Transcript COPD诊治进展

慢性阻塞性肺疾病的
诊治进展
浙江省中医院 王真
GOLD指南：COPD的定义
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗
的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，
与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常
炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起
全身(或称肺外)的不良效应。
www.goldcopd.org
COPD的患病率

全球范围
4-10%1

亚太地区
6.3%2

中国（40岁及以上人群）
8.2%3
中国约有4300万
COPD患者
1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692
2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.
3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
COPD的死亡率
－COPD是全球范围内致死的主要原因
1990
2020
缺血性心脏病
脑血管病
1
2
1
2
COPD
6
3
下呼吸道感染
肺癌
交通事故
结核病
胃癌
3
10
9
7
14
4
5
6
7
8
WHO Global Burden of Disease study
COPD的死亡率(续)
－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)
2005
年
城市居民主要疾
病死亡构成
占总死
亡数(%)
农村居民主要疾
病死亡构成
占总死亡
数(%)
1
恶性肿瘤
22.7
呼吸系统疾病
(主要是COPD)
2
脑血管病
22.2
脑血管病
21.2
3
心脏病
17.9
恶性肿瘤
20.1
4
呼吸系统疾病
(主要是COPD)
心脏病
11.8
5
损伤和中毒
损伤和中毒
8.5
12.6
8.3
23.5
中国卫生统计年鉴2006.
圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）

疾病特异性评估工具
涉及范围



症状 —呼吸道症状导致的不适感
活动 —呼吸困难对体力活动及运动能力的干
扰
影响 —疾病相关社会心理影响
分值下降意味着健康状况的提高
分值改变≥4具有临床意义
COPD的现状(续)
－在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群
70
COPD患者
57
60
50
健康人群
50
49
46
40
30
20
12
9
10
6
2
0
症状分
活动分
影响分
总分
SGRQ得分
注：患者得分越高，说明其生活质量越差
Confronting COPD in China, Data on file
COPD是“沉默的疾病”
COPD的发病初期患者常无明显不适
当患者求医时，常常疾病已经进展到
中度以上
肺功能检查有助于早期诊断COPD
COPD诊断不足
2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近
进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问
结果发现：
根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万
COPD患者
而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到
的发病人数仅为 980万
前者是后者2.5倍
COPD: 主要包括慢性支气管炎和肺气肿
慢性
支气管炎
肺气肿
COPD
气流受阻
哮喘
Fiel adapted from Snider 1995
COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病
粘液纤毛
功能障碍
结构改变
气道炎症
气流受限
全身效应
AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005
炎症在COPD全身效应中有重要作用
－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症
COPD全身炎症的发病机制可能主要有：

肺部炎症是全身炎症的根源

肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促
炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞

吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症

吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠
心病

吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引
起全身炎症
Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360
COPD发病机制
吸烟
有害颗粒物
宿主因素
放大机制
肺部炎症
抗氧化剂
抗蛋白酶
氧化应激
蛋白酶
修复机制
COPD 病理
炎症
小气道疾病
肺实质破坏
气道炎症
气道重建
肺泡牵拉作用消失
弹性回缩力下降
气流受限
病理和病理生理
病理
-中央气道炎症为主
-周围气道重塑为主
-肺实质为肺气肿
-肺血管炎症、损害、重塑
病理生理
主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在
气流受限的原因

不可逆




气道的纤维化和狭窄
保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失
由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失
可逆



支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积
外周和中央气道平滑肌收缩
运动期间的动态过度充气
COPD的诊断
症状
暴露于危险因子
咳嗽
烟草
咳痰
职业
呼吸困难
室内/室外污染

