Transcript 如何应对“抗菌药物临床应用管理办法”.

如何应对
“抗菌药物临床应用管理办法”
传染病科
华山医院
张永信
抗生素研究所
不规范应用抗菌药危害
浪费卫生资源，影响疗效
增加不良反应发生
加快细菌耐药性产生
2009年中国CHINET细菌耐药监测
主要地区14所教学医院收集43670株
KB法药敏，CLSI 2009版判断结果
G＋ 29%, G- 71%
汪 复等，中国抗感染与化疗杂志 2010
感染变化
G- (71% )
肠杆菌科耐药产ESBLs增加
葡萄糖非发酵菌耐药增加
(绿脓、不动、产碱…)
G＋(29％)
耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌
混合感染多
真菌增加
2009年CHINET耐药监测
占52.7％,
儿童医院 8.5%, 22.9％
对磷、 SMZ-TMP的敏感率分别为65.2和72.2%
MRCNS 占71.7％
儿童医院相仿
对利福平、磷、唑啉、氨苄/舒巴坦的敏感率分别为89 、
66 、 65.2和66.7%
肺炎球菌 PSSP 成人95、儿童68.9 ％ .儿童脑膜炎8/10
PISP 成人3.8、儿童17.5％ .儿童脑膜炎1/10
PRSP 成人1.3、儿童13.7% .儿童脑膜炎1/10
肠球菌 粪肠球菌 46.8% 屎肠球菌 42.6%,
其他10.6%
MRSA
MRSA
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
华北地区
东北地区
华东地区
中南地区
西北地区
西南地区
葡萄球菌感染的药物选择
首选
可选
不产酶
青G
红、林可、一代头孢
产酶
耐酶青
红、一代头孢、万古
耐甲氧西林
(MRSA为主)
万古
替考拉宁、夫西地酸
去甲万古 SMZ-TMP 、利奈唑胺
利福平、磷、二甲四
利奈唑胺
VRS
主要抗G+菌药物比较
万古霉素
抗菌G+菌作用
去甲万古
强
相似
耐药
入CSF
T1/2（h）
毒性
少
可透过
6
耳肾
TDM
给药途径
必要时
Ⅴ
少
可透过
6
相似、红
人综合症
必要时
Ⅴ
替考拉宁
夫西地酸
相似，对
对MRSA更强
凝固酶（-） 对其他稍差
葡稍差
已出现
单用，易产生
少
少
47
14
低、局部痛
低微
不需
Ⅴ.IM.
不需
Ⅴ.PO.外用
利奈唑胺
Linezolid
• 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂
• 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古
菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用
• 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性
• 口服全吸收
• 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染
产ESBLs菌大问题
•
•
•
中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻
2008 56.2%, 43.6%
2009 56.5%, 41.4%
• 导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类
肠杆菌科产ESBLs比例
2009
大肠杆菌
肺杆
奇异变形
56.5%
41.4%
16.0%
E.coli/ELBLs
60%
大肠
克肺
50%
40%
30%
20%
10%
0%
华北地区
东北地区
华东地区
中南地区
西北地区
西南地区
ESBLS感染的用药
* 碳青霉烯类
*
酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）
*
头霉素类
*
三、四代头孢不确切
碳青霉素类主要适应证
产ESBLs多重耐药菌严重感染
需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔
感染等
不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、
院内感染
非发酵菌是医院感染重要病菌
40%
40.1%
33.70% 33.60%
35%
32.20%
30%
30%
25.60%
28%
25.10%
28.60%
23.60%
25%
23%
20%
15%
10%
5%
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008
革兰阴性杆菌(株数)5702
非发酵菌(株数)
6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 1160625184
1461 1632 1215 1171 1369 1661 2028 3028 3273 3905 10319
汪复，等.中国抗感染化疗杂志.
非发酵菌的耐药率
亚胺培南
吡肟
他定
哌酮
氨苄/舒
哌酮/舒
绿脓
不动
伯克霍尔
德
嗜麦芽
30.5
19.7
20.3
29.1
—
18.2
50.0
57.7
56.2
－
49.0
23.6
－
－
11.1
－
－
－
－
－
－
－
－
15.1
非发酵菌的耐药率
哌拉/三唑
替卡/克拉
阿米卡星
环丙
SMZ
/TMP
绿脓
不动
伯克霍尔德 嗜麦芽
24.1
41.1
14.8
23.9
58.5
－
49.4
63.0
13.9
－
－
－
－
－
－
－
－
－
16.8
13.2
酶抑制剂复合剂适应证
1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS
菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、
院内感染、免疫缺陷者感染。
2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、
包括腹腔、盆腔、口腔感染
3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药
的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严
重感染
指导原则的基本内容
• 抗菌药的适应证
治疗性用药
预防性用药（内、外科）
• 针对病原选择疗效好、安全的品种
尽早明确病原菌
依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓
度、安全的品种
• 科学地给药
途径、剂量、次数、疗程、联合用药
• 特殊（生理、病理状态）人群的用药
• 落实药事管理措施
卫生部已做的具体而细致的工作
• 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导
原则”）在全国实施
• 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容
• 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提
供临床参考
• 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工
作
• 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进
行全面系列的专业培训
• 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试
行）》等相关文件
• 卫生部办公厅发布[2008]48号 [2009]38号通知，进一步加强
抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。
卫生部 2009 《 38号文件》
以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进
一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管
理
严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
严格执行抗菌药物分级管理制度
加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建
立抗菌药物临床应用预警机制
2011年全国抗菌药物临床应用
专项整治活动方案(4.18.)
1.明确抗菌药物临床应用管理责任制
2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查
3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
4.严格落实抗菌药物分级管理制度
5.加强抗菌药物购用管理
6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
2011年全国抗菌药物临床应用
专项整治活动方案
7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估
8.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
9.严格医师和药师资质管理
10.落实抗菌药物处方点评制度
11.建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网
12.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制
度
13.严肃查处抗菌药物不合理使用情况
抗菌药物临床应用管理办法
（征求意见稿卫医政疗便函
〔2011〕75 号）
• 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用
管理的第一责任人
• 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和
监督管理机制，由医务部门负责日常监督管
理工作
抗菌药物临床应用管理办法
（征求意见稿）
• 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学
委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、
药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医
