Transcript 合理用药
抗菌药物临床应用的基本原则 武警医院药剂科 2013年3月8日 人类从细菌感染的阴影中走出，看似只用了不 到一个世纪，但细菌给人类社会带来的苦难却伴随着 人类几千年的文明史。。。 抗菌药物发展大事记 没有抗生素的时代，人类在细菌面前是如此的弱小 抗菌药物发展大事记 1877年 Pasteur和Joubert首 先认识到微生物产品有 可能成为治疗细菌感染 的药物 1947年 出现氯霉素,它主要 针对痢疾、炭疽病 菌治疗轻度感染 1928年 Fleming爵士发现 了能杀死致命的细 菌的青霉菌 1936年 磺胺的临床应用开创 了现代抗微生物化疗 的新纪元 1944年 在新泽西大学分离出来 第二种抗生素链霉素 1948年 四环素出现，这是 最早的广谱抗生素 1956年 礼来公司发明了万 古霉素被称为抗生 素的最后武器 1980年 喹诺酮类药物出现 细菌结构与抗菌药物作用示意图 影响细胞膜通透性 多粘菌素；两性霉素B 抑制细胞壁合成 青霉素；头孢菌素 抑制DNA合成 抑制蛋白质合成 喹诺酮类 氨基糖甙类；四环素； 氯霉素；红霉素 我为磺胺“疯狂” 1种 2种 3种 5440种 1936年 1939年 1941年 1945年 任何感染疾病，首先想到是磺胺，其次考虑的是磺胺，最后考虑的仍然是磺胺 二战时期，青霉素拯救了数以百万计的细菌感染的伤病员 人类将完全消灭对其有害的病原菌，它们将 从人类居住的地球上消失 上世纪70年代曾有科学家乐观的预言 事实真的如此 让我们回顾历史。。。 磺胺“杯具” 1937年，美国马森基尔制药公司生产的万能磺胺导 致107人死亡 疯狂的滥用导致耐磺胺菌种迅速出现，其临床价值 逐年减少 在不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药 品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭体内所有 的细菌，从而使细菌产生耐药性 弗莱明 14 13 新药数 8 5 1983-1987 1988-1992 3 1993-1997 1998-2002 2003-2007 自20世纪八十年代以后，上市的新抗菌药逐年减少 从本世纪初开始，美国住院患者中每年发生 院内感染约200万例，其中有9万例死亡。70%以上的 院内获得性感染已经对临床上常用的抗菌药物产生耐 药。 ——国外医药抗生素分册 [2010,31(1):13-18] 耐甲氧西林金葡菌 大肠埃希菌 克雷伯氏菌 鲍氏不动杆菌 耐万古霉素球菌 铜绿假单胞菌 NDM-1细菌 也许有一天，我们又会回到没有抗菌药 的灰暗时代。。。。 我国抗菌药使用现状 抗菌药物使用率高于国际水平 中国 80% 国际 30% 数据来源：WHO 英国 23% 英国 20% 抗菌药物使用档次高于国际水平 我国抗生素用药情况 非手术组：喹诺酮类；三代头孢；头孢＋酶抑制剂 手 术 组：三代头孢；二代头孢；喹诺酮类 欧洲国家用药情况 青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。 新型抗菌药物应用量与应用频率非常低 滥用给我们带来了什么？ 抗菌药物 其他药物 抗菌药物不良反应占所有不良反应的三分之一，每年数以千万患者受累 目前国内每年有20万人(19.2万)死于药品不良反应，其中有2/3与抗菌药物相关 中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60％到80％的致聋原因 与使用抗菌药物有关 临床分离的细菌耐药率极高 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60％以 上，欧洲为1%～45％ 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30％以上， 欧洲在10％左右 全耐药不动杆菌（PR-AB）在50％以上 细菌的整体耐药率大于45% 临床分离的细菌耐药率极高 以庆大霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用，现抗 菌活性已不足50％。 青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20％ 头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降 低，与上市 初相 比，已降低了20％～80%；三代头孢降低了40％以上 喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其 疗效仅为上市初的30％～40% 我们该怎么办？？？ 卫生部近年来加强抗菌药物管理文件 2004年 抗菌药物临床应 用指导原则 2011年 抗菌药物临床应用 管理办法 2008年 关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知 2012年 关于继续深入开展全国抗 菌药物临床应用专项整治 活动方案的通知 抗菌药物分级管理制度 需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种； 不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵 特殊使用 限制使用 非限制使用 与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、 较重；疗效不如非限制使 用类抗菌药确切；相对较易耐 药 长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性 低；药价较低 我院现有非限制抗菌药物 青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢氨苄、头孢替安、头孢西丁、 头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒、丁胺卡 那、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑 我院现有限制抗菌药物 头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头 孢美唑、头孢噻肟、头孢孟多、头孢哌酮舒巴坦、派拉西林 舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、氯霉素、星氟罗沙、奥硝唑 我院现有特殊使用抗菌药物 美罗培南、亚胺培南西司他丁 、万古霉素、 去甲万古霉素、替考拉宁、帕珠沙星 抗菌药物分级使用要求 严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定给药方 案，避免滥用 应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用 级以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药 严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏 感时，可以选用限制使用级抗菌药物 抗菌药物分级管理对处方权及调剂资格的规定 对医师和药师需经过培训考核后，方可取得抗菌药物处方权和调配权 普通医师只能开具非限制抗菌药； 使用限制抗菌药需主治医师开具； 对应用特殊使用类抗菌药物，应当具有严格的临床用药指征或确凿依 据，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有 抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师开具处方。 