Transcript 手术切口分类及抗菌药物应用原则

手术切口分类及抗菌药物应用原则
手术切口的分类（I）
既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II
类可能污染的切口及III类污染切口。
 在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更
好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切
口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)

I类清洁切口
II类可能污染的切口
III类污染切口
手术切口的分类（ II ）
列别
标准
I类（清洁）切口
手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌
尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述
条件者
II类（清洁－污染）切口
手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显
污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃
肠道、阴道、口咽部手术
III类（污染）切口
新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症
但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出
污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸
心脏按压）者
IV类（污秽－感染）切口
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床
感染或脏器穿孔的手术
手术部位感染(SURGICAL SITEI INFECTION，
SSI)的定义及诊断标准
以手术治疗为中心，包含手术前、手
术中以及手术后的一段时间



SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在
切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、
脑脓肿、腹膜炎。 【 SSI约占全部医院感染的15％，占外科病
人医院感染的35％－40％。 】
SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术
曾经涉及到的器官和腔隙的感染
比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包
括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有
直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。
手术部位感染的诊断标准

1．切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮
下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
(1)切口浅层有脓性分泌物；
(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；
(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师
将切口开放；
(4)外科医师诊断为切口浅部感染

缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。

2．切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏
瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年
内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述
情况之一者：
(1)从切口深部流出脓液；
(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状
体征之一：体温>38℃，局部疼痛或压痛；
(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：
(4)外科医师诊断为切口深部感染

感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染

3．器官／腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物
则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔
隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少
具备以下情况之一者：
(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；
(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；
(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；
(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。
抗菌药物临床应用的原则

2004年9月卫生部制订了《抗菌药物临床应用
指导原则》，2011年修改，其目的：

规范、科学用药，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；

避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药

减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；

降低医药费用，节约医疗资源。
原则一
严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征
细菌性感染者
症状
体征
血尿常规
胸片
真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染
原则二
尽早查明感染病原，根据病原种类及
细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
细菌药敏试验
经验治疗
住院病人
门诊病人
原则三
按照药物的抗菌作用特点
及其体内过程特点选择用药


药
效
学
药
代
学
抗菌谱
吸收、分布
代谢、排泄
抗菌活性
原则四
综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点
制订抗菌药物治疗方案
病原菌
感染部位
感染严重
程度
病人的生理
病理情况
原则五

联合应用抗菌药物必须有明确指征
病原菌未
明的严重
感染
混合感染
重症感染
长程治疗
易产生耐药
5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的
抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗
隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少
其毒性反应。
5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物
联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它－内酰胺类与
氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。
5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合
仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意
联合用药后药物不良反应将增多。
原则六

严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则
内科及儿科
预防用药
外科手术
预防用药
内科抗菌药物预防用药指征
综合病症或易发感染
预防用药指征
昏迷
1、
2、
3、
4、
5、
6、
体温>38℃
周围血象WBC>12×109/L，N>80%
呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）
有多器官功能衰竭
糖尿病酮症酸中毒
心肺复苏后
中性粒细胞减少
中性粒细胞<1×109/L
重症肝炎
1、肝性脑病
2、重度腹水
3、使用激素
上呼吸道感染患者
病毒感染并伴有下述一项者：
1、疑有继发细菌感染
2、年龄<3岁或>60岁
3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%
手术预防应用抗菌药的适应证

Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。
 Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者
（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）
 Ⅰ类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、
免疫低下，高龄）
 Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术
 Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，
主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术
严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌
药物，不属于预防
围术期预防用药的原则

临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛
与致病微生物，一般选择一线有针对性的药物、
价格低廉、毒副反应较轻药品。

头孢菌素类抗菌素（不包括头霉素类）为首选

一般不用喹诺酮类药物
围术期抗菌素预防应用方法

首剂用药时机极为关键，应在手术开始前20～30
min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物
已达到有效浓度(>MIC90)；在手术室给药而不是在病
房给药；应静脉给药，20～30 min滴完；

常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2 h，若手术时
间超过３～４h或出血量〉1500ml，应给第２个剂量，
必要时还可用第３次。
围术期抗菌素预防应用方法

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，
总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手
术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药1次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时
延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，
延长用药并不能进一步提高预防效果。

结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连
用3天。
抗菌药物的局部应用原则





选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者
选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织
不易引起过敏反应
尽量采用主要供局部应用的药物，避免用主
要供全身应用的药物
用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收
药量过多发生不良反应的可能