Transcript 病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治

病例汇报
一例H7N9流感病毒感染患者的救治
郭凤梅 杨毅 邱海波
东南大学附属中大医院重症医学科
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病史
 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天
 35岁，女性，家庭主妇
 2013年3月13日出现发热，T高达40℃
 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛
 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗
 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次
到当地医院就诊
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3月18日胸片
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3月18日化验检查
 血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%
 肝功能：
ALT 115 IU/L
 CK-MB：110
AST 102 IU/L
ng/ml
 肌酸激酶：5400IU/L
 肾功能：正常
 乙肝病毒检测：小三阳
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既
往
史
 抑郁症病史两年，口服氯氮平
 肥胖(165cm
90kg，体重指数：33)
 家禽等接触史：发病前4天曾到
菜场购买活鸡
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3月18日-19日主要治疗

“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气

胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，
3月19日改为有创机械通气

吸出大量淡血性稀薄痰液

呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2
88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O

于3月20日转入我科
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入院查体

镇静

HR85次/分

呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音

心脏、腹部查体(-)
Bp 135/78mmHg
SpO2 90%
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3月20日化验检查

动脉血气：
PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69
FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3

心脏指标：
TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml
NT- BNP 229ng/ml；

生化：
ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l
CRP 220ng/ml
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病史特点
 中年女性
 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛
 白细胞减低，淋巴细胞减低
 轻度肝功能异常
 肌酸激酶升高
 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现
呼吸衰竭)
 冬春交替时节
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入院诊断
 重症肺炎
 急性呼吸窘迫综合征
 病毒性心肌炎
 急性肝功能损伤
 抑郁症
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胸片
3月18日
3月20日
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病情分析

肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查
非典型病原体？血清抗体检测？
痰涂片和痰培养

呼吸衰竭：重度ARDS
柏林标准
起病时间
低氧血症
肺水肿来源
X线胸片
ARDS
轻度
中度
重度
一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状
P/F：201-300 并且 PEEP≥5
P/F：≤200 并且
P/F：≤100 并且
PEEP≥5
PEEP≥10
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**
双侧浸润影*
双侧浸润影*
至少累积3个象限
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的浸润影*
治 疗

抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦

抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C

加强痰液引流：物理治疗、化痰

免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白

器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能

其他：白蛋白、维持内环境稳定

院内感染监测和防控

呼吸功能支持
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重度ARDS-肺保护性通气模式
 容量控制通气
 呼吸力学监测
Vt
320
FiO2
100
PEEP
15
SpO2
91
C
22
R
13.3
Ppalt
30
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呼吸功能支持
 3月20日V-V
ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min
 呼吸机条件：FiO2
40%，VT 200ml，
PEEP10cmH2O, RR 12次/分
 SpO2>94%
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呼吸支持治疗
下降至85%
 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升
高
 3月21日SpO2
 CO测定为14L/min
 ECMO联合高频振荡通气
 CRRT
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3月21日-24日病情变化
 Sp02
95%-98%，HFOV条件下降
 无发热
 稀血痰减少，白色粘痰
 感染性休克好转
 转氨酶下降
 肌酸激酶下降
 3月22日下午停HFOV，改为常频通气
 3月24日痰涂片G-杆菌
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3月23日胸部CT
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ECMO + 俯卧位通气
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3月25日病情变化
体温39度
 痰液淡黄色粘痰
 继发感染：肺部？血流？

拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片
 停哌拉西林/他唑巴坦
改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素


3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性
20
体温变化
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病情变化
 26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)
 27日卫生部专家组会诊：
停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素
头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬
净
 继续抗病毒治疗
 氧合下降，ECMO+HFOV治疗
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WBC变化
1012/l
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PaO2变化
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病情变化
 31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾
上腺素持续静脉泵入维持循环
 28开始血肌酐进行性升高
 肝功能和肠道功能无明显异常
 目前治疗仍在继续…
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SKL
Respir Dis
临床表现
潜伏期:一般为7天以内
流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可
伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适
重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)，
出现呼吸困难，可伴咯血痰。
快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵
隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急
性肾损伤等
SKL
Respir Dis
实验室检查
血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有
:WBC↓ LYM↓ PLat↓
生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，
CRP↑，肌红蛋白↑
病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测
到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含
漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细
胞）
病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流
感病毒。
SKL
Respir Dis
胸部影像学检查
H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。
重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨
玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔
积液。
发生ARDS时，上述病变分布广泛。
SKL
Respir Dis
预后
重症患者预后差，病死率＞60%
影响预后的因素可能包括患者年龄、基
础疾病、合并症等有关
诊断
SKL
Respir Dis
流行病学史： 发病前1周内与禽类及其
分泌物、排泄物等有接触史者。
诊断标准
 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、
生化及胸部影像学特征，且有流行病学接
触史者。
 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中
分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽
流感H7N9病毒核酸。
SKL
Respir Dis
重症病例
肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜
60mmHg或其他器官功能衰竭者为重
症病例
SKL
Respir Dis
治疗
对临床诊断和确诊患者:隔离治疗
对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰
药等。
SKL
Respir Dis
抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦
（Oseltamivir）或扎那米韦
（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流
感病毒应有效
尽早应用(≤48小时）
离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提
示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺
（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
SKL
Respir Dis
中医药治疗
疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣
肺止咳
疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶
正固脱。
SKL
Respir Dis
呼吸功能支持
呼吸功能支持：
（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的
原则进行。
 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低
氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若
短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通
气。
 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气
压伤，应采用ARDS保护性通气策略。
SKL
Respir Dis
（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维
持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐
使用ECMO
SKL
Respir Dis
ECMO治疗重症肺炎
SKL
Respir Dis
ECMO用于院内转运
SKL
Respir Dis
传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑
俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)
SKL
Respir Dis
俯卧位通气
SKL
Respir Dis
俯卧位通气+ECMO
SKL
Respir Dis
“流行区”重症肺炎
+WBC正常或降低
发烧（流感样症状），肺炎
流行病学接触史
 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）
在禽流感疫（地）区
一周内到过疫点
实验室从事有关禽流感病毒研究
（－）
抗生素经验治疗
48 hr
(+)
继续治疗
(-)
继续治疗
隔离观察
（＋）
奥司他韦（75mg qid）
呼吸道分泌物（鼻、咽喉）
送检（禽流感病毒亚型特
异抗原、核酸）
排除或确诊