Transcript 慢性阻塞性肺病全球创议
慢性阻塞性肺病全球创议 首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 序言 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性发病，反 复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾 病，COPD已构成影响公共健康的重大问题，是目前世 界上疾病死亡的第四大病因，由世界银行／世界卫生 组织资助的一项研究结果表明，预计到2020年，COPD 将成为世界范围的第五大负担的疾病。 序言 全球呼吸病学，流行病学，社会经济学，公共健 康以及健康教育等不同领域的杰出的专家、学者们， 组成了COPD全球创议执行小组，在充分回顾了现有的 COPD指南以及COPD发病机制的有关新的进展后，制定 了COPD全球创议（GOLD）。其主要目的在于提高人们 对COPD的认识水平，期望对成千上万的COPD患者有所 帮助，并鼓励人们对本病开始全新的研究。 主要内容 一、COPD定义和严重度分级 二、COPD的负担 三、COPD管理的四个部分 四、未来研究展望 COPD的定义以及病情危重度的分级 ★定义： COPD是以气流受限为特征，气流受限不 能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展 并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症 反应。 COPD的定义以及病情危重度的分级 COPD症状： 以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰； 反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣 和胸痛。 不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展为COPD，但一 般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即 出现咳嗽、咳痰。 COPD的诊断以患者的症状为基础 COPD的定义以及病情危重度的分级-COPD严重度的分级 分级 特征 分级 0：危险状态 肺功能正常 特征 慢性症状(咳嗽、咳痰) Ⅰ:轻度COPD Ⅱ:中度COPD Ⅲ:重度COPD FEV1/FVC<70% FEV1≥80%的预计值 有或没有慢性症状(咳嗽、咳痰) FEV1/FVC<70% 30%<FEV1<80%的预计值 （ⅡA：50%≤FEV1<80%的预计值 ⅡB：30%≤FEV1<50%的预计值） 有或无慢性症状(咳嗽咳痰、呼吸困难) FEV1/FVC<70% FEV1<30%的预计值或FEV1<50%的预计值 伴有呼吸衰竭或右心衰的临床表现 COPD的定义以及病情危重度的分级 不可逆的气流受限的疾病 支气管扩张症 囊性纤维化 肺结核 支气管哮喘 除非与COPD重叠的部分外均不属于COPD的范畴 COPD的定义以及病情危重度的分级 --发病机理 COPD患者存在着持续的气道炎症； 巨噬细胞，T-淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒 细胞在肺脏的不同部位显著升高； 活化的炎症细胞释放一系列的炎性介质： 白三烯B4（LT-B4），IL-8，肿瘤坏死因子- a (TNF-a) 以及其它的能够损伤肺组织和/或持续 引起中性粒细胞炎症的介质。 COPD的定义以及病情危重度的分级 --病理学 ★ COPD的病理改变涉及范围较广： a.中心气道--粘液的高分泌 b.外周气道--气道结构重建，癍痕组织形成 c.肺实质--当COPD患者出现典型的小叶中央型或全 小叶型肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及 毁损，会出现肺实质破坏 d.肺血管的改变--血管壁增厚，平滑肌增生 COPD的定义以及病情危重度的分级 --病理生理学 慢性咳嗽、咳痰 由黏液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起 呼气时气流受限 是COPD生理改变的特点也是诊断的关键 最初----混合性通气功能障碍 之后----气道阻力的增加 COPD急性发作 气体交换能力降低，出现呼吸衰竭 COPD发展至晚期 肺动脉高压、肺心病，预后不良 COPD的负担---流行病学 ★ 流行： 全世界 ：—男性9.43/1000 —女性7.33/1000 中国 ：—男性26.20/1000（较高） —女性23.70/1000 吸烟越多，发病率越高 ★ 发病率---随年龄的增长而增长，男性明显 ★ 死亡率---美国45岁以下，死亡率极低 --- >45岁为第4、5位主要致死病因 COPD的负担---危险因素 ★ 个体因素 ★遗传因素 1-抗胰蛋白酶缺乏 ★气道高反应性 ★ 环境因素 吸烟 职业粉尘和化学物质 室外以及室内的空气 污染 感染 个体的出生体重 儿童时期的暴露环境 社会经济地位 ★肺的发育生长 COPD处理的四个组成部分 病情的评估和监测 减少危险因素 COPD缓解期的治疗 急性发作时的处理 COPD处理的四个组成部分 ---有效的COPD处理措施的目标 阻止疾病的发展 减轻症状 增加运动耐量 提高健康水平 预防和治疗并发症 预防和处理急性发作 降低死亡率 COPD处理的四个组成部分 --第一部分：病情评估和监测 ★ 病史 吸烟 有COPD或其他的慢性呼吸系 暴露危险因素 统疾病的家族史 症状渐进发展的过程 急性发作病史以及由于呼吸 道疾病而住院的病史 过去有哮喘，过敏症， 鼻窦炎或鼻息肉，儿童 时期的呼吸道感染以及 其他的呼吸系统疾病 给予患者社会和家庭的 支持 - 是否戒烟 出现合并症 目前的治疗措施 疾病对患者生活的影响 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测 症状 慢性咳嗽 首发症状，初为间断咳嗽，以后发展为每天 