院感染管理等部门负责人和具有高级专业技
术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构
设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术
人员，负责具体管理工作。
• 医疗机构抗菌药物管理工作组职责
抗菌药物管理工作组职责
(征求意见稿)
• 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制
定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；
• 制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相
关技术性文件，并监督实施；
• 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，
定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预
和改进措施；
• 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章
制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物
宣传教育。
抗菌药物临床应用管理办法
（征求意见稿）
• 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的
感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药
物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应
用管理工作
• 二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药
物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，
参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
• 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培
养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断
提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测
工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作
抗菌药物临床应用管理办法
（征求意见稿）
• 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并
公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选
用《 国家处方集》、《 国家基本药物目录》
和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保
险药品目录》 收录的抗菌药物品种
抗菌药物临床应用管理办法
（征求意见稿）
• 三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院
购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌
药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方
组成类同的复方制剂1一2种。具有相似或相同药学特
征的抗菌药物不得重复采购
• 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服
剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟
喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个
品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规
抗菌药物临床应用管理办法
•
•
•
（征求意见稿）
医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗
菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物
治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供
应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌
药医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗
菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物
治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供
应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌
药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提
出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事
管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构
药物采购供应目录物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗
学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后
执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内
不得进入本机构药物采购供应目录
抗菌药物临床应用管理办法
（征求意见稿）
• 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集
和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临
时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，
说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象
和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学
部门一次性购入使用。
• 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，
同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5
次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，
决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序
分级管理制度
• 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分
为非限制使用、限制使用与特殊使用三级
• 非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有
效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物
• 限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，
在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面
存在局限性，不宜作为非限制级药物使用
• 特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不
宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过
快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，
疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的
抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物
青霉素类（以下均为本人意见）
非限制使用
▲★△☆青霉素
限制使用
特殊使用
★△☆阿洛西林
★△☆哌拉西林/舒巴坦
★△☆美洛西林
★☆美洛西林/舒巴坦
★△☆普鲁卡因青霉素
★△☆氨苄西林/舒巴
坦
★☆阿莫西林/舒巴坦
★△☆苄星青霉素
★△☆替卡西林/克拉维
酸
★△☆青霉素V
▲★△☆苯唑西林
★△☆氯唑西林
▲★△☆氨苄西林
▲★△☆阿莫西林
▲★△☆哌拉西林
▲★△☆阿莫西林/克拉
★△☆哌拉西林/他唑
巴坦
氟氯西林
耐酶青霉素
产酶葡
链球菌
肠球菌
肌注0.5
口服0.5
苯唑
++
++
－
16.7
8
氯唑
+++
++
－
18.2
9.1
双氯
++++
++
－
－
23.8
氟氯
+++~++++
++
－
略高
同上
青G
±
++++
+
－
－
氨基青霉素
氨苄
阿莫
金葡、链球、大肠
相似
相似
流感杆菌、厌氧菌
稍强
肠球、沙门
强2倍
杀菌作用
峰浓度(0.5)
稍强、快
5
生物利用度
皮疹等(%)
10
高
10~20
5
5种广谱青霉素的抗菌作用比较
羧苄
葡（酶一）
＋
葡（酶＋）
－
链球菌
＋～＋＋
肠球菌
±
肠杆菌科
＋
绿脓杆菌
＋
替卡 阿洛
美洛
哌拉
＋
＋＋
＋＋ ＋～＋＋
－
－
－
－
＋
＋＋
＋＋
＋＋
－
＋＋
＋
＋～＋＋
＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋
＋＋
＋＋＋
＋＋
＋＋＋
氨苄西林
阿莫西林
替卡西林
头孢哌酮
哌拉西林
舒巴坦
克拉维酸
克拉维酸
舒巴坦
三唑巴坦
力百汀
特美汀
舒普深
特治星
优力新
肠杆菌科
++
++
++～+++
+++
++～+++
绿脓、沙雷


