Transcript 第十三章 器官移植病人的护理

第十章
器官移植病人的护理
外科教研室罗森亮
第一节 概述
•
器官移植（organ transplantation）是
指通过手术的方法将某一个体的活性器
官移植到另一个体内，继续发挥原有的
功能。
• 移植物：指移植的器官
• 供体（供者）：提供移植物者
• 受体（受者）：接受移植物者
【分类】
•
细胞
• 1、按移植物种类
组织
器官
自体移植（不产生排斥）
• 2、按供受体关系
同质异体（不排斥）
异体移植 同种异体（易排斥）
异种移植（超急排斥）
【分类】
•
•
•
•
原位移植
3、按解剖位置 原位旁移植
异位移植
活体移植
4、按移植物的活力
结构移植（支架移植）
单一或单独移植
5、按移植器官的数量
联合移植（两个）
多器官移植
第二节 器官移植术前准备
•
移植用的器官可来自活体或尸体。成对器官
（如肾）可来自同胞兄弟姐妹或父母。单一器官
（肝胰）可来自捐献者的一部分或尸体，但无论
是供者或受者都应充分准备。
【供者的选择】
（一）免疫学检查：
1、ABO血型相容试验 （血型相同，符合输血条件）
2、淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者血清与供者淋
巴细胞之间的配合，要求该试验结果必须<10%。
3、人类白细胞抗原血清学检查（HLA配型）
供受者有I类抗原HLA-A、B、C；II类抗原HLA-DR、
DP、DQ共六个位点相容程度。
器官移植配型主要为：HLA-A、B和DR。
4、混合淋巴细胞培养：淋巴细胞转化率不能>20～
30%
【供者的选择】
（二）其他方面：
1、供者健康无病
2、同卵孪生→异卵孪生→同胞兄弟和姐妹
→父母→血缘相关亲属→无血缘。
3、年龄：肺、胰 <55岁；
心
<60岁
肾
<65岁
肝
<70岁。
【供者禁忌】
• 1、全身感染未愈者；
• 2、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；
• 3、恶性肿瘤
【供移植器官的保存】
• 取下器官→快速灌洗器官（洗净血液）
灌洗压力为：60~100cmH2O
灌量：肝-2~3L 肾和胰-0.2~0.5L
2~4OC灌洗液中保存直至移植
保存时间：心脏<5小时； 肾<24小时
胰10~20小时；肝6~12小时
（美-UW液）：胰肾72小时；肝24小时
【受者准备】
• （一）心理准备
• （二）一般准备：
1、术前1~2日，住隔离病房
2、术前1日进少渣饮食，术日晨禁食、禁饮
3、术前晚用600ml温盐水或温肥皂水灌肠1次
4、术前晚保证充分睡眠。
5、术日晨测体重并记录。
【受者准备】
• （三）加强营养（高能、高碳水化合物、低蛋白、
高维生素）
• （四）术前检查（重要器官、肝炎病毒、HIV、电解
质、尿、咽拭培养、血型和HLA配型)
• （五）防治感染（预防性应用抗生素）
• （六）免疫抑制剂的应用
【病室的准备】
• （一）消毒隔离病房（2%84液、乳酸空气消毒）
（二）病房物品的准备：
1、经高压蒸汽消毒后的床单、被套等物品
2、消毒液（酒精、84液等）
3、各种检查、护理和监护仪器
4、其他：尿盆、量杯、磅秤、输液装置等
（三）病房设专用药柜
存漱口液、免设抑制剂、肝素、降压药等
（四）严格消毒隔离制度
（一）肾脏移植
适于：
晚期肾衰患者
手术方法：
取肾，常取左肾
（肾V长），取尸
肾要在10分钟内
完成，常将肾置
于右髂窝，其A、
V与髂血管吻合，
输尿管植入到膀
胱（见图）。术
后注意防治排斥
反应、感染药物
毒性等并发症
（二）肝脏移植
适于：晚期肝衰及
肝癌患者
多采用原位肝移植：
即切除病肝后，分
