Transcript 前列腺炎诊疗现状与进展
前 列 腺 炎 （PROSTATITIS） 前列腺炎诊疗现状与 进展 The Progress of Diagnosis and Treatment of Prostatitis 厦门长庚医院 泌尿外科 概 述 前列腺形似栗子，位于膀 胱及盆底之间，是男性最 大的附性腺器官 其大小与重量随年龄的增 长面变化：小儿前列腺小 ，腺组织不发达；随着青 春期的到来，前列腺逐渐 发育成熟 生理功能 前列腺有着多方面的生理功能 构成了部分的尿道壁， 最大的附属性腺, 包括尿道内括约肌 男性生殖功能具有特殊的作用 外分泌功能:前列腺液, 是精液的重要组成部分 前列腺液的成分及其作用 在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸 性。是精液的重要组成成分。 前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无 机物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水 解酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。 这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造 条件。还有一种称为“液化因子” 的酶类物质可以促使精 液的液化，而更有利于精子的活动。 前列腺的结构 解剖学上把前列腺分为五个 叶，即前、中、后及两个 侧叶。前列腺组织可分为 中央带、移行带及外周 带；移行带好发前列腺增 生，周边带好发前列腺 癌。 前列腺周围组织脏器 前列腺的解剖位置十 分重要，与周围组 织器官关系密切， 这也是其患病后产 生临床症状的重要 基础 前列腺炎的概念 急性前列腺炎 前列腺的急性感染兴疾病，有明 显的下尿路感染症状及畏寒，发烧，肌肉酸疼。 慢性前列腺炎 前列腺在病原体或（和）某些非 感染因素作用下，出现的以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外 科疾病。人群发病率为5%~8.8%（Moon 等， 1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在 一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外 科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。 临床分类 一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP） 前列腺炎 (prostatitis) 慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ) 慢性非细菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP) 前列腺痛（prostatodynia,Pdy) 其缺点为“非细菌性前列腺炎” 和“前列腺痛”的提法过于笼统，且 未包括一类临床上常见的“静默性前 列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何 临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的 存在，E.P.S细菌培养可为阳性。 二、NIH新分类系统 1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎 分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年 获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。 NIH前列腺炎分类系统 类型 名称 特征 Ⅰ 急性细菌性前列腺炎（ABP） 急性前列腺感染性炎症 Ⅱ 慢性细菌性前列腺炎（CBP） 复发性尿路感染/前列腺慢性 感染性炎症 Ⅲ 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛 综合征（CPPS） 盆区疼痛和不适/各种排尿和 性功能异常/无明显感染迹象 ⅢA 炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中可见多量的 WBC ⅢB 非炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中WBC正常 无症状炎性前列腺炎（AIP） 活检/EPS/VB3呈炎性表现， 但无临床症状 Ⅳ CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis 评 价 90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的 症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神 经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹 引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆 底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法 最主要的贡献之一。 病因学 一、急性细菌性前列腺炎 （ABP） 为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染 性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌 以及大肠杆菌等。 二、慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列 腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致 病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌 属等。 1.大肠杆菌属，65%~80% 2..假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属，10%~15% 3.其它，5%~25% 三、慢性非细菌性前列腺炎/ 慢性盆底痛综合征（CPPS） ⅢA 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺 腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常 提示尿道闭合内压升高； 此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫 因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经 -疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状 有关。 疼痛 UDS异常 （尿道闭合压升高等） 大脑皮层 尿液返流 脊髓 P 盆底痉挛 排尿异常 CPPS-神经-肌肉环路的建立 ⅢB 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。 局部因素（如： 炎症等） 神经 肌肉 因素 肾上腺素能 刺激增强 疼痛及排尿 困难等临床 表现 全身因素（如： 紧张、心理 因素、全身植物 神经功能失调等） 功能性尿道梗阻 慢性前列腺炎 无 症 状 尿道高张力 化学 性前 列腺 炎症 细 菌 感 染 免 疫 反 应 前列腺内尿液返流 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 慢 性 前 列 腺 炎 的症状 慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如 腰痛容易与骨科疾病相混淆；另一些症状如直 肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾 丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。 常见症状 下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感， 尿道外口滴白。 排尿不适、尿频、尿急。 尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。 失眠、乏力、烦闷、沮丧。 精神心理因素与慢性前列腺炎 研究表明： 经久不愈的前列腺炎患者一半以上存在显著 的精神心理因素和人格特征改变 如 ：焦虑、压抑、疑病症、和癔病，甚至自 杀倾向。 这些病症可引起非自主神经功能紊乱，造成 后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域 疼痛及排尿功能失调 。 精神心理因素与慢性前列腺炎 消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状缓 解或痊愈。 但还不清楚精神心理改变是直接原因还是 继发表现。 四、无症状炎性前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少。 诊 断 一、急性细菌性前列腺炎 （ABP） 局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴 部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白 细胞升高等； DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型， 诊断较易。 二、慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢 性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊， 单凭临床症状难以将其分类或确诊。 1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢 性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。经临床验证，可 较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。 