++～ +++
+++
++～+++
不动杆菌

肠球菌
++

++
++～ +++

+++
+++


+++
嗜麦芽窄食
单胞菌
中枢感染
+

+
头孢菌素类
非限制使用
限制使用
特殊使用
▲★△☆头孢氨苄
★△☆头孢硫脒★△☆头孢替安
★△☆头孢匹罗
★△☆头孢拉定
▲★△☆头孢曲松？
★△☆头孢吡肟
▲★△☆头孢唑林
★△☆头孢噻肟
★△☆头孢羟氨苄
★△☆头孢他啶
☆头孢噻吩
★△☆头孢克肟
★△☆头孢克洛
△☆头孢哌酮
▲★△☆头孢呋辛(酯)
★△☆头孢哌酮/舒巴坦
★△☆头孢呋辛 头孢丙烯
☆头孢布烯
△☆头孢泊肟
★△☆头孢地尼
☆头孢特仑酯
☆头孢他美酯
☆头孢尼西
☆头孢特仑酯
氯碳头孢？
第一代头孢
G＋
G－
耐酶
血浓度
蛋白
结合率
肾毒性
其他
头孢Ⅰ、噻吩
++
++
中
中
中
单低
体内代谢
头孢18 硫脒
++
++
耐
高
低
低
肠球菌较敏感
头孢Ⅴ、唑啉
+++
+++
耐
高
高
单低
头孢Ⅵ、拉定
+~++
+
耐
高
低
低
无钠、口服
+ 注射
口服一代头孢
药名
抗菌
剂量
峰mg/L
吸收率%
蛋白结合率%
头4
稍强
0.5
16.2
90
10
头6
稍弱
0.5
1518
95
10
羟氨苄
稍弱(体内强)
0.5
18
85
20
第二代头孢
G+
一代≥二代＞三代
G-
一代＜二代＜三代
对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用
呋新
Cefuroxime
低毒、耐酶、入脑
替安
Cefotian
难入脑
孟多
Cefamandole
出血倾向
口服二代头孢
药名
剂量g
峰mg/L
吸收率
0.5
7-12,餐后5
克
0.5
12.4,餐后6.3 90
25
0.5-1
50-60
0.5
11.2
40
1.45
76
丙烯
90
30-50
1.2-1.6
尿泄率
呋新酯
罗
52
蛋白结合率% T1/2,hr
90
其 他
咬碎后效价降
应用广，剂型多
qd,bid给药
第三代头孢
肠杆菌科
绿脓
耐酶
排泄
噻肟
+++
+
耐
肾
肝内代谢
哌酮
++
+++
不耐
肝胆
出血倾向
曲松
++ ~ +++
++
耐
肝胆
半衰期长，
他定
+++
++++
耐
其他
肾
入CSF多
肾
免疫缺陷
者感染
第三代头孢其他品种的特点
品种
唑肟
Ceftizoxime
匹胺
cefpirmide
地嗪
Cefodizime;
类似
品种
噻肟
哌酮
噻肟
甲肟
噻肟
Cefmenoxime
特点
在体内不代谢;半衰期稍长
（1.4～1.9h）
对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差
刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，
CD4增高; 绿脓、肠杆菌属、阴沟、
不动、表葡等耐药
出血倾向，戒酒硫样反应
头孢吡肟
cefepime

广谱，四代，对绿脓有效

对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑

对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑

T1/2b 2h，蛋白结合率<5%

每日2~4g，分2次

主要用于耐三代头孢菌株(G-非ESBLs)所致感染
三代口服头孢的药动学参数
剂量
峰
（mg） (mg/L)
达峰
(h)
特仓酯
100
1.11
1.5
他美酯
500
4.11
4
布烯
200
9.9-11.6 1.7-2.6
地尼
200
1.74
3.7
泊肟酯
400
3.72-4.5 2.5-2.9
地妥仓酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4
克肟
200
2.6-2.9 3-4
半衰期
肾泄率
0.9
2.2-2.8
2.0-3.0
1.7-1.8
2.4-2.8
1.1-1.17
3.0
30-33
45-51
60-70
26-33
24-32
13-34
16-21
生 物
利用度
50
75-90
>36
50
40-52
40-52
氨苄西林
阿莫西林
替卡西林
头孢哌酮
哌拉西林
舒巴坦
克拉维酸
克拉维酸
舒巴坦
三唑巴坦
力百汀
特美汀
舒普深
特治星
优力新
肠杆菌科
++
++
++～+++
+++
++～+++
绿脓、沙雷


