Transcript 课件教案22——结、直肠癌病人的护理

结、直肠癌病人的护理
保山中医药高等专科学校
刘伟道
教 学 目 标
了解：大肠癌的病因、病理生理和分型、护理
评估。
熟悉：大肠癌的辅助检查和处理原则 。
掌握：结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理
诊断/问题、护理措施及健康教育 。
解剖及生理概要
结肠解剖
•
•
•
•
•
•
•
•
组成部分
回 盲 瓣
肝
曲
脾
曲
肠壁结构
血液供应
淋巴回流
神经支配
回盲瓣
结肠生理功能：
 吸收水分、部分电解质和葡萄糖：右半结肠
 贮存和转运粪便
 分泌碱性粘性：润滑粘膜及粪便
 含大量细菌：发酵、利用肠内物质合成Vit.K、
Vit.Bco、短链脂肪酸等
直肠解剖：
上段：腹膜反折、直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹
下段：全部位于腹膜外
肌层：— 外层：纵肌，与肛提肌及括约肌相连
— 内层：环肌，增厚成为肛管内括约肌
直肠生理功能：
 排便：直肠下端是发生排便反射的主要部位
 吸收少量水、电解质、葡萄糖和药物
 分泌粘液，利于排便
结、直 肠 癌
1993年1月20日直肠癌吞噬了
永远的“公主”奥黛丽·赫本
概
述
◆
消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位
◆
直肠癌发生率较结肠癌高
◆
高发年龄段：40～60岁(近年有年轻化趋势)
◆
好发部位：
—结肠癌：乙状结肠、直肠乙状结肠交界处
—直肠癌：直肠中下段（占70～80%）
[腹膜返折以下的直肠壶腹部]
一、病 因
尚不确切，有关的因素包括：
1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。
2. 腺瘤、息肉癌变：其中绒毛状腺瘤癌变率高；
家族性多发性息肉病、家族性多发性腺瘤为
癌前期病变，不经治疗，恶变率可达100%。
3. 慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎、克罗恩病、
血吸虫性肉芽肿。
4. 其他因素：遗传因素、亚硝胺类、放射线。
二、病理生理
1.大体分型
肿块型
浸润型
溃疡型
2.组织学类型
—
—
—
—
腺癌：占75-85%，预后较好
粘液腺癌：占10-20%，预后较差
未分化癌：预后最差
其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌。罕见
3.转移途径
— 淋巴转移：最主要播散方式
— 直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、
前列腺、阴道等
— 血行转移：少见
— 种植播散：少见
4.分期：据癌肿浸润范围分
多采用Ducks改良分期法
A期：癌肿局限于肠壁内
B期：癌肿侵及肠壁以外，无淋巴转移
C期：癌肿侵及肠壁任何层，有淋巴转移
D期：癌肿已广泛浸润或转移
三、临床表现
早期症状不明显，至中晚期可出现：
— 排便习惯改变：最早出现的症状
腹泻、便秘或两者交替出现、大便次数增多
— 直肠刺激症状：见于直肠癌病人。便意频繁、
便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感等
— 腹部症状：持续腹部不适、隐痛、刺痛或腹胀
1.结肠癌的症状：
①排便习惯与粪便性状的改变
②腹痛
③腹部肿块
④肠梗阻症状
⑤全身症状
右半结肠癌的特点：
全身症状、贫血、腹部肿块
左半结肠癌的特点：
肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状
2.直肠癌的症状：
①直肠刺激症状
②癌肿破溃感染症状
③肠狭窄症状
后退
— 癌肿破溃感染症状：便血（直肠癌最常见的早
期症状）、粘液便或脓血便，多附于粪便表面。
— 肠腔狭窄症状：便秘、大便变形（如凹槽、变
细）、肠梗阻（晚期症状）等。
— 其他症状：
临近器官及组织受侵症状：腹部包块、尿频、
尿痛、血尿、排尿困难、白带增多等。
全身症状：贫血、乏力、体重减轻、消瘦、黄
疸、腹水、恶病质等。
四、辅助检查
— 直肠指检：最主要、最简便易行，可以发现
70－80%以上的直肠癌。