肺功能测定
COPD的诊断
 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检
测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的
方法。
 FEV1/FVC < 70% 以及吸入支气管扩张剂后 FEV1 <
80% 预计值,表明存在不能完全可逆的气流受限
 如果 FEV1 < 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右
心衰竭体征时，应做动脉血气分析
决定COPD严重度因子
 症状严重度
 气流受限严重度
 急性加重频度和严重度
 COPD并发症的出现
 呼吸功能不全的出现
 伴发疾病
 一般健康状态
 出现疾病所需的医疗措施的数量
严重度分级
分期
I:
轻度
II: 中度
III: 重度
IV: 极重度
特征
FEV1/FVC < 70%; FEV1>80%预计值
有或无症状(咳嗽、咳痰)
FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80%预计值;
有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)
FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50%预计值
有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)
FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30%预计值或
FEV1 < 50%预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的
临床征象
COPD 管理的目标
 缓解症状
 预防疾病进展
 改善运动耐受能力
 改善健康状况
 防治急性加重
 防治并发症
 降低死亡率
COPD稳定期的治疗
稳定期COPD治疗的要点
根据病情严重程度逐级增加治疗
健康教育
药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善
病人长期肺功能的降低
支气管扩张剂是COPD 对症治疗的主要药物，
可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状
COPD稳定期的治疗
主要的支气管扩张剂包括：β-2 激动剂，
抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂
吸入糖皮质激素加长效β-2 激动剂
应避免长期全身用激素
运动训练项目可以改善所有病人的运动耐受力、气急
和疲劳症状
长期吸氧（> 15 小时/每天）可增加慢性呼吸衰竭病
人的存活率
手术治疗
 肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎
 肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研
究还在进行中，不推荐广泛开展
 肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活
质量和肺功能。病例选择标准：FEV1<35% 预计值，
PaO2<55-60 mmHg, PaCO2>50 mmHg,和继发性肺动
脉高压。
COPD急性加重期的治疗
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)是指疾病
过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）
喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴
发热等炎症明显加重的表现。
AECOPD诊断
AECOPD主要症状:气促加重，常伴有喘息，胸闷，咳
嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变以及
发热，此外亦可出现全身不适，失眠，嗜睡，疲劳，
精神紊乱等症状。
AECOPD严重性评价
1.病情比较:与既往病史，症状，体格检查，肺功能，
动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其
绝对值更重要。
①当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像异常时可
能是加重的征兆。
②痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。
③神志变化, 辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、血压不
稳定是病情严重的表现。
AECOPD严重性评价
２.肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L，提示严重加重
３.动脉血气分析：AECOPD患者在海平面呼吸空气条件下，
PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭诊断可确立。
PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命发
作，需密切监护和紧急处理。
COPD加重的原因
最常见的原因:
1.气管-支气管感染,占80%-85%,主要是病毒、细菌感染
2.自发性气胸
3.镇静剂
4.利尿剂
5.不合理氧疗
6.水电解质失衡
7.部分病例加重的原因尚难以确定。
肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓
塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状，
需加以鉴别。
AECOPD肺部感染致病菌
1．AECOPD常见致病菌
非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属于社区获得性呼吸
道感染CAP，常见致病菌依次为流感嗜血杆菌60%、肺炎链球
菌15%、卡他莫拉菌15%、金黄色葡萄球菌5%、衣原体5%及绿
脓杆菌。AECOPD显示有多种病原体混合感染趋势（细菌与非
典型致病原）
AECOPD耐药现象原因耐药状况
COPD患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素
使用不敏感抗生素
治疗不规范：低浓度给药，中途停药等
高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应用
AECOPD 的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚
至失败。其常见致病菌的耐药率已超过50% 且每年以
5%
速度增长。
AECOPD 对患者的影响
肺功能下降
住院率增加
生活质量恶化
社会负担加重
死亡率增加
AECOPD治疗--院外治疗
AECOPD早期，病情较轻者可在院外治疗，但需及时确定送
医院治疗时间。
1 增加支气管舒张剂的量及频率；加用抗胆碱药物；较重者
可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵
500ug。
2 使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病情缓解和肺
功能恢复。强的松30－40mg 7-10天
3 抗生素治疗：抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类
型及药物敏感情况取舍。
AECOPD治疗--住院治疗
1 AECOPD住院治疗指征：
⑴ 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难
⑵ 原有重度的COPD基础
⑶ 出现新体征：发绀，外周水肿
⑷ 原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳
⑸ 有严重的伴随疾病
⑺ 新近发生的心律失常
(8)高龄患者的急性发作
AECOPD治疗--住院治疗
2 AECOPD收入重症监护病房（ICU）的指征:
⑴ 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳；
⑵ 精神紊乱，嗜睡，昏迷；
⑶ 经氧疗和无创正压通气, 低氧血症 （PaO2<50mmHg）仍持续
或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）严
重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）严重或恶化
。
AECOPD处理原则
（1）保持呼吸道通畅
（2）根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度
（3）控制性氧疗并于30分钟后复查血气
（4）应用支气管舒张剂：增加剂量或频率、联合应用β2受
体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶
碱类药物
（5）静脉加用糖皮质激素，FEV1＜50%预计值者除使用支气
管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐起始用量强
的松每日40mg，疗程7-10天。
AECOPD处理原则
（6）细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热
、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理
使用抗生素。
（7） 积极实施无创性机械通气。
（8）认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、
自发性气胸，休克，上消化道出血。
（9）积极纠正水电解质失衡
AECOPD治疗方法
(1) 控制性氧疗
氧疗是AECOPD的基础治疗
目的：维持PaO2＞60mmHg或SaO2 ＞90%以避免组织缺氧
指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。
如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。
可鼻导管给氧，低流量吸氧（吸入氧浓度28-30%），氧疗
30min后应复查动脉血气以确认氧疗效果，避免吸入氧浓度
过高引起二氧化碳潴留。
AECOPD治疗方法
(2) 保持气道通畅：
体位引流
患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液
的稀释。
排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌
物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。
因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸
痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。
AECOPD治疗方法
（3）支气管舒张剂治疗
AECOPD时应用短效β2受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通
过雾化剂雾化吸入
喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺
250-500ug吸入以缓解症状。严重的AECOPD者静脉滴注茶碱
类药物。
AECOPD治疗方法
(4) 抗生素
大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者
至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及
药物敏感情况选用抗生素。
AECOPD者经验用药：呼吸喹诺酮，大环内酯类联合β内酰胺
类，β内酰胺类/酶抑制剂，注意浓度依耐和时间依耐型抗生素
用药规则.
感染严重时，应重拳猛击，给予有效的，足量，广谱抗生素
经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果给
予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯治疗)
AECOPD治疗方法
（5）糖皮质激素
AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服强的松有助于
改善患者肺功能及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率
AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口
服强的松30-40mg/d;或甲级泼尼松龙40mg,qd-bid 连续5-7天
（10－14天），延长给药时间不能增加疗效。
吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可
都保等
使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌
纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。
AECOPD治疗方法
（6）抗凝治疗：
提高急性肺血栓栓塞（PTE）认识，及时诊断
患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上
提示肺栓塞可能，可进一步确诊，一经确诊应进行溶栓或抗
凝治疗。
COPD合并血栓栓塞，必要时给予皮下注射肝素进行预防。
对卧床、红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞性疾病
史均需考虑应用肝素或低分子肝素。
AECOPD治疗方法
（7）其他治疗措施:
积极纠正水电解质失衡，注意补充营养
注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失
常）
识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及合并症
（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全等）。
AECOPD治疗方法—无创通气
NIPPV在COPD加重期的选用标准：（至少符合其中两条）
 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸
 中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mm ）
 呼吸频率>25次/min








