRI Department, Iatropolis Medical Center, Athens, Greece
5
Department of General, Visceral and Transplant Surgery, University Hospital Knappschaftskrankenhaus Bochum, Ruhr-University Bochum, German
6
Department of Colorectal Surgery, NHS Foundation Trust, London, UK
7 st
1 Department of Pathology, Medical School, University of Athens, Greece
Background: Solid pseudopapillary tumors of the pancreas (SPT) are rare, not exceeding
1-2% of all exocrine pancreatic tumors. SPT was first described in 1959, as “papillary tumor of the pancreas, benign or malignant” and it affects mainly young women, in their second or third decade of age. SPT are of low malignant potential, unclear pathogenesis, grow
gradually and become considerably large before causing symptoms. A typical clinical
presentation is often and in some cases an SPT is an incidental finding. SPT are frequently
located at the head or tail of the pancreas. Metastases are rare, but when present they affect predominantly the liver.
45
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Methods: We report a series of five SPT cases in female patients 13-47 years old, presenting with almost identical symptoms of upper abdominal discomfort and non-tender palpable mass. Two out of five patients also reported vomiting, nausea and poor appetite as
co-existing non-diagnostic symptoms. Only one patient presented without any symptoms.
Tumor location and dimensions varied. One patient underwent a Whipple procedure, while
the remaining patients underwent distal pancreatectomy with concomitant splenectomy.
Results: Perioperative morbidity and mortality was zero. All patients are disease-free at
a follow-up from 3 months to 13 years. Histopathology reports supported the diagnosis
of SPT and no metastatic disease was present in any of the patients.
Conclusions: The overall prognosis of SPT is excellent, even in the presence of distal metastasis. Surgical resection is often curative, a close follow up is advised to diagnose a possible metastasis and choose the proper therapeutic option.
ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΜΟΛΥΣΜΕΝΗΣ
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ
ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΜΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΑ
Γ. Αναστασόπουλος1, Μ. Κυριαζή1, Γ. Αναγνωστούλης2, A. Βασιλογιαννακόπουλος3,
Δ. Βώρος1
1
Γ‘ Χειρουργική Κλινική, “Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center”
2 ΜΕΘ, “Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center”
3 Β’ Παθολογική Κλινική, “Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center”
Εισαγωγή: Η νεκρωτική παγκρεατίτιδα συχνά επιπλέκεται με επιμόλυνση, η οποία θεωρείται
δευτεροπαθής συνεπεία βακτηριακής αλόθεσης διαμέσου του εντέρου και επισυμβαίνει κυρίως μετά τη 2η-3η εβδομάδα φυσικής πορείας της νόσου. Παρουσιάζεται η περίπτωση μιας
ασθενούς που παρουσίασε άμεσα μετεγχειρητικά βαριά εξωγενώς επιμολυσμένη νεκρωτική
παγκρεατίτιδα και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με διαδερμικές παρακεντήσεις υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση.
