Transcript 科学安全有效输血
科学安全有效输血 湘雅医院输血科 李碧娟 朱庆生副部长讲话 我国的血站硬件不比发达国家差 差的地方：管理、人员素质、科研 薄弱环节：临床输血、血液制品 临床用血：首先是安全性 输血科要指导临床用血 卫生部血管处衣梅处长讲话 号召全社会都来关注血液紧张问题：血 液资源来自人体，是珍稀资源，来源有 限，而需求却不断增加，短缺不可避免 1997年红细胞用量—800吨 2008年红细胞用量—3100吨 1997年血浆产量—5600吨 2006年血浆产量—2600吨 卫生部血管处衣梅处长讲话 2009年红细胞和血浆总欠量1500吨 2007年全国三级医院床位增长20万张 国家对县级医院的投入加大 床位使用率为113%，周转率加快，服务 半径扩大 这种血液供求失衡现象在短期内不可能 解决 卫生部血管处衣梅处长讲话 要将血液用到关键的地方 不断要对受血者负责，还要对献血者负 责。所有突发事件都会影响到血液供给 医院和血站要管理好本辖区的临床用血 医疗业务和设施增加时，要论证血源 强调输血管理委员会的重要性 理顺医院和血站的关系 卫生部血管处衣梅处长讲话 要规定卫生行政部门的职责 规范医疗机构的职责：输血管理委员会 职责、输血科和血库的管理（基本管理、 质量规范、SOP）、临床医生用血的管理 发达国家的用血情况 每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb＜60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规 红细胞的输注指征 外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至 Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持 Hb≯100g/L或Hct≯0.30 红细胞的输注指征 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创 面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症 状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者 的手术，维持Hb70~100g/L “少量血”的判断标准 没有明确指征的红细胞输注 输注剂量≤3U “搭配血”的判断标准 凝血功能正常的患者 红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替 无效输注红细胞的判断标准 患者输注红细胞后，Hb升高不理想 Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血 前更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应 新鲜冰冻血浆的输注指征 先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT＞中值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶Ⅲ 有明确指征的血浆置换和人工肝技术 血小板的输注指征 Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输 注 Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口 渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小 板无力症、低体温、药物的副作用）， 创面出现不可控渗血 血小板的输注指征 Plt ＞ 50×109/L 无需输注 Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 Plt ＜10×109/L 立即输注 冷沉淀的输注指征 甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC 输血指征 一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能 大量输血的定义 Massive transfusion,MT 24小时内输血量≥循环血容量 3小时内输血量＞1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞＞20U 出血速度＞150ml/min 大量输血 大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注＞20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温 大量输血的凝血障碍 手术和创伤本身、失血、血液稀释、消 耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低，当患者体温 为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不 能被活化 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能 大量输血的凝血病理 输血量＞2500ml即有出血倾向 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大出血的抢救 大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出 现，很难纠正 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50~100×109/L，通常能保持正常的 凝血功能 大出血的抢救 控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原则 先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原 水平，要及时补充冷沉淀 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混 乱的抢救过程中，有一套系列的成分输 血方式，以特定的比例发送血液成分， 恢复血容量，参与止血过程，早期预防 凝血功能障碍 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 获得控制出血的早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、 4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一 个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝 血参数。启动MTP后，如果患者持续出 血或预期有出血，麻醉师会要求输血科 再次提供1份MTP 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 德克萨斯大学西南医学中心MTP： 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 RCC FFP PC CRYO 第一次 第三次 第五次 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 由参与手术的外科医生或麻醉师通过电 话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出 血被控制或病人死亡 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持 明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血 浆、血小板 红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采 血小板 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、 FFP4U、手工血小板1U/7kg，，维持血 小板数50~70×109/L 如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg) 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面， 协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在 受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到 局部止血的作用 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机： 预计总需求RCC＞10U 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的 证据 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP 6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用 实验室支持的角色 凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃检测参数不 能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目 前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果 MTP的目标 Hb＞80g/L Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血 量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于 100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍 Ca2+＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/L MTP的实施效果 提高了血液成分的发放速度，加快和优 化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中 精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素 危重患者的输血 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 29%的危重患者并无明确的输血指征 危重患者的失血原因 创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血：40～70ml/d 是普通病人的2倍 危重患者的贫血原因 TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低 危重患者贫血的治疗对策 积极治疗原发病 有计划、有步骤进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh-EPO的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次， 可减少输血量的50% 一氧化氮（明星分子） 扩张微小血管，改善微循环 保持红细胞的变形能力 抑制血小板活化 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板 的贮存质量 6-542的应用 DXM的应用 10mgDXM可增加1—2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效 不合理用血案例 高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功 能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术 共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时 Hb128 g/L。 