这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异 常和对生活质量的影响。 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可 能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要 进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检 查。 1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 镜检 高倍视野（ 400）下E.P.S中白细胞计数超过 10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞 存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体 的减少。 前列腺液检查 Ⅲa的WBC增高， Ⅲb的WBC正常 E盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存 在 WBC的多少与症状的程度、治疗方法和 估计预后均无关。 2. Meares-Stamey 实验 （四杯实验） 这个实验可较准确地区分CBP和NBP， 曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标 准”。 VB1 VB2 VB3 E.P.S VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 实验（四杯实验） 评 价 仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳 性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的 定位诊断作用，可较好地区分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ） 以及ⅢA和 ⅢB。 3.细菌培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰 氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的 证据。 4. 经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在诊断慢性 前列腺炎中的作用 TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手 段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨 率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺 穿刺或活检。 CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在 的强回声区） 尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常 第三届IPCN大会推荐的CPPS诊断规范 （Washington,2000） 诊 断 方 法 必 须 病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养 次 四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残 选 余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿 时）； 可 精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养； 选 尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜 检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA * 盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去6个月内≥3个月 治 疗 一、急性细菌性前列腺炎 （Ⅰ） 在中段尿培养及药敏实验的基础上， 选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若 致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如 诺氟沙星、氧氟沙星等）。 慢性前列腺炎治 疗 原 则 慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁 患者的生命和重要器官功能，并非所有的前 列腺炎均需治疗。 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、 改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应 以症状改善为主。 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、 改善排尿症状和提高生活质量。疗效评价应以 症状改善为主。 ——CUA2007《前列腺炎诊断治疗指南》 二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ） 1. 慢性细菌性前列腺炎（ Ⅱ） 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺 腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基 础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首 选。 其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇 痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠 给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作 用）、α1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些 理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。 2. 慢性非细菌性前列腺炎 （ Ⅲ） 对于NBP，早期可短期试用抗生素治 疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症 状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。 炎性CPPS（ ⅢA）可选治疗药物及措施 α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物（合用疗程在6周以上， α1-受体阻制 剂疗程至少应在12周以上） 植物制剂 别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激） 非甾体类抗炎药物 [双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等] 镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等） 肌松肌（氯唑沙宗） 心理治疗 生物反馈治疗 非炎性CPPS（ ⅢB）可选治疗药物及措施 肌松剂（氯唑沙宗等） 镇痛剂 [非甾体类抗炎药、环氧合酶2 （COX2）抑制剂] α1-受体阻制剂 缓解精神压力 生物反馈治疗 Ⅱ型和Ⅲ型 一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。 慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避 免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。 热水坐浴有助于缓解疼痛症状。 CPPS的非药物治疗 生物反馈及盆底训练 原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张 性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁） 方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。 应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状 （Nadler, Urology,2002； Ye ZQ,Asian J Androl,2003) Ⅱ型和Ⅲ型的其他治疗 前列腺按摩 生物反馈治疗 热疗 前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗尚 缺乏循 证医学证据 3. 无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗，除非伴有男性不育或 准备 进行腔内检查和操作。 前列腺炎的治愈的标准 临床上前列腺炎治愈的标准有以下几点 1、自觉症状消失。 2、直肠指诊前列腺正常或改善。 3、定位分段尿检查正常。 4、前列腺涂片染色正常，细菌培养阴性。 根据以上几点标准判定前列腺炎是否治愈，才能为 何时停止用药提供一个科学的依据。 有关慢性前列腺炎的 几个问题 有关抗生素的应用 短期、试用、无效立即停用。 其它微生物（衣原体、衣原体）与CPPS的关系 存在争论，.大多数临床实验不支持其为CPPS病因，可在 免疫学检测基础上短期试用大环内酯类抗生素。 ⅢA和ⅢB的区别 白细胞作为唯一鉴别标准的局限性（与症状的严重程度无 明显相关）。 细胞因子（前列环素E2、白介素-1β、肿瘤坏死因子-α）的 诊断作用。 有关慢性前列腺炎的几个 问题 目前没有充分证据表明 前列腺炎会癌变。 部分前列腺炎患者伴有性欲减退、勃起功 能障碍、早泄等性功能障碍的症状。但没 有证据表明本病直接造成性功能障碍。 部分前列腺炎患者可有精液参数异常， 有关慢性前列腺炎的几个 问题 对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法 虽然治疗方法或药物众多，但没有一个能够 达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的。 可以进行有规律的性生活。 结 语 建设和谐社会 祝福所有前列腺炎病患 共创美好生活