Transcript 骨关节炎的诊断与治疗
骨关节炎的诊治策略 解放军总医院第一附属医院（原304医院）骨科 赵 庆 [email protected] www.drzhaoqing.haodf.com 骨关节炎 (osteoarthritis OA) 以骨关节炎为代表的退行性关节病变 (DJD)确认为一种慢性独立疾病，由应力、代 谢、遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨 纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。 •骨质增生 •骨刺 •关节退变 •“老寒腿” •骨性关节炎 •骨膜炎 •“风湿” 膝关节剖面图 股骨 髌骨 滑膜 关节软骨 半月 板 关节腔 胫骨 关节软骨的基本结构 关节软骨 2-3mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 1-4mpa (150-600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离 关节软骨胶原网的基本结构 PGs与胶原含量比例在关节内成逆向变化 细胞 胶原纤维 PGs CS 水分 80% 浅层 中层 深层 钙化层 骨关节炎病因 • 原发性：衰老 • 继发性：创伤、肥胖、炎症、 反复过度使用、代谢障碍、遗 传、生物力学的改变 正常软骨收到不正常的力 正常的力作用到不正常的软骨 正常受力 钝性冲击伤 骨关节炎的发病机理 • 软骨细胞的破坏→蛋白溶解酶的释放→软 骨基质降解→胶原网断裂→蛋白聚糖的降 解→软骨弹性下降 →屏障作用减弱 • 软骨的再生 • 炎症因子的作用 IL-1 TNF-a等，促进软 骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶 软骨修复组织的性能 不具有正常软骨生物力学的性能 Proteoglycans含量低 粘弹性低，使关节中的应力增加。 骨关节炎的发病机制 ----1 最简单的一句话： 合 成 软骨细胞 蛋白聚糖 胶原 透明质酸 其他基质分子 分 解 骨关节炎流行病学 • 年龄 > 45岁 >35% • 年龄 > 60岁 35－50％ 80％ • 年龄 > 75岁 80% 有症状 在X线上有OA表现 • 美国 60岁以上OA病人约1600万 • 中国 60岁以上人口占人口总数10% 约6500万 有OA症状* *IMS数据 骨关节炎的分类 -------1 根据受累关节的数目分为： 单关节 寡 关节 多 关节 骨关节炎的分类 -------2 根据有无原因可分为： 原发和继发 原发性OA分类 全身性 局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他 单个部位 骨关节炎的分类 -------3 根据有无特殊症状可分为： 炎性OA 侵蚀性OA 萎缩性或 破坏性OA OA伴软 骨钙化。 骨关节炎的诊断 • 临床表现 疼痛 肿胀 功能障碍 畸形 初行疼痛 － 缓解(行走距离渐短）－疼痛 夜间痛 • 影象学表现 • 实验室检查 X线 MRI –血沉 –C-反应蛋白 –血清透明质酸（HA)升高 –关节液HA下降 • 关节镜检查 B超 骨关节炎的症状 -----1 许多病人有病理或放射学改变 但无临床症状。 骨关节炎的症状 ----2 通常起病缓慢、隐袭 病人难以说出起病时间。 骨关节炎的症状 ----3 •早期症状为弥漫性、间歇性关节痛 •通常与活动有关 •也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。 骨关节炎的主要体征 . 沿关节缘有压痛点 . 关节缘骨性膨大 . 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁） . 活动受限，活动痛 . 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出） . 关节有紧缩感 . 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏） • 畸形 骨关节炎的病理特点 关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化、囊性变 边缘骨质增生、骨赘形成 骨髓质充血、水肿 滑膜增生肥厚 关节囊、韧带挛缩或松弛 肌肉萎缩 X线可见 X线不可见 骨关节炎的X线诊断 • • • • • • 关节间隙狭窄 关节面硬化 关节边缘骨赘形成 软骨下囊性变 关节游离体 关节畸形及脱位 a b c d e f – 髌骨上极骨赘 -髌骨下极骨赘上极骨赘 - 股骨髁前侧骨赘 – ACL附赵部前侧骨赘， – 髁间窝游离体 – 髌上囊游离体 骨关节炎的X线分级 0 级：无改变 I 级：轻微骨赘 II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III级：关节间隙中度变窄 IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化 I级 轻微骨赘 , 