Transcript 护理与导管相关性血流感染

护理与导管相关性血流感染
四川大学华西医院
ICU
廖燕
[email protected]
18980601565
关注导管相关性血液感染
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共同呼吁广大医护人员在各种治疗和护理中提
升抗感染意识，加强规范化操作，以减少导管
相关性血液感染问题。
导管相关性血液感染是最常见的院内获得性
感染之一，也是重症病患的主要致死原因之一。
美国最近一项医院感染调查表明，87%的血液
感染与中心静脉导管有关，每年因血液感染死
亡的患者就高达40万人。
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如静脉导管、动脉导管、导尿管、气管内导管
等。这些医用装置的反复使用，长时间的导管
留置，不合格的消毒措施，都是重症患者获得
院内感染的主要原因。
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通过规范化操作及医疗器械的正确使用能有效
预防和监控重症监护室病人感染的发生，不但
可以降低死亡率，还可减少医疗资源的浪费。
“洗手、最大化无菌、导管及其他侵入型器械
的正确选择、导管穿刺部位的消毒、导管及时
拔除、动脉采血器的使用，血液、分泌物的规
范处理、日常隔离防护，以及一系列严格的消
毒灭菌操作规程都是重症监护室(ICU)内有效
降低导管相关血流感染的关键。
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专业的动脉采血器对于ICU医护人员严密监测
重症病人病情有很大的帮助。良好的高致密性、
钙平衡肝素锂的抗凝剂选择以及稳定的抗凝剂
浓度都有利于保证血气分析甚至电解质检测结
果的准确可靠。而简单安全的操作在保护医护
操作人员安全的同时也大大减轻了重症患者的
疼痛和紧张感，是值得临床广泛推广的人性化
医疗理念。
高危因素
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输液、血透、营养支持以及血流动力学监测等,
静脉导管的应用日益广泛, 但随之而来的是导
管相关血流感染的日益增多,由此引起的血流
感染已成为导致原发性菌血症的主要原因之一
[1],它是临床上比较棘手的问题,一方面加重病
人的痛苦、延长住院时间、增加住院费用、消
耗更多的医疗资源,另一方面提高了病人的死
亡率。对于医院来说,则降低了病床的周转率,
有可能使医院面临医疗纠纷。
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年龄与疾病对感染率的影响:有研究显示,病人
的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血
流感染密切相关
病情危重、抵抗力差、伴有严重的潜在性疾病,
或经历了重大手术,有长期的广谱抗菌药物使
用史,多数带有多种介入性留置导管。有资料
表明ICU受到感染的机会是医院内其他病房的
5~10倍
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诊断标准:根据卫生部2002年《医院感染诊断
标准》;有留置静脉导管史、临床出现不明原
因发热(体温>38.5 ℃)、寒战,外周血像升高、
导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果;
导管端经半定量培养≥15个菌落/导管段,或定
量培养≥10个菌落/导管段,具有临床感染迹象,
并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱
的病原菌。无其他明确的感染源。
感染率计算公式[4]:导管相关性血流感染发生
率=感染病人数/总置管天数×1000。
导管相关性血流感染零容忍
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（2010年6月24日，上海）在近期举办的中华
医学会第四次重症医学年会上，美国BD公司
（碧迪医疗）首次提出并倡导“导管相关性血
流感染零容忍”概念，并与来自国内外的著名
重症医学专家们同声呼吁广大医护人员在各种
治疗和护理中提升抗感染意识，加强规范化操
作，以及选择使用正确的医疗器械来实现这一
终极目标。
ICU，和时间赛跑
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导管相关性血流感染是最常见的健康相关性感
染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主
要原因之一。美国最近一项医院感染调查表明，
87%的血流感染与中心静脉导管有关，每年因
血流感染死亡的病患就高达40万人。
诊断标准--1
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保留导管者结果解释：
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如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为
CRBSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提
示为CRBSI(报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染
证据，也可能提示为CRBSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍
于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工
定量血培养系统）
如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采
集血标本时污染
如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色
葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI
如果两套血培养为阴性：不是CRBSI
导管外周静脉条件结果判断++ CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟
提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+- 不能确定-- 不是CRBSI
诊断标准--2
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已拨除导管结果解释：
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如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴
定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI
如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养
为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为
CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌
如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植
菌，不是CRBSI
如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI
导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可
能++--+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的
证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不是
CRBSI
导管相关性血流感染(CRBSI) 标本采集流程图
流程图带有中心静脉导管的ICU患者和转出ICU<48h的患者1发热,T≥38℃,寒战和/或低血压，<1岁的患者T<37℃
2 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑
3 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情况通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申
请单”，感控护士填写《 ICU-CRBSI病人目标监测日常记录》
在患者寒战或发热时采血医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法送化验室,室温放置不超过12h实验室提供培养结果
