Transcript 关于外科合理用血的探讨
关于外科合理用血的探讨 同济医院输血科 王娟 主要内容 • 临床用血现状 • 外科用血存在的问题 • 合理用血经验 • 围手术期用血指征 目前形势 • 血液资源紧缺--影响对患者的救治 • 临床用血仍存在一定的不合理 合理用血的目的 • 合理应用血液资源：把最紧缺的资源用在 最需要的病人身上； • 最大限度保证患者安全：减少不良反应和 防止经血传播疾病。 围手术期用血现状 • 临床手术科室围手术期用血量约占全部用血量的 66.27%。 • 据广州市血站对广州市大医院医疗用血量的统计， 不同医院围术期用血量为55~65%。 《围手术期输血治疗的研究进展》 黑子清 黄品婕，2007年中华医学会全国麻醉学术年会 临床用血存在的问题 1.红细胞输注 • 输注指征不明确（Hb＞120g/L仍有输血情况）； • 术中失血多少，才开始输注？ • 过度输注红细胞、“安慰血”、“搭配血”； • 输血前后缺乏相应检测（Hb，Hct） 临床用血存在的问题 2.血浆输注 滥用血浆的现象严重 • • • • 与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆 临床用血存在的问题 3.血小板和冷沉淀的输注适应症模糊，剂量不清楚。 4.对于输注疗效缺乏深入调查分析。 5.没有开展自身输血工作，或开展不够。 临床用血存在的问题 6.麻醉医师的输血水平有待提高 • 失血量的估计 • 围术期的补液 • 血液制品的使用 7.病历描述、麻醉单记录不全 国内做的好的医院 • 北京协和医院 • 北京阜外医院 北京协和医院 出院病人量与临床用血量 北京协和医院 手术量与临床用血量 * 2010年手术上升10%，而临床用血下降了26% 北京协和医院合理用血经验 1.合理用血措施 2.全过程节约用血措施 3.基本外科合理用血： 三个转变，三个阶段 合理用血措施 • 全院动员，营造氛围 • 提高认识，统一思想 • 加强管理，严格审批 • 探索研究，技术创新 全院动员，营造氛围 每年举办“合理用血”年度总结大会 加强管理，严格审批 • 《北京协和医院节约用血管理措施》采取临床用 血分级管理 主治医师以上有资格申请用血 主治医师＜3个单位，副主任医师 ＜6单位 ＞10个单位需报医务处审批 • 纳入绩效考核（临床用血的合理性和临床用血规 范执行情况） 加强管理，严格审批 • 加强输血科信息化管理水平 （临床用血管理到人） • 常规输血每人次只发一个品种的血液，并控制 在2个单位以内（大抢救除外） *全过程节约用血措施* 术 前 术 中 筛查纠正贫血 减少出血 铁剂治疗 微创手术 EPO贫血 自体血预存 通知相关科室 严格止血 理解配合 合理输血 积极配合 血液回收 术 后 减少出血 监测纠正凝血功能 血液回收 基本外科合理用血：三个转变，三个阶段 三个转变： 1. 意识 2.专业化 3. 微创 培养和建立一种共识：用血越多，手术可能越不成功； 改变潜意识：用血越多，手术越难。 胰十二指肠切除术 以往出血量：1000-2000ml, 目前出血量：100-300ml 直肠癌根治术, 以往出血量：500-1000ml， 目前 出血量：50-100ml 腹腔镜胆囊切除术,以往出血量：100-400ml， 目前出血量：10-50ml 基本外科合理用血：三个转变，三个阶段 三个阶段： • 术前：评估与改善 • 术中：标准与仔细 • 术后：及时与迅速 北京阜外医院 体外循环和节约用血 体外循环前： • 优化用品（预充量小，尽 量选用膜肺，生物相容性 好，体外循环机优化） • 自体血回收 北京阜外医院 • 体外循环前用血指南 Hb＜60g/L Hb70--90g/L Hb＞100g/L 选用悬红 尽量不用悬红 不用悬红 • 体外循环中Hb＜70g/L • 危重病人和年龄大于70岁者，Hb＜90g/L • 尽量用血浆代用品 北京阜外医院 • • • • • • • 组建医院血液管理团队 多科室协作，非常重要！ 更新医护人员陈旧的输血观念 制定合理、可行的输血指征 制定有效、可行的血液保护操作规程 制定评价指标和考核、奖励办法 定期评估血液管理措施效果，改进和提高 外科合理用血 • • • • • • 输血指征（Transfusion Trigger）是核心 血球压积是眼睛 限制性输血，好处多 开放性输血，危害大 外科麻醉肩并肩 血液保护在第一线 我国输血指征 我国输血指征的第一部法规：《临床输血技 术规范》 Hb＞100g/L不必输血 Hb＜70g/L应考虑输红细胞 Hb＜70~100g/L根据病情决定 出血量＞30%可输入全血 卫医发[2000]184号文件 不同输血指征的比较 • • • • 美国ASA 美国NIH 美国FDA 美国输血学会 • Hebert（1999） Hb＜60g/L Hb＜70g/L Hb＜70g/L Hb＜80g/L 低危 70~90g/L 高危 100~120g/L 整体印象 • 输血可能增加患者术后并发症、住院时间和死亡率 • 从严掌握输血指征很重要 • 同时考虑Hb和患者的心肺储备功能 • 老年人是一个独立的群体，他们的围术期输血界限 应更为谨慎 围手术期红细胞输注指征 1.