Παρουσίαση περίπτωσης: Η ασθενής μας ηλικίας 64 ετών, υπεβλήθη σε επέμβαση διαδωδεκαδακτυλικής εκτομής όγκου της περιοχής του φύματος Vater, χολοκυστεκτομής,
γαστεροεντεροαναστόμωσης και σπληνεκτομής λόγω διεγχειρητικής κακώσεως του σπληνός, παρουσίασε την 1η μετεγχειρητική ημέρα εικόνα βαριάς παγκρεατίτιδας. Λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ. Ήδη από την 2η-3η μετεγχειρητική ημέρα εμφάνισε αναπνευστική ανεπάρκεια και ARDS με χαρακτηριστική απεικονιστική εικόνα δίκην
¨θολής υάλου¨. Η διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής ήταν 22 ημέρες και
η νοσηλεία της στη ΜΕΘ 30 ημέρες. Κατά τη νοσηλεία της στη ΜΕΘ διαπιστώθηκε επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Η μικροβιολογική διερεύνηση της ασθενούς ανέδειξε παρουσία ανθεκτικής Klebsiella σε όλα τα δείγματα βιολογικών υλικών (αίμα, βρογχικές εκκρίσεις, υγρό παροχετεύσεων, ούρα, κόπρανα) και η ακόλουθη γοτυπική ανάλυση του
στελέχους ταυτοποίησε στέλεχος το οποίο δεν ανήκε στη χλωρίδα του νοσοκομείου μας και
από το οποίον προφανώς η ασθενής είχε εποικίστηκε κατά τη διάρκεια επεμβατικών εξετάσεων σε άλλο νοσοκομείο. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε με επανειλημμένες διαδερμικές
παρακεντήσεις και παροχετεύσεις ενδοκοιλιακών και υπεζωκοτικών συλλογών υπό υπερηχοτομογραφική παρακολούθηση. Η τελική έκβαση της ασθενούς ήταν επιτυχής και η
ανάρρωσή της βραδεία χωρίς εμφάνιση μόνιμων κλινικών προβλημάτων. Η συνολική
διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο ήταν 62 ημέρες. Μετά την έξοδό της από το νοσοκομείο
46
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
η ασθενής νοσηλεύτηκε άλλες 5 φορές σε θάλαμο βραχείας νοσηλείας για ελάσσονες επιπλοκές, όπως υδατοηλεκτρολυτικές διαταραχές, αναιμία και διερεύνηση προλιποθυμικού
επεισοδίου, η διερεύνηση του οποίου δεν ανέδειξε σαφή παθολογία, καθώς και μια φορά
για διαδερμική παροχέτευση υποδιαφραγματικής συλλογής αριστερά.
Συζήτηση: Η αρχική αντιμετώπιση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας στοχεύει στην αντιμετώπιση της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης και της οργανικής ανεπάρκειας με κατάλληλη χορήγηση υγρών, υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας, πρώιμη εντερική σίτιση και χορήγηση αντιβιοτικών. Η κλινική επιδείνωση των ασθενών παρά την αρχική
σωστή υποστήριξή τους αποτελεί σημείο ενδεικτικό επιμόλυνσης των παγκεατικών/περιπαγκρεατικών νεκρωμάτων. Η καθυστέρηση ή η αποφυγή της ανοικτής χειρουργικής νεκροσεκτομής των ασθενών με επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα οδηγεί σε καλύτερα
αποτελέσματα. Η προσέγγιση κατά στάδια (“step-up” approach) αποτελεί σήμερα την ενδεικνυόμενη θεραπευτική στρατηγική αυτών των ασθενών και έχει ως αποτέλεσμα ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική παροχέτευση να μην χρειαστούν περαιτέρω χειρουργική παρέμβαση. Η περίπτωση της ασθενούς με επιμολυσμένη
νεκρωτική παγκρεατίτιδα που νοσηλεύσαμε πρόσφατα και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με
πολλαπλές διαδερμικές παροχετεύσεις δικαιώνει την τρέχουσα τάση για τη θεραπευτική
προσέγγιση κατά στάδια.
Συμπεράσματα: Η προσέγγιση κατά στάδια (“step-up” approach) αποτελεί σήμερα την πλέον
αποδεκτή θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης ασθενών με επιμολυσμένη νεκρωτική
παγκρεατίτιδα. Ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των ασθενών θα ανταποκριθούν ικανοποιητικά στις διαδερμικές παροχετεύσεις και δε θα χρειαστούν περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς που δεν θα ανταποκριθούν στην επαρκή διαδερμική παροχέτευση, έχουν
ένδειξη για χειρουργική θεραπεία – κατά προτίμηση με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές,
αναλόγως των προσφερόμενων δυνατοτήτων του εκάστοτε νοσοκομείου. Η ανοικτή χειρουργική νεκροσεκτομή αποτελεί σήμερα την τελευταία θεραπευτική λύση, εφόσον όλες οι
προηγούμενες θεραπευτικές προσπάθειες αποτύχουν να βελτιώσουν κλινικά τον ασθενή.
