Transcript 多重耐药菌感染的防控（李六亿）

防控多重耐药菌感染
——具体措施与方法
北京大学第一医院
李六亿
常见多重耐药菌
• MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• VRE---耐万古霉素的肠球菌
• ESBLs--产超广谱β内酰胺酶
• MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌
• MDROs感染及耐药现状
• 防控工作中存在的问题
• 国内外防控对策与策略
• 防控效果
MRSA现状
• 1961年,英国首次报道了MRSA。
• 英国Reacher等对血液中分离出的金黄
色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果
发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上
升至98年34%。
MRSA现状
• 美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98～02年
上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西
林的耐药率：90年代中期：30%～40%，02年
的：57%； 2003年，NNIS系统监测ICU患者
MRSA 检出率 为 59.5% 。
• 96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄
色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世
界第一例真正VRSA 。
VRE耐药现状
• 86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，
此后大量报道，以美国最为多见。
• 美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于
医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左
右。
• 由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧
洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古
霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。
ESBLs耐药现状
• ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在
世界各地不断有新的ESBLs被检出。
• 美国有关资料显示10%～40%的大肠埃希菌和肺
炎克雷伯菌表达ESBLs。
• 01年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC
酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯
类抗菌药物在内的所有β-内酰胺类抗菌药物，
但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。
MDR-AB耐药现状
• 91 年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的
鲍曼不动杆菌（ CRAB），研究显示碳青霉烯酶和
膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯
类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗
菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。
• 由 PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，
而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的
选择。
美国NHSN——Jan.06–Oct.07
ICU插管相关感染病原体耐药性
细菌种类
抗菌药物
耐药率%
金黄色葡萄球菌
苯唑西林
56.2
屎肠球菌
万古霉素
80.0
氨苄西林
90.4
粪肠球菌
铜绿假单胞菌
产酸克雷伯菌
万古霉素
6.9
氨苄西林
3.8
氟喹诺酮类
30.7
哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦
17.5
亚胺培南或美罗培南
25.3
头孢他啶或头孢三嗪
16.8
我国Mohnarin监测（06～07年）
临床分离细菌耐药严重，耐药率高。
• MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；
• 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％；
• 已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；
• 大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率
在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐
药率达到70%；
• 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。
全国医院感染监测网
120
100
80
60
40
20
0
抗菌药物种类
氯
霉
素
头
孢
噻
吩
阿
米
卡
星
氧
氟
沙
星
红
霉
素
1999－2001
2002－2005
青
霉
素
耐药率 ％
金黄色葡萄球菌耐药率
100
80
60
40
20
0
苄
哌 西林
拉
头 西林
孢
头 呋辛
孢
头 曲松
孢
头 他啶
孢
庆 吡肟
大
霉
素
2002－2003
2006－2007
氨
耐药率 ％
大肠埃希菌耐药率
抗菌药物种类
鲍曼不动杆菌耐药率
耐药率 ％
70
60
50
40
2002－2003
2006－2007
30
20
10
0
哌拉西林 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 左氧沙星
抗菌药物种类
50
40
30
20
10
0
2002－2003
2006－2007
哌
拉
西
林
头
孢
他
啶
亚
胺
培
南
头
孢
吡
肟
左
氧
沙
星
耐药率％
铜绿假单胞菌耐药率
抗菌药物种类
• MDROs感染及耐药现状
• 防控工作中存在的问题
• 国内外防控对策与策略
• 防控效果
防控工作中存在的问题
• 医护人员对防控工作的重要性认识不足;
• 医院领导对感染管理工作不重视;
• 预防措施及制度不健全，或者有制度，但
缺少有效的执行、监督和检查评估。
防控工作中存在的问题
• 抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、
多联应用、无指征用药、用药期长；
• 手卫生不到位；
• 隔离措施落实难；
• 不能开展有效的监测与控制。
• MDROs感染及耐药现状
• 防控工作中存在的问题
• 国内外防控对策与策略
• 防控效果
如何遏制？
一、制定相关法规,规范管理
如美国CDC 06年制定了《多重耐药菌管理
指南》,建议控制耐药菌感染的一般措施：
行政支持
医务人员教育培训
抗菌药物合理应用
 MRDO的监测，如了解耐药现状和趋势
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