— 大便潜血检查：发现早期结、直肠癌。用于
高危人群初筛和普查。
— 内镜检查：同时采集病理标本确诊。最有效,
最可靠,可发现绝大多数早期病例。
— CEA（血清癌胚抗原）测定：判断疗效及预后。
— X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查
— 其它：膀胱镜检、阴道双合诊检、B－US、CT
后退
五、处理原则
以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免
疫疗法等综合性治疗。
（一）手术治疗：
1.根治术：
右半结肠切除术
结肠癌根治术
横结肠切除术
左半结肠切除术
乙状结肠切除术
Miles手术
手术治疗
直肠癌根治术
Dixon手术
姑息性手术
前进
（1）结肠癌根治术：
— 切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结
1) 右半结肠切除术：
适应症：盲肠、升结肠、结肠肝曲癌
方
法：切除末端回肠约10～15cm、盲肠、
升结肠、肝曲、右半横结肠及相应
肠系膜和淋巴结，最后行回肠－横
结肠端端或端侧吻合。
后退
2）横结肠切除术
适应症：横结肠癌
方
法：切除全部横结肠、肝曲、
脾曲及其系膜、血管和
淋巴结，最后行升结肠
与降结肠端端吻合。
后退
3）左半结肠切除术
适应症：结肠脾曲癌、降结肠癌
方
法：切除左半横结肠、降结肠和部
分或全部乙状结肠及其所属系
膜、血管和淋巴结，最后行横
结肠与乙状结肠或直肠端端吻
合。
后退
4）乙状结肠切除术
适应症：乙状结肠癌
方法：
上段：切除部分降结肠和全部乙状结肠。
下段：切除部分降结肠、全部乙状结肠及
直肠上段，同时切除所属系膜及淋
巴结，行降结肠与直肠端端吻合。
后退
（2）直肠癌根治术
1）局部切除术
● 适应症：瘤体小、分化程度高、局限于
粘膜或粘膜下层的早期直肠癌
●手术方式：经肛门局部切除术
骶后径路局部切除术
2）经腹会阴联合直肠癌根治术
（Miles术）
●适应症：腹膜返折以下的直肠癌
●特 点：切除范围大，彻底，治愈率高，
但手术范围广、损伤大，需作
腹部乙状结肠近端永久性人工
肛门。
后退
直肠癌腹会阴
联合直肠切除
术范围示意图
直肠癌腹会阴
联合直肠切除术
（Miles手术）
切断乙状
结肠，包
扎近端，
缝合远端
分
离
系
膜
乙状结肠造口示意图
3）经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除
术，Dixon手术）：
●适应症：距肛缘3～5cm以上的直肠癌
●手术方式：切除乙状结肠及大部分直
肠，保留足够直肠与乙状结肠吻合。
●特点：损伤小、保留正常肛门排便功能
但近期内可出现便次增加、排便控制功
能减弱，但可逐渐改善。
后退
4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端
封闭术（Hartmann手术）
5）经腹腔镜Miles手术或Dixon手术
6）其它手术：
后盆腔脏器清扫术、全盆腔清扫术
（2）姑息性手术：
对晚期病人施行姑息性局部癌肿切
除术、 短路手术、结肠造口术等。
（二）非手术治疗
1.化疗：
●术后化疗可处理残存癌细胞或隐性病
变，控制体内潜在的血行转移，提高
术后5年生存率
●无法手术或复发者的主要治疗手段
●常以5-Fu为主，采用联合多疗程化疗
给药途径：腹腔灌注、区域动脉灌注、
门静脉给药、静脉给药等
2.放疗：
术前放疗：
— 提高手术切除率，降低盆腔复发率；
— 适用于瘤块较大、固定或浸润较深
的溃疡型直肠癌。
术后放疗：
— 杀灭残留微小癌灶，降低复发率。
— 适用于晚期、手术未达到根治或局部
复发的直肠癌。
3.局部治疗：
— 局部介入治疗（金属支架置入扩张
肠腔）、电灼、液氮冷冻、激光烧
灼等
— 适用于低位直肠癌引起肠管狭窄
但不能手术切除者
4.其它治疗：
— 基因治疗、免疫治疗、中医中药
治疗等
六、护理评估
（一）术前评估
1. 健康史及相关因素：一般资料、家族史、
既往史等
2. 身体状况：症状、体征、辅助检查、
全身营养状况等
3. 心理-社会状况
（二）术后评估：手术方式 、麻醉方式、术中
情况、伤口、引流、并发症、 心理和认知状况
七、常见护理诊断/问题
1.焦虑、恐惧
2.排便型态改变：便秘、便血、腹泻、