ΘΗΛΩΔΗ ΕΝΔΟΠΟΡΙΚΑ ΒΛΕΝΝΩΔΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
(IPMNs): ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕ ΤΟ
ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΟΤΑΝ ΔΕΝ ΠΑΡΑΤΗΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ
GNAS ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ;
Α.Ταμπάκης1,2,3, Α.Χ. Ταμπάκη1, Α. Posabella3, A. Zettl4, Κ. Κόντζογλου1, Γ. Κουράκλης1,
M.O. Guenin3, M. Von Flue3
1
Β΄Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, “ΓΝΑ” Λαικο, Ιατρική Σχολή,
Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα, Ελλάδα.
2
Χειρουργική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Βασιλείας, Βασιλεία, Ελβετία
3
Χειρουργική Κλινική, Claraspital, Βασιλεία, Ελβετία
4
Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής, Ινστιτούτο Viollier, Βασιλεία, Ελβετία
Εισαγωγή: Οι ασθενείς με IPMNs παρουσιάζουν 10% αυξημένο κίνδυνο ταυτόχρονης ανάπτυξης πορογενούς αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος, ενώ η κλινική σημασία των GNAS
και KRAS μεταλλάξεων παραμένουν σε μεγάλο βαθμό άγνωστες.
Υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε απομόνωση DNA από ιστούς 3 ασθενών σε παραφίνη
και πολλαπλασιάστηκε σε 21 κύκλους με τη μέθοδο PCR. Οι μεταλλάξεις KRAS και GNAS προσδιορίσθηκαν με τη χρήση τεχνολογίας ελέγχου των αλληλουχιών νέας γενιάς (Sequencing).
47
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Αποτελέσματα: 58-χρονη ασθενής παρουσιάστηκε με κυστική διάταση μεγέθους 3,3 εκατοστών με σύγχρονη διάταση του μείζονος παγκρεατικού πόρου και δίχως εστιακά ακτινολογικά ευρήματα συμπαγούς μάζας στον προεγχειρητικό έλεγχο, που τελικά αποδείχτηκε
ότι ήταν ένα χαμηλού βαθμού δυσπλασίας, γαστρικού κυτταρικού τύπου branch-duct IPMN.
Προσδιορίστηκαν η ύπαρξη μετάλλαξης (R201C) στο γονίδιο GNAS και μετάλλαξης στο κωδικόνιο 12 (G12V) του KRAS γονιδίου. Η δεύτερη 72-χρονη ασθενής εμφάνισε ένα branchduct IPMN, χαμηλού βαθμού δυσπλασίας, γαστρικού κυτταρικού τύπου και προεγχειρητικού μεγέθους 7,4 εκατοστών, χωρίς άλλα ακτινολογικά ευρήματα συναφή με κακοήθεια,
με παρουσία GNAS μεταλλάξεων (R201H), αλλά απουσία μεταλλάξεων KRAS. Τέλος, 66χρονος άνδρας είχε διαγνωστεί με πορογενές αδενοκαρκίνωμα στο πλαίσιο εκτεταμένης
πολυεστιακής μετρίου βαθμού δυσπλασίας, μικτού τύπου IPMN που κάλυπτε όλο το παρέγχυμα του παγκρέατος και έφερε KRAS μετάλλαξη στο κωδικόνιο 12 αλλά καθόλου
GNAS μεταλλάξεις.
Συμπεράσματα: Οι μεταλλάξεις KRAS και GNAS εμφανίζονται νωρίς στο νεοπλασματικό μετασχηματισμό.Τα main-duct IPMNs χωρίς GNAS μεταλλάξεις μπορεί να εγκυμονούν σοβαρό
κίνδυνο ανάπτυξης πορoγενούς αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος σχετιζόμενου με
IPMN, καθώς μοιράζονται μοριακές αλλαγές με αυτά. Οι παγκρεατεκτομές με διατήρηση του
παρεγχύματος, συνίστανται σε τακτικότερη βάση για branch-duct IPMNs επιβεβαιώνοντας
ή διαψεύδοντας την κακοήθη φύση αυτών των βλαβών.
