Transcript 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气

慢性阻塞性肺疾病急性加
重患者的机械通气(2007)
3201医院呼吸内科
周庆元
2011年04 28
COPD是具有气流受阻特征的疾病，其气流不完全可
逆，进行性发展，与肺部有害气体或有害颗粒的慢
性异常炎症反映有关，
1. 一种可预防和可治疗的疾病
2. 临床表现的特征是不完全可逆的气流受限，
呈进行性加重且与肺脏对有害颗粒或气体
产生异常炎症反应。
3.全身炎症反应

慢性炎性反应累及全肺；

1.COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气
体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic
pulmonary hyperinflation，DPH），导致吸气负荷增
大，形成内源性呼气末正压（intrinsic positive end-
expiratory pressure， PEEPi）。


2.肺容积增大胸廓过度扩大，并压迫膈肌使其处于
低平位，形成曲率半径增大，膈肌收缩效率降低，
膈肌做功能力下降，辅助呼吸肌参与呼吸，易产生
疲劳并增加氧耗量。
3、AECOPD时呼吸力学异常进一步加重，耗氧量
和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌代偿能力使其不
能维持有效通气，---缺氧和CO2儲溜，重则呼吸
衰竭
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
中国约有4300万
COPD患者
8.2%

2005年城市疾病 死亡构成 农村疾病死亡构成

1.恶性肿瘤
1.呼吸系统主要COPD

2.脑血管病
2.脑血管病








3.心血管病
4呼吸系统
主要COPD
5.中毒和损失伤
3.恶性肿瘤
4.心脏病
5.中毒和损伤







感染
肺栓塞
肺不张
气胸
心衰
电解质紊乱
代谢性碱中毒





呼吸衰竭主要因素
呼吸肌疲劳
痰液引流不畅
机械通气目的：
改善通气和氧供，缓解呼吸肌疲劳，减少动态
肺过度通气《DPH》
NPPV是AECOPD的常规治疗手段。
 对AECOPD患者应用NPPV时

应注意意识、咳痰能力、血流动力学状
态和主观及客观配合能力。
 NPPV的适应症
 NPPV的禁忌证
 NPPV相对禁忌证

NPPV呼吸机及各配件的功能要求
 对AECOPD实施NPPV的早期应有专人床旁
监护。
 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测
生命体征和血气。
 通气模式的选择与参数调节
 NPPV停机和撤离
 常见不良反应及防治方法







合作能力
神志基本清楚，依从性好，有一定配合和理解
能力
气道保护能力
分泌物少或自主咳痰能力强
血流动力学
稳定或仅需少量血管活性药物

1.对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞

45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。

2.对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35

）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率

＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。




3.对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的
AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1
～2h）试用NPPV。
对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行
NPPV。

误吸危险性高及气道保护能力差；

心跳或呼吸停止；

面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手
术；

上呼吸道梗阻等。

无法配合NPPV者；紧张、不合作等

严重低氧血症；

严重肺外脏器功能不全；消化道大出血、血流动力
学不稳定

肠梗阻；

近期食道及上腹部手术。

具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（
critical care ventilator）。报警监测好漏气补偿差

专用无创呼吸机。漏气补偿好监测报警差

兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机。
单纯CPAP型呼吸机，虽可降低AECOPD患者吸气
功耗，但改善通气的作用有限。


为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号
的鼻罩和口鼻面罩。面罩大小，合理调整位置
及固定带张力《扣紧后面颊旁可插入1-2指》，
面罩的合理选择是NPPV成功的关键.

常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩。AECOPD多张
口呼吸故多用口鼻面罩

对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经
过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人
床旁监护。<做好解释工作争取病人配合>

在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体
征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，尤其
是压力调整要缓慢加压逐步增加吸气压和呼气压

2～4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。

生命体征
一般状态，神志

呼吸系统
呼吸困难程度，頩率，辅助呼吸肌
活动，人机协调性、胸腹活动
心率，血压
潮气量，压力，F,漏气情况
Spo2、PH、Pao2、Paco2
胀气、误吸、面罩压迫、口干、棑痰
障碍 气压伤、恐惧