别将供肝的上下腔V、
门V、肝A、胆总管
与受者的吻合。也
可将供肝胆总管与
受者空肠做Roux-Y
吻合（见图）。
肝
A
（三）心脏移植
• 67年Barnard施行了首
例心脏移植；适用于
终末期心脏病。
（四）胰腺移植
• 66年Kelly首例胰移植成
功。
• 适用于药物治疗无效的胰
岛素依赖型糖尿病(1型) 。
（五）肺移植
适用于不
宜用药物及终
末期肺病者。1
年和5年存活率
分别为70％和
43％
（六）小肠移植
适用于各种原因
导致的小肠广泛
切除引起的短肠
综合征。
【排斥反应】
（一）超急性排斥反应（hyperacute rejection）
造成广泛血栓、血管阻塞和组织坏死；移植器官
在血管吻合再通后24小时，甚至数分钟、数小时内
被破坏。
（二）急性排斥反应（acute rejection）80％～90
％的急性排斥反应发生于移植后1个月内，由于T细
胞介导的免疫反应所致。表现为移植器官的间质弥
漫性水肿和圆细胞浸润。
（三）慢性排斥反应（chronic rejection）发生在移
植后数月至数年。移植物血管阻塞，间质纤维化，
移植物功能逐渐下降。
【免疫抑制治疗】
• （一）基本原则（基础治疗、挽救性治疗）
• （二）常用免疫抑制剂：
1、硫唑嘌呤:常用量2～５mg/(Kg.d)
2、霉酚酸酯: 2g/d
3、皮质激素:地塞米松10～20mg/d
4、环孢素:常用量6～10mg/(Kg.d)
5、他克莫司:常用量0.15mg/(Kg.d)
6、抗淋巴细胞球蛋白:10～20mg/(Kg.d)
7、莫罗莫那:5mg/d
第四节肾移植病人的护理
【护理评估】
(一)术前评估
1．健康史 病人肾病的发生、发展及诊治情况
2．身体状况
(1)症状和体征：肾区疼痛的性质、范围、程
度及有无压痛；有无其他部位的感染灶
(2)全身情况：评估病人的生命体征，有无水
肿、贫血及营养不良
(3)辅助检查：凝血机制、血型、HLA配型、
肝炎病毒相关指标，心、肝、肾及呼吸功能等；
注意尿、咽试培养的结果。
3．心理和社会支持状况
(1)心理状态：有无抑郁、悲观、消极、意
志力下降等。
心理反应：①迫切型;②迟疑型：
③恐惧型
(2)认知程度：对肾移植相关知识的了解程
度及是否愿意接受亲属肾或尸体肾手术等
(3)社会支持系统：风险、昂贵费用的承受
能力
(二)术后评估
1．移植肾功能 肾脏排泄情况和体液代谢变化
2．康复状况 移植术后病人生命体征、消化道
功能、营养及全身状况。
3．判断预后 根据病人的临床表现、实验室检
查结果，评估肾移植效果及并发症发生情况。
4．心理和认知状况 病人及家属对有关肾移植
术后健康教育内容掌握程度和出
院前的心理状态。
【护理诊断/问题】
(一)焦虑
(二)营养失调（低）
(三)口腔粘膜受损的危险
(四)潜在并发症：
【护理目标】
病人焦虑程度减轻或缓解
病人的营养状态得到改善
病人口腔粘膜完整无损
术后并发症得到预防、发
（排斥反应、肾脏衰、感染、出血） 现和治疗
【护理措施】
(一) 心理护理 消除手术的恐惧和不安，术前
保持良好的情绪。
（二）加强营养 低钠、低蛋白饮食，高热量。
（三）消毒隔离（无菌病房、用物消毒）
（四）维持体液平衡
1、保持出入量平衡（尿量、引流量）。
2、指导饮食。
3、合理静脉输液（见下页）。
• 输液原则：
• 补液量：肾移植术后24小时内应“量出为
入”。（当<200ml/时，输液量为尿量的全量；
200~500ml/时，输入量为尿量的2/3~3/4；>500ml/时，输入
量为尿量的1/2）。
• 补液种类：5％葡萄糖与乳酸钠林格液各1/2，
两者交替使用。（也可采用“循环补液”法：①10％
葡萄糖酸钙溶液10ml；②5％碳酸氢钠溶液250ml；③10％葡