HISTONE DEACETYLASE (HDAC) INHIBITORS: CURRENT EVIDENCE FOR
THERAPEUTIC ACTIVITIES IN PANCREATIC CANCER
C. Damaskos1, E. Antoniou1, K. Kontzoglou1, T. Karatzas1, C. Doula2, G. Kouraklis1
1
Second Department of Propedeutic Surgery, “Laiko” General Hospital, National and Kapodistrian University of Athens, Medical School, 17 Agiou Thoma Street, 11527, Athens, Greece
2
Department of Plastic Surgery & Burns, Nicosia General Hospital, 215 Old NicosiaLimassol Road, 2029 Strovolos, Nicosia, Cyprus
Pancreatic carcinoma is one of the leading causes of cancer death. Current standard
treatments include surgical resection, chemotherapy and radiotherapy but patient’s prognosis remains poor and present severe side-effects. Contemporary oncology found a wide
variety of novel anticancer drugs that regulate the epigenetic mechanisms of tumor genesis. Histone deacetylases (HDACs) are enzymes with pleiotropic activities that control critical functions of the cell through regulation of the acetylation states of histone proteins
and other non-histone protein targets. They are divided into four groups, each with different
localization in the cell, role and structure. Histone deacetylase inhibitors (HDACIs) are substances, which inhibit the function of HDACs. We recognize four leading groups (hydroxamic acid, cyclic tetrapeptide, benzamide, aliphatic acid). There are many HDACIs currently
in pre-clinical and two (vorinostat, romidepsin) in clinical stages of investigation for pancreatic cancer. Numerous studies argue for the use HDACIs as monotherapy, others suggest that combination of HDACIs with other antitumor drugs has better therapeutic results.
48
8o
ΠαΝεΛΛηΝιο συΝεδριο ΠαγΚρεατοΛογιασ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
NUCLEAR RECEPTORS IN PANCREATIC TUMOR CELLS
C. Damaskos1, I.D. Kostakis1, C. Doula2, K. Kontzoglou1, E. Antoniou1
1
Second Department of Propedeutic Surgery, “Laiko” General Hospital, National and
Kapodistrian University of Athens, Medical School, Athens, Greece
2
Department of Plastic Surgery & Burns, Nicosia General Hospital, Nicosia, Cyprus
Background: Pancreatic cancer represents the fourth leading cause of cancer deaths. Early
symptoms are usually absent, which means that local disease is often extensive with local and distant metastasis at diagnosis, hence the high mortality. Satisfactory progress in
the treatment of pancreatic cancer is not being made at present. However, the recent explosion of research on nuclear receptors, target molecules on the tumor cell surface, tumor growth receptors, as well as molecules involved in regulating inflammation and host
immune responses, have provided new insights into pancreatic cancer.
Results: Receptors of growth factors, such as the epithelial growth factor receptor, the
insulin-like growth factor-1 receptor, the vascular endothelial growth factor receptor, and
other receptors, such as integrin α5β1, somatostatin receptors, the death receptor 5,
claudin, notch receptors, mesothelin receptors, follicle stimulating hormone receptors, the
MUC1 receptor, the adrenomedullin receptor, the farnesoid X receptor, the transferrin receptor, sigma-2 receptors, the chemokine receptor CXCR4, the urokinase plasminogen activator receptor, the ephrine A2 receptor, the GRIA3 receptor, the RON receptor and the
angiotensin II receptor AT-1 are expressed in pancreatic tumor cells. They are implicated
in tumor growth, apoptosis, angiogenesis, metastasis etc.