++～ +++
+++
++～+++
不动杆菌

肠球菌
++

++
++～ +++

+++
+++


+++
嗜麦芽窄食
单胞菌
中枢感染
+

+
单环类 头霉素 氧头孢烯类
非限制使用
限制使用
★☆氨曲南
★☆头孢西丁
☆头孢美唑
★☆头孢米诺？
特殊使用
★☆拉氧头孢？
☆氟氧头孢？
头霉素
二代头孢
头孢西丁
头孢美唑
头孢替坦
头孢拉宗
头孢咪诺
+
抗厌氧菌
Cefoxitin
Cefmetazole
Cefotetan
Cefbuperazone
Cefminox
主要用于①产ESBLs阴性菌感染
②需氧菌与厌氧菌混合感染
氧头孢烯类
三代头孢＋抗厌氧菌
拉氧头孢 Moxalactam
出血倾向
氟氧头孢 Flomoxef
血浓度高、
未见出血倾向
碳青霉烯类
非限制使用
限制使用
☆厄他培南
特殊使用
★帕尼培南/倍他米隆
★☆美罗培南
★☆亚胺培南/西司他丁
★比阿培南
☆法罗培南
☆帕尼培南
碳青霉烯类
亚胺培南
泰能
Imipenem
G+
肠杆菌科
++
+++
美罗培南
Meropenem
比阿培南
Biapenem
+~++
帕尼培南
克倍宁
Panipene
++~+++
++++
++~++++
绿脓杆菌
++~+++
+++
++
厌氧菌
+++
+++
+++
对去氢肽酶
不稳
稳定
尚稳
++
+
+
稳定性
中枢毒性
厄他培南与亚胺培南的比较
亚胺培南
Imipenem
抗G＋、肠杆菌科
抗非发酵G－杆菌
抗脆弱类杆菌
T ½，h
对去氢肽酶
中枢毒性
＋＋＋
＋＋＋
＋＋＋＋
1
不稳定
1.5%
厄他培南
Ertapenem
＋＋＋～＋＋＋＋
±
＋＋＋
4.3～4.6
稳定
0.5%
氨基糖苷类
非限制使用
★☆阿米卡星
★☆庆大霉素
☆链霉素
限制使用
★☆妥布霉素？
★☆奈替米星
★☆依替米星
★☆异帕米星？
★☆大观霉素
特殊使用
氨基糖甙类
不耐酶
耐酶
庆大
奈替米星 Netilmicin
妥布(绿脓)
阿米卡星 Amikacin
西索米星 Sisomicin
异帕米星 Isepamicin
卡那(限用)
链(结核)
核糖、新
氯霉素 四环素类
非限制使用
氯霉素等局部制剂
非限制使用
★☆四环素
★☆土霉素
★☆米诺环素?
★☆多西环素
限制使用
特殊使用
★氯霉素
限制使用
特殊使用
替加环素
大环内酯类
非限制使用
★☆红霉素
★☆琥乙红霉素
★☆乙酰螺旋霉素
★☆克拉霉素
★☆阿奇霉素（口服）
★☆罗红霉素
限制使用
★☆阿奇霉素（V）
特殊使用
泰利霉素 ？
16元环
麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱
晶白霉素
• 抗菌作用<红
• 不良反应轻,肝毒性甚微
• 柱晶白霉素静脉刺激小
• 用于G+菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官、
口腔等轻症感染
红霉素
阿奇霉素
克拉霉素
罗红霉素
抗革兰阳性菌
+++
+++
+++～++++
++
抗革兰阴性球菌
++
++～+++
++
++
抗流感杆菌
±
++
+
±
抗厌氧菌
+
+
+～++
+
抗军团菌
++
+
+++
++
抗衣原体
+++～++++
+++～++++
++++
+++
抗肺炎支原体
+++～++++
++++
+++～++++
+++
抗溶脲脲原体
++
++
++～+++
++
口服吸收
少
一般
较好
完全
林可霉素类
非限制使用
★☆林可霉素
★☆克林霉素
限制使用
特殊使用
糖肽类
非限制使用
限制使用
特殊使用
★☆万古霉素
★☆去甲万古霉素
★☆替考拉宁
抗真菌药
非限制使用
限制使用
特殊使用
▲★△制霉菌素
▲★△氟康唑（注射）
★△米卡芬净
▲★△氟康唑（口服）
氟胞嘧啶·
★△卡泊芬净
伊曲康唑(口服液)
★△伏立康唑（V）
伊曲康唑(口服胶囊)
★△
★△伏立康唑(口服)
★△两性霉素B
★△特比萘芬
★△伊曲康唑（V）
★克霉唑
泊沙康唑
★咪康唑
•
酮康唑（外用制剂）
吡咯类抗真菌药
氟康唑
伊曲康唑
抗真菌谱
非白念珠菌
曲霉
口服生物
利用度
入CSF
主要适应证
广
耐药增多
耐药
>90
不广
不良反应
差异大
有一定作用
55
伏立康唑
广
较强
强
96
＋＋～＋＋＋
除曲菌外的多种真菌感
染，中枢感染
±
芽生菌病，组织胞
浆菌病，曲菌病等
＋＋～＋＋＋
胃肠道为主，一过性
肝损
胃肠道为主
肝损等
视力障碍，肝
损、全身反应
等
曲菌病、足放
线菌、镰孢菌
严重感染
喹诺酮类
非限制使用
限制使用
特殊使用
★☆吡哌酸
★☆吉米沙星
★☆氟罗沙星
★☆诺氟沙星
★☆洛美沙星
☆帕珠沙星
★☆氧氟沙星
★☆莫西沙星
☆司帕沙星
★☆环丙沙星
☆依诺沙星
★☆左氧氟沙星
☆培氟沙星
☆芦氟沙星
氟喹诺类品种比较
G－
G＋ 血浓度
氟哌酸
诺氟
++ ~ +++
+
1.6
氟啶酸
依诺
++ ~ +++ ++
3.7
甲氟哌酸 培氟
++ ~ +++ ++
氟嗪酸
不良
交互
反应
作用
给药
有
口
稍多
较多
口
3.8
稍多
有
口
较少
少
口＋注
有
口＋注
氧氟
+++
+++
5.6
环丙氟哌 环丙
++++
++
2.6
药 动 学 参 数
药
物
诺氟
培氟
依诺
氧氟
左氧
环丙
洛美
氟罗
单剂口服 峰浓度
半衰期
生物利用度
尿泄率
AUC
mg
mg/L
h
%
%
Mg.h/
L
400
1.6
3-4
36-45
25-30
5.7
400
3.8
7.5-11
90-100
11
63
400
3.7
3.3-5.8
80-89
52
33
400
5.6
5-7
85-95
70-90
35
200
3.1
5.1-7.1
100
80-86
19.9
500
2.6
3.3-4.9
46-70
29-44
12
400
3.5
6.8-8.5
90-98
70-86
27
400
6.5
9.1-13
100
50-77
70
新氟喹诺酮
洛美沙星 Lomefloxacin

广谱、口服吸收好

T1/2b 7h

交互作用少，光敏反应
氟罗沙星 Fleroxacin

抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好

T1/2b 10-13h

不良反应较多(>0.4)
罗氟沙星 Rufloxacin

广谱，对绿脓差

T1/2b 35h
新氟喹诺酮
妥舒沙星 Tosufloxacin

对G+菌(包括MRSA)