病程记录
护理记录1、手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手
2、血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s
3、抽血部位皮肤消毒：0.5%聚维酮碘，待干60s
4、采血量：每瓶10毫升阴性，报告阳性,涂片,镜检报告；提供最终鉴定药敏报告拔除导管:
2个外周V血、导管尖端5cm保留导管
外周V血1份,中心V血1份临床医师根据微生物学检测结果判断是否为 CRBSI
1－2位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人
员交换录入数据，便于相互校对）。
2、每月小结，找出不足，及时改正。
3、每3个月得出CRBSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议
采血方法：
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1、消毒：
采血者用速干乙醇消毒液洗手
75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。
用安尔碘（络合碘）消毒皮肤待干60秒钟才能进行穿
刺。
2、两个部位采血时间接近（不>5分钟）。
3、每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达
40mL，提高阳性检出率。
4、采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采
血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。
标本送检方法：
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临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导
管保留与否分别采用不同的送检方法。
1、保留情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来
自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心
或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近
（不>5分钟），各自做好标记。
2、不保留情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培
养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心
端交付实验室
监测数据的分析：
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统计项目值导管相关血流感染病例数 No. of CA-BSI ICU
带管患者住院总天数 Patient days ICU
带管患者总插管天数CVC days
感染率 Infection rates
导管使用率 DU ratios
导管使用率=导管天数 /患者天数 感染率×1000‰ =×1000‰
CRBSI感染数= 中心静脉导管天数 /标本送检率×100%疑似病例
送检例数 疑似病例数
标本合格率=疑似病例正确送检例数/疑似病例送检例数 ×100%
预防与护理
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无菌技术操作是预防cvc-ri的关键 中心静脉置
管是一种有创的侵入性操作，若无菌操作不严，
易将细菌在操作过程中带入血液循环。研究表
明，穿刺时使用最大的保护屏障（无菌手套、
无菌衣、口罩、消毒床单）能减少细菌污染。
因此，置管时操作者应严格洗手后戴帽子、口
罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，有条件者穿无
菌衣，并保持环境清洁，减少人员流动及操作
环节，缩短穿刺时间。
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置管部位选择的意义 夏荣对127例经不同部位行中心
静脉置管病人进行分析发现，股静脉插管cvc-ri发生率
高达68.2%，颈内静脉22.78%，锁骨下静脉仅为
9.19%。
王淑霞认为:这是由于股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌
群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；颈内
静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置
管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗
液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位或
脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。
以上原因提示：穿刺部位与cvc-ri发生率有关，建议需
要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉。
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穿刺点局部皮肤护理要点 研究表明，大多数
cvc-ri是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧
道迁移并吸附在导管外壁而引起。
所以穿刺部位的消毒处理尤为重要，有效的局
部皮肤护理可降低cvc-ri发生率。
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皮肤消毒液的选择 传统的皮肤消毒多采用2%碘酒和
75%乙醇。近年来，随着碘伏消毒液的广泛应用，临
床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选
消毒剂。
碘伏为一种广谱高效无毒的新型消毒剂，性能稳定，
使用方便，能缓慢持久释放有效碘，达到持续长时间
的杀菌作用；碘在溶液中还逐渐释放，氧化细胞浆的
活性基因，并与蛋白质的氨基结合，使其变性而发挥
作用，对细菌、芽孢、真菌、病毒等均有杀灭作用；
碘对皮肤粘膜无刺激，能迅速减少创面的脓性分泌物，
并在创面表层形成一层保护膜，不易被细菌、尘埃侵
入伤口，起到保护伤口的作用，从而达到修复、收敛、
防止细菌从皮下隧道进入血液的目的。
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皮肤护理的方法 由于穿刺点局部皮肤污染是主要感
染原因，临床上一度应用抗生素软膏预防感染发生，
但容易引起细菌耐药和增加念珠菌感染风险，现在一
般不提倡。
杨霞经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的棉
质敷料(1cm×1cm)覆盖后,再加无菌透明薄膜，能使
穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无菌，预防cvc-ri
效果好。笔者于2005年5月～2007年5月对200例锁骨
下静脉置管后穿刺处先予3%过氧化氢溶液清洁伤口，
用生理盐水清洗干净，后用75%的酒精消毒，再用
0.5%的碘伏消毒，局部消毒以穿刺点为中心，范围超
过敷料大小，面积一般为10cm×10cm ，待干覆盖
8cm×10cm的8层无菌纱布后胶布固定，cvc-ri的发生
率显著减少。
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提倡使用棉质敷料 中心静脉置管后，应保持穿刺局
部敷料的清洁，干燥，选用透气性能良好，吸水性强、
覆盖严密的敷料。目前临床上用来覆盖固定穿刺部位
的敷料有棉质纱布敷料和无菌透明贴膜。杨晓春［10］
认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜。尽管无菌透明
贴膜具有可视性强、使用方便和防水等优点，但它透
气性差，长时间使用易引起局部温暖潮湿，有利于微
生物生长繁殖，因而增加了微生物在导管外壁聚居和
菌血症的危险。临床实践证明，穿刺部位以棉质纱布
敷料覆盖最佳。
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合理间隔更换敷料时间 中心静脉置管术后早
期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这
些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。区
丽兰等.