Conclusions: With the identification of the molecular receptors associated with pancreatic
cancer, more target molecules which play critical roles in tumor pathophysiology and
senescence-associated signal transduction in cancer cells will be identified. This may have
a significant influence on the diagnosis, therapy and prognosis of pancreatic cancer disease.
ORPHAN NUCLEAR RECEPTORS: A FUTURE WEAPON AGAINST
PANCREATIC CANCER?
E. Antoniou1, C. Damaskos1, K. Kontzoglou1
1
Second Department of Propedeutic Surgery, “Laiko” General Hospital, National and
Kapodistrian University of Athens, Medical School, Athens, Greece
Background: Orphan nuclear receptors (ONR) represent a diverse component of the nuclear
receptor superfamily. They are proteins which contain distinctive homologies in their amino
acid sequences. ONR represent half of the total number of nuclear receptors. Human ONR
superfamily contains: EAR2, COUP-TF I, COUP-TF II, TR2, TR4, PNR, TLX, DAX-1, SHP,
HNF4 alpha, HNF4 gamma, NGFI-B, NURR1, NOR1, ERR alpha, ERR beta, ERR gamma, SF1, LRH-1, GCNF, Rev-Erb alpha, Rev-Erb beta, ROR alpha, ROR beta and ROR gamma.
The recent research on ONR has provided new insights into the pancreatic cancer (PC). PC
is the fourth leading cause of cancer deaths in USA. The high mortality is due to the fact
that PC is often detected when the local tumor extent is high, and metastatic spread has
already occurred. Nowadays, there is no satisfactory progress in the treatment of PC.
Chemotherapy has limited benefits so we need new curative options.
Results: RAR, RXR, PPAR- γ, AhR, AR, and ER are expressed in PC.
49
8o
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΛΟΓΙΑΣ
Εξελίξεις στη Χειρουργική του Παγκρέατος
Conclusions: In order to understand the biology of ONR, we must answer the questions:
Is there a ligand? If yes, it is agonist or antagonistic? Is there another ligand? Can we maintain “New ligands, new treatments”? By understanding the molecular background of ONR,
we should develop new insights into normal and abnormal cell physiology which will impact on the diagnosis, therapy and prognosis of human diseases. The use of ONR in PC is
promising but we cannot yet apply it in clinical practice. More trials are needed.
50
γεΝιΚEσ ΠΛηροΦορIεσ
ημερομηνία διεξαγωγής
13-15 Μαΐου 2016
τόπος διεξαγωγής
Αμφιθέατρο ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center, Αθήνα
επίσημη γλώσσα
Επίσημη γλώσσα του συνεδρίου είναι η Ελληνική για τους ξένους ομιλητές δεν θα υπάρχει
ταυτόχρονη μετάφραση.
Κέντρο Παραλαβής ομιλιών
Οι ομιλητές παρακαλούνται όπως παραδίδουν το υλικό για την παρουσίαση της ομιλίας
τους τουλάχιστον 1/2 ώρα πριν την έναρξη της. Η αίθουσα του συνεδρίου θα είναι
εξοπλισμένη για παρουσίαση μέσω Η/Υ για παρουσίαση Power Point. Η χρήση φορητών
υπολογιστών (laptops) δεν επιτρέπεται, προς αποφυγή τεχνικών προβλημάτων.
Πιστοποιητικό συμμετοχής
Η παράδοση των πιστοποιητικών συμμετοχής θα πραγματοποιηθεί την Κυριακή 15 Μαΐου
2016 στο τέλος του Συνεδρίου. Βάσει της εγκυκλίου του ΕΟΦ, η παρακολούθηση ποσοστού
60% επί του επιστημονικού προγράμματος, αποτελεί προϋπόθεση για τη λήψη του
πιστοποιητικού παρακολούθησης. Η καταγραφή των ωρών γίνεται με scanners στην είσοδο
καθώς και στην έξοδο της αίθουσας, όπου οι σύνεδροι επιδεικνύουν την κάρτα εισόδου με
γραμμωτό κώδικα, την οποία παραλαμβάνουν κατά την εγγραφή τους.
