Transcript 出血性梗死
第四节 栓塞 栓塞（embolism）★ 在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随 血流运行阻塞血管的现象，称为栓塞。 阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）。 最常见的栓子：血栓栓子 其他栓子： 脂肪栓子 空气栓子 细胞栓子 细菌栓子 羊水栓子 一、栓子运行途径 栓子运行途径一般与血流方向一致，也有例外。 1、来自主动脉系统及左心栓子 常见于脑、脾、肾、下肢等处。 2、来自体静脉系统及右心栓子 常栓塞肺动脉主干或其分支 3、门静脉系统栓子 肠系膜静脉的栓子→肝内门静脉分支的栓塞 3、交叉栓塞(crossed embolism) ASD、VSD或动脉导管未闭→栓子通过缺损处→ 4、逆行栓塞(retrograde embolism) 下腔静脉的栓子→逆流至肝、肾、髂静脉分支 二、栓塞的类型及对机体的影响 一、血栓栓塞 二、脂肪栓塞 三、气体栓塞 四、羊水栓塞 五、其他栓塞 （一）血栓栓塞（thromboembolism）★ 由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞，称为 血栓栓塞。 是最常见的栓塞，占99% 下述 情况易发生血栓栓塞： （1）静脉内血栓 （2）新鲜红色血栓 （3）术后活动 1、肺动脉栓塞：血栓栓子95%来自下肢膝以上 的深部静脉，右心附壁血栓等 （1）中、小栓子 →一般无严重后果 肺严重淤血，肺动脉栓塞→肺梗死 （2）大血栓→猝死（肺动脉栓塞症或肺卒中） （3）多数小血栓栓子 肺动脉栓塞猝死原因： （1）栓塞肺动脉主干→急性右心衰竭 （2）血小板释放大量5-HT、TXA2→肺、支 气管动脉及冠状动脉广泛性痉挛 （3）栓子刺激→迷走神经兴奋→冠状动脉、肺 动脉、支气管动脉、支气管 痉挛→猝死 2、大循环的动脉栓塞 栓子80％来自左心。 亚急性感染性心内膜炎心瓣膜的赘生物、 左心房附壁血栓、M I心内膜上的附壁血栓 其次动脉瘤内的血栓、AS溃疡面的血栓 栓塞的主要部位：脾、肾、脑、心 后果： 动脉小分支栓塞，侧枝循环良好→无严重后果 动脉大分支栓塞，侧枝循环不足→局部梗死 冠状动脉栓塞→心功能不全，甚至死亡 脑动脉栓塞→肢体瘫痪，甚至死亡 二、脂肪栓塞（fat embolism） 脂肪栓塞：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管。 栓子来源及运行: 1、 直径大于20um的脂滴 2、直径小于20um的脂滴 最常阻塞脑血管 3、脂滴通过肺内动静脉短路→左心 脂肪栓塞的后果：因脂滴的多少而异。 1、少量，由巨噬细胞 脂酶清除，无影响。 2、大量脂滴（9-20克） 肺血管广泛受阻或痉挛 肺泡腔内大量水肿液 窒息或急性右心衰竭 （三）气体栓塞 气体栓塞（gas embolism） 大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内 的气体迅速游离，形成气泡阻塞心、血管。 前者为空气栓塞(air embolism)。 后者为减压病(decompression sickness) 1、空气栓塞 多由静脉破裂，空气通过破裂口进入血流所致。 常见原因： 锁骨下静脉、颈静脉和胸腔大静脉的损伤和手术 正压静脉输液 人工气胸或人工气腹 分娩或流产 空气入血的后果：取决于气体入血的速度和量 （1）少量溶解于血液，不形成空气栓塞。 （2）大量空气（大于100ml）迅速入静脉→右心 →泡沫状血液→循环障碍→发绀、猝死 （3）右心的部分气泡→肺小动脉气体栓塞 （ 4）小气泡经过肺动脉小分支和毛细血管→左心 2、氮气栓塞（减压病） 氮气栓塞: 当从高气压环境急速进入正常气压或者低气压 环境时，原来溶解的氮气，迅速游离形成气泡。 引起气体栓塞，称为氮气栓塞，又称为减压病 （decompression sickness）。 