循环系统
 通气参数
 血气 分析
 不良反应


持续气道正压（CPAP）

压力/容量控制通气（PCV/VCV）

比例辅助通气（PAV）

压力支持通气+呼气末正压通气（PSV+PEEP）

双水平正压通气（BIPAP）：即双水平正压通气，
此模式最为常用。


个性化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量
过低导致治疗失败，一般采取适应性调节。
方式：呼气相压力（EPAP)从2—4comH2O开始
，逐渐上调压力水平，以保证每一次吸气动作都能
触发呼吸机送气，吸气相压力IPAP从4—8cmH2O
开始，待患者耐受后逐渐上调到可耐受的最高通气
水平。

临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离
NPPV。根据血气分析，患者状况，肺部感染控制
等可采用间断使用或逐巔降低压力支持等方法

严重胃肠胀气。可以采用减少吸气压〈
25cmH2o，胃管引流

误吸。注意体位，胃肠胀气

口鼻咽干燥。

面罩压迫和鼻面部皮肤损伤。

可选加温湿化器，鼻罩等
可以间歇松开面罩或换不同的面罩

排痰障碍。保证足够的液体，鼓励患者主
动咳嗽，少量多次饮水

恐惧（幽闭症）。合理教育耐心解释可缓
解患者恐惧

气压伤。只维持基本通气，而不要追求通
气全面改善，压力不要太高，SPo2》90%
就好

AECOPD患者行有创正压通气的适应证

人工气道的建立

通气模式的选择与参数调节

对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气
道压、PEEPi和气体交换功能的监测。

常见并发症

有创正压通气的撤离

危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜
200 mmHg)

PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）

严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）

严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸
等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）

血流动力学不稳定

气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失

NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者

对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管
插管。经鼻插管舒适性好但鼻窦炎发生率高

气管切开主要用于长期机械通气、头部外伤、上
呼吸道狭窄或阻塞的患者，及解剖死腔占潮气量
较大的患者。

对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用
辅助通气模式。

常用的通气模式
辅助控制模式（A/C）
同步间歇指令通气（SIMV）
压力支持通气（PSV）
新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。
SIMV+PSV和PSV模式临床最常用，实践经
验多
 PSV的吸气触发，吸气流速，和呼吸切换3
个环节均由患者控制，患者舒适度好，上
机早期可单独使用，或与低頩率的SIMV联
用，有利于动员自主呼吸能力。


对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制
潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进
呼气。

对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适
水平的外源性PEEP。

对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免
PaCO2值下降过快。

对接受有创正压通气的AECOPD患者应加
强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测
。

气压伤。（潮气量、Peep、气道峰压)

呼吸机相关性肺炎（VAP）。铜绿假单鲍、
大肠杆菌科、MASA\VISA

人机对抗。(镇静、肌松等）

AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到
有效控制。

对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失
衡。

在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。

无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。

对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，
可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。





DPH和PEEPi的存在是呼吸衰竭的重要的呼吸动力
学改变，采取限制潮气量和呼吸頩率，增加吸气流
速等以改善呼气，合适的PEEPe水平，降低触发功
耗，改善人机协调性。
1.潮气量Vt或气道压力Paw,6-8ml∕Kg或平台压不
超过30cmH2O或气道峰压35-40cmH2O,以避免
DPH的进一步加重和气压伤的发生
通气頩率f10-15次,需与潮气量配合
3.吸气流速flow40-60L∕min,吸呼比1：2以下.
4氧浓度;较低浓度，如高浓度可能提示肺不张,肺栓
塞,气胸


1.NPPV在AECOPD患者撤机中应用：（1）缩短气
管内导管时间，减少人工气道并发症。AECOPD行
IPPV的需逐步撤机比例达35%-37%，，延长IVPP
会带来许多并发症，气道损伤，呼吸机依赖，VAP
等。VAP死亡率高于HAP2-10倍。
2.提供正压通气支持，避免再插管。人工气道主要
是引流分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持。
早期无创通气干预AECOPD能显著降低插管率，
NVPP的这种作用在copd患者中更加突出。


IVPP于NVPP切换点的把握：1.基本条件：合作能
力，气道保护能力，血流动力学稳定。2.切换点：
由IVPP-NVPP主要是有效引流痰液合理使用抗生素
，在IVPP5-7天后支气管-肺部感染多可控制，表
现痰量减少，痰稀薄，痰转白，体温下降，WBC减
少，x-线肺部阴影消退，这一肺部感染控制阶段称
为“肺部感染控制窗”PIC window,出现PIC窗是把
握IVPP到NVPP的重要切换点
由于拔管后还有明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全
，需要较长的时间NVPP,因此成功实施NVPP是辅助
撤机的重要保证！
THANKS!
THANKS!