二 级 明 显 骨 赘 关 节 间 隙 基 本 正 常 三 级 关 节 间 隙 中 度 变 窄 四 级 关 节 间 隙 明 显 变 窄 软 骨 下 骨 硬 化 SFA 软骨退变分级 等级 关节镜下改变 0 正常软骨 1 软骨膨胀和/或软化 2 软骨表层纤维化 3 软骨深层纤维化达骨质 4 软骨下骨裸露 关节镜下软骨损伤的分度 0 度：关节软骨无变化 关节镜下软骨损伤的分度 I度：探针可触及关节软骨软化，少量表面 纤维化 关节镜下软骨损伤的分度 II度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉 样外观 关节镜下软骨损伤的分度 III度：多量的关节软骨菲薄 关节镜下软骨损伤的分度 III度：软骨脱落，软骨下骨外露 鉴别诊断 类风湿性关节炎 股骨头缺血性坏死 滑膜软骨瘤病 血友病性关节炎 系统性红斑狼疮 骨关节结核 赵 庆 骨关节炎的MRI诊断 • • • • 能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤 关节积液 软骨下骨的囊性变 骨髓水肿 骨关节炎的治疗 患者教育 一般治疗 物理治疗 减轻关节负荷，保护关节功能 治 疗 方 案 控制症状药物 药物治疗 改善病情药物及软骨保护剂 关节腔内补充治疗 关节镜 外科治疗 软骨修复 人工关节置换 关 节 内 治 疗 康复处方 ROM-全范围主动屈伸（72小时内达到） SLR- 20秒/个x20个/组x2组/天 TG-等时相无跛行（拐杖） 赵 庆 你们要知道：刻苦锻炼 股四头肌力量才是恢复 膝关节功能的法宝 谢谢各位同学！ 骨关节炎的药物治疗 • 非特异性药物 解热镇痛药 非甾体抗炎药 及COX-II受体抑制剂 糖皮质激素（局部封闭） • 特异性药物 氨基葡萄糖 透明质酸钠（关节腔注射） 根据ILAR和WHO分类标准 新的OA药物治疗分类 改善症状 NSAIDs 曲马朵 辣椒碱 对乙酰氨基酸 改变病情（并改善症状） 全身治疗 双端醋因（diacehein） 硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphate） 硫酸软骨素（chondrotin sulphate） 羟氯喹、MTX 未皂化的鳄梨/大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素A、C、D、E 局部治疗（关节内） 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸GAG 治疗骨关节炎的常用NSAIDs 分类 水杨酸类 英文名称 半衰期 (h) aspirin 丙酸类 ibuprofen 2 ketoprofen 2 笨酰酸类 diclofenac 2 吲哚酰酸类 sulindac 18 吡喃羧酸类 etodolac 8.3 非酸类 nabumetone 24 昔康类 meloxicam 20 磺酰苯胺类 nimesulide 2.5 昔布类 celecoxib 11 rofecoxib 17 每日总剂量 (mg) 用法(次/d) 4000~6000 3 1200~3200 100~400 75~150 400 400~1000 1000~2000 7.5~15 400 200 3 3 3 2 1 1~2 1~2 2 1~2 12.5~25 1 The future methods of improving articular cartilage repair will begin with a detailed analysis of the structural and functional abnormalities of the involving joint. --Henry J, Mankin MD van c. Mow.phD 1988年Poole分离出来的软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞+ 蛋白多糖复合物 是基本力学单元和代谢单元 多糖+胶原 胶原 蛋白聚糖 氨基葡萄糖（Glucosamine） • 1956年瑞典的体外研究 • 国际上应用氨基葡萄糖治疗OA的研 究始于70年代初 • 该药物在80年代初在欧洲国家上市 • 目前全世界约有70余个国家在使用 氨基葡萄糖 蛋白多糖的合成路径 6 磷 酸 葡 萄 糖 乙 乙 NAD 酰 酰 氨 氨 基 基 葡 半 萄 乳 糖 糖 + 葡 萄 糖 谷 氨 酰 胺 乙 酰 氨 基 葡 萄 糖 UTP UDP-N- 6 磷 酸 葡 萄 糖 乙 酰 氨 基 葡 萄 糖 辅酶A UDP-N- ATP - 间 接 路 径 氨 基 葡 萄 糖 1 － 磷 酸 -N- 直 接 路 径 6 － 磷 乙酰 酸 -N- - 6 磷 酸 氨 基 葡 萄 糖 非甾体抗炎药 抑制6-氨基 葡萄糖合成酶 聚 氨 基 葡 萄 糖 蛋 白 多 糖 PAPS ATP Mg2+ SO42- 双醋瑞因 安必丁 抑制白细胞介素的分泌 从而消除炎症反应 促进TGF－α的合成软骨基质 NO CHASE 连接蛋白 CHASE 核心蛋白 透明质酸 硫酸软骨素（CS） 硫酸角质素（KS） 透明质酸关节内注射 （关节软骨保护剂，内置物 如施沛特、欣 维可、阿尔治） 依据：骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低 原理：恢复关节滑液的粘弹性。 