Transcript 围术期血液保护与输血安全

围术期血液保护与输血安全
舟山医院麻醉科
李翃斌
围术期血液保护

围术期用血量约占临床全部用血的2/3
手术室内输血占临床用血量50%以上
可提高治疗效果，节约血液资源
降低输血不良反应及相关性疾病的发生
输血风险
 采集过程中产生
 未知病原体
 血液检测能力有限
 输血相关的不良反应
血液安全从我做起
－－－2000年“世界卫生日”主题
三大战备：
 从低危献血者中采血
 严格筛查血液
 临床合理用血
临床合理用血原则
“不可替代时选择”原则
满足生理需要原则
风险规避原则
围术期血液保护的措施
 自体输血保护
 麻醉控制性降压
 充分的手术止血
 药物保护措施
1、红细胞生成素、铁剂
2、止血药，抗纤溶药
3、乌司他丁
自体输血方式


贮存式自体输血
稀释式自体输血
1、急性等容血液稀释
2、急性高容量备注稀释

3、急性非等容血液稀释
回收式自体输血
贮存式自体输血（PABD)
 定义：
是指在一定时间内采集患者全血或/和血液成
分并作相应保存，在其治疗时再回输保存的血
液
 分类：
1、全血PABD
2、血液成分PABD
红细胞、血浆、血小板、外周血造血干细胞
贮存式自体输血（PABD)
 适应证
1、全身状况良好，预计手术中出血量
＞ 600ml以上，有自体输血要求者
2、采血前Hb>110g/L，Hct>0.33
3、稀有血型
4、宗教信仰不接受同种输血者
5、已对同种输血产生免疫抗体者，既往有严
重输血反应者
贮存式自体输血（PABD)
禁忌证
1、有细菌感染或正在使用抗生素
2、不能耐受放血的严重心脏疾病者
3、癫痫频繁发作者
4、有遗传缺陷造成红细胞膜或蛋白、酶
异常，不能贮存血液。
5、有献血后发生昏厥者
贮存式自体输血（PABD)
临床应用的局限性与缺点
 病人接受程度较低
 比较费时费力，成本也较高
 血液废弃率较高（50%左右）
 多次采血与贮存，增加输血风险
稀释式自体输血
急性等容血液稀释
麻醉后手术前，经静脉或动脉采集一定量的备注
储存
 同时以2－3倍的晶体液/ 胶体液进行补充置换，使
血液适度稀释，减少出血时血液有形成份丢失
 根据术中失血及患者情况将自身血液回输至患者

稀释式自体输血
 血液采集量的计算公式
采血量(ml)＝体重(Kg)*7% *2*(Hct实际-Hct
目标)/ (Hct实际+Hct目标)
 血液稀释后目标Hct一般在0.25－0.30
 最大稀释Hct为0.20、Hb为70g/L
稀释式自体输血
急性等容血液稀释准入标准：
术前Hb>110g/L，Hct>0.34，长期贫血者可稍放宽
 血小板＞100*109/L
 凝血系统功能正常
 重要脏器功能良好
 无感染性发热或菌血症
 无严重低蛋白血症及组织水肿

稀释式自体输血
急性高容量血液稀释
 麻醉后20分钟内输入较大量晶体液/胶体
液（20－25ml/Kg）进行扩容，增加病人
对失血的储备能力
 扩容稀释程度因人而宜，根据病人循环
容量耐受力而定
 一般稀释后Hct不低于0.25
稀释式自体输血
急性非等容血液稀释
 术前即时采血，采血时不快速大量补液
 采血量较少，一般为患者预计血容量的
10％－15％
 采血后快速补充2－2.5倍采血量的晶/胶
液
稀释式自体输血
急性非等容血液稀释目的
 保证所采血液的Hct与基础值相仿
 避免快速扩容稀释后容量负荷过重
 结合等容稀释和高容稀释的优点
稀释式自体输血
血液稀释过程中最易受损的脏器
 最易受损脏器：心脏
 原因：
1、冠脉摄氧率高
2、伴随心排血量增加，心肌的耗氧量增加
稀释式自体输血
稀释式自体输血的主要优点：
 不丢失凝血因子及血小板
 不丢失蛋白
稀释式自体输血
与其他血液保护技术的联合应用




与促红细胞生成素联合应用
与麻醉控制性降压技术联合应用
与术中回收式自体输血联合应用
与血液麻醉技术联合应用
回收式自体输血（POCS)
 定义：
2000年卫生部自身输血指南：
是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失
血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗
涤、浓缩等处理，然后将处理后的自体血回输
给患者。
 血液回收设备必须合格
 处理后回输血液必须达标
回收式自体输血（POCS)
分类：
1、按时间分：
术中POCS
 术后POCS