人工肛门
3.营养失调：低于机体需要量
4.自我形象紊乱
5.知识缺乏
6.自理能力缺陷
7.潜在并发症：出血、切口感染、吻合
口瘘、吻合口梗阻、肠
粘连等
八、护理措施
（一）术前护理：
1.心理护理：针对人工肛门将带来的心理
问题进行解释和安慰。
2.营养支持：“三高一少”，必要时静脉
补
充营养，纠正低蛋白、贫血等。
3.阴道冲洗：肿瘤侵犯阴道后壁者，术前
3日每晚冲洗阴道。
4.术前常规留置气囊导尿管：免误伤及排
尿困难。
5.肠道准备：包括三部分
l 控制饮食：
术前三天改进流质
术前三天口服缓泻剂(番泻叶、MgSO4、石蜡油等)
术前一天禁食、补液
l 口服肠道抑菌药：
术前三天开始
常用庆大霉素、环丙沙星、新霉素、利菌沙、
甲硝唑、替硝唑等，同时补充维生素K
l 肠道灌洗：
无梗阻者—全肠道灌洗法：等渗平衡盐液灌注
作用原理：容量性腹泻
—口服甘露醇肠道准备法：
术前日上午20%甘露醇500ml，稀释
一倍分两次口服（每瓶在30’内喝完）
作用原理：渗透性腹泻
禁忌症：年老体弱、心肾功能障碍、肠梗阻
注意点：服用第一瓶后待排便后再饮第二瓶
严密观察病人反应，防虚脱，晕倒
有梗阻者—清洁灌肠：术前日及术日晨进行，
直至排出液清亮、无渣
肠道准备
控制饮食
清洁肠道
术前3日进少渣半流质饮 术前3日起口服缓泻剂，
食，术前2日起进流质饮食 术前2日晚用肥皂水灌肠
1次，手术前1日晚及手术
日晨作清洁灌肠
药物使用
术前口服肠道不吸收
抗生素，同时肌注维
生素K
后退
（二）术后护理
1.病情观察：
●
V/S、伤口敷料、引流情况
●
腹部症状和体征：警惕腹膜炎、肠梗阻
●
●
造瘘口粘膜循环状况：注意发白、变紫、
发黑等缺血表现
排便次数、大便性状及量：注意有无便
秘、腹泻等，需要时予缓泻剂、收剑剂
2.骶前引流管护理：
● 引流管常规护理
● N.S.500ml＋庆大霉素8万U＋灭滴
灵0.5g冲洗B.I.D.×3天（术后一日起）
3.会阴部坐浴：
● 骶前引流管拔除后，予温盐水或5‰
高锰酸钾溶液（杨梅红色）坐浴，减
轻水肿，促进愈合
4.饮食护理：
●
清淡、易消化
●
避免过清稀、刺激性、含粗纤维过多、
产气或污染食物，以免腹泻或便秘
●
必要时，适当进易使大便成形的食物，
如红薯、土豆、南瓜等
5.人工肛门的护理：
◆ 观察造口有无肠管狭窄、回缩、出血、坏死等
◆ 及时清洁、保持干燥；水肿者予以温盐水湿敷
◆ 保护腹部切口，排便时卧向造口侧，避免大便
污染伤口，及时更换污染的伤口敷料
◆ 保护造口周围皮肤，防腐蚀后糜烂、坏死
◆ 指导术后2周开始定时扩肛，防止造口狭窄
◆ 指导正确使用人工肛门袋
◆ 帮助病人及家属正视并参与造口护理
6.结肠造口的护理
⑴观察造口有无异常：术后用凡士林或生理盐
水纱布外敷结肠造口，结肠造口一般于术后
2—3日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段有无回
缩、出血、坏死等情况
⑵保护腹部切口：造口开放后取左侧卧位，用
塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开
⑶保护肠造口周围皮肤：应注意清洗造口周围
的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造
口与皮肤愈合后改用人工肛门袋
⑷并发症的观察与护理：
①造口坏死、感染
②造口狭窄
③便秘
⑸教会病人自我护理结肠造口的知识
①学会使用人工肛门袋
②提供造瘘病人饮食方面的知识
③指导病人学会造口扩张
④改善造口病人在日常社交活动中的
知识不足
后退
7.预防和处理并发症：
◆ 切口出血
◆ 感染：包括腹部和会阴部切口、泌尿道等。
◆ 肠梗阻：进食3～4d未排便，需调整饮食结构、
鼓励下床活动、予以腹部按摩等，促
进肠蠕动。
◆ 吻合口瘘：术后7～10天禁止灌肠，避免影响
吻合口愈合。
四、健康指导
●
积极防治癌前期病变及血吸虫病
●
定期检查，高危人群定期筛查
●
合理饮食、适量活动、心情舒畅
●
人工肛门自我护理、结肠造口护理用品
●
结肠造口的灌洗
●
术后1—3月内避免重体力劳动，避免增加腹压
的因素
●
定期复查、坚持综合治疗、发现异常及时就诊
一、简答题题
1、结肠癌的早期表现是什么？哪
些属高危人群？最有效 的 检查方
法是 什么？
2、直肠癌最常见的症状是什么？