软骨受力改变，缓解症状 效果：起效慢，持续 作用： 润滑作用 增加内源性透明质酸合成 减少软 骨 蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放 疗效 Healon 95% Peyron 73.9% 冯喜贵 84%（120例，2年） Petersen 症状好转（77%）持续8个月 轻症（91%）重症（58%） 2次治疗（87%） 临床结果－系统回顾 • 关节内使用透明质酸与安慰剂相比能明显减轻 疼痛，改善关节功能 • 经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持 续3－6个月 • 高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的 Scott D, Smith C, Lohmander S, et al. Osteoarthritis. Clin Evid 2004;11:1560-88. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report ofa Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. Espallargues M, Pons JM. Efficacy and safety of viscosupplementation with HylanGF 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:41-56. 关节内灌洗、清理术 • 关节穿刺生理盐水潮式冲洗 • 关节镜下灌洗、清理术 • 透明质酸关节内注射 关节冲洗术及机制 物理作用 • 清除碎屑、小游离体及致炎因子 • 稀释关节软骨酶 • 清除胶原抗体，减缓自身免疫反应 • 减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节 内压 化学作用 • 冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷 • 补充钠、钾离子调节软骨、滑膜细胞生理功能 • 碱化关节液 疗效 关节镜清理+冲洗 72—98 % 方涛元 50例 98 % 五年随诊 54.8 % 31例 王贵清等 （192例） 近期疗效 远期疗效 优于HA组 最佳 关节镜 关节镜+HA HA 复方倍他米松 或曲氨耐得 • 加 利多卡因 • 加 庆大霉素 我们的体会 不要期待通过注射药物就能看到关节 软骨的再生 但 明显缓解疼痛 （有些同类药物诱发炎症， 加重疼痛） 对OA II期前后患者，疗效更持久 一定要注射到关节腔内 骨关节炎的外科治疗 外科治疗的目的 • • • • 清除炎症组织 矫正畸形 稳定关节 重建关节功能 骨关节炎外科治疗的方法 • • • • • • 关节镜下关节清理术 改变关节负重力线的手术 关节融合术 关节成形术 关节软骨修复术 人工关节置换术 关节清理术 • 清除关节内的游离体 • 清除关节内坏死组织 • 清除关节内增生的滑膜 • 清除阻碍关节运动的骨赘 • 清除撕裂的半月板等结构 关节清理术 适应症 • • • • 早、中（I、II）期骨关节炎 肿胀明显，保守治疗无效 有弹响、交锁 --- 半月板撕裂或游离体 运动障碍 滑膜皱襞增生 疗效80%左右，可维持1-2年 关节清理术 关节清理术 关节镜下清理术 • • • • 疗效好 2年随访有效率60-80% 创伤小 2-3个0.5cm长切口完成手术 恢复快 麻醉恢复后即可下床活动 并发症少 不受年龄限制，只受病情约束 关节融合术 • 关节融合术即切除关节软骨面，将关节固 定在功能位并使其骨性愈合 • 适用于关节炎的晚期，关节已出现明显破 坏、关节不稳定、脱位或半脱位、关节畸 形，伴有明显疼痛和功能障碍者 关节融合术 • 优点：融合后的关节稳定、无痛并能最大 限度的发挥功能 • 缺点：关节失去活动功能 • 趋势：目前已逐渐减少 人工关节的发展 人们对关节活动功能要求 • 仍用于上肢非负重关节如腕关节、指间关 节、肘关节及踝关节 关节切除成形术 切除滑膜、退变的软骨 手术后关节稳定性差，不能很好地解决疼 痛问题，在下肢大关节已基本不用，主要 用于非负重关节和手足的小关节 如 Keller 截骨术（膝关节周围） 截骨术仍是关节炎重要治疗选择之一 • 适应症： 单髁、较年轻的病人 • 截骨部位： 膝内翻采用胫骨平台下截骨 膝外翻采用股骨远端截骨 • 胫骨高位截骨疗效（优良率） 2年 97%、5年 85%、10年 63% 疗效好坏与体重、纠正角度相关 人工关节置换术 • 适用于晚期，重建关节功能 • 疗效确切 功能接近正常关节 发展迅速 被誉为20世纪骨科最成功的手术 0 锻炼 服药 注射 清理 置换 I II III IV 早防治：病人 早介入：康复－骨科 早学习：病人－医生 早恢复：病人 早提高：医生 赵 庆