预防抗菌药物耐药的12项措施
12 遏制医务工作者传播
11 隔离患者
10 及时停用抗菌药物
预防传播
合理应用抗菌药物
9 严格掌握万古霉素应用指证
8 治疗感染，而非寄殖
7 治疗感染，而非污染
6 专家会诊
5 应用当地资料
4 控制抗菌药物应用
3 针对性病原治疗
2 拔除导管
1 接种疫苗
有效的诊断和治疗
预防感染
我国控制耐药菌感染的措施
• 04年《抗菌药物指导原则》
• 08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临
床应用管理的通知。
• 09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理
有关问题的通知
• 09年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控
制工作的通知。
卫生部关于抗菌药物临床应用管理
有关问题的通知
• 要求医院按照《抗菌药物临床应用指导原
则》,加强临床微生物检测与细菌耐药监
测工作。三级医院要建立规范的临床微生
物实验室，提高病原学诊断水平，定期分
析报告本院细菌耐药情况；要根据全国和
本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际
情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细
菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
卫生部关于抗菌药物临床应用管理
有关问题的通知
• 具体措施：对主要目标细菌耐药率
 超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本
院医务人员。
 超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
 超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。
 超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临
床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定
是否恢复其临床应用。
卫生部关于加强多重耐药菌
院感控制工作的通知
• 通知指出，采取有效措施，预防和控制多重耐
药菌的传播。对MRSA、VRE、ESBLs（+）和
MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊
断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生
物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物
敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导
临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
卫生部关于加强多重耐药菌
院感控制工作的通知
• 通知要求医院应当采取措施，有效预防
和控制多重耐药菌的传播，主要包括：
加强医务人员的手卫生；
严格实施隔离措施；
切实遵守无菌技术操作规程；
卫生部关于加强多重耐药菌
院感控制工作的通知
• 通知要求医院应当采取措施，有效预防
和控制多重耐药菌的传播，主要包括：
加强医院环境卫生管理；
加强对医务人员的教育和培训 ；
严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，
正确、合理地实施给药方案，加强管理，
减少多重耐药菌的产生。
二、规范围手术期
抗菌药物的合理应用
减少抗菌药物的使用
降低细菌耐药性的产生
三、加强
手卫生
减少耐药菌的传播
四、采取有效隔离,降低传播
• 隔离感染患者，有条件者，采取单间
隔离；
• 接触患者，穿隔离衣；
• 适当的消毒措施；
• 医疗器具固定专用。
五、加强培训,提高防控措
施的执行力
• 提高医务人员防控MRDOs的意识与知识；
• 提高医务人员防控MRDOs的执行力。
耐药菌控制措施策略
• 一、重视和加强MDRO的医院感染管理，
制定相关制度
• 二、建立和完善对多重耐药菌的监测
MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的
鲍曼不动杆菌
• 三、加强抗菌药物的合理应用
• 四、加强对医务人员的教育和培训
耐药菌控制措施策略
• 五、预防和控制多重耐药菌的传播
加强医务人员的手卫生
严格实施隔离措施
切实遵守无菌技术操作规程
加强医院环境卫生管理
耐药菌控制措施策略
为了有效地控制MDRO, 必须遵循三点:
• 政府和医院管理层提供财政和人力的支持
• 多管齐下，综合防治
手部卫生
主动监测培养和目标筛查
患者隔离
抗菌药物合理应用
医疗设备的消毒
环境控制
消除携带者菌落定植
信息管理(监测和反馈)
针对高危人群的教育项目
• 防治措施的效果评估
防控多重耐药菌
——每一位医务人员所面临的挑战
• 对多药耐药病原应有高度的防范意识
• 采取多种措施防范多药耐药病原在院内的产
生和传播
• 规范和恰当使用抗菌药物
• 应加强对多药耐药病原的监测
• 加强多学科的协调与合作
一、MDROs感染及耐药现状
二、防控工作中存在的问题
三、国内外防控对策与策略
四、防控效果
1、美国Siouxland 地区，
97年—99年预防VRE干预项目
• 措施：
成立VRE任务工作组；
标准的VRE感染控制措施；
培训员工和家属；
改良的通讯设备。
• 调查显示：VRE发生率显著降低，从97
年的2.1％降低到99年的0.5％。
2、VRE Control
in French hospitals
2004-2008
VRE cases per month
observed and predicted by time series analysis
39 univ. Hosp. Paris area (AP-HP) 2004-2007
60
Observed cases
Predicted values from the segmented regression model
Predicted values (with 95% CI) from the segmented regression model estimated on period 1
40
95% CI
30
20
10
0
Period 1
(Multidrug resistant bacteria guidelines)
Period 2
(Enhanced measures)
Dec-07
Oct-07
Aug-07
Jun-07
Apr-07
Feb-07
Dec-06
Oct-06
Aug-06
Jun-06
Apr-06
Feb-06
Dec-05
Oct-05
Aug-05
Jun-05
Apr-05
Feb-05
Dec-04
Oct-04
-10
Aug-04
Monthly number of VRE cases
50
Founier 2010 submitted
3、某医院控制措施效果
• 通过采取综合措施，包括：
制定控制MDROs的制度；
宣传培训，如抗菌药物合理应用、手卫
生及MDROs控制；举办“感控宣传周”、
“感控研讨会” 等；
HA-MDROs感染干预实效
HA-MDROs感染检出率(%)
感染分类
07.6-08.5
08.6-09.5
MRSA 感染
77.5
74.0
VRE感染
26.4
8.9
65.2
56.9
62.2
55.8
6.3
25.0
ESBLs E coli感染
ESBLs
kp感染
PDR-AB感染