对G－相当于环丙

血药浓度低， T1/2b >3h
厌氧菌(包括脆弱类杆)
司帕沙星 Sparfloxacin

类似妥舒

对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好

T1/2b 18-20h

光敏反应多
新
品
种
• 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出
格帕沙星 grepafloxacin
曲伐沙星 frofafloxacin
加替沙星 gatifloxacin
• 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用
突出
莫西沙星 moxifloxacin
吉米沙星 gemifloxacin
Du6859a
喹诺酮的起源及发展简史
Naildixic Acid
萘啶酸
Flumequine
氟甲喹
1962
1970s
LEVAQUIN®
CIPRO®
环丙沙星
1984
1987
FACTIVE®
左氧氟沙星
吉米沙星
FLOXIN®
AVELOX®
氧氟沙星
莫西沙星
1990
1992
Pipemidic Acid
吡哌酸
Norfloxacin
诺氟沙星
第一个氟喹诺
酮类药物
1996 1997
2003
1999
ZAGAM®
RAXAR®
司帕沙星
格帕沙星
OMNIFLOX®
TROVAN®
替马沙星
曲伐沙星
TEQUIN®
加替沙星
当前市售
退市
关注喹诺酮类药物的安全性
抗菌活性
主要药物
G+菌
G-菌
厌氧菌a
铜绿假单孢菌
非典型病原体b
氧氟沙星
+
+++
O
++
+++
环丙沙星
+
+ +++
O
++++
+ +c
左氧氟沙星
+ +d
+++
+
+++
+++
加替沙星
+ +d
+++
+
++
+++
莫西沙星
+ +d
+++
++
++
+++
a. 只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性
b. 包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌
c. 对肺炎支原体,肺炎衣原体无抗菌活性
d. 增强对肺炎链球菌的抗菌活性;对一些MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性
Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties
耐药监测
TRUST 11 (2007)革兰阴性菌药敏率%
革兰阴性致病菌
N
LVX
CIP
AMP
CRO
CAZ
DOR IPM
PTZ
GEN
SXT
粘质沙雷氏菌
324
96.0 94.4 13.6
96.0
96.6
99.4 99.4
98.1
96.9
97.5
枸橼酸杆菌
457
94.3 93.4 28.4
91.9
90.2
100
100
91.9
94.5
86.7
肺炎克雷伯菌
1207 93.3 92.2
4.3
95.8
95.7
99.6 99.8
94.4
95.5
89.9
阴沟肠杆菌
530
88.3 86.4 12.8
75.5
73.8
99.1
100
80
90.9
83
大肠埃希菌
1724 80.5 79.9 51.1
96.1
96.7
99.9
100
95.5
91.4
73.7
奇异变形杆菌
624
78.4 72.6 80.6
99.7
99.7
98.6
100
100
90.5
74.8
铜绿假单胞菌
866
68.8 70.8
22.6
86.7
87.4 82.6
89.8
87.8
13.6
0
体外活性并不等同于临床结果.
LVX = 左氧氟沙星
CIP = 环丙沙星
AMP = 氨苄西林
CRO = 头孢曲松
CAZ = 头孢他啶
IPM = 亚胺培南
PTZ = 哌拉西林-他唑巴坦
GEN = 庆大霉素
SXT = 增效磺胺
5732 isolates were tested from 45 geographically distributed sites. Moxifloxacin was not
tested against Enterobacteriaceae as there are no CLSI breakpoints for moxifloxacin.
FDA对高剂量左氧的推荐
适应证
左氧氟沙星
CAP
500 mg 7-14d
CAP(PRSP/MDRSP)
500 mg 7-14d
CAP(短疗程方案)
750 mg
医院感染性肺炎(含铜绿)
750 mg 7-14d
慢性支气管炎急性加重
500 mg
急性鼻窦炎
5d
7d
500 mg 10-14d
750 mg
5d
单纯 SSSI
500 mg 7-10d
复杂 SSSI
750 mg 7-14d
复杂UTI或急性肾盂肾炎 (cUTI 或 AP)
750 mg
5d
慢性细菌性前列腺炎
500 mg
28d
LEVAQUIN® (levofloxacin) Tablets/Injection and LEVAQUIN® Prescribing Information.
呋喃类
非限制使用
★呋喃妥因
★呋喃唑酮
限制使用
特殊使用
磺胺类
非限制使用
★☆磺胺嘧啶
★☆复方磺胺甲噁唑
★☆甲氧苄啶
★联磺甲氧苄啶
限制使用
特殊使用
硝基咪唑类
非限制使用
★甲硝唑
★☆替硝唑
限制使用
★☆奥硝唑
★左旋奥硝唑？
特殊使用
其他类
非限制使用
限制使用
特殊使用
★☆磷霉素
★☆夫西地酸？
★☆多粘菌素B（口
服）
☆利奈唑胺
★粘菌素
医师和药师抗菌药物临床应用知识、
规范化管理培训和考核内容
• 《 药品管理法》 、《 执业医师法》 、《 抗
菌药物临床应用管理办法》 、 《处方管理办
法》 、《 医疗机构药事管理规定》 、《 抗
菌药物临床应用指导原则》、《 国家处方集》
等相关法律、法规、规章和规范性文件；
• 抗菌药物临床应用及管理制度；
• 细菌耐药与抗菌药物相互作用；
• 抗菌药物不良反应的防治
授权
• 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培
训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处
方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经
培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物
处方权。
• 第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格
掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会
诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊
医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
控制指标
• 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前
30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间
不得超过24 小时
• 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，
定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药
预警机制，采取相应措施。对接受抗菌
药物治疗患者，微生物检验样本送检率
不得低于30 ％
微生物检验样本送检率
• 微生物检验样本送检率不得低于30 %
• （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，
应及时将预警信息通报本机构医务人员
• （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，
应慎重经验用药
• （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，
应参照药敏试验结果选用
• （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，
应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据后续细菌耐
药监测结果，再决定是否恢复其临床应用
监督管理
• 省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药
物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各
行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药
物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对
排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题
的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进
行诫勉谈话，情况严重的予以通报
考核指标
• 应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入
医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌
药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、
评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗
机构作出降级、降等、评价不合格处理
责令限期改正
• 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政
部门责令限期改正：
• 未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，
医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的；
