抗菌药物临床应用的基本原则

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抗菌药物临床应用的基本原则
复旦大学附属华山医院抗生素研究所
汪 复
(一)抗菌药物 临床应用的管理
(二)抗菌药物临床应用的基本原则
(三)抗菌药物敏感试验
(四)治疗药物监测
(五)抗菌药物的预防性应用
(六)抗菌药物的联合治疗
(七)抗菌药的投药法
(一)抗菌药物临床应用的管理
 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科,其中





细菌性感染最常见,抗菌药物是临床最广泛应用的药
物之一
目前已用于临床的抗菌药品种200余种,抗菌药过多
使用及滥用普遍
据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21-57%
2001年全国178家医院统计,住院病人中使用抗菌药
者平均占床位数的57%(个别高达97%),联合用抗菌
药者占41%
国内门诊普通感冒患者中约75%患者使用了抗菌药
外科患者手术前预防用抗菌药者达95%
不合理应用抗菌药的后果
 治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、
难治性感染增多、医疗费用增加等
 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良
反应,其中40%系滥用造成
 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物
致聋,其中95%以上由于应用氨基糖苷类药
 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢
菌素每年浪费RMB7亿
编写“指导原则”目的
 规范和合理应用抗菌药,避免和减少无
指征滥用
 避免或减少不应发生或原本可避免的不
良反应,尤其是严重不良反应,使临床
用药安全有效,减少细菌耐药性的产生
药事委员会职责
 制订本院抗菌药物处方集
 监查本院抗菌药物使用情况
 教育和培训,提高各级医师合理用
药水平
抗菌药物的分级管理
 非限制类
 限制类
 排除类
 医院细菌实验室进行药敏试验所采用药物应
与之相配合
 各医院应根据本院专科设置,收治对象及医
院等级,制定本院应用抗菌药物的处方集
非限制类抗菌药
 疗效确切
 使用安全,不良反应较少
 价格相对较低
 医师可根据病情需要开处方
限制类抗菌药
 较易引起耐药菌产生
 价格较贵
 有某种安全性原因
 临床应用时可采取不同的限制措施-所有
患者限制,不同人群或适应证、处方量限
制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等
排除类抗菌药
 新上市药
 与现有药物相比无优点
 在特殊情况下可采购并使用,暂不列入
处方集
临床微生物实验室
 病原微生物检测
 抗菌药物敏感试验
 耐药菌检测
 细菌耐药性监测
管理与督察
 建立相应管理与督察制度,定期检查
“指导原则”执行情况
 将“指导原则”执行情况纳入医疗质量
和综合目标管理考核体系
(二)抗菌药物的临床应用基本原则
1.
2.
3.
尽早确立感染性疾病的病原诊断
开始用药前先取相应标本分离病原并进行
细菌药敏试验
危重感染者在送验标本后立即经验治疗
根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不
良反应等结合药源价格等选用抗菌药物
按照患者的生理、病理状态合理用药
新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退
等患者
(二)抗菌药物的临床应用基本原则
4.
抗菌药物需避免应用或严加控制的情况
预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、
发热原因未查明者等
5.
适当的给药方案、剂量和疗程
6.
综合性治疗措施
7.