μοριοδότηση συνεδρίου
Το Συνέδριο έχει Μοριοδοτειθεί με 17 Μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης (C.M.E.
credits) αναγνωρισμένα από τον ΠΙΣ.
ονομαστική Κάρτα (Badge/Barcode)
Οι ονομαστικές κάρτες με το barcode θα παραδίδονται στους εγγεγραμμένους σύνεδρους από
τη γραμματεία. Η καταμέτρηση των ωρών παρακολούθησης είναι υποχρεωτική. Οι ώρες
έναρξης και λήξης των συνεδριών αναφέρονται αναλυτικά στο έντυπο επιστημονικό πρόγραμμα
του Συνεδρίου. Το σύστημα αρχίζει να “καταγράφει” από την ώρα έναρξης της κάθε συνεδρίας
και αυτόματα “κλείνει” με τη λήξη αυτής. Δε καταμετρούνται οι ώρες αναμονής στις αίθουσες
συνεδριάσεων, των διαλειμμάτων, καθώς και των τελετών έναρξης και λήξης του Συνεδρίου.
δικαίωμα συμμετοχής
Είδος Συμμετοχής
Ειδικευμένοι Ιατροί
Ειδικευόμενοι Ιατροί
Νοσηλευτές-Φοιτητές
Κόστος Εγγραφής
100€
50€
Δωρεάν
Σημ: Το κόστος της εγγραφής επιβαρύνεται με 23% ΦΠΑ
γραμματεία συνεδρίου
Triaena Tours & Congress AE
Κηφισίας 16, 115 26, Αμπελόκηποι , Αθήνα • Τηλ. 210 7499300 / 337, fax 210 7705752
Υπεύθυνη: κα Έφη Παπασταυροπούλου • E-mail: [email protected]
Web site: www.triaenacongress.gr • www.pancreas-surg2016.gr
51
ομιΛητεσ – Προεδροι
Naredi Peter
Professor, Department of surgery, Sahlgrenska University Hospital,
Gothenburg, Sweden
Siironem Päivi
Department of surgery University of Helsinki, Finland
Uranues Selman
Prof. and Head Section for Surgical Research Department of Surgery
Medical University of Graz, Austria
Van Grinsven Janneke
Academisch Medisch Centrum Van Amsterdam, Holland
αναστασόπουλος γεώργιος Επιμελητής Χειρουργός, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
αρβανιτάκης Κωνσταντίνος Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
αρκαδόπουλος Νικόλαος Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Βαγιανός Κωνσταντίνος
Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ, Β’ Προπαιδευτική
Χειρουργική Κλινική Νοσοκομείο «Λαϊκό», Αθήνα
Βασιλογιαννακόπουλος
αντώνιος
Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος Διευθυντής Β΄ Παθολογικής Κλινικής,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Βεζάκης αντώνιος
Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστημίου Αθηνών,
Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
Βραχλιώτης Θωμάς
Διευθυντής Επεμβατικής Ακτινολογίας, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Βώρος διονύσιος
Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
γεννατάς Κωνσταντίνος
Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας, Πανεπιστημίου Αθηνών,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
γκιόκας γεώργιος
Χειρουργός, Αναπληρωτής Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστήμιο
Αθηνών, Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
γούλας σπυρίδων
Επιμελητής Α΄, Επιστημονικός Υπεύθυνος Γαστρεντερολογικής Μονάδος,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
γουλής ιωάννης
Αναπληρωτής Καθηγητής Γαστρεντερολογίας, Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
δανιάς Νικόλαος
Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Νοσοκομείο «Αττικόν»
Θεοδοσόπουλος Θεοδόσιος Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
Θεοδώρου δημήτριος
Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστημίου Αθηνών
Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο»
Καμπαρούδης απόστολος Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Καραβίας διονύσιος
Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών
Καραϊτιανός ιωάννης
Άμισθος, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Διευθυντής Νοσοκομείου «Άγιος Σάββας»
Καρούμπαλης ιωάννης