• 未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗
菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；
• 将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经
济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、
临床应用中牟取不正当利益的；
• 违反本办法相关规定造成严重后果的
超常预警
• 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌
药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作
为临床科室和医务人员绩效考核依据
• 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次
以上且无正当理由的医师提出警告，限制其
特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；
限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处
方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权
取消处方权、调剂资格
• 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗
菌药物处方权：
• 抗菌药物培训考核不合格的；
• 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
• 未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
• 开具抗菌药物处方牟取私利的。
• 药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与
医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预
且无正当理由的，取消其抗菌药物
异常使用调查
• 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情
况开展调查，并根据不同情况作出处理：
• 使用量异常增长的抗菌药物；
• 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
• 经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
• 企业违规销售的抗菌药物；
• 频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
对企业监管
• 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企
业在本机构促销活动的监管，对违规促销的
企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停
进药、清退等措施
处罚
•
•
•
•
•
医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照
《医疗机构管理条例》 第四十八条的规定，一责令限期改正，
并处以5000 元以下罚款；情节严重的，吊销其《 医疗机构执业
许可证》：
使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的
医师开具抗菌药物处方的；
违反《 药品管理法》 第三十四条的规定，从未经国家相关部门
批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；
违反《 药品管理法》 第一十四条和第二十三的规定，非药学部
门从事抗菌药物购销、调剂活动的；
违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未对抗菌药物处方、
医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的
处罚
•
•
•
•
•
•
医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照
《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定
六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证
书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后
仍开具抗菌药物处方的；
（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）使用未经批准抗菌药物的；
（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗
菌药物牟取不正当利益的；
（五）违反本办法其他规定的
处罚
•
•
•
•
•
药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药
品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年
以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；
构成犯罪的，依法追究刑事责任：
违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入
未经批准抗菌药物的；
违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医
嘱，造成患者严重损害的；
未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；
违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用
中牟取不正当利益的；
违反本办法其他规定的
1.1.治疗性应用抗菌药适应证
■
■
细菌性感染
真菌、分枝杆菌、支原体、
衣原体、螺旋体、立克次体、
原虫感染
排除非感染的发热性疾病
非感染性疾病特点
血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、
组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感
染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的
假相
往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战
不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上
腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数
和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验
室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,
结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检
查有异常发现等
细菌感染性疾病特点
• 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热
外,常有以下特点:
• ①有相应感染部位的感染表现
• ②毒性症状
• ③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中
性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒
性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计
数及中性粒细胞比例反而下降
• ④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或
广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,
病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效
1.2.内科预防用药适应证
• 一或二种特定菌引起的感染，可能有效
• 一段时间内发生的感染，可能有效
• 原发病可治愈或可缓解，可能有效
免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关
标本送培养同时经验治疗
预防用药
上海《实施细则》
风湿热复发
流脑
结核病
新生儿淋菌、
衣原体眼炎
卡氏肺孢子 百日咳
菌感染
新生儿B溶
血链
疟疾
甲、乙型流感 器官移植
流行易感者
防乙肝
HIV母婴传播 HIV接触者
1.3.外科预防用药
■
清洁手术
针对切口感染
■
清洁—污染手术
手术部位感染或
术后全身感染
污染手术
一般不用药 特定情况
可用药（污染机会多、
重要脏器或异物植入术、
高龄、免疫缺陷）
针对性规范用药
常见手术预防用抗菌药物表
手术部位
头颈外科手术
抗菌药物选择
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
心脏手术
神经外科手术
第一代头孢菌素＋甲硝唑
第一、二代头孢菌素
血管外科手术
乳房手术
腹外疝手术
应用植入物或假体的手术
骨科手术（包括用螺钉、钢
板、金属、关节置换）
胸外科手术（食管、肺）
第一、二代头孢菌素，头孢
曲松
第一代头孢菌素
第一代头孢菌素
第一代头孢菌素
第一、二代头孢菌素
第一、二代头孢菌素
第一、二代头孢菌素
常见手术预防用抗菌药物表
手术部位
胃十二指肠手术
抗菌药物选择
第二代头孢菌素
胆道手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可
选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦
第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑
阑尾手术
结、直肠手术
泌尿外科手术
妇产科手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻
肟;＋甲硝唑
第二代头孢菌素;环丙沙星
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻
肟;＋甲硝唑
注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植
入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换
等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。
围手术期预防用药
• 大系列的临床验证证实:
• 术前（2～24小时）给药，其手术感染率
为3.8％
• 术后（3～24小时）、术中（开始手术0～
3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和
1.4％
• 而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％
• 反映术前2小时内给药的预防效果最好，
因此作为围手术期预防用药的规范
严格控制氟喹诺酮类临床应用
进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临
床应用指征，控制临床应用品种数量
经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和
社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病
情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验
结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物
应严格控制作为外科围手术期预防用药
对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，
使用中密切关注安全性问题
2.尽早确立致病原
针对用药
• 规范培养，测药敏，结合临床评价
• 根据临床特点
判断病原种类
• 危重感染先经验用药
病原诊断 1
2.1 . 收集标本送培养测药敏
﹡规范
﹡必要时涂片染色
﹡标准化微生物实验室
痰培养
清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰
涂片见炎症细胞为主，方做培养
痰经生理盐水冲洗等处理
及时作定量培养
取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养
重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化
的结果，多为污染菌或寄殖菌
血培养
畏寒、寒颤时，或高热前
选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次
抽血量足 成人10ml以上
床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗
菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶
必要时抽骨髓培养
血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色
直接涂片
痰涂片见抗酸染色阳性杆菌
脑脊液或瘀斑刺破液涂片
脑脊液加墨汁混合后镜检
白喉患者咽部假膜涂片
免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检
药敏判断标准及临床意义
• 药敏试验主要反映常规剂量下达到的
血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试
菌),并不能反映对所有器官、组织感
染的疗效
• 药敏结果与临床疗效的符合率约80%
• 联合用药还需考虑达到协同、相加、
无关或拮抗的结果
病原诊断 2
2.2 .依据感染临床表现特点判断病原
痰、脓、分泌物、二便…性状
迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌
特殊症候群
革兰阳性菌感染的临床
外毒素（蛋白质、多肽）
*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发
烫 ，心率加快，脉洪大、兴奋等）
*血象：WBC增高，中性↑
*特殊性表现
不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎
豹纹、脉细速、血压下降甚休克、 WBC与中性增高不明显
外毒素的特殊表现
白喉毒素
心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹
破伤风毒素
肌痉挛搐、抽、角弓反张
肉毒毒素
肌肉麻痹
肠毒素（葡） 呕吐、腹泻
红疹毒素（链）红斑
炭疽毒素
损伤内皮细胞、出血、渗出↑、
皮肤坏死、休克、DIC
金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮
病原诊断 3
2. 3 . 求助于经验疗法
感染部位
病史特点
临床特点
可能致病原
当地耐药状态
首选次选方案
常见泌尿系统感染的经验治疗
急性肾盂
肾炎
轻度、门诊病人
肠杆菌科（多为大肠杆
菌）、肠球菌
口服FQ
住院病人
同上
静脉用氨苄西林＋ TC/CL、AM/SB、
庆大、三代头孢、 PIP/TZ、厄他培
APpen、FQ
南
急性单纯
性尿路感
染
STD危险因素
肠杆菌科（大肠杆菌）、 TMP/SMZ-DS、
FQ
腐生葡萄球菌、肠球菌
口服头孢、呋南妥
因、多西环素、
TMP、AM/SB、
磷霉素
沙眼衣原体
阿齐霉素
复发（每年≥3次） 所有以上两项致病菌
复杂性尿
路感染
导管、梗阻、反
流、氮质血症、
移植后
无症状菌
尿
学龄前
AM/CL、口服头
孢、TMP/SMZ
多西环素
复发时TMP/SMZ长期口服
肠杆菌科、绿脓杆菌、肠 氨苄西林＋庆大、 静脉用FQ、万古
球菌
PIP/TZ、IMP、
（阳性球菌、青霉
MER
素过敏）
基于培养加药敏
孕妇
阴性需氧杆菌、溶血链球 前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、
菌
呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天
泌尿科介入，如
导尿
阴性需氧杆菌
尿培养、然后MP/SMZ－DS三天
《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基
础疾病患者
肺炎链球菌、
肺炎支原体、
流感嗜血杆菌、
肺炎衣原体等
(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；
(2)多烯环素（强力霉素）；
(3)大环内酯类；
(4)第一代或第二代头孢菌素；
(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西
沙星等）
老年人或有基
础疾病患者
肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、
需氧革兰阴性杆菌、
金黄色葡萄球菌、
卡他莫拉菌
(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙
烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯
类；
(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒
巴坦）单用或联合大环内酯类；
(3)呼吸喹诺酮类
《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
不同人群
常见病原体
需入院治疗、 肺炎链球菌、
但不必收 流感嗜血杆菌、
住ICU的 混合感染（包括
患者
厌氧菌）、
需氧革兰阴性杆
菌、
金黄色葡萄球菌、
肺炎支原体、
肺炎衣原体、
呼吸道病毒等
初始经验性治疗的抗菌药物选择
(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或
联合静脉注射大环内酯类；
(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；
(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶
抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、
氨苄西林/舒巴坦）单用或联合
静脉注射大环内酯类
(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合
静脉注射大环内酯类
社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
需入住ICU的重
症患者
A组：无铜绿假
单孢菌感染
危险因素
肺炎链球菌、
需氧革兰阴性杆菌、
嗜肺军团菌、
肺炎支原体、
流感嗜血杆菌、
金黄色葡萄球菌等
(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内
酯类；
(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；
(3) 静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）
单用或联合静脉注射大环内酯类；
(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组：有铜绿假
单孢菌感染
危险因素
A组常见病原体＋铜
绿假单孢菌
(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如
头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、