健康或无心肺疾患的低危人群约为70g/ L 。 2.有心肺疾患和代谢率增高的病人，能耐受 的最低Hb 约为100g/ L。 3.若已出现心肺功能不全的病人，由于能耐 受的最低Hb可能更高，例如患者需要进行 机械通气支持，Hb <120g/L就应考虑输血 。 围手术期红细胞输注指征 外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至 Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持 Hb≥100g/L或Hct≥0.30 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥 漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、 心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞 方法 指标 健康人 临床情况 临床情况差 一般的患 的患者 者 百分比法 可接受的失 血量 30% 20% 低于10% 60kg成人 可接受的失 血量 1260ml 840ml 420ml 血液稀释 法 最低可接受 的Hb（Hct） 90g/L (Hct27) 100g/L 110g/L (Hct 30) (Hct 33) 术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞 血容量（ml）x(术前Hb值－最低可接受的Hb值 ) 允许的失血量 = ————————————————— 术前和最低可接受的Hb的均值 •手术时用晶体或胶体液补充失血直到允许的量，以维持正 常的血容量 •如超过允许量，应输血做进一步补充 成人手术时补液需要量 丢失类型 丢失量 输液量 液体类别 60kg成人 （取100g/L） 血 直到允许量 3×丢失量 晶体补充液 2520 或 1×丢失量 胶体液 840 当超过允许量时 1×丢失量 血 4U 维持性液体 1.5ml/(kg.h) 晶体维持液 90ml/h 维持液不足 1.5ml/(kg.h) 晶体维持液 90ml/h 从体腔丢失液体 5ml/(kg.h) 晶体补充 300ml/h 继续丢失 待测 晶体/胶体液 +其他液体 临床个案一 • 食管癌患者，71y ，体重42kg ，心肺功能尚可 • 术前Hb 135g/L，最低允许值110g/L • 允许失血量 =42×70×（135-110）÷122.5 =600ml 术中失血500ml, 输红细胞2U，FFP100ml， 白蛋白100ml，晶体4750ml 围手术期红细胞输注指征 出手术室的标准 • Hb 8-9g/dl；Hct 25-27% • ASA Status ⅠⅡ, 年青 • Hb 9-10g/dl；Hct 28-30% • ASA Status Ⅲ • Hb 11-12g/dl；Hct 33-35% • ASA Status Ⅳ Ⅴ，老年人 • Hb ＞ 12g/dl； Hct ＞36% Overtransfusion 过度输血 怎样确定输注的剂量/疗效判断 • 血容量（L）x(期望Hb值－输注 前Hb值) 输注红细胞单位数 = ——————————— —————— 每单位红细胞Hb总量 (24) *成人的血容量70ml/kg 怎样确定输注的剂量/疗效判断 • 一般而言：一个60kg，血容量正常的贫血患者， 输注2U RBC，应可提高Hb 10g/L，或 Hct 0.03。 • 仅需将Hb提高到transfusion trigger 值。 血浆种类 • 新鲜冰冻血浆 • 普通冰冻血浆 • 去冷沉淀血浆 新鲜冰冻血浆FFP • FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝 血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)，血浆蛋白等。 • 100ml血浆中含有 血浆蛋白 6g—8g 纤维蛋白原0.2-0.4g • 规格：50ml，100ml，150ml，200ml 新鲜冰冻血浆不合理应用 • 用于补充血容量 • 用于补充营养 • 用于与浓缩红细胞搭配使用 • 补充免疫球蛋白 • 促进伤口愈合 凝血因子的生物学数据 凝血因子 凝血因子Ⅴ 凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅶ 凝血因子Ⅷ 凝血因子Ⅸ 凝血因子Ⅺ 凝血因子ⅩⅢ 纤维蛋白原 凝血酶原 vWF凝血因子 血浆浓度 mg/ml 0.068 0.012 0.0005 0.00024 0.005 0.006 0.029 2.8 0.13 0.006 生物学的半衰期 t 1/2(小时) 12 - 36 33 5 13±3 23±2 31 282 99±3 73±7 20-40 止血的浓度 10-30% 10-40% 10-20% 30-100% 20-60% 20-30% 10% 1mg/ml 40-50% 20-50% 新鲜冰冻血浆输注适应症 用于凝血因子缺乏的患者 (1)PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 (2)患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩 红细胞后。 (3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝 血功能障碍。 (4)紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～ • 普通冰冻血浆 与FFP相比，缺少凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用 于补充稳定的凝血因子 • 去冷沉淀血浆 在制备冷沉淀时，提取出来的上清 用途：适用于烧伤病人，补充血浆蛋白 解冻后，4小时内输用 *量非常少，偶有供应 冷沉淀 ⅩⅢ因子 血管性血 友病因子 vWF 纤维蛋白 纤维结合 原 蛋白 适应症 轻型甲型 ⅩⅢ因子 血管性血 血友病 缺乏 友病 补充纤维 补充纤维 蛋白原 结合蛋白 成分 其它 Ⅷ因子 与FFP及血小板配合应用纠正凝血功能障碍 新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冷上清使用指 南 英国血液学标准委员会输血特别委员会 DuguidJ,O'ShaughnessyDF,AtterburyC,etal 1. 单因子缺乏。目前仅用于因子Ⅴ。 2. 多种凝血因子缺乏症 3. 低纤维蛋白原血症，最常使用冷沉淀提高 纤维蛋白原水平 4. 弥散性血管内凝血DIC 5. 血栓性血小板减少性紫癜TTP（冷上清） 《国外医学输血及血液学分册》2004年第27卷第5期 6. 逆转华法令作用（无严重出血证据时,不可 用FFP逆转华法令抗凝作用） 新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冷上清使用指 南 英国血液学标准委员会输血特别委员会 DuguidJ,O'ShaughnessyDF,AtterburyC,etal ７.肝脏疾病（现有的证据提出肝病病人以及 PT比对照延长超过4秒的病人不可能受益于 FFP） ８.外科出血（传统凝血检测和血栓弹力图 (TEG)） • 冠状动脉旁路移植术(CABG) 《国外医学输血及血液学分册》2004年第27卷第5期 • 大量输血治疗严重失血病人时,是否使用 围手术期血小板输注指征 血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异 常渗血的患者。 1.血小板计数＞100×109/L，不需要输血小 板； 2.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注 血小板； 3.血小板计数在（50~100）×109/L 之间， 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 围手术期血小板输注指征 5 .血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林 治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。 手术类型和范围、出血速率、控制出血的 能力、出血所致的后果以及影响血小板功 能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰 、严重肝病等），都是决定是否输血小板 的指征； 9 合理用血展望 希望合理用血成为每一位医务人员的理念 受惠的终将是患者、志愿献血者和我们自己 谢谢大家！