NIPPV在AECOPD不宜使用的标准：
呼吸抑制或停止；
心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；
嗜睡神志不清及不合格者；
易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；）
痰液黏稠或有大量气道分泌物；
近期曾行面部或食道手术；
头面部外伤，固有鼻咽部异常；
严重的胃肠道胀气；
AECOPD治疗方法—有创通气
有创机械通气在COPD加重期的应用指标：
 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸
 呼吸频率﹥35次/min；
 危及生命的低氧血症PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg
 严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症（PaCO2
>60mm ）；
 呼吸抑制或停止；
 嗜睡，神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压，休克
，心力衰竭）；
 NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征
AECOPD治疗方法—序贯通气
（5）有创－无创序贯通气：
定义:对于COPD呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸
衰竭得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以
NIPPV，称为有创－无创序贯治疗
有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减
少患者住院时间和医疗费用。
以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创
通气为无创通气。
AECOPD机械通气疗效判断


疗效判断指标：临床表现＋血气指标
治疗有效判断标准：
临床：呼吸困难改善，呼吸频率减慢，血氧饱和度增
加，心率减慢等
血气分析：PaCO2下降>16%, pH>7.30, PaO2>40mmHg
COPD基础研究现状

病因发病机制取得进展

揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用

发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能
成为治疗的新靶点
治疗新药和前景

抗炎治疗

新型支气管扩张剂

介质拮抗剂

蛋白酶抑制剂

戒烟药物

肺损伤修复
预后评估受到重视

为更好地防治COPD，还需要设定一些更好的预测
COPD发病率和死亡率的可行指标，以及评价COPD预
后的有效方法。

现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后
密切相关
谢
谢