头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）
联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同
时联用氨基糖苷类；
(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联
合静脉注射喹诺酮类；
(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨
基糖苷类
中华医学会呼吸病学分会HAP分类
• 轻中度HAP：
一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，
生命体征稳定，器官功能无明显异常
• 严重HAP：
•
•
•
•
•
•
1.意识障碍
2.呼吸频率>30次/min
3.PaO2<60 mm Hg，需行机械通气治疗
4.血压<90/60 mm Hg
5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%
6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治
疗
• 晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符
合重症肺炎规定标准，亦视为重症
非重症HAP
• 常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、
肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌
(MSSA)等
• 抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或
三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，
也可以选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；
青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联
合氨曲南
严重HAP
• 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林
金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆
菌属细菌、厌氧菌
• 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联
合下列药物之一：
• 抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等
• β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
• 头孢他啶或头孢哌酮
• 碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等
• 必要时联合万古霉素(针对MRSA)
3. 制定 “理想”抗菌方
案
• 抗菌作用独特
• 在感染部位药物浓度足够高
• 对患者安全
具独特特点的抗菌药
耐药革兰阳性菌
万古霉素 替考拉宁 夫西地酸利福平
MRSA,MRCNS
磷 二甲胺四环 利奈唑酮 SMZ/TMP
产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素
耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星
嗜麦芽窄食单胞菌
泛耐药菌（PDR）
替卡/克拉、哌酮/舒巴、氟喹诺酮
多粘菌素
主要抗G+菌药物比较
万古霉素
抗菌G+菌作用
去甲万古
强
相似
耐药
入CSF
T1/2（h）
毒性
少
可透过
6
耳肾
TDM
给药途径
必要时
Ⅴ
少
可透过
6
相似、红
人综合症
必要时
Ⅴ
替考拉宁
夫西地酸
相似，对
对MRSA更强
凝固酶（-） 对其他稍差
葡稍差
已出现
单用，易产生
少
少
47
14
低、局部痛
低微 肝毒
不需
Ⅴ.IM.
不需
Ⅴ.PO.外用
感染部位达有效浓度
严重感染
药物难以达到部位的感染
组织浓度
骨
克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
前列腺
氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四
胆汁
大环内酯、林可、利福、哌酮、曲
松；
庆大等、氨苄、哌拉
浆膜腔
大多药物可入，除包裹积液或脓稠
抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时
CSF浓度>MIC
氯
SD
TMP
美洛西林
拉氧头孢
吡嗪酰胺
INH
利福平
乙硫异烟胺
氟康唑
5FC
甲硝唑
伏立
脑膜炎时
CSF浓度≧MIC
青
氨苄,阿莫
哌拉西林
曲松
他定
唑肟
噻肟
呋新
西丁
氨曲南
美罗培南
四
氧氟沙星
环丙
培氟
万古，去甲万古
脑膜炎时
CSF中浓度难测
CSF浓度≦MIC
链
庆大
妥布
红
苯唑
酮康唑
（>0.8/d）
两性B
苄星青
林可
克林
克拉
阿奇
多粘
伊曲康唑
药物的安全性
同组药物相比，选毒副作用小的品种
同样的药物选毒副作用小的剂型
同组的药物选耐药性不易产生的品种
与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的
相互作用
碳青霉烯类
亚胺培南
泰能
Imipenem
G+
肠杆菌科
++
+++
美罗培南
Meropenem
比阿培南
Biapenem
+~++
帕尼培南
克倍宁
Panipene
++~+++
++++
++~++++
绿脓杆菌
++~+++
+++
++
厌氧菌
+++
+++
+++
对去氢肽酶
不稳
稳定
尚稳
++
+
+
稳定性
中枢毒性
肾功能减退者抗菌药物应用
药物
大环内酯类、利福平、克林、多西环素、
氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌
酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝
唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液
特点
肾功能不全给药
主要经肝胆排 原剂量、或稍减
泄、肝内代谢、
肾与肝胆双途
径排泄
青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、 主要经肾泄、
曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、 无肾毒或轻肾
环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、 毒
吡嗪酰胺
剂量适当调整
氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、 肾毒性药物
5FC、伊曲康唑
避免应用，确有
指征必须用时，
严格减量，或
TDM
四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬
不宜应用
肝功能减退者抗菌药应用
药物
特点
肝减者给药
青、唑啉、他啶
氨基苷、万古、去甲万古、多粘
氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）
主要经肾泄
原剂量应用
广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮
红、克林、甲硝唑
氟罗沙星、5FC、伊曲康唑
肝、肾双途
径排泄
严重肝病者慎
用
林可、培氟沙星、异烟肼
主要经肝泄
减量慎用
红霉素酯化物、四、氯、
利福平
磺胺
酮康唑、咪康唑、特比萘芬
主要或相当
量经肝泄或
代谢
避免应用
4. 科学的给药方案
• 剂量
• 途径
• 次数
• 疗程
• 联合用药
时间依赖性抗菌药（PAE短）
β-内酰胺类
大环内酯类（除阿奇）
克林
SMZ－TMP
利奈唑胺Linezolid
血药浓度 (mg/ml)
头孢Tid给药
4
3
2
肺炎链球菌
PRSP (1 ug/mL)
金黄色葡萄球菌 MSSA (1ug/mL)
1
0.5
0
卡他莫拉菌 (0.25 ug/mL)
流感嗜血杆菌 (<0.016 ug/mL)
0
2
4
6
8
12
Serum level: Interview form in Meiji Seika
MIC90 : Clinical isolates from 11 Asian countries; ST16, ISAAR 2005
16
20
24 hrs
浓度依赖性抗菌药
氨基苷类
两性B
氟喹诺酮类
甲硝唑
浓度依赖性抗菌药
C ∥ 杀菌活性
PAE 明显
联合用药
• 病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重
感染
• 单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种
• 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症
等重症感染
• 病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、
深部真菌感染
• 具有协同作用的联合用药方案
5.结合实际落实“指导原则”
＊切实实行抗菌药分医院与职称级别管理
＊制定“实施细则”便于临床用药
＊建章立规严格管理：清洁手术抗菌药预防
使用率、病原菌培养率、一品二规…
＊为临床合理用药提供信息、血药浓度监测
等服务
发挥药事委员会职能
• 成立专家小组，制定《细则》
• 抗菌药物分级管理宣传，落实
• 健全微生物检测常规，积累资料
• 临床药学为临床服务，合理用药点评
• 纳入综合质量考核体系
应对“管理办法”
• 向临床医师与药师宣讲“管理办法”意义与依
据
• 基本药物与医院处方集各类药物的共性与各品
种的临床定位
• 从临床实际出发，让医者知道为什么这般规范
用药，应该怎样规范？
• 正面引导、面对面讲道理，不轻率指责、惩罚
落实《指导原则》
•给临床留有一定余地
• 临床合理用药
继续教育考题
每6期II类12分
临床药师医师
业务提高的平台
谢 谢