出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽 慢性咳痰 任何形式的咳痰都有COPD的可能 呼吸困难 特点：持续性、进展性，伴随着肺功能的下 降和运动耐力的下降，在呼吸道感染时症状加重 暴露于危险因素的病史 吸烟、职业粉尘和化学物质、 家庭烹饪的油烟和燃料的烟雾 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测 辅助检查 肺功能检查 金标准 —标准化、可重复、客观 — FEV1及FEV1／FVC皆下降 支气管扩张试验 —助于排除哮喘诊断；了解预后，指导治疗 激素可逆性试验 —辨别患者是否对长期的激素治疗有反应 —6 周至3 个月，FEV1增加200ml和较前增加15%为阳性 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测 其他检查 胸部X线检查 动脉血气分析：FEV1%‹40%、呼吸衰竭、右心衰竭 1-抗胰蛋白酶缺乏的筛查 鉴别诊断 支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症、肺 结核、弥漫性泛细支气管炎等 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测 病情的监测 对病情进展以及并发症的监测 症状、肺功能、血气分析 药物以及其他治疗措施的监测 治疗方案、药物、吸入技术等 对急性发作的监测 发作频率、症状、住院时间、是否气管插管 合并症的监测 肺癌、肺结核、呼吸睡眠暂停等 COPD处理的四个组成部分 --减少危险因素 ★ 减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露， 减少室内外的空气污染 ★ 戒烟是最有效、最经济的手段 ★ 临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持 ★ 针对香烟依赖治疗的药物 ★ 许多职业因素可预防和控制 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 健康教育 —能提高患者应付疾病的能力和技巧，对改善患 者的健康状况方面其一定的作用 药物治疗 —目前所有的COPD治疗方法都不能改变肺功能的 长期降低，因此COPD的药物治疗是用于改善症状和/ 或减少并发症 —对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 支气管扩张剂在COPD缓解期的应用 首选吸入治疗 β-受体激动剂、抗胆碱能类药物、茶碱单独应用或联合治疗中 的选择依赖于医疗资源和个人在减轻症状方面的反应及其副作 用的大小 支气管扩张剂在必要时短期应用或规律应用可作为减轻症状、 预防的基础药物 长效支气管扩张剂的吸入治疗更方便 联合应用支气管扩张剂与单纯增加支气管扩张 剂的剂量相比，可提高药效、减少副作用。 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 吸入皮质激素仅用于有症状的COPD患者且应用 糖皮质剂素后肺功能改善者，或者FEV1<50%预 计值以及反复发作需用抗生素或口服糖皮质激 素治疗的患者 应当避免长期应用糖皮质激素治疗，因为有可 能出现副作用 运动锻炼对所有的COPD患者都有利，可提高活 动耐力和减轻呼吸困难、疲劳的症状 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 其他药物治疗 疫苗(1-2次/年，冬、秋） 抗生素（不推荐应用） 痰液溶解剂，抗氧化剂，免疫调节剂可能降低病情 的严重程度以及急性发作的次数 1-抗胰蛋白酶：昂贵、不建议用于吸烟所至COPD患者 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 ★ 长程氧疗（>15小时/天）可提高存活率，指征： PaO2≤7.3Kpa（55mmHg）或SaO2≤88%，伴或不伴高 碳酸血症； PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之 间或SaO2 89%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或 红细胞增多症（红细胞比积>55%）的证据。 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 呼吸支持技术 到目前为止，没有令人信服的证据表明机械通气支 持在COPD缓解期常规治疗中的作用。 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 康复治疗 目的：减轻症状、改善生活质量、提高日常生活 的体力和精神的参与能力 康复方案 询问病史、查体 肺功能检查，同时应用支气管扩张剂 评价运动能力 测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响 对肌肉畏缩患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力进行测定 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 外科治疗 肺大疱切除 肺减容术 肺移植 COPD处理的四个组成部分 ---第四部分：急性发作期的治疗 ★ 诊断与病情严重性评价 —加重前的病史，症状，体格检查，肺功能测定，血气分析检 查及其它检查 —了解气短和咳嗽发作的频度和严重性，既往肺功能和血气结果 与急性加重期上述指标的对比其改变比绝对值更重要 —PEF＜100L／min或FEV1＜1L提示严重发作；严重的COPD患者评 价严重性最重要的指标是反应性改变 —如果PaO2＜6.7kPa（50mmHg），PaCO2＞9.3kPa （70mmHg）或PH＜7.3，提示危及生命的发作，需要密切监测或入 RICU治疗 —胸部X线和心电图检查：鉴别诊断的作用，如肺栓塞 —全血检查：红细胞增多或出血 —痰培养加药敏试验：常见细菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他布兰汉氏菌 —生化检查：电解质紊乱、糖尿病、营养不良等 严重COPD急性加重期患者的处理 ---家庭管理 支气管扩张剂 增加以使用的支气管扩张剂的剂量和/或使用频度 未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善 较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗 糖皮质激素 基础FEV<50%预计值，除使用支气管扩张剂外可应用激素 强的松每日40mg，使用10天 抗生素 出现呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓痰时 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 控制性氧疗，30分钟后复查血气 支气管扩张剂-首选短效β2-受体激动剂治疗 -联用抗胆碱能药物 -严重患者，考虑静脉使用茶碱，茶碱浓度 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 糖皮质激素 -口服强的松30-40mg/d，10-14天 抗生素 -有细菌感染迹象时 机械通气 -应用于Ⅲ期严重的COPD急性加重期患者，其主要目 的是降低病死率，并缓解临床症状 -与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时 间，降低VAP的发生率 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 无创机械通气入选标准 中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并 出现矛盾呼吸 中至重度酸中毒（pH<7.30-7.35）和高碳酸血 症（PaCO2>6.0-8.0kPa，45-60mmHg） 呼吸频率>25次/分 （至少符合2条） 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 无创机械通气排除标准 呼吸抑制 心血管系统功能不稳定 出现低血压、心律失常、 心肌梗塞 嗜睡、神志障碍、不合作的患者 有吸入危险者：粘液或分泌物较多时 近期有面部或胃食道手术史 头面部外伤，固定性的鼻咽部畸形 过度肥胖 （只要1条符合） 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 有创机械通气的指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾运动 呼吸频率>35次/分 低氧血症 PaO2<5.3kPa,40mmHg; 或PaO2/FiO2<200 严重酸中毒或高碳酸血症： pH<7.25或PaCO2>8.0kPa,60mmHg 呼吸抑制 嗜睡或神志障碍 并发症：心血管系统、其他（代谢异常、败血症、肺栓塞等） 无创正压通气失败 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 其他措施 液体疗法：监测液体平衡 营养支持 对卧床、红细胞增多症或脱水患者无论有无血栓栓塞 性疾病，均使用低分子肝素 痰液净化治疗 理疗 胸部物理疗法：痰量>25ml/天或肺叶畏缩 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 出院和随访 出院标准 吸入2激动剂不超过4小时1次 卧床患者能在室内活动 能够进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒 临床稳定12-24小时 动脉血气稳定12-24小时 患者充分理解药物的正确使用方法 随访以及家庭护理已安排妥当 患者、家庭和医生确信患者能够管理成功 严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理 出院和随访 4-6周随访评价 能够适应日常环境 测定FEV1 药物吸入方法的再评价 理解所推荐的治疗方法 需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗（针对严重的 COPD患者） 未来研究展望 对COPD分子和细胞病理机制的进一步理解将为COPD 的基础和临床研究开辟新的方向。目前尚需改进早期 诊断方法、开发靶向药物干预、识别易感吸烟人群以 及研究针对急性加重期的更为有效的治疗方法。下面 所列为推荐的研究方向。 除非对COPD的发病机制有更深入的理解，COPD的严 格定义以及它与其它气道阻塞性疾病的关系必将存在 争议。应确定COPD的明确特征。 未来研究展望 COPD的分期和疾病过程在不同患者间必将不同。GOLD的报告 将COPD分为四期。对这些分期的定义及其临床应用还需做进 一步评价。 应自痰液和呼出气的冷凝物中开发炎性标志物用以评价新的 COPD治疗和预防措施的临床应用价值。 应了解COPD稳定期和加重期炎症的细胞和分子机制；应对非 吸烟、戒烟和吸烟人群中的COPD和非CODP者的炎症反应进行 比较。研究为何COPD炎症对糖皮质激素治疗反应不良并提供 除糖皮质激素外的其它能够有效地抑制气道炎症的新的治疗 方法。 未来研究展望 殛需开发控制COPD症状和阻止疾病进展的药物。 应制订标准方法对COPD流行性、发病率、死亡率进行追踪，以 便各国能就COPD的预测发展趋势增加健康保健资源的投入。在 发展中国家由于健康保健资源有限，这一点更为殛需。 需对暴露于各种危险因素的不同人群进行纵向研究以阐明COPD 的病程。这类研究将为探讨COPD的发病机制、识别COPD的遗传 基础、识别在特定的患病人群中遗传危险因素和环境危险因素 间的相互作用提供新的视点。应对为何仅有部分，而非全部吸 烟人群发展为COPD进行研究。 未来研究展望 肺功能仪被推荐用于COPD的评价和监测。在临床中应 开发和评价其它方法。对适合发展中国家应用的具有 可重复性、便宜的运动试验方法（如登梯试验）进行 评价，应鼓励其应用。