主要见于下述情况： 潜水员从深海迅速浮出水面 飞行员从地面快速升空而机舱又未密封 氮气溶解慢 临床表现: （四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 1、死亡率大于80% 2、原因 羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离， 且胎儿阻塞产道 3、途径 （1）羊水→母体右心→肺动脉分支或肺毛细 血管栓塞 （2）少量羊水通过肺毛细血管→母体左心 5、镜下 （1）肺动脉小分支及毛 细血管中有透明血栓及 角化上皮、胎毛、胎脂、 胎粪及粘蛋白等 （2）其它脏器小动脉内 偶尔见到这类成分 （3）可在母体血液涂片 中找到羊水成分 4、临床表现 分娩中或产后产妇突然出现呼吸困 难、发绀、休克，甚至突然死亡。 机制：羊水→过敏性休克、DIC （五）、其他栓塞 1、细胞栓塞 瘤细胞 2、寄生虫及虫卵栓塞 肝内门静脉分支 3、细菌栓塞 4、异物引起的栓塞 第五节 梗死 梗死（infarct）：器官或局部组织由于血管阻塞 血流停止导致缺氧而发生的（缺血性）坏死。★ 一、梗死形成的原因和条件 （一）梗死形成的原因 1、血栓形成 最常见原因 心肌梗死 脑梗死 2、动脉栓塞 常见原因之一 3、动脉痉挛 血管病变 + 动脉痉挛→梗死 4、血管受压闭塞 肠扭转、肠套叠、嵌顿疝 5、DIC 微循环广泛形成透明血栓 ↓ 多器官多发性微小梗死 （二）梗死形成的条件 1、供血血管的类型 肺、肝、前臂双重供血→不易梗死 2、局部组织对缺血的敏感程度 脑神经细胞3-4分钟 心肌细胞20-30分钟 二、梗死的病变及类型★ （一）梗死的形态特征 1、梗死灶的形状 血管呈锥形分支 梗死灶呈锥形 心肌梗死灶呈地图状 肠梗死灶呈节段形 切面 尖端部位 方向 底部 2、梗死灶的质地 实质器官如心脾肾的梗死为凝固性坏死 新鲜时，表面和切面微隆起， 浆膜面有一层纤维素性渗出物 陈旧性梗死表面下陷。 脑梗死为液化性坏死 3、梗死的颜色 贫血性梗死（anemic infarct) 白色梗死(white infarct)含血量少、灰白色 出血性梗死(hemorrhagic infarct) 红色梗死(red infarct)含血量多、暗红色 （二）梗死的类型： 贫血性梗死—含血量少，灰白色 出血性梗死—含血量多，暗红色 败血性梗死—含细菌的栓子引起 1、贫血性梗死（anemic infarct） （1）梗死的形成条件 贫血性梗死发生于组织结构致密， 侧枝循环不丰富的实质器官，如心、肾、脾。 （2）梗死区贫血的原因 动脉血流阻断 ↓ 供血区内及其邻近的动脉分支反射性痉挛→血液被挤出 缺血区内的组织细胞变性坏死，细胞膨胀挤压间质内的 小血管 组织结构致密出血量少Hb溶解吸收 ↓ 梗死灶呈灰白色贫血状态 （3）贫血性梗死的肉眼观☆ 颜色：梗死灶呈灰白色或灰黄色， 与正常组织分界清楚 2）冠状动脉分布不规则 周围：有暗红色充血出血带，几天后呈黄褐色。 形状：取决于器官的血管分布方式 1）脾肾动脉血管呈锥形分支 尖端 脾肾梗死灶呈锥形→ 切面呈扇形或楔形 方向 底部 浆膜面 肾梗死的形态特征 形状：圆锥形 颜色：灰白色或灰黄色 周围：充血及出血带， 暗红色，几天后呈棕黄 色，晚期消失。 表面下陷 出血带消失 （4）贫血性梗死镜下见：凝固性坏死★ 12-18小时出现凝固性坏死 早期：核固缩、核碎裂、核溶解 胞质噬伊红染，均匀一致 组织结构轮廓存在 周围可见炎细胞浸润及充血、出血带 晚期：陈旧梗死，组织轮廓消失 梗死区呈红染无结构的颗粒状 充血、出血带消失 周围有肉芽组织生长 最后可完全机化形成瘢痕组织 脑梗死 1）、肉眼观：液化性坏死 脑组织坏死，软化、液化形成囊腔 周围星形细胞与胶质纤维增生形成 胶质瘢痕 2)、结局 脑梗死 3）、镜下见：神经细胞、轴突及髓鞘坏死崩解。 早期：梗死灶周围可有中性粒细胞浸润 以后由巨噬细胞取代 小胶质细胞增生 格子细胞： 小胶质细胞吞噬脂质后体积增大，胞 质呈网格状或跑沫状，称为格子细胞。 晚期： 2、出血性梗死 出血性梗死（hemorrhagic infarct） 梗死区内有明显的出血，暗红色。 （1)发生条件： 1）严重的静脉淤血 2）组织结构疏松 3）侧枝循环丰富 （2）常见类型 1）肺出血性梗死 A、肉眼观 ★ 部位： 下叶外周部 肋膈角处多见 锥形： 尖端部位、方向 底面 浆膜面 切面呈楔性 质地:实 颜色:暗红、灰白 B、肺梗死镜下见：★ ①梗死灶呈凝固性坏死，可见肺泡轮廓 肺泡壁结构不清充满红细胞 肺泡腔、小支气管腔充满红细胞 ②周围肺组织代偿性肺气肿 交界处弥漫性淤血水肿、出血现象 ③48小时后红细胞破坏分解 从梗死灶周边开始机化，最后形成瘢痕 梗死区 肺出血性梗死（高倍） HE X100 肺泡壁结构消失， 轮廓存在 肺泡腔内充满红细胞 C、肺梗死的临床病理联系： ①胸痛：胸膜的纤维素性炎引起 ②咳嗽及咯血：肺出血及支气管黏膜受刺激 ③发热及白细胞总数升高：组织坏死引起 2）肠出血性梗死 ①、常见原因： 肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成 肠扭转、肠套叠、绞窄性肠疝 ②、形成过程： ③、部位：多发生于小肠，只累及某一肠段。 ④、特点：肠梗死呈节段性。 ⑤、肉眼观： 紫（暗）红色 肠壁增厚，质脆，易破裂。 肠腔内充满混浊的暗红色 液体。 浆膜面可有纤维素性脓性 渗出物。 ⑥、镜下见： 肠壁各层组织坏死及弥漫性出血。 ⑦、临床病理联系 剧烈腹痛： 呕吐： 麻痹性肠梗阻： 肠穿孔及腹膜炎： 3)、器官不同的血液循环状态 形成不同类型的梗死 肺：严重的淤血 出血性梗死 心输出量低 贫血性梗死 肾、脾： 静脉淤血 + 动脉供血阻断 出血性梗死 心、脑： 高血压时可为出血性梗死 任何器官静脉阻塞所致的梗死，都是出血性梗死。 三、梗死的影响和结局 （一）梗死对机体的影响 重要器官：功能障碍 心 心功能↓ 脑 肢体偏瘫 患者死亡 患者死亡 患者死亡 肺梗死—胸痛、咯血，重者死亡 脾梗死—左季肋区疼痛 纤维蛋白性炎波及腹膜 （二）梗死的结局 小梗死灶→机化形成瘢痕 大梗死灶→由纤维组织包裹 病灶内坏死组织可钙化。 课后小节 1. 2. 掌握栓赛、梗死的概念、血栓栓赛。贫 血性梗死、出血性梗死的病理变化。 熟悉脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞。 课后思考练习题 1名词解释 栓塞 梗死 贫血性梗死 出血性梗死 减压病 ①肺动脉栓塞对机体有何影响? ②出血性梗死的形成条件是什么? ③可疑创伤性脂肪栓塞致死者应如 何取材作病理检查? ④为什么在创伤包扎时绷带不能过紧? ③取肺或脑组织作冰冻切片脂肪染色， 查小血管内有无脂滴。 ④防缺血性坏死、 防解开绷带后减压后充血。 3论述题 ①血栓形成、栓塞、梗死三者有何关系？ ②坏死、坏疽、梗死三者有何关系？ ③血栓与死后凝血块形态上有何区别？ ⒋男性，50岁，工人，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天 入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年， 诊断为”风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣 置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音III 级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫 状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出 现室颤，经抢救无效而死亡。 请问：A．患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年， 推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ B．入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明 可能出现什么病变？怎样发生的？ C．临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰 与上述病变有何关系？ 5、A.慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化 B.瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓 塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞 有关。 C.缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫 状痰。 Thank you ！