教育与培训-报刊、杂志、讲座、培训班等
药事管理委员会、医院感染管理委员会等
(三)药物敏感试验
1. 琼脂扩散法(纸片法,Kirby-bauer)-测
抑菌圈大小画分S,I,R
2. 稀释法-琼脂稀释法,肉汤稀释法,微量
稀释法
3. E测定法(Epsilometer test)-测MIC值
判断标准:通常根据NCCLS判断结果
4. 自动化药敏测MIC-ATB系统,Vitek系统,
Micro Scan等
药敏试验的临床意义
 高度敏感(S)-常规剂量时的平均血浓度超
过MIC的5倍以上,用常规剂量通常有效
 中度敏感(I)-常规剂量时的平均血浓度等
于或略高于MIC,需用高剂量或对药物浓
缩部位的感染可能有效
 耐药(R)-药物的MIC高于其常规剂量时的
血浓度,通常治疗无效
(四)治疗药物监测(therapeutic
drug monitoring,TDM)
适应证
 治疗指数低、毒性大的药物,如氨基糖苷类
 某些具非线性动力学特征的药物,如苯妥英钠
 有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者
 可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者
 在常用剂量下患者无治疗反应者
 需长程治疗,而药物又易发生毒性反应者
 联合用药时可发生相互作用者,如红霉素联合氨苯碱
 确定患者是否按医嘱服药
 提供治疗上的医学法律依据
需进行TDM的抗菌药物
 氨基糖苷类
万古霉素及去甲万古霉素
 氯霉素(新生儿)
 氟胞嘧啶,SMZ,TMP等(肾功能减退者)
 某些特殊部位感染:如测定CSF中青霉素
浓度
(五)抗菌药物的预防应用
临床上常采用预防用药的一些情况
发热
上感
其他病毒性疾病-麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等
昏迷
休克
慢支
中毒
心力衰竭
肿瘤
激素应用
粒减(各种原因引起)
上述患者中预防用药既缺乏指证,也无效果,并易
导致耐药菌感染
内科(及儿科)预防用药原则
 预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当
效果
如目的为防止任何细菌侵入,往往徒劳无功
 在一段时间内预防感染可能有效;如长期用药
预防常不能达到目的
 原发疾病可以恢复(或纠正)者,预防用药可能有
效;如原发病症不能治愈或纠正,或用于免疫
缺陷病人,预防用药应尽可能少用或不用;可
于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验,并
及早给予经验治疗
内科(儿科)预防用药可能有效者
 流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼
儿);器官移植受者预防乙肝 拉米夫定
 接触含HIV血或体液(接触尿液不需)
 风湿热复发-风心儿童,风湿热或链球菌
咽峡炎儿童及成人
 流脑流行时-集体机构(部队,托儿所,学
校)中密切接触者及家庭儿童
 结核病-与开放结核患者密切接触儿童,
结素试验新近阳转者
内科(儿科)预防用药可能有效者
 新生儿预防淋菌或衣原体眼炎
 流感杆菌脑膜炎-患者家中幼儿,或与患
者有密切接触者
 卡氏肺孢菌-AIDS患者CD4<200/mm3,
骨髓及某些肝移植患者
 霍乱密切接触者
 百日咳7岁以下密切接触者
 新生儿可能感染B组溶血链球菌者
内科(儿科)预防用药可能有效者
 实验室意外感染-布鲁菌属、鼠疫杆菌、
炭疽
 菌尿症-妊娠期,老年,婴幼儿(<5岁)
 肝硬化腹水预防腹膜炎
 脑脊液鼻溢或耳溢患者
 复发性急性中耳炎
 疟疾-进入疫区者
外科手术后感染的预防用药
目的
1. 预防手术后切口感染和防止清洁-污染或
污染手术后的手术部位感染及全身感染
2. 降低术后感染的发病率及病死率
3. 避免延长住院时间
4. 降低费用
手术前预防用药的理由
70年代 Stone等 胃、胆道、结肠手术前
用头孢唑啉的术后感染率
手术
术前2-8h
术前1h
术后1-4h
不用
胃
5
4
17
22
胆道
3
0
9
11
结肠
6
6
15
16
总计
4
3
14
15
说明术前用药可以减低术后感染率,术后用药无效
Classen的研究结果
病例数
用药时间
病例数
术后感染率(%)
2847
术前2-24h
369
3.8
术前2h
1708
0.6
术前2h内
282
1.4
切口后3-24h
488
3.3
总计
2846
1.5
术前2h及2h内预防用药,术后感染率最低
外科预防用药原则
 预防用药应在手术开始前2h或2h内使用
使手术伤口暴露时,局部组织中已有足够浓度抗
菌药
 术前过早用药,术后感染率反上升,提示手术
时间长者需在手术过程中补充用药
 Buike证明在接种细菌超过4h后给药,无预防作
用
 预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使
局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖
所需时间)均保持有效药浓度,手术时间>3h者
再用一剂),预防用药通常不超过24h
手术前预防用药的适应证
 手术野有显著污染
 手术范围大,时间长,污染机会大
 异物植入手术,如人工心瓣移植
 手术涉及重要器官,如发生感染将造成严