不合理用血案例 肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中 输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。 不合理用血案例 男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L， Hct50.9%，术中出血800ml，输注 RCC3U，术后没有复查血常规。 有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神 外），通过大量输血，出院时的Hb达到 了135g/ L以上。 不合理用血案例 男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前 Hb152g/ L，术中出血600ml，输注 RCC7U,FP300ml 女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L， Hct35.5%，术中出血300ml，输注 RCC3U。 不合理用血案例 慢性再障病人，Hb＞ 74g/ L，输入 RCC6U。 不合理用血案例 男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗 红色大便800~1000g， Hb96g/ L， Hct32.5%，2天内输注RCC6U。 不合理用血案例 男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L， 在5天内连续输注RCC1.5U×10袋，使Hb 迅速提高到113g/ L。 不合理用血案例 女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L， 住院2天，输注 RCC1.5U×4袋，没有进 行任何内科治疗，输血后也没有复查血 常规，出院。 不合理用血案例 女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒 性肝炎，在活动性出血控制的情况下， 连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没 有追查原因，只是一味加大输血量。 不合理用血案例 女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L， 白蛋白10g/L 。 排暗红色大便，量不详。 Hb由100g/L下降至65g/L。 PT、APTT延长1.5倍以上。 一天之内输RCC2U×6袋，FFP1000ml。 行DSA治疗，4h后死亡。 不合理用血案例 多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常， 输注FFP600ml。 直肠癌根治术， Hb145~162g/L， PT、 APTT正常，肝功能正常，营养状况良好， 输注FFP150 ml×6袋。 不合理用血案例 酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使 用血浆，剂量达到1400ml 儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白 不合理用血案例 男，96岁，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、 糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆 900ml。 不合理用血案例 女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出 血，Plt50×109/L，入院当天输注单采血 小板一袋，输注后1h复查Plt70×109/L， 1d后Plt下降至10×109/L。 男，25岁，SLE，Hb113~139g/L， Plt19~24×109/L，入院第二天输注单采 血小板一袋。 不合理用血案例 男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发 现PT、APTT显著延长（＞均值的1.5倍） Plt104×109/L 术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml 术中输注RCC1.5U×15袋，FFP150ml×5 袋。术后引流管渗血不止，Plt25×109/L 不合理用血案例 女，38岁，多发伤，失血性休克，入院 时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130×109/L 术中失血5500ml，输注RCC1.5U×16袋 FFP150ml×4袋，FP150ml×11袋，一直 到Plt36×109/L，PT19.6，APTT109.9， 才输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。 不合理用血案例 儿科病人输用血浆太多，而忽视了冷沉 淀的使用。 血浆的滥用 与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆 血浆滥用的后果 大大增加输血反应 增加输血相关死亡率 引起严重心律失常 降低血小板的聚集能力 损害肾功能 抑制肝脏造白蛋白功能 资源浪费 存在的问题 过度输注红细胞、“少量血”、“安慰 血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严 重，大失血的输血抢救专业知识缺乏， 合理用血比例＜10% 存在的问题 发生了无效输血（红细胞或血小板输注 无效），不追查原因，也没有采取有效 措施，只是一味加大输血量，造成治疗 效果不好，也浪费了血液资源 没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输 血治疗，适应症模糊，剂量不清楚 存在的问题 贮存3hr以上的血液NO损失70% 贮存35-42天的血液NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡 率增加15%-18% 危重病人输贮存血，死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率 存在的问题 没有开展自身输血工作，或开展不够。 输血科普遍存在的问题 没有成立单独的输血科 没有成立输血管理委员会，或形同虚设 分区不合理，不符合院感要求 从业人员资质不符合要求 缺乏基本的输血专用设备，原有设备陈 旧老化，用非贮血冰箱贮存血浆 只能从事最基本的工作，很多重要的工 作没有开展，不能很好地为临床服务 输血科普遍存在的问题 用于血清学检测的离心机不符合要求 血型鉴定和交叉配血标本为同一管血液， 存在严重隐患 检验报告单不规范 缺乏应急输血抢救预案 没有建立血型血清学标准操作规程 输血相关登记和记录不完善 输血科普遍存在的问题 院感知识缺乏，普遍没有建立输血科消 毒隔离制度，84消毒液的配制比例、保 质期不清楚 缺乏临床输血专业的高级技术人才，不 能指导临床输血 麻醉医师的输血水平亟待提高 掌握围术期的输血指征：输血的眼睛 怎么输 危害是什么 输注疗效 需要做哪些相关检查 湘雅医院输血科信息管理系统 实现了检验项目和库存血的条码式管理 收费规范化管理 室内质控和室间质评管理 仪器设备管理 医院内资源共享 指导临床输血，杜绝不合理用血 追踪输血疗效，输血反应回馈 输血科信息管理系统 是输血科专业人员最有用的工具 为标准化、自动化提供平台 便于查找，资源共享 大容量病人和供血者信息长期保存 减少人为过失 提高生产力，减轻员工的劳动负荷 大力开展自身输血 避免由输血传播疾病 避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主 反应 避免发生输同种异型血的差错事故 扩大血源 刺激患者红细胞再生 为稀有血型的患者提供血液贮存 回收式自身输血 过滤和洗涤可去除: 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水 回收式自身输血 并发症 稀释性止血障碍 感染 湘雅医院2003年~2008年浓缩红细胞用量(ml) 7000000 6000000 5000000 4000000 红细胞 3000000 2000000 1000000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 湘雅医院2003年~2008年血浆用量(ml) 3500000 3000000 2500000 2000000 血浆 1500000 1000000 500000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 湘雅医院2003年~2008年血小板用量(ml) 2000000 1800000 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 血小板 2003 2004 2005 2006 2007 2008 湘雅医院2003年~2008年冷沉淀用量(ml) 90000 80000 70000 60000 50000 冷沉淀 40000 30000 20000 10000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 湘雅医院2003年~2008年总用血量(ml) 12000000 10000000 8000000 6000000 总用血量 4000000 2000000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Thank you ！