Γαστρεντερολόγος Επιμελητής Α’, Νοσοκομείο «Γ. Γεννηματάς»
Καρβούνη ελένη,
Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πανεπιστήμιο Αθηνών, Διευθύντρια,
Παθολογοανατoμικού Εργαστηρίου, Αρεταίειο Νοσοκομείο Πανεπιστημίου
Αθηνών
Κατσαραγάκης στυλιανός Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο»
52
Κεχρής ιωάννης
Γενικός Χειρουργός-Εντατικολόγος, Διευθυντής ΤΕΠ,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Κομπορόζος Βασίλειος
Χειρουργός Διευθυντής, Γ΄ Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»
Κόντζογλου Κωνσταντίνος Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Λαϊκό»
Κουράκλης γρηγόριος
Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Λαϊκό»
Κυριαζή μαρία
Επιμελήτρια Χειρουργός, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Λεάνδρος εμμανουήλ
Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο»
Λυμούρης γεώργιος
Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών
μακρής ιωάννης
Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
μαρίνης αθανάσιος
Χειρουργός, Επιμελητής Α΄ της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής,
Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο»
μαχαίρας αναστάσιος
Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν»
μιχαλάκη Βασιλική
Παθολόγος-Ογκολόγος Ογκολογική Μονάδα, Β' Χειρουργική Κλινική
Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
Νίκου γεώργιος
Επιστημονικός Συνεργάτης Γ' Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής,
Υπεύθυνος Ιατρείου Νευροενδοκρινών Όγκων , Νοσοκομείο «Σωτηρία»
Ντάτσης Κωνσταντίνος
Χειρουργός Διευθυντής, Β΄ Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο «Μεταξά»
Παπαδόπουλος Βασίλειος Ακτινολόγος, Διευθυντής Ακτινοδιαγνωστικού Εργαστηρίου,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Παπαδόπουλος ιορδάνης
Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν»
Παρασκευόπουλος ιωάννης Διευθυντής Α’ Γενικής Χειρουργικής Κλινικής, ΓΝΑ, ΚΑΤ, Κηφισιά
Πολυδώρου ανδρέας
Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
Πολυμενέας γεώργιος
Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
Πρίγγουρης σωτήριος
Άμισθος Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Διευθυντής Κλινικής, Νοσοκομείο «Metropolitan»
ροκκάς Θεόδωρος
Επίκουρος Καθηγητής, Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής,
ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
σμυρνιώτης Βασίλειος
Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν»
στεργιόπουλος σπυρίδων Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Νοσοκομείο «Αττικόν»
τάσσιος Πέτρος
Διευθυντής Γαστρεντερολόγος, ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
τέντες αντώνιος
απόστολος
Χειρουργός, Διευθυντής Προγράμματος Περιτοναϊκής Κακοήθειας,
Νοσοκομείο «Metropolitan»
τσαλής Κωνσταντίνος
Καθηγητής Χειρουργικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Φραγκουλίδης γεώργιος Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Νοσοκομείο «Αρεταίειο»
Χατζηιωάννου σοφία
Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Υπεύθυνη PET/CT, Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών Ακαδημίας Αθηνών
53
ευΧαριστιεσ
Η Οργανωτική Επιτροπή
του 8 Πανελληνίου Συνεδρίου Παγκρεατολογίας
ου
ευχαριστεί θερμά τους κάτωθι υποστηρικτές και χορηγούς
για την συμβολή τους στην επιτυχία του συνεδρίου
êõî÷øìñôòîïê÷êïô÷êî÷
ÿñĀøāøñüþă ñô
www.parisianou.gr z [email protected]
54
((($$ $' "' "$"#$! $& ")$& ( $%$ $ + )&+% .-!" # '!)* $&%!", % $(+) ,

Πρόγραμμα - 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παγκρεατολογίας

Transcript Πρόγραμμα - 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παγκρεατολογίας

Directory