重后果,如头颅手术,心脏手术
 高龄或免疫缺陷患者
清洁手术
通常不需用抗菌药,仅下列情况考虑预防用药
1. 手术范围大,时间长,污染机会增加
2. 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成
严重后果,如头颅、心脏、眼内手术等
3. 异物植入手术-如人工心办植入,人工关
节置换、永久性心脏起搏器放置等
4. 高危人群手术-高龄或免疫缺陷等患者
重点是预防术后切口感染,常用头孢唑啉,
亦可用头孢呋辛,不宜用第三代头孢
清洁-污染手术
包括上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生
殖道手术或经以上器官的手术,如经口咽部
大手术、经阴道子宫切除术,经直肠前列腺
术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位
存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手
术野引致感染,故此类手术需预防用药。
预防用药的选择
安全有效,最好杀菌剂,不良反应少
易于给药,价格低
2. 清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者
头孢唑啉常用,亦可用头孢呋辛,不宜用第三
代头孢
3. 清洁-污染手术及污染手术,根据患者情况、
手术部位及可能的病原菌而定
4. 如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等),用药
时间需较长,已不属预防用药范围
1.
污染手术
 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出,
或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严
重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药
物。
 手术前已存在细菌性感染的手术,腹腔脏
穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢
术等,属抗菌药治疗性应用,不属预防应
用范畴。
外科预防用药的不适应证
 烧伤患者-应以局部用药为主,除非有全
身感染征象
 坏死性胰腺炎-支持、营养、外科去除坏
死组织
抗菌药物用于术后控制感染
(六)抗菌药物的联合治疗
抗菌药物联合应用的结果
协同作用
1+1>2
相加作用
1+1=2
无关作用
1+1=1
拮抗作用
1+1<1
联合用药的目的是获得协同作用或相加作用,避免
拮抗作用
抗菌药物协同的机制
 两药的作用机制相同-如SMZ-TMP
 两药的作用机制不同
青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染
两性霉素B与氟胞嘧啶
 Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸,
舒巴坦,三唑巴坦)
 抑制不同的耐药菌群-如抗结核药
联合用药的条件
 抗菌谱应尽可能广,这对病原未查明的严重
感染尤为重要
 联合应用的两药中,至少一种对病原菌具良
好活性,另一种也不宜为病原菌对之高度耐
药者
 病原菌对两者无交叉耐药性,联合药敏呈协
同或累加
 两药具相似的药代动力学特性
联合用药的适应证
 病原未查明的严重感染
 单一抗菌药物不能控制的严重感染
 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染
 需较长期用药细菌可能产生耐药者
 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少
 其他-加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)
的药,以更好的控制感染
不合理联合用药的后果
 使耐药菌株增多
 使疗效减低
 不良反应增多(毒性反应,过敏反应)
 二重感染发生的机会增多
 浪费药物,增加医药费用
 给人以虚假的安全感,贻误正确治疗
(七)抗菌药的投药法
 口服抗菌药物应选用
 口服吸收完全,生物利用度高者(60%-90%
以上)
 氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利
福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲
硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红
霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星
抗菌药物的局部应用原则
 选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者
 选用刺激性小的药物,以免损伤局部组织
 不易引起过敏反应
 尽量采用主要供局部应用的药物-如新霉
素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等,避
免用主要供全身应用的药物
 用于大面积烧伤或创伤时,注意因创面吸
收药量过多发生不良反应的可能