Transcript 有机磷中毒诊治
有机磷农药中毒的诊断与治疗 汉滨区第三人民医院 杜随扬 有机磷农药特点 有机磷农药大多为油状液体，有大蒜臭，在酸性环境 中稳定，在碱性环境中易分解失效，但敌百虫遇碱会毒性 更强。 有机磷农药毒性分类 剧毒类 甲拌磷、对硫磷（1605） 高毒类 氧化乐果、敌敌畏、 甲胺磷 中度毒类 乐果、敌百虫 低毒类 马拉硫磷、 碘硫磷 有机磷农药中毒的机理 有机磷农药主要是通过抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱大量 蓄积，导致胆碱能神经系统功能紊乱，或直接作用于胆碱能 受体，导致神经元或效应器过度兴奋后抑制，出现的一系列 毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状，严重者可 昏迷以至呼吸衰竭而死亡。 有机磷中毒临床特点 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和 机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服后约10分钟 至2小时发病，吸入后约30分钟，皮肤吸收后约2-6小时 发病。 有机磷中毒临床特点 毒蕈碱样症状（M样症状） 出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为腺 体分泌增多和平滑肌痉挛。 汗腺、唾液腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌物 增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，严重者口吐白沫并 出现肺水肿，双肺大量湿罗音。 支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸 困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、 眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。 有机磷农药作用于心血管系统和肛门、膀胱括约肌，可 出现心动过缓、血压下降和大小便失禁。 有机磷中毒临床特点 烟碱样症状（N样症状） 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过多蓄积和刺激，使面、 眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至全身肌 肉强直性痉挛，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可引 起周围性呼吸衰竭。 有机磷中毒临床特点 中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头晕、头痛、共济 失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，严重者发生脑水肿或 中枢性呼吸衰竭直至死亡 局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水泡和剥脱 性皮炎。 有机磷中毒临床特点 中间型综合征（IMS） 急性中、重度有机磷农药中毒后24-96小时突然死亡，称 “中间型综合征”。发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制有关。 死亡前可先有颈、上肢和呼吸机麻痹，或者眼睑下垂、面瘫。 有机磷中毒临床特点 迟发性神经病 急性重度中毒患者症状消失2-3周后出现迟发性神经损 害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末 端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。 目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可 能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化 所致。 有机磷中毒 实验室检查： 血CHE活性测定 正常人血CHE活力值为100%，急性中毒时：CHE70-50% 为轻度，50-30%为中度，30%以下为重度。 有机磷中毒诊断 诊断依据 ①有机磷接触史：有机磷中毒的重要诊断依据。 ②典型中毒症状和体征：有机磷中毒的典型中毒症状 和体征包括呼出气或吸出胃液有蒜臭味、瞳孔缩小、心率 减慢、大汗淋漓、腺体分泌物增多、肌颤和意识障碍、肺 部啰音。 有机磷中毒诊断 3个以上症状和体征，结合患者有机磷接触史应考虑有 机磷中毒。 但是轻度中毒患者可无上述典型症状和体征，应结合 有机磷接触史和必要的实验室检查作出诊断。 有机磷中毒诊断分级 急性中毒可分为三级： ①轻度中毒：仅有M样症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐 、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。CHE活力 70-50% ②中度中毒：除上述M症状外，还有N样症状；如肌纤维 颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹 泻、步态蹒跚，意识清楚。CHE活力50-30% ③重度中毒：除上述M/N症状外，并出现昏迷、肺水肿、 呼吸麻痹、脑水肿。CHE活力30%以下 有机磷中毒治疗 院前急救 立即撤离中毒现场 皮肤接触者：①迅速除去被污染的衣物；②凡接触到农药 的皮肤、毛发，用肥皂清洗干净； 眼睛污染者：立即用清水冲洗至少15分钟； 吸入中毒者①立即将中毒者移至空气新鲜处，确保呼吸道 通畅。 