诊断直肠癌最重要而简单的检查方
法是什么？最有效可是什么？
3、简述对结肠癌病人的护理评估内
容和护理诊断。
4、简述结直肠癌肠道准备的方法。
5、简述人工肛门的护理措施。
二、病例题
患者男，59岁，大便习惯改变6个月，里急
后重，粘液血便入院。
（1）你认为初步诊断是什么？
（2）需作哪些重要检查？
（3）请你写出护理评估和护理诊断？
（4）如何选择手术方式？
（5）请你作好术前肠道准备。
（6）如行人工肛门，术后如何护理？
l
三、选择题
1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是
Ａ． 大便隐血试验
Ｂ． Ｘ线钡灌肠
Ｃ． 内窥镜检查
Ｄ． 直肠指检
Ｅ． ＣＴ
2.患者，女性d 因脓血便来院就诊，确诊为直肠
癌后，行直肠癌根治术（Miles 手术），术后
患者拒绝见人，其护理诊断是
A、不合作 B、绝望
C、悲哀
D、焦虑
E、自我形象紊乱
3.患者，男性。58 岁，经常大便带血，
排便习惯改变应首先进行的检查是
A、纤维结肠镜检 B、钡灌肠
C、直肠镜检
D、直肠指检
E、大便常规
l 4、患者，男性，58 岁，患结肠癌，拟行
左结肠癌根治术，术前需几日开始服用
肠道消炎药
A、1 d B、2d C、3d
D、4d E、5d
l
5、女性，25 岁，行直肠癌手术前准备，
下列哪项处理不正确
A、术前2 一3d 进流质
B、术前3d 服用肠道吸收抗生素
C、应用维生素K
D、术前清洁灌肠
E、术前口服番泻叶
l
( 6一11 题共用题干）
l 张某，男性，52 岁，半年前无明显原因
出现粪便表面有血性粘液，大便次数增
多，每日3 一5 次时有排便不尽感，但无
腹痛。曾在当地医院按“慢性细菌性痢
疾”治疗无效。发病以来体重下降4kg。
l 6、考虑该患者为
A、左半结肠癌 B、直肠癌
C、结肠炎
D、慢性痢疾
E、直肠息肉
l
7、经直肠指检，距肛门缘10cm 处触及一肿块。
应考虑何种手术
A、MILes 手术 B、直肠息肉摘除术
C、Dixon 手术
D、乙状结肠造口术 E、左半结肠切除术
l 8、该患者术前肠道准备的方法中错误的是
A、术前3d 进少渣半流质饮食
B、口服肠道抗生素
C、口服等渗平衡盐溶液
D、日服灌洗液的速度应先慢后快
l E、直至排出的粪便呈无渣、清水样为止
l
l
l
l
9、术后5d ，患者仍无排便，以下措施错误的是
A、口服缓泻剂
B、鼓励患者多饮水
C、轻轻顺时针按摩腹部 D、低压灌肠
E、增加饮食中的膳食纤维含量
10、患者术后7d 出现下腹部疼痛，体温升高达39 ℃ ，
下腹部中度压痛、反跳痛，应高度怀疑术后出现了哪
种并发症
A、切口感染
B、吻合口痰
C、吻合口狭窄
D、尿储留
E、肠粘连
11、该患者出院前的饮食指导，错误的是
A、高纤维
B、高蛋白
C、高热量
D、高维生素
E、低脂
（12一17 题共用题干）
患者，男性，48 岁，腹痛腹胀，呕吐胃内容物
及胆汁4h 。近半年时有腹胀，大便带粘液，
次数增加，每日3一4 次，无排便不尽及里急后
重感。体查：T36℃ ，P96/min ，血压
110/70mmHg ；腹部膨隆，未见肠型，腹部柔
软，右下腹可触及一肿块，质地柔韧有压痛，
腹部平片见一气液平面。发病以来。患者体重
减轻5kg ，睡眠欠佳。
l 12、根据该患者的症状，初步考虑为
l A、幽门梗阻
B、胆道梗阻
C、急性胃
肠炎
l D、肠梗阻
E、急性胰腺炎
l
l
l
13、该患者的症状最可能是由于下列哪
种原因引起
A、阑尾周围脓肿
B、结肠结核
C、
结肠肿瘤
l D、回盲部肠套叠
E、肠扭转
l 14、该患者目前存在的护理诊断，不正
确的是
l A、体液不足
B、疼痛
C、自我
形象紊乱
l D、营养失调
E、睡眠形态紊乱
l
15、对该患者的处理原则应该是
A、口服液体石蜡通便 B、低压灌肠
C、手术解除梗阻
D、抗结核治疗
E、解痉止痛
16、针对该患者的术前准备，下列哪一项是错误
的
A、生命体征平稳后可采取半卧位
B、合理补液并记录出入量
C、禁食
D、胃肠减压
E、从胃管注人等渗平衡盐溶液清洁灌肠
l
17、若在手术后8d 拔除腹腔引流管，2d
后患者出现腹部持续性疼痛，体温升高
达39 ℃ ，肠鸣音减弱。应考虑该患者并
发了
A、肠麻痹
B、肠痉挛
C、吻合口瘘
D、粘连性肠梗阻
E、肿瘤破裂