萄糖溶液500ml；④5％葡萄糖盐水500ml；⑤平衡液2000ml；
⑥重复③~⑤；⑦重复①~⑤）；
• 另外，输液量>5000ml时，应补20％人体白
蛋白50ml和钾离子。
【护理措施】
• （五）常规护理：
• 1、术前：术前1日病人作血透，遵医嘱应用抗
菌素、免疫抑制剂。
• 2、术后体位（平卧，术侧髋、膝屈15~25度）
• 3、术后监测（生命体征、体重、尿色、尿量、肾功能）
•
4、伤口、引流情况
• 5、口腔护理（每天口腔护理2次、注意PH值）
• 6、保持大便通畅
【护理措施】
• （六）并发症的观察和护理
• 1、感染：
• 表现：畏寒、发热、WBC增高（抵抗力下
降，引起 伤口、肺部、尿路、皮肤、口腔
等感染）
处理：①消毒隔离；②抗生素；③加强
护理
④做好口腔和各种植引流管护理。
【护理措施】
• 2、移植肾血管吻合处出血：
表现：血压下降、心率增快；局部压痛；
尿闭（血肿压迫输尿管）。
处理：①术后平卧一周，以减少血管吻合
处
张力， ②应用止血药③严密观察，发生
血肿—作血肿清除及引流。
【护理措施】
• 3、排斥反应的护理 (急性排斥反应最常见)
表现：发热、尿少、体重增加、血压高、肾
区痛等。
处理： ①准确应用免疫抑制剂； ②加强观
察如出现上述表现应及时处理； ③及时应用
抗排斥反应药：甲基泼尼松龙(MP)、 抗淋巴
细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)
治疗。
附： 应用ALG 和ATG 注意事项：①做皮肤过敏试验；
②注前用激素；③速度宜慢（4～6h内输完）；④密切
观察和监测不良反应；⑤皮试阳性者，可行脱敏疗法
（稀释、少量、多次）
【护理评价】
•
(一)病人焦虑是否减轻或缓解，有无
充分的心理准备接受肾移植。
•
(二)病人的营养状况是否得到改善或
纠正，能否耐受手术。
•
(三)病人口腔粘膜是否完整无损。
•
(四)病人术后并发症是否得到有效预
防或及时发现和处理。
【健康教育】
• (一)合理安排生活和活动，防髂部肾受损。
• (二)正确服药 掌握免疫抑制剂药服用方法
和剂量、观察不良反应，防止用拮抗药物。
• (三)自我监测 监测体温、脉搏、血压、尿
量及局部情况，及时准确掌握病情。
• (四)预防感染 易感冒、要预防。
• (五)定期复诊 （出院后第1个月复查1次/每周，
第2个月1次/2周，半年后 1次/每月）
第三节肝移植
• 63年Starzl首例肝移植成功；
• 1、适应证：凡是不可逆性晚期肝病，使
用其他治疗方法不能维持生命者。
• 2、禁忌证：心、肺、肾等器官严重病变，
全身情况差不能耐受手术
【小结】
•
器官移植是指通过手术方法将某一个体活的
器官移植到另外的个体内，继续发挥原有的功能。
•
输血是最早的细胞移植；20世纪初血管吻合；
30年代开始异体器官移植，但多以失败告终，
60年代免疫抑制剂应用，使移植得以发展；90年
代随医学的发展，再次掀起了研究的高潮。
器官移植是项发展中的学科，近年来，随着
免疫抑制剂的不断被研制和供体库的出现，发展
相当迅速，已被广泛应用于临床。
• 特别是肾和肝移植成功率较高，已挽救了不少
患者的生命。目前阻碍移植发展的仍是排斥反
应和供体不足两大难题
• 肾移植是目前开展最多的器官移植，术前要注
意心理护理和加强营养，术后要严格遵守消毒
隔离制度，注意观察移植肾的成活情况，防止
排斥反应出现，预防和处理并发症，并定期回
院复查。
【思考题】
• 1、名词解释：器官移植 移植物 供体 受体
2、移植种类有哪些？
3、肝、肾移植目前阻碍发展的两大主要难题是
什么？
4、肾移植病人护理诊断和护理措施如何？
谢谢！