口服者立即催吐，尽量排除胃内容物 送往医院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼 吸、心率、血压等病情变化。 有机磷中毒治疗-洗胃 中毒抢救的关键在于“洗、导、排”，解毒、防治并发症。 洗胃：要尽早彻底洗胃，成人首次洗胃量以10000～20000ml 为宜, 以后可每4小时洗胃1次，每次2000ml，通常是洗到无 味为止。洗胃间期可持续胃肠减压，待病情好转再拔去胃管 ， 有机磷农药中毒后，胃肠排空及吸收能力明显下降，加之毒 物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃内持续 存在，故主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。 有机磷中毒治疗-洗胃 洗胃液温度应接近体温，控制在30℃～37℃，过凉会使患 者寒颤，可促进胃肠蠕动；过热则使胃壁血管扩张，促进 毒物在胃内直接吸收。 洗胃彻底与否以冲洗液中有无有机磷农药气味为依据，需 至少2人以上判断决定。 有机磷中毒治疗-洗胃 洗胃中要观察瞳孔、心率、呼吸、呼吸道分泌物及肺部 啰音，洗胃同时即应静注或肌注阿托品及胆碱酯酶复能 剂，切不可因忙于洗胃而顾此失彼。 防治并发症。①上消化道出血：静脉给予保护胃黏膜剂， 有条件的可以将凝血酶注入胃内； ②急性胃扩张：洗液 量大于出量。 有机磷中毒治疗-导泻 导泻： 彻底洗胃后再注入20%甘露醇250 ml， 若无粪便出， 次日可再给20%甘露醇250 ml口服，直至粪便排出为止。 有机磷中毒治疗 入血毒物排出： 1、补液、利尿 2、有条件的可口服活性炭 3、输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征：重 度中毒患者、体质差者、服毒量大或时间长者)； 有机磷中毒治疗-解毒药 用药原则：早期、足量、联合和重复应用， 并且选择合理的给药途径及择期停药 中毒早期即联合应用抗胆碱能药与CHE复能剂 有机磷中毒治疗-复能剂 胆碱酯酶复活剂合理使用 常用的胆碱酯酶复活剂有解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷 早期用药目的是抢在“时间窗”(48小时)内给药，2小时 内为给药的“黄金时间”。 首次给药要足量，指征为外周N样症状消失（如肌颤）消 失，CHE活性恢复50-60%以上；WHO推荐首剂量为30mg/kg。 如洗胃彻底，轻度无需重复给药，中度重复1-2次，重度 应多次重复给药。 重复给药间隔时间一般最长不超过2小时为宜，WHO推荐以 8mg/(kg·小时)速度静滴。 有机磷中毒治疗-复能剂 氯磷定合理使用 复能剂可逐渐减量，第1日减量1/3，第2日继减半量，第3 日再减1/2量至停用。若病情不稳或胆碱酯酶活力波动，则 恢复前日用量或酌情加量。待胆碱酯酶活力达60%以上时可 考虑停用。 不必过分强调中毒3天后酶老化不能复活观点；大量乐果中 毒、昏迷时间长、对CHE复能剂疗效差及CHE活性低者，剂量 要大，时间可长达5-7天 有机磷中毒治疗-复能剂 表1 氯磷定治疗AOPP用量情况 中毒程度 首量(g) 重复量 (g) 轻度 0．5—1．0 1．0 中度 1．0—2．0 1．0 重度 2. 0—3．0 1．0 间隔时间重复次数 首剂量后每6h l次，用2d 2h l次重复2次后每4h 1次，用2d lhl次重复2次后每4h 1次，用3d 注： 口服患者用高限量，经皮中毒用低限量。 有机磷中毒治疗-胆碱受体阻断药 M胆碱受体阻断药（外周胆碱受体阻断药）： 阿托品 能缓解M症状，对N受体无明显作用 阿托品静注1～4分钟有效，8分钟高峰，肌注15分钟达高 峰，半衰期2小时。 对重症患者首剂10～20 mg静注，10～30 分钟重复，以 尽快达到阿托品化，使M样症状消失。 有机磷中毒治疗-胆碱受体阻断药 阿托品化 指征：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100次/分）和肺湿罗音消失。 最近国外专著对阿托品化亦不再强调瞳孔散大、颜面潮红 ，约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。 阿托品中毒 指征：瞳孔明显扩大、神智模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷 和尿潴留 迟发性神经病治疗 治疗： (1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程， 泼尼松(强的松)30～60mg，1周后逐渐减量。 (2)其他药物：营养神经药物、大剂量B族维生素、三 磷酸腺苷、谷氨酸、加兰他敏、胞二磷胆碱等。 (3)配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗，同时加强功能 锻炼。 对症治疗 急性有机磷农药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、 呼吸中枢衰竭、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤 停等。 对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。 出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人 工呼吸； 有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿； 休克用升压药； 脑水肿用脱水剂和糖皮质激素； 按心律失常类型及时应用抗心律失常药物； 谢谢