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糖尿病慢性并发症 台州医院肾内科 邵松华 糖尿病慢性并发症 • 糖尿病肾病 • 糖尿病视网膜病变 • 糖尿病大血管并发症 • 糖尿病神经病变 • 糖尿病足 糖尿病肾病 中国糖尿病慢性并发症调查 • 2001年中国糖尿病学会对30省市住院的2型 糖尿病患者调查： - 合并高血压，心、脑血管病患者 - 合并肾病、眼病患者各占 34% • 60% 社区糖尿病慢性并发症调查（贾伟平等） - 合并微量白蛋白尿30.3% 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 –美国DM医疗费约 • 1987年240亿美元 • 1998年980亿美元 • 2002年1320亿美元 –中国2002年17省会城市调查 • DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% • 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） • 有并发症病人13897元/年/人（占81%） 2型糖尿病不同系统并发症患者的年经济负担 不同系统并发症患者的年经济负担增加倍数 14.0 13.1 12.0 10.0 8.0 6.5 5.3 6.0 3.4 3.0 4.0 1.5 2.0 0.0 肾 眼 心血管 中枢神经 骨 外周神经 DN的发病机理(一) • 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互作用的结果 • 遗传因素： –有DN家族聚集性，报告DN的患者同胞中有33－83 ％发生DN；而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的 仅有10－17％ –发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能 有关联 DN的发病机理(二) • 代谢紊乱 –高血糖 –脂代谢紊乱 –高血压 • 肾脏血液动力学改变 糖尿病肾病的自然进程 时间(年) 0 5 20 30 糖尿病开始 临床前的肾病 结构改变 蛋白尿开始 终末期肾病 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿, 明显肾病 血压升高) (sCr升高， 高血压 GFR降低) (肾小球基底膜增厚，系膜扩张) Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 临床表现 1.GFR增高 MD确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白 尿, 可能加速糖尿病肾病的发生和发展 2. 蛋白尿 微量白蛋白尿 20-200ug/分钟（30-300 mg/24h） 临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量 >200ug/分钟（>300mg/24h） 正常、微量、大量白蛋白尿的界限 尿蛋白试纸测试阳性 的可能性升高 免疫分析法 正常范围 微量白蛋白尿 30 20 30 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 300 200 300 肾病综合症 mg/24h g/分钟 (过夜尿) 尿白蛋白 排泄率 ug/mg 尿白蛋白/ 肌酐比值 总的尿蛋白定量：~0.5g/天 临床表现 3.肾病综合征 约占10%，尿蛋白>3.5g/24h，血清蛋白降低， 浮肿，预后差，二年生存率50%左右。 4.高血压 是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血 压可加速肾病的发展。 临床表现 5. 肾功能衰竭 出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降 1ml/分钟。 年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠 心病。 蛋白尿患病率（%） 糖尿病病程与蛋白尿患病率 100 80 Type 2 60 40 Type 1 20 0 5 10 15 20 25 糖尿病病程（年） Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 肾衰患病率（%） 100 80 Type 2 60 Type 1 40 20 0 1 2 3 4 蛋白尿病程（年） 5 Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 糖尿病肾病的分期（Mogensen） 分期 时间 特点 I 增生高滤期 • GFR升高 诊断糖尿病2年 • 血、尿化验正常 以内 • 肾血流量(RPF)升高 II 正常白蛋白尿期 >2年 • 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) 5-20年 • 开始出现微量白蛋白尿 • GFR正常 高血压(50%) • 较显著的肾小球病变 III 早期肾病期 IV 临床肾病期 15-20年 • 显性肾病 持续蛋白尿 • GFR下降 RPF下降 • 高血压(60%) V 终末肾衰期 20-30年 • GFR<15ml/min (90%) 高血压 KDOQI/建议筛查糖尿病肾病项目 • 筛查时间：1型糖尿病起病5年,2型糖尿病诊断时 • 筛查项目：尿白蛋白/肌酐比值（ACR） 血清肌酐和eGFR • 确定诊断：ACR增高者必须在3-6月内复查2次（无 泌尿系感染的情况下），2/3次以上者可确立诊断 （微量白蛋白尿，大量白蛋白尿） 正常、微量、大量白蛋白尿的界限 尿蛋白试纸测试阳性 的可能性升高 免疫分析法 正常范围 微量白蛋白尿 30 20 30 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 300 200 300 肾病综合症 mg/24h g/分钟 (过夜尿) 尿白蛋白 排泄率 ug/mg 尿白蛋白/ 肌酐比值 总的尿蛋白定量：~0.5g/天 早期诊断指标 微量白蛋白尿的诊断 • 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖 控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病。 治 • 控制血糖水平： • 限制蛋白摄入： 疗(一) 控制血糖 • 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素 • 血糖控制的目标是HbA1c <6.5 % - 有效预防正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 - 在糖尿病肾病晚期是否能延缓进展尚未明确 • 轻中度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排 泄的胰岛素促分泌剂（如格列奈类，糖适平） • 有明显肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素 饮食治疗-限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢GFR下降，延缓肾功能恶化； 减少活性细胞因子和生长因子 • 正常及微量白蛋白尿患者：0.8 - 1.0 g/kgday • 临床DN患者： 0.6 - 0.8 g/kgday • DN+GFR<60ml/min 0.6 g/kgday 蛋白质种类：以优质蛋白为宜。