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有机磷中毒 重庆医科大学附属第一医院肾内科 钟 清 概 念 有机磷农药（organophosphorous insecticides,OPI）主要是通过对人畜 乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄 积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致 先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟 碱样和中枢神经系统等症状；严重患者 可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病。 病 因 职业性中毒 生产性中毒：生产过程中如精制、出料、 包装等过程。 使用性中毒：使用毒物过程中。 生活性中毒：误服、自服、饮用污染食 品饮料、滥用毒物驱虫等。 毒物的吸收和代谢 吸收 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘 膜吸收（6-12h达高峰） 肝、血、肾、肺、脾 血液 全身脏器 生物转化（氧化） 部分毒性增强 1.对硫磷 3.敌百虫 对氧磷； 敌敌畏 2.内吸磷 然后水解、脱胺、脱烷等 解毒 亚砜 尿 24h-48h 排泄 发病机制及临床表现（1） 有机磷 + 真性：灰质、RBC、交感神 胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 ） 经节、运动终板 假性：白质、肝、肠粘膜下 层胆碱）、腺体（水解丁酰- 乙酰胆碱积聚 1.毒蕈碱样表现 2.烟碱样表现 3. 中枢神经系统症状 4. 局部损害 过敏性皮炎、水泡、 剥脱性皮炎 急性中毒临床表现（2） 发病时间（潜伏期）： 皮肤吸收：2-6hr后. 吸入：30min 口服：10min-2hr. 1.毒蕈碱样表现（最早出现 M样症状、副交感神经兴奋） 平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁； 瞳孔缩小；气管痉挛、分泌物增加；咳嗽、气促、肺 水肿。 腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流涎。 心跳减慢。 临床表现（2） 2.烟碱样表现（ N样症状、交感神经兴奋） 横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身 横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧 缩、压迫感；肌力减退、瘫痪。 交感神经节兴奋:血压增高、心跳加快、 心律失常。 临床表现（2） 3.中枢神经系统表现：头昏、头 痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、 谵妄、抽搐、昏迷。 急性中毒临床分级： 1.轻度中毒：有头晕、头痛，视力模糊、瞳 孔缩小，恶心、呕吐，多汗、胸闷、无力 。 2.中度中毒：不能行走、肌颤动、瞳孔明显 缩小，轻度呼吸困难，流涎，腹痛、腹泻， 步态蹒跚、说话困难。 3.重度中毒：惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸麻 痹、脑水肿。 几种特殊的急性中毒表现 1.迟发性多发神经病:急性重度和中度 OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百 虫等)中毒患者症状消失后2～3周出 现迟发性神经损害，表现感觉、运 动型多发性神经病变，主要累及肢 体末端，出现下肢瘫痪和四肢肌萎 缩等。 2.中间综合征：急性中毒症状缓解后， 迟发性脑病发生前，约在急性中毒症 状恢复后1-4天，可先有颈屈肌、上肢、 呼吸肌瘫痪，严重者可因突然发生呼 吸衰竭死亡。 实验室检查 血浆胆碱酯酶活力测定：诊断特异性 指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。 正常： 100% 轻度中毒： ＜ 50-70% 中度中毒： 30-50% 重度中毒： ＜30% 诊 断 有机磷杀虫药接触史 症状：呼吸有蒜味、针尖样瞳孔、大 汗、腺体分泌增多，肌颤动、意识障 碍等表现。 实验室检查：全血胆碱酯酶活力降低。 鉴别诊断： 中暑、脑炎：发热、昏迷。 急性胃肠炎：腹痛、腹泻、恶心、呕吐。 拟除虫菊酯中毒：无蒜臭味、酶活力。 毒蕈碱、河豚毒中毒。 杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱 炎 无：瞳孔缩小、大汗流延等。 治 疗 （1）紧急处理：紧急复苏 呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅。 呼吸衰竭者：机械通气 肺水肿：阿托品 iv(不能用氨茶碱、吗 啡） 心脏停搏：心肺复苏。 脑水肿昏迷：甘露醇、地米。 （2）清除毒物： 离开现场，脱去污染衣物、肥皂水清洗皮 肤、毛发和指甲。 清除体内尚未吸收的毒物： 洗胃：口服中毒用清水、2%碳酸氢钠溶 液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾。 导泻：硫酸钠20-40g+20ml水 洗眼：清水或2%碳酸氢钠溶液。 要求：迅速彻底 说明：乐果、马拉硫磷口服中毒，如皮 毛、胃肠道清洗不彻底，可在急救后 临床症状好转后，数日至1周后再次 出现昏迷、肺水肿、突然死亡。 （2）及时及早使用特效解毒药 1.胆碱酯酶复活剂 -----肟类化合物： 主要对解除烟碱样毒性作用较为明显。 碘解磷定、氯磷定----对内吸磷、对硫磷、 甲胺磷、甲拌磷等疗效好；但对敌百虫、 敌敌畏效差。 双复磷----敌百虫、敌敌畏。 双解磷、甲磺磷定 作用机制：使酶与有机磷解离，恢复其活性。 性 说明：对已老化（中毒24-48h)的胆碱酯酶 无复活作用。此时应用阿托品。 副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高等； 剂量过大，可诱发癫痫、抑制酶活力。 治 疗（2）特效解毒药 2.抗胆碱药---阿托品： 机制：与乙酰胆碱争夺胆碱受体（M受体）， 阻断乙酰胆碱的作用。但对烟碱样症状和 恢复胆碱酯酶活性无效。 原则：及时、足量、反复使用。 禁忌：高热、心动过速。 阿托品减量指征： 1.毒蕈碱样表现明显好转、或阿托品化后 0.5mg-1mg iH q4-6h q2-6h. 阿托品化：临床上出现瞳孔较前扩大、口 干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿罗音消失、 心率加快。 总之，使用阿托品过程中应密切观察患者 全身反应和瞳孔大小，随时调整剂量。 阿托品停药指征： 1.阿托品中毒：瞳孔扩大、神志 模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿 潴留等。 2.重度中毒者应缓慢减量，至症状 消失后停药。 治 疗（3）地西泮 抗惊厥药，预防惊厥引起的 中枢神经迟发性损害。 预 防 严格执行各种农药生产、使用规 程，作好个人防护。 转诊指征 中~重度中毒伴意识障碍者 器官功能衰竭者 经积极抢救治疗而病情日趋 恶化者