2、按是否洗涤分：
非洗涤法POCS
 洗涤法POCS

回收式自体输血（POCS)
适应证：








出血量较大的非感染和非污染性择期手术
急症内出血手术，如肝、脾破裂、宫外孕，颅脑外伤
、心脏及大血管损伤等
术中意外大出血
体外循环手术
术后无污染的大量引流血
稀有血型
宗教信仰而拒绝异体输血者
失血量难以准确预计者
回收式自体输血（POCS)
禁忌证：
恶性肿瘤
 被污染的血液
1、腹部空腔脏器破裂、开放性创伤等
2、感染伤口，菌血症，败血症
3、开放性创伤超过4小时的积血
4、术中其他污染（各种消毒液，外用止血药等）
 镰状细胞性贫血
 大量溶血

回收式自体输血（POCS)
 禁忌证的相对性
在大量失血、血源不足、患者处于生命
危急时刻及存在严重危急不确定因素时
，必须对每例患者做风险/受益评估后，
麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一
致意见，告知家属风险、后果并同意签
字后，方可实施POCS
回收式自体输血（POCS)
POCS 的缺点：
 溶血－影响RBC回收率
 凝血障碍－稀释+丢失
 丢失蛋白－不可避免
 可能血液污染－濒临死亡的大出血
回收式自体输血（POCS)
大量输入回收血液时处理
 当回收浓缩红细胞小于2000ml时，仅补
充血浆代用品
 当回收浓缩红细胞大于2000ml时，超过
2000ml部分补以等量新鲜冰冻血浆
 当回收浓缩红细胞大于3000ml时，或血
小板低于5万，还需补充适量血小板
围术期输血
 输注红细胞指征
1、术中监测Hb＜70g/L，或者Hb＞70g/L但Hct＜20％
2、无Hb监测条件时，当术中失血超过全身有效循环血
容量（70ml－80ml/Kg）的30％时
3、当Hb＞100g/L时通常无须输注红细胞
4、当Hb在70g-100g/L之间时，患者具备下列情况一条
以上也应考虑输注红细胞
围术期输血
心功能失代偿
 氧合状态不佳（酸中毒、先心病）
 肺功能严重降低
 合并血流依赖性疾病：冠心病，脑血管疾病
 存在进行性出血或预计发生较大失血，存在进行性
器官缺血依据
 血容量不足
 耗氧量增加（发热，寒战）

围术期输血
 注意：
所有标示出的Hct或Hb值必须是在
有效血容量维持正常状态下所监测
围术期输血
 输注新鲜冰冻血浆(FFP)指征
1、PT超过正常值1.5倍或INR＞2.0或APTT超过正常2倍
2、大量输血超过1倍自身容量（70ml/Kg）而不能及时监测PT，
INR及APTT
3、紧急逆转华法林作用
4、纠正已知的凝血因子缺乏，而没有特效浓缩物
5、出现肝素抵抗（抗凝血酶Ш缺乏）
6、急性DIC
7、肝病病人获得性凝血功能障碍
血浆的不合理使用
 血浆不宜用于扩容
 血浆不宜用于补充营养
 血浆不宜用于增强机体免疫力
 血浆不宜用于全血再构成（重组全血）
手术中大量输血方案
治疗程序的原则
 首要目标：维持循环容量
 第二目标：保持血氧携带能力
 第三目标：恢复凝血和内环境稳定
美国麻醉学会（ＡSA）1997
手术中大量输血方案
大量输血的定义
 在24小时内输注相当于病人全身血容量
或更多血液的输血
 在3小时内替换病人循环血容量一半以上
的输血
手术中大量输血方案
大量输血的血液选择
 红细胞悬液+晶体/胶体液为主
 必要时输注FFP，血小板，白蛋白
及冷沉淀
维持凝血所需的凝血因子水平
凝血因子
Ⅰ
Ⅱ
Ⅴ
Ⅶ
Ⅷ
Ⅸ
Ⅹ
Ⅺ
最低水平（正常％）
30-50
20-40
15-25
5-10
25-30
15-25
10-20
10
各凝血因子可耐受的失血量
 血小板
 Ｖ因子
230％血容量
140％
201％
229％
 Ⅷ因子
236％
 纤维蛋白元
 凝血酶原
手术中大量输血方案
血小板输注指征
 血小板计数＞5
x 1010/L
 血小板计数1－5
 血小板计数＜1
x 1010/L
x 1010/L
无须输注
酌情输注
立即输注
手术中大量输血方案
 血小板输注数/L＝（血小板期望数-血小
板目前数）x 体表面积 x 2.5
 FFP输注量 10－20ml/Kg可使患者的凝
血因子水平提高25%-50%
 当纤维蛋白原低于0.8g/L时，应输注冷沉
淀，输注0.1Ｕ/Kg冷沉淀可提高纤维蛋
白原0.5－1g/L
手术中大量输血方案
停止大量输血的时机
 出血已基本停止，创口无明显渗血
 Hct能稳定在20%-25%，Hb>70g/L
 PT或APTT不大于正常值1.5倍
 纤维蛋白原＞1g/L
 血小板＞5
x 1010/L
血液保护安全用血
 少出血，少输血，不输血
 自体输血，成分输血，循证输血
 保护性输血（反对人情血，后门血，保
险血）
人人对血液应有一份感恩
人人对血液应有一份敬畏
人人对血液应有一份责任
谢谢