其中2/3来自动物蛋白， 以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。补充必需氨基 （如-酮酸） • 补充热卡：碳水化合物，单不饱和脂肪 治 疗(二) • 控制血压水平： –血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗, –控制在<130/80mmHg –以ACEI或ARB最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和 保护肾脏作用不如 ACEI • 治疗高血脂 • 腹膜透析与血液透性 • 肾移植 • 透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析 (CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人， 一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析 • 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖 尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症 改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器 官联合移植 预 后 • 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和 重要的危险因素； • 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿后，45％在55岁以前死于尿 毒症，其次是冠心病； • 2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切， 2型DM出现蛋白尿后，冠心病是重要死亡原因， 其次是癌肿、尿毒症等； • 糖尿病患者的肾脏损害非常常见，需引 起关注 • 在筛查糖尿病肾脏病时，需同时检测尿 微量白蛋白和血清肌酐(计算eGFR)，以 早期发现糖尿病肾脏损害 • 控制血糖、血压、血脂及低蛋白饮食等 综合治疗是防治糖尿病肾病的关键 糖尿病视网膜病变 • 糖网病(DR)－新失明病人主要原因 • 相关因素：病情、病程、发病年龄 • 病程5年内：眼底病变不常见 • 病程10年：50％眼底病变 • 病程20年：80－90％眼底病变 糖尿病性视网膜病变眼底表现 微血管瘤 出血（点状、斑状、火焰状） 渗出（硬性、软性） 视网膜血管病变 黄斑病变 玻璃体病变 视神经病变 糖尿病视网膜病变分型(国际) 非增殖期（NPDR） (背景期（BDR） 增殖前期（PPDR） 增殖期（PDR） 糖网病致盲三大因素 玻璃体出血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼 糖尿病患者眼部就诊时间建议 DM发病年龄 首次眼部就诊时间 最短复诊时 10－30岁 确诊后5年内 每年一次 >31岁 确诊时 每年一次 妊娠前 早孕三个月内 每三个月 糖尿病视网膜病变眼科随诊 视网膜状况 眼底正常或几个血管瘤 随诊时间 每年一次 轻度NPDR 中度NPDR 重度NPDR 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 PDR *考虑激光治疗 每9个月 每6个月 每4个月* 每2－4个月* 每2－3个月* 糖尿病视网膜病变的治疗 •药物治疗-降糖、降压 •视网膜光凝 •玻璃体手术 谢谢! 糖尿病大血管病变 流行病学 • 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化; • 冠心病、脑血管及周围血管病病变，危 险性大大增加; • 发生早、发展快、范围广; • 是糖尿病人致死和致残的主要原因。 冠心病 • 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病 人 2－3倍； • 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、 心律失常的频率和程度都高； • 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广 泛，预后更差； • 男性增加3－4倍，女性增加8－11倍； • 男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。 脑血管病变 • 发生率增高在女性尤为明显； • 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍； • 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为 非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。 周围血管病变 • 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病 病人的10－15倍； • 有动脉中层钙化的占41.5％； • 有内膜钙化的占29.3％。 动脉粥样硬化的危险因素 • 脂代谢异常 • 血压上升 • 肥胖－腹型肥胖 • 体力活动减少 • 微量白蛋白尿 • 高血糖 • 血液流变学的改变 糖尿病大血管病变的发病机理 • 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 • 高血糖---非酶糖基化终末产物的形成 • 脂质代谢异常 • 过氧化损伤 • 羰基应激学说 糖尿病血管并发症的治疗(一) • 积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒、吸烟 • 积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平 世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项 目 社 区 医 生 培 训 糖尿病血管并发症的治疗(二) 降脂药物的使用：单独或联合用药 • HMGCoA还原酶抑制剂 • 胆酸鳌合剂 • 苯氧芳酸(纤维酸衍生物) • 烟酸 • 雌激素 • 联合治疗 糖尿病高血压的药物治疗 • ACEI类 为首选药物 1）对血脂代谢无影响 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3）保护肾脏 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 • 钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 • 利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 • ß受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应 成年糖尿病高脂血症治疗目标 种类 基 本目 标 理 想目 标 mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L 总胆固醇 <200 <5.2 LDL-C <130 <3.4 <100 <2.6 non-HDL-C <160 <4.1 <130 <3.4 <170 <4.4 糖尿病神经病变 糖尿病神经病变--患病率 诊断标准不同 (电生理异常 6% ~ 60% 80%) 年龄 > 40 50% ~ 85% 病程 > 20 年 72% 男 ：女 = 1.1 ：1 糖尿病神经病变发病机理 代谢异常 血管性缺氧 遗传 自身免疫 糖尿病神经病变分类 (一) 周围神经病变 1. 