TARGET 住院患者抗菌药物使用率（按人次） TARGET 门诊患者抗菌药物使用率（按处方） TARGET 全院累积DDD数（抗菌药物使用强度） 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌 药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 内科及儿科预防用药原则 用于预防一种或两种特定病原菌引起的感染可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 病毒感染、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等不 宜常规预防性应用抗菌药 外科手术预防用药原则 外科手术后为什么要使用抗生素预防感染 14.8% 12.5% 胃手术 11.0% 肝、胆管、胰手术 9.7% 胆囊切除术 大肠手术 子宫切除术 骨折开放复位 4.1% 2.4% 2.4% 1.9% 常见外科手术术后感染发生率 截肢术 人工膝关节 在一些重大手术，器官、腔隙感染可占三分之 一， 手术部位感染病人死亡，77%与感染有关，其中 90%是器官/腔隙感染 ——Infect Control and Hospital Epidemiology [1999,20(4):247-280] TARGET 预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可 能发生的全身性感染 外科手术预防用药原则 并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清 洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人 工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳 腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗素 ———全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN （Scottish Intercollegiate Guideline Network） 适应症 Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素 外科手术预防用药原则 手术类型 最可能的病原菌 心脏手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋 辛 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲 松，哌拉西林 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 预防用药选择 凝固酶阴性葡萄球菌 外科手术预防用药原则 经口咽部粘膜切口的大手术 金黄色葡萄球菌，链球菌口 头孢唑啉（或头孢拉定）＋ 咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 应用植入物或假体的骨科手 术(包括用钢板、螺钉、金 属关节置换) 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌革兰阴性杆菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 呋辛；头孢曲松 胸外科手术（食管、肺） 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌肺炎链球菌，革兰 阴性杆菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌口咽 部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛；头孢美唑 外科手术预防用药原则 SUMMARY 应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌 素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少 数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物 外科手术预防用药原则 赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药；万古霉 素、克林霉素为2h 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度 外科手术用药的时机 SUMMARY 我院常用头孢菌素类 抗菌药物分类及特点 第一代 第二代 G+ G－ 绿脓 肾毒性 酶稳定性 ++++ + － ++ + ++ ++ － + ++ 第三代 + +++ +++/ + — +++ 第四代 ++ ++++ +++ — ++++ 我院品种 头孢唑林；头孢拉定 头孢呋辛；头孢替安；头孢 美唑；头孢米诺；头孢西丁； 头孢孟多 头孢甲肟；头孢哌酮；头孢 噻肟；头孢曲松；头孢他啶； 头孢匹胺；头孢唑肟 头孢吡肟 病案分析 男性患者，6岁，上呼吸道感染 处方：0.9%NS 100ml+头孢曲松1.0，iv，qd 用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性， 抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需 对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上 继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染 在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青 霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。 青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。 病案分析 男性患者，50岁，胆囊切除术后 处方：来立信，0.2g，iv，bid+氨曲南，2.5g，iv，bid 用药分析：来立信作为喹诺酮类的抗生素，为广谱抗菌药， 抗菌谱均包括需氧革兰氏阴性菌，与氨曲南抗菌谱重叠，属 重复用药。另外，除特殊需要，上述两种抗生素一般不用于 外科手术后预防用药 病案分析 男性患者，50岁，胆囊切除术后 处方：来立信，0.2g，iv，bid+头孢替安，2g，iv，bid 用药分析：作为术后预防性用药，来立信一般不推荐，从本 案例来看，来立信和头孢替安都为广谱抗菌药，对G-和G+都 有很好的杀菌作用，两药抗菌谱重叠，无协同作用，增加了 患者的经济负担，还增加了不良反应发生的可能性。 病案分析 女性患者，54岁，骨折 处方：头孢西丁，2g，iv，bid+克林霉素，1.0g，iv，bid； 使用两天后，将头孢西丁换成罗氏芬，1.0，iv，qd 用药分析：本例中克林霉素与头孢西丁联用，也许是为了弥补 克林霉素抗G-的不足，但我们发现临床在使用时，没有注意到 上述两药给药顺序对疗效的影响，像此例中先用克林霉素，会 影响到头孢西丁作用，导致耐药菌，二重感染等，正确的是先 用头孢菌素（杀菌剂），再用克林霉素（抑菌剂）；另外本例 中罗氏芬和头孢西丁同为三代抗生素，理论上两药抗菌谱是一 致的，中间更换使用的目的不明确 我院止血药简介及合理应用 武警医院药剂科 内源凝血系 外源凝血系 去氨加压素 血凝酶 凝血酶 纤维蛋白原 维生素k 纤维蛋白 凝血块 氨甲苯酸 血小板 止血敏 血管壁破损处 垂体后叶素 凝血过程示意图及常用止血药作用机制 必须要有用药指征 提倡术前、术中用，术后 原则上不用 严格掌握止血药的剂量，避 免因剂量不当带来不良事件 止血药的合理应用原则 止血药与深静脉栓塞的关系 DVT是在某一条深静脉中出现了血 液凝块，血液的正常流动受阻 DVT通常出现在下肢，通常分成小 腿DVT和髂-股DVT 髂-股DVT易导致肺栓塞 对于机体存在有高凝状态的患者，盲目大量使用止血药，可能会 临床上常用止血药维护机体的凝血系统，达到止血目的 促进深静脉血栓的形成 55% 49% 54% 57% 35% 普通外科 心胸外科 神经外科 泌尿外科 骨科 各种外科手术术后血栓平均发生率 常见外科手术术后血栓发生率 幸运的是，尽管术后深静脉血栓总的发生率近 50%，但发生于近端的深静脉血栓不足3% —— 中国实用外科杂志 [2010,3(2):152-155] 深静脉血栓患者的病死率 肺栓塞患者的病死率 改变旧有观念 手术精确微创 注重抗凝治疗 谨慎使用止血药 重视术后血栓的预防 武警医院药剂科