研究表明，为了防止细菌的生长繁殖，置管术
后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间
更换敷料间隔时间以2天为宜，避免过于频繁
更换敷料，以免增加感染机会。
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加强导管接头的护理 导管末端连接的肝素帽和可来
福接头保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、
不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。导管接头
被认为是污染导管内面的起始部位
。为避免接头污染，输液前用0.5%的碘伏严格消毒，
范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输
液器，并用无菌小方巾包裹固定，24小时更换小方巾
一次；尽量减少输液旁路的操作；输液装置每24小时
更换一次，肝素帽3～5天更换一次，可来福接头7～
10天更换一次。薛巧秀等
研究发现，附加连接装置可导致0.4%的污染发生，增
加一个装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。故应
减少不必要的附加装置。
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严格营养液的配制 营养液应在层流操作台进行严格
无菌配制。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌
的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输
入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由于导管这
个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，
很难被抗菌药物所杀灭，所以易引起导管相关性感染
。故营养液应现配现用，专人负责；配制后24小时内
输完，输注时使用过滤器。
万虹认为，用1.2μm孔径的终端过滤器能有效阻拦细
菌及真菌，有一定的预防感染作用，且不影响输液。
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防止血栓形成 导管内血栓形成是发生cvc-ri的重要危险因素，它
可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。
因此，置管期间要保持导管通畅，防止导管血栓形成，应尽量避
免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附
于导管腔内；输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器
与导管接头脱开造成导管内回血凝固；长期输注脂肪乳、胃肠外
营养液等粘稠度较高的液体时应每6～8小时用生理盐水冲管一次；
每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，测量时间不宜过长；
每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用125u/ml肝素钠盐水作
正压封管。但对于有些不宜用肝素的疾病如血小板减少、血友病
等以及对肝素过敏者可使用生理盐水封管。也可采用无针输液系
统“clc2000型可来福”接头，它有一个独特的正压设计，在拔
下注射器或输液器时会有一个自动向血管方向推进液体的正压，
防止了血液回流进血管内，无须肝素封管。
但价格较贵，临床尚未广泛应用。
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导管的选择 应选用组织相容性好，光滑的优质导管，
以减少对血管内壁的损伤及感染发生。近年来，美国
arrow公司推出的抗感染中心静脉导管经临床应用能明
显减少cvc-ri的发生。
薜春华等研究发现，单腔导管感染率为1.1%，双腔导
管感染率高达2.9%，差异显著，这是因为多腔静脉导
管通道多，管腔分隔，虽可满足不同成分液体同时输
入，避免药物的配伍禁忌，但增加了接头污染机会。
故多腔导管较单腔导管感染机会多，临床应用可根据
实际情况选择。
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缩短导管留置时间 研究显示，随着导管留置
时间的延长，cvc-ri的发生率也随之增高。
闫素英在进行肝硬化患者锁骨下静脉置管后感
染原因分析明确指出，置管超过30天感染率为
30%，30天内感染率仅为5.7%。故应尽可能
减少导管留置时间，达到治疗目的、病情允许
后应尽早拔除中心静脉导管。
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美国疾病控制中心对局部感染的定义为导管入口处红
肿、硬结、有脓性分泌物。早期观察及护理干预可使
感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围
皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。
如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示
局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，
彻底检查置管部位。鼓励患者向医务人员报告置管部
位的变化及新的不适感，护理人员要认真记录局部皮
肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。
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导致cvc-ri发生的危险因素较多，如机体免疫功能低下、病情危
重、高龄病人或婴幼儿、置管部位周围皮肤细菌移位生长、敷料
特性、血栓形成、导管因素、治疗过程被污染等都是cvc-ri发生
的危险因素，但有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免的。
陈尔真等
研究发现，通过加强护理人员的导管相关知识教育，提高对cvcri危险因素的认识，规范插管技术，提高操作熟练程度及加强留
置导管护理等可显著降低危重患者cvc-ri的发生率。
程乐梅报道由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护
理，cvc-ri发生率从28.8%降至3.3%。
杜斌指出，受过专门培训的护士进行导管护理（更换敷料），感
染的发生减少5～8倍。
张跃晖认为进行操作者的确认，建立工作流程及严格的培训制度
则是控制cvc-ri的重要手段。其次是建立完整的监测系统，如中
心静脉导管（central venous catheters，cvc）动态护理记录单、
cvc效果评估单等，而全面的健康教育应贯穿在整个cvc置管过程
始终。
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在预防cvc-ri方面护理人员担负着重要责任，
无菌技术操作是预防感染的关键，早期观察及
护理干预可使感染减少到最小范围。随着中心
静脉置管在临床的广泛应用，如何使cvc-ri得
到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的
方向。
Thank You!
四川大学
华西医院
ICU
廖燕