对称性多发性周围神经病变 2. 非对称性单神经病变 3. 颅神经病变 4. 植物神经病变 糖尿病神经病变分类 (二) 中枢神经系统病变 1. 脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬 化 综合征) 2. 脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、 缺 血性、出血性) 糖尿病神经病变诊断 临床症状 体征 电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位 （波幅降低、传度速度减慢） 2. 肌电图 糖尿病神经病变的治疗 病因治疗 1. 控制血糖 DCCT: 强化治疗降低DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压 UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低 微血管并发症终点危险37% 3. 纠正脂代谢异常 药 物 1. 营养神经药物 B 族维生素B1, B6, B12, 甲钴胺, C, 菸酸 2. 肌醇 6g/d 8-12周 3. 醛糖还原酶抑制剂(ARI) Sorbinil, Statil, Tolrestat, Salindar) 4. 神经节苷脂(Ganglioside) 20-40mg/d 16周 5. PGI2类似物，PGE1, Nimodipine 6. 疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎 药, 辣椒辣素，慢心律 药 7. 物 自主神经病变治疗 体位性低血压 – 慢起慢立 心律失常--心得安 胃肠功能紊乱--西沙比利，胃复安 易蒙亭 张力性膀胱--新斯的明，保留尿管 阳萎--睾酮(安雄)，Sildenafil， (Viagra)，PGE1 糖尿病足病变 糖尿病足流行病学资料 • 糖尿病是许多国家截肢首位原因： –5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， –1%的糖尿病患者截肢。 –糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 • 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病 足病的治疗上。 • 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000， 瑞典43000美元。 糖尿病足病变的分类、分期 • 常见的糖尿病足病变： –溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; –坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 • 少见的足病变： –Charcot关节病 –神经性水肿 糖尿病足病变的分类和分级 • 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病 变、血管病变、感染。 • 病因分类： –神经性 –缺血性 –混合性 • 病情的严重程度分级： Wagner分级法 足溃疡和坏疽的高危因素 • • • • • • • • • • • 神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 胼胝 失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 糖尿病足的发病机理 糖尿病 吸烟 高血脂 高血压 微循环病变 糖尿病神经病变 关节活动受限 运动 感觉 大血管病变 自主 动静脉短路 足步态异常 感觉和本体觉下降 组织供氧下降 足压力增加 骨科问题 Charcot 关节病变 缺血 胼胝形成 感染 溃疡 糖尿病足病变的有关检查 临床检查 客观检查 足趾的畸形 足的X片 跖骨头的突起 足的压力检查 感觉功能 Charcotji畸形 音叉振动觉 胼胝 Biothesiometer 温/触觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 形态和畸形 踝反射 自主功能 血管状态 出汗减少， 胼胝 定量发汗实验 足暖 ，静脉膨胀 皮温图 足背动脉搏动 多普勒检查 苍白、足凉、水肿 Tc PO2 一般治疗 • 控制高血糖 • 减轻水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要 有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与 溃疡的原因无关) 神经性足溃疡的处理 • 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特 别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡 者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮 温高等。 • 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键 是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力 的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡 的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为 无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或 生长因子类物质。 • 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加 强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋 袜，定期看足医等。 感染的治疗 • 骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。 • 尽可能使血糖达到或接近正常。 • 加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。 • 药物敏感试验---采用合适得抗菌素。 • 与外科医生加强联系与合作。 感染的治疗 • 表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单 独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可 以持续数周。 • 深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服 维持用药数周(最长达12周)。 • 结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染 可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和 截肢。 糖尿病足保护教育的原则 • 每天检查足、穿合适的鞋 • 穿鞋以前要看看鞋内有否异物 • 防止烫伤，洗脚前先用手试水温 • 不要赤足 • 定